DIAGNOSTIC

Les jeunes myopes n'ont qu'à faire usage de verres trop forts pour constater les mêmes résultats.

Avant les travaux de Donders, on attribuait à Tasthénopie les conséquences les plus graves : elle était considérée comme le point de départ de Tamblyopie, tant elle paraissait s'y rattacher étroitement ; la vision semblait menacée, si Ton ne prescrivait un repos absolu et prolongé. On doit se mettre en garde contre une semblable exagération ; il est question, dans les écrits de Donders, de plusieurs centaines de malades atteints d'asthénopie, qui depuis leur jeunesse jusqu'à l'âge de trente et quarante ans, parfois mémejusqu'à un âge plus avancé, avaient, tous les jours, sans verres ou avec des verres trop faibles, maintenu obstinément leur accommodation à une ten-* sion maximum sans que, dans aucun cas, une diminution dans IV cuite visuelle en ait été la conséquence. Il est donc hors de doute qu'une tension excessive de Taccommodation ne met pas la rétine en danger ; seulement, dans des cas très-rares, Donders a observé qu'à chaque effort pour voir de près, il se produisait presque ins* tantanément dans l'œil une violente douleur, évidemment provoquée par la contraction des muscles de l'accommodation. Ce spasme douloureux forçait le malade au repos. L'emploi des verres ne lui rendait aucun service, parce qu'il continuait à converger pour voir les objets rapprochés et que la tension accommodative, provoquée par chaque mouvement de convergence, était suffisante pour ramener les douleurs. On doit alors avoir recours à l'atropine qui, en paralysant l'accommodation, permet d'utiliser les verres correcteurs appropriés.

ARTICLE Yl.

Diagnostic.

Toutes les fois qu'un malade se plaint de troubles visuels, mai*-» qués surtout par un défaut d'aptitude pour un travail un peu prolongé, et par une certaine fatigue oculaire ou pré-orbitaire, on doit se mettre en garde contre l'existence de l'hypermétropie.

Divers procédés Ont été conseillés pour la constater. Le plus ancien consiste à faire avec les verres d'essai l'épreuve suivante. On place le sujet à une certaine distance, 13 ou 20 pieds par exemple, du n"* 20 de l'échelle ou du titre d'un journal. Le plus souvent il

372 OPÏOMETRIE.

pourra lire^ mais avec une certaine fatigue; on arme alors ses yeux de verres convexes n" IS ou 20, puis on fait viser de nouveau le n** 20. Théoriquement la vue doit être améliorée s'il y a hypermétropie : oui, si Thypermétropie est manifeste; non, si elle est latente. Malgré l'existence du mal, l'épreuve par les verres convexes pourra être négative toutes les fois que le sujet a moins de cinquante ans ; aucun numéro n'aidera à la vision éloignée, il pourra même arriver le contraire. Les verres convexes ne donnant aucun résultat, et le sujet ayant assez souvent l'habitude de rapprocher fortement les menus objets, on sera tenté d'essayer des verres concaves qui, dans les numéros faibles, de ^ à ^, paraîtront améliorer instantanément la vue. Voici à quoi tient cette illusion d'un instant contre laquelle on ne saurait trop mettre en garde. L'accommodation maintenue dans un état de tension continuelle par l'insuffisance de la réfraction fixe, dépasse parfois le but. Son intervention mal réglée, comme il arrive généralement dans un appareil contractile surexcité, transforme l'hypermétropie en un léger degré de myopie transitoire, qui se trouve bien des verres concaves : amélioration bien éphémère à laquelle succède une perception moins nette que jamais, au moindre changement dans l'état de l'accommodation. Plus l'accommodation est puissante et par conséquent plus le sujet est jeune, plus aussi cette cause d'erreur est à surveiller. Toutes les fois qu'il reste du doute il est indispensable d'avoir recours à l'atropine qui, en deux heures, rend manifestelsL totalité à peu près de l'hypermétropie.

Lorsque l'hypermétropie est manifeste^ la détermination du punC" tum proximum est un excellent moyen de diagnostic. En pratiquant cette détermination à l'aide de caractères typographiques de petites dimensions ou de menus objets, on constate qu'il est plus éloigné que ne le comporte l'âge du sujet. Seulement il ne faut pas compter sur une réponse très-prompte et exempte d'hésitation. L'accommodation, élevée à une haute tension, est encore susceptible d'un effort momentané qui permet de voir un instant à une distance plus rapprochée, surtout en faisant appel à la convergence. C'est moins la netteté de la vision qu'il faudra interroger que la fatigue trèsprompte occasionnée par la lecture à une distance plus rapprochée que ïe véritable punctum proximum.

Nous avons indiqué déjà (p. 67 et suiv.) les ressoui*ces fournies par le réflecteur pour constater l'hypermétropie. Dans tous les cas où celle-ci est wam/e5^^, on perçoit l'image droite du fond de l'œil.

DIAGiNOSTIC. 373

Cette image est d'autant plus grande que Tétat amétropique est moins élevé, c'est-à-dire se rapproche davantage des conditions de remmétropie. Il se peut qu'au premier moment de l'observation, l'œil examiné, sollicité par l'image brillante et rapprochée de la source lumineuse, fasse un efiort accommodatif qui masque l'état hypermétropique ; mais il suffit d'attendre un instant la détente de l'accommodation pour que le vice de réfraction se révèle. Nous avons remarqué que cette détente s'opère plus vile lorsqu'on dirige réclairage très-obliquement, ce qui ne nuit pas au résultat, puis* qu'il suffit de rencontrer un élément quelconque de l'image ophthalmoscopique pour assurer le diagnostic.

L'essai avec notre optomètre révèle instantanément l'hypermétropie dans tous les cas, pourvu que l'acuité visuelle soit suffisante.

L'hypermétropie peut être confondue avec un affaiblissement accidentel de l'amplitude d'accommodation qui se rencontre assez fréquemment, ainsi que nous l'avons indiqué déjà à propos de l'asthénopie, à la suite des fièvres graves, des maladies adynamiques et surtout de la diphthérite. Comme dans l'hypermétropie le punctum proximum est plus éloigné qu'à l'état normal. L'atropine encore lèvera toute difficulté ; elle mettra l'hypermétrope dans l'impossibilité de voir à distance, ce qui n'arrivera pas chez l'emmétrope atteint d'une paralysie incomplète de l'accommodation.

L'hypermétropie peut être confondue avec la myopie, à un examen superficiel. L'hypermétrope cligne parfois de l'œil comme le myope; comme lui, il rapproche les petits objets pour y voir; comme lui enfin, il peut, pendant un instant, améliorer sa vision avec un verre concave faible. Mais en dehors de ces signes accidentels, se présentent des caractères distinctifs fondamentaux qui empêchent toute méprise.

Le myope y voit très-bien et sans fatigue dans les limites de sa vision distincte ; il n'y verra que très-mal ou pas du tout de loin.

L'hypermétrope, au contraire, à moins d'une diminution considérable de l'acuité visuelle, y verra mieux et plus longtemps à longue distance.

Le myope trouvera toujours de l'amélioration dans l'essai d'un verre concave, quand même il ne corrigerait qu'incomplètement; rhypermétrope, au contraire, aura plus de troubles avec le verre concave et plus de netteté avec le verre convexe, pourvu toutefois que l'anomalie soit manifeste à un degré quelconque, car lorsqu'elle est ia tente j l'épreuve par le verre convexe sera négative,

374 OPTOMÉTRIE.

ainsi que nous le savons, jusqu'à ce que l*onait paralysé raccommodation.

L'hypermétropie même manifeste peut être confondue avec Tamblyopie; dans les deux cas, l'emploi du verre convexe amène une amélioration, ici en donnant aux rayons lumineux le degré de convergence approprié, là en grandissant les images rétiniennes. La fixation d'un objet éloigné, les gros caractères de l'échelle par exemple, à travers une carte percée d'un trou d'épingle jugera- la question. Si le sujet est amblyope, la vision à travers le petit trou deviendra plus mauvaise, en raison de la diminution considérable de l'éclairage ; elle sera au contraire améliorée s'il est hypermétrope par suite de la suppression des rayons marginaux qui causent le plus de diffusion. L'embarras commence lorsque ces deux états morbides se trouvent réunis, ce qui est loin d'être rare, surtout quand il y a du strabisme.

Dans ces cas complexes on doit rechercher d'abord s'il existe simultanément de l'amblyopie et de l'hypermétropie, ensuite déterminer la part qu'il faut attribuer à chacune de ces causes dans les troubles de la vision.

Le premier point sera résolu par l'emploi de la carte percée. A moins que l'amblyopie ne soit assez grave pour ne plus permettre de voir nettement les plus gros caractères de l'échelle typographique , la vision à travers le trou d'épingle devra être plus nette. Si l'amélioration est complète, c'est-à-dire si le malade voit aussi bien dans ces conditions qu'un œil normal, et ici l'observateur peut faire sur lui-même la contre-épreuve, l'hypermétropie est simple. Si au contraire elle est incomplète, elle accuse un certain degré d'amblyopie.

Quant au second point, il suffira, pour le résoudre, de déterminer le degré d'hypermétropie, de le corriger par un verre convexe, puis de mesurer sur l'échelle la diminution de l'acuité visuelle.

Enfin, l'hypermétropie manifeste peut être confondue avec la presbytie. Dans les deux cas, le punctum proximum est plus éloigné qu'à l'état normal et la vision éloignée est distincte. Une goutte d'atropine rend le doute impossible; si le sujet est presbyte, lé mydriatique ne modifiera pas sensiblement la vision à distance. S'il est hypermétrope, celle-ci sera notablement troublée.

MESURE DE L'HYPERMÉTROPIE. 375

ARTICLE VÏL Mesnve de Tliypermétropie.

Elle consiste à rechercher par tâtonnement quel est le verre convexe le plus fort, avec lequel il est possible de voir distinctement à une distance de 15 ou 20 pieds le numéro correspondant de l'échelle; le numéro de ce verre donne le degré de l'hypermétropie manifeste. En répétant la même épreuve après avoir paralysé l'accommodalion, on obtient le degré de l'hypermétropie totale. La différence entre ces deux résultats indique l'hypermétropie latente. Supposons, pour fixer les idées, que les verres convexes n" 24 dans la première épreuve et n" 8 dans la seconde, aient été trouvés, on en déduit :

Que l'hypermétropie totale H = ^ ;

Que l'hypermétropie manifeste Hm = ^ ;

Que l'hypermétropie latente H/ =•. i — ^^ = jj.

Théoriquement cette détermination est très-simple ; mais les résultats en sont peu pratiques. Trouver le verre convexe le plus fort avec lequel on continue à voir nettement de loin, n'est pas possible sans la détente de l'accommodation, et celle-ci s'opère difficilement, .incomplètement et d'une façon d'autant moins régulière que l'interposition successive de verres de valeur différente et la fixité du point de mire représentent des conditions défectueuses. Aussi obtient-on des indications qui sont le plus souvent trop faibles, ce qui a conduit Donders à ajouter au numéro du verre indiquant Hm, le quart de la valeur de H/.

La substitution de notre optomètre aux verres d'essai abrège et simplifie considérablement la détermination de H.

La détermination du punctupi remotum^ qu'il s'agisse de H ou de Hm, s'obtient en portant le pignon au niveau de l'infini marqué par la lettre Ë, et en le tournant dans le sens de H jusqu'à ce que les caractères deviennent confus. Au bout d'un instant, la vision redevient généralement nette par suite de la détente de l'accommodation. On continue dans le même sens jusqu'à ce que le trouble soit permanent. Il suffit de lire sur l'échelle le nombre correspondant à l'index pour connaître le degré soit de H, si on a paralysé l'accommodation, soit de Hm.

La détermination du punctvm proximum^ si précieuse en pareil

376 OPTOMÉTRIE.

cas, se fait en ramenant progressivement le pignon vers Toculaire. Le point où la vision cesse d'être nette, représente le punctum proximum. Ce point sera placé au delà de l'infini, si l'hypermétropie est absolue, et en deçà, si elle est relative ou facultative. Un exemple, — Le pignon pendant la recherche d\i punctum proximum s'arrête au chiffre 24 du côté de H, on en conclut que l'hypermétropie absolue est égale à ^, c'est-à-dire qu'il faudra pour voir de loin un n° 24, et pour voir de près le n° 24, ajouté au verre qui convient à l'emmétrope privé de son accommodation, soit ^ environ, ^ + ^ =| •

Si le pignon s'arrête du côté de M, à 20 par exemple, on en conclut que le punctum proximum est situé à 20 pouces.

La rapidité avec laquelle se font ces déterminations permet de les répéter plusieurs fois à titre de contre-épreuve. On juge de la sorte du degré de stabilité de l'accommodation et on prend la moyenne des déterminations, s'il y a lieu. La détermination du punctum proocimum fait connaître la valeur de l'insuffisance, laquelle est égale à la différence entre le punctum proximum binoculaire et le point plus rapproché auquel le malade a besoin de voir. Si le punctum proximum est situé à 20 pouces, et que le malade ait besoin de voir à 10 pouces, par exemple, l'évaluation de l'insuffisance sera représentée par yo — ^ c'est-à-dire égale à ~^.

ARTICLE VIII

Traitement.

Le traitement de l'hypermétropie a pour unique objet de corriger le vice de la réfraction fixe, de façon à remédier aux troubles de la vision, et surtout à prévenir et à combattre Tasthénopie. 11 appartient à Donders de l'avoir fondé, d^en avoir démontré les avantages par une pratique assez heureuse pour lui permettre d'écrire que tt l'asthénopie ne sera désormais une gêne pour personne. En ceci, ajoute-t-il, nous avons un exemple des petits moyens qu'emploie quelquefois la science pour obtenir des résultats qui sont une bénédiction pour des milliers d'hommes. »

La découverte de ce fait, que l'asthénopie dépend de la structure hypermétropique de l'œil, indiquait le remède. Il fallait corriger le vice de réfraction, c'est-à-dire supprimer la cause pour annihiler les effets. Partant de ce principe, il paraissait rationnel de