CHAPITRE VI

APHAKIE (à priv., çoocoç, lentille).

Donders a désigné ainsi l'état de la réfraction fixe dans un œil privé de Taclion réfringente du oristallin. Le plus souvent Taphakie est le résultat d'une extraction de cataracte ou d'une blessure ayant occasionné une résorption graduelle du cristallin. La disparition de ce dernier du champ de la pupille par ectopie congénitale ou accidentelle, ou à la suite de l'abaissement d'une cataracte, représente aussi un état d'aphakie, bien que le cristallin soit dans l'œil, puisqu'il cesse d'appartenir au système réfringent oculaire.

La suppression du cristallin a pour effet évident et immédiat de créer, si l'œil est normal, un haut degré d'hypermétropie. Ce que nous avons dit de ce vice de réfraction nous dispense d'entrer ici dans de longs développements.

Le diagnostic sera fourni par les commémoratifs et les traces d'une opération antérieure. En leur absence, l'épreuve par les images de Purkinge, l'examen à l'éclairage oblique suffiraient pour renseigner sur la disparition ou le déplacement de la lentille*

La constatation de l'hypermétropie et l'évaluation de son degré se feront suivant les règles indiquées dans le chapitre précédent*

Le traitement seul présente quelques particularités. L*œil privé de cristallin a totalement perdu la faculté d'accommodation* lien résulte qu'un seul verre correcteur ne peut suffire pour la vision à distance et pour la vision rapprochée*

11 faut commencer par déterminer le numéro du verre propre à faire voir de loin. L'expérience a montré que le plus souvent C'était le n° 3 ou 3 j , placé à 15 millimètres de l'œil. Mais si l'œil était myope avant la disparition du cristallin, le verre correcteur doit être de beaucoup moins fort. Chez une de mes opérées, j'ai pu constater, comme Donders l'avait déjà fait, que la netteté des objets éloignés ne pouvait être améliorée par aucun verre, ce qui autorise à dii*e que la myopie antérieure était égale à j ou j environ. Avec des degrés moins élevés de myopie, l'hypermétropie aphakique est égale à la difiFérence qui existe entre l'état amétrapicjue de l'œil normal, soit i envii:on, et le degré de la myopie. Celle-ci est-elle de j par

exemple,le degré de l'aphakie sera représenté par j — ^^soit ^ à peu

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près. On voit que la détermination du verre correcteur qui permet de voir le mieux les objets éloignés indique assez exactement Texistence et le degré de la myopie préexistante.

L'hypermétropie antérieure à la suppression du cristallin exerce une action inverse : il faudra des numéros plus forts pour obtenir la correction. Un œil atteint d'une hypermétropie j^ par exemple, et opéré de cataracte, aura besoin, pour voir de loin, d'un verre égal à I -f-Ti> ^^^* ri' ^^^ encore la détermination du verre approprié à la vision éloignée, indiquera assez exactement l'existence et le degré d'une hypermétropie antérieure.

Dans l'apbakie, la vision est généralement imparfaite. La cause principale doit en être attribuée au peu de netteté de la pupille. On peut s'assurer à l'éclairage latéral que, dans les cas les plus heureux d'opération de cataracte, alors que la pupille paraît entièrement noire, il existe très-fréquemment de légères opacités dues à l'épaississement de la cristalloïde antérieure. Quelque léger que paraisse ce voile, il suffit pour occasionner de la diffusion et nuire à la vision. Nous avons pu constater expérimentalement cette influence depuis que par l'emploi de notre kystitome, nous pai*venons le plus souvent à écarter du champ de la pupille la cristal loïde antérieure. Dans ces conditions nouvelles, l'acuité visuelle est notablement meilleure.

Il arrive aussi bien fréquemment que l'acuité visuelle est amoindrie par un état d'astigmatisme irrégulier dû au changement de courbure de la cornée provoqué ^par le travail de cicatrisation. Nous avons observé des cas dans lesquels le degré d'astigmatisme s'élevait à ^ et même \ pendant un certain temps après l'opération; c'est dans la vision des objets éloignés qu'il est le plus facile de le constater et même de le corriger à peu près convenablement.

La vision des opérés de cataracte, non pourvus de verres, est d'autant plus imparfaite que la pupille est plus grande : on sait que pour un même degré d'hypermétropie la grandeur des cercles de diffusion est proportionnée au diamètre de cette dernière. Malgré l'usage d'un verre correcteur très-bien choisi, une large pupille, surtout si elle .est fournie en partie par une brèche faite à l'iris, a encore de grands inconvénients. Le pouvoir d'accommodation étant totalement aboli, comme nous l'avons démontré précédemment, il en résulte qu'un verre quelconque ne donne une image nette que pour une distance bien définie en deçà et au delà de laquelle se forment des cercles de diffusion dont

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retondue est en rapport avec l'ouverture pupillaire. Avec une pupille très-petite les cercles de diffusion sont très-petits et assez peu gênants pour permettre une assez bonne vision à des distances difiérentes, ce qui avait fait croire à des observateurs peu rigoureux, à la persistance du pouvoir accommodatif malgré la suppression du cristallin. Les remarques précédentes montrent assez les inconvénients qui se rattachent au procédé d'extraction par l'incision linéaire modifiée, principalement lorsque l'iridectomie est pratiquée en bas, parce qu'à la partie supérieure, la paupière masque à peu près complètement la brèche faite à l'iris.

Pour choisir les verres destinés aux opérés de cataracte, il est préférable de recourir aux verres d'essai. On cherchera d'abord quel est celui qui donne la meilleure vision de loin, puis ensuite quel est celui qui fait voir le plus distinctement de près. La distance de l'objet sera exactement déterminée et en rapport avec le but que se propose l'opéré. Toutefois, en raison de l'imperfection habituelle de la vision, il sera très-utile de le rapprocher à petite distance de l'œil, de 4 à 6 pouces par exemple. Il n'est peutêtre pas inopportun de prévenir le chirurgien peu expérimenté encore, que les premiers exercices de vision rapprochée, s'il s'agit de vieillards surtout, seront presque toujours détestables et causeront une vive déception. On voit bien une lettre, une syllabe, mais il est impossible de déchiffrer un mot et à plus forte raison d'assembler une phrase. Pour effacer l'impression de cet échec, on a recours bien vite à des caractères typographiques déplus en plus gros, sans que le résultat soit meilleur. Il faudrait se garder d'en conclure que l'acuité visuelle est mauvaise et la vision affaiblie. En raison des conditions nouvelles de son appareil de réfraction, l'opéré de cataracte a besoin de faire une éducation nouvelle. S'il parcourt du regard la ligne d'impression à Faide de mouvements de rotation de l'œil 9 comme il l'a toujours fait jusqu'alors, il fait nécessairement passer l'axe visuel par des points situés en dehors du centre du verre correcteur, ce qui occasionne, avec des lentilles d'un aussi court foyer, de la diffusion et surtout des déplacements dans les images. Il faut qu'il apprenne à substituer aux mouvements de l'œil des mouvements automatiques de la tête qui ont pour effet de placer l'objet visé sur le prolongement de Taxe visuel et de Taxe principal de la lentille.

L'absence complète d'accommodation dans l'aphakie conduit à établir qu'il faut des verres de foyers différents pour différentes

distances. Cette conclusion est rigoureusement exacte : et de fait, l'opéré de cataracte fait le plus habituellement usage de deux verres, Tun de 3 ou 4 pouces pourvoir de loin, et Tautre de 2 ^ pour voir de près. Toutefois, il est possible d'avoir une correction suffisante pour diverses distances à Taide d'un seul verre. Il suffit pour cela de le changer de place. Plus il est éloigné de Fœil, plus sa valeur réfringente augmente : par conséquent le numéro qui, placé le plus près possible des yeux, fait voir distinctement de loin, peut, à la rigueur, servir pour la lecture si on le place vers le bout du nez. Qui n'a rencontré des opérés qui d'eux-mêmes avaient eu recours à cet expédient pour remédier aux efi*ets d'un verre trop faible, c'est-à-dire ne rapprochant pas assez le punctum proximum pour leurs occupations? Le plus ordinairement le verre de lunettes est à un demi-pouce de l'œil; le calcul et l'expérience démontrent qu'eu plaçant à un demi-pouce plus loin, c'est-à-dire à 1 pouce, le n"" 3 ^ par exemple, qui fait voir à distance, on rapproche le point de vision à 29 pouces : ce dernier n'est plus qu'à 17 pouces, si la distance atteint 2 pouces. Et de même, si le n** 3 placé à ua demi-pouce est nécessaire pour voir de loin, il suffit de le porter à un pouce et demi pour rapprocher le point de vision à 13 pouces et demi : distance à laquelle beaucoup de personnes peuvent aisément lire. Mais, nous le répétons, malgré cette ressource, il est infiniment préférable d'avoir deux paires de lunettes.

Certaines professions, les peintres en particulier, ont besoin de voir presque instantanément de près et de loin, de loin pour distip* guer leur modèle, de près pour reporter sur la toile. L'embarras, la gêne qu'entraînerait un changement de lunettes, la nécessité de tenir la palette et le pinceau m'ont conduit dans uu cas de ce genre à conseiller une lunette de Franklin, portant dans sa moitié supé^ rieure un n"" 2 ^, propre à faire voir de près, et dans sa moitié in^^ férieure un n** 4, propre à faire voir de loin. Grâce à cet artifice l'artiste a pu reprendre ses travaux et jouir d'emblée des avantages d'une accommodation normale.

CheÉ l'opéré de cataracte armé de son verre^ les images rétiniennes sont beaucoup plus grandes que dans le même odil pourvu de son cristallin, ce qui tient à ce que la lentille n'est plus dans l'oôil, mais bien au-devant de lui. Il en résulte que le centre du système est placé plus en avant et^ par conséquent, l'angle rétinien plus grand. Il peut même at^river, en éloignant suffisamment le verire à catatacte^ que ce centre se trouve au-devant de

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la coraée. D*oii il suit que les objets paraîtront d'autant plus gros que les lun^ettes seront plus éloignées. Le calcul a démontré à Donders que, pour un opéré de cataracte chez lequel la vision éloi*gnéeest rétablie avec un verre de 3 pouces, le n* 16 tenu à une dis» tanee de i 3 pouces et demi fait voir les objets 7 fois plus gros que leméme œil potrrvu de son cristallin.

Lorsque le malade, opéré des deux yeux, jouit des deux côtés d'ane bonne faculté visuelle, il importe de faire la plus grande attention à la distance des axes des verres pour échapper à ladiplo-* ;'i pie qui ne manquerait pas de se produire dans certaines diree- / tions du regard. Des insuffisances musculaires préexistantes peu* vent être aussi corrigées par une coordination appropriée des axes des verres. Les règles générales relatives à ces questions doivent servir de guide dans le choix des verres correcteurs pour chaque cas particulier.

Si un opéré découvre qu'en inclinant d'une certaine façon les verres qui lui ont été choisis, on en conclura qu'il existe un asti^ gmatisme Suffisamment régulier pour pouvoir être corrigé.

L'examen au miroir de l'œil privé de cristallin révélera cer*taines particularités dignes d'être signalées. On sait que dans l'œil emmétrope toute la surface de la rétine est placée dans le plan focal du système dioptrique. lien résulte qu'en l'examinant à l'image droite, on voit, sans faire varier l'accommodation, ses parties les plus excentriques. Et de même, Donders a pu s'assurer sur l'œil dépouillé de toute connexion d'un lapin blanc, que les images définies des objets éloignés apparaissaient à travers toutes les parties de la sclérotique qui sont doublées par la rétine.

D'après Th. Young, le degré de netteté des images qui se forment ainsi sur toute la surface du fond de Fœil serait en rapport avec les qualités de structure du cristallin. Celui-ci exerce manifestement une influence. On peut s'assurer, en efiet, que la rétine, lorsqu'il y a aphakie, n'est pas visible avec une netteté égale dans toutes les directions avec la même lentille, à moins que l'observateur ne fasse varier son accommodation ou sa distance à l'œil observé.

La suppression du cristallin^ d'après l'intéressante observation de Donders, modifie la forme des images situées excentriquement. Les parties du fond de l'œil accessibles à l'observateur subissent un changement de forme sans cesser d'être nettes, lorsqu'on les examine suivant une direction qui forme avec Taxe visuel un angle

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assez grand. Si on dilate la pupille dans un cas où il existe des détails faciles à reconnaître et nettement définis, comme un dépôt circonscrit de pigment, une plaque d'atrophie bien limitée, on voit les mêmes objets s'allonger et se raccourcir dans les difi<érents sens en raison de différences de direction assez légères pour que les mêmes parties restent en vue. Par réciprocité, la forme d'une image située dans une région excentrique doit différer de cel|p qui est produite par le même objet près de l'axe optique. Ces changements de forme constatés dans un cas particulier cité par Donders cessèrent de se produire après l'extraction du cristallin ou du moins ne se produisirent plus qu'à un très-faible degré.

On peut en conclure que, dans l'aphakie, la vision indirecte subit une modification en vertu de laquelle la forme des objets est représentée plus correctement sur la rétine, et que, pour ce motif, la projection se fait moins exactement. 11 convient d'ajouter qu'avec l'emploi de verres aussi forts que ceux dont on fait généralement usage 9 cette remarque perd beaucoup de son importance, parce que dans ces conditions il ne peut se produire d'images nettement définies sur les parties excentriques de la rétine.