DES FORMES DE L'ASTIGMATISME

cats procédés d'investigation. Cette contradiction entre la donnée théorique et l'observation, résulte de ce que chez les sujets dont la vision est le plus nette, Tasymétrie des surfaces est extrêmement faible, et par conséquent l'intervalle focal, extrêmement court. Dès lors l'œil adapté pour les verticales l'est sensiblement pour les horizontales, et l'image d'un point lumineux ne dépasse en aucun sens les dimensions d'un élément sensible de la rétine. Dans ces conditions, l'appareil de réfraction, tout imparfait qu'il est, peut être considéré comme un appareil dioptrique à surfaces sphériques. Tout astigmatisme qui est assez faible pour ne pas causer de trouble dans l'exercice de la vision a été désigné pour cette raison sous le nom à' astigmatisme physiologique. On admet généralement que le rayon de courbure du méridien vertical est plus court que celui de l'horizontal, c'est-à-dire, d'après les démonstrations précédentes, que la ligne verticale reste nette à plus longue distance de l'œil que les autres. Ce résultat a paru si général que, lorsque le contraire a lieu, on dit que l'astigmatisme est contraire à la règle. La proposition, vraie pour l'astigmatisme pathologique, est contestée parEm. Javal lorsqu'il s'agit de l'astigmatisme physiologique. Dans les nombreuses déterminations faites et relatées par lui, le maximum de courbure correspondait pour la moitié des cas environ au méridien horizontal.

b. Astiffmaiisme pathologique. — Lorsque l'asymétrie est plus considérable, l'intervalle focal s'allonge et l'œil ne peut plus être adapté pour les lignes comprises dans le méridien horizontal et dans le méridien vertical ; il en résulte alors un trouble dans la vision : l'astigmate voit mal, il se fatigue très-vite et cherche en vain des verres sphériques qui puissent améliorer son état. Si on dirige son regard vers une feuille de papier maintenue dans les limites de sa portée visuelle et sur laquelle sont tracées deux lignes en <îroix (jfig. 58), il ne pourra voir distinctement que l'une des deux ou tout au plus alternativement l'une et l'autre : mais dans aucun cas il ne pourra les voir nettement toutes les deux à la fois.

D'après ce que nous avons établi précédemment, la verticale DG paraîtra nette lorsque la rétine sera placée au foyer des rayons contenus dans le méridien horizontal. Et de même la ligne horizontale AB paraîtra distincte lorsque la rétine sera placée au foyer des rayons contenus dans le méridien vertical. Il en sera de même si on substitue à ces lignes des lettres dites capitales romaines, qui sont formées de lignes verticales et de lignes horizontales. Mais

3(fï OPTOMETTRIK,

si ces ligues droites, au Heu d'être tracées sur une feuille de papier et par conséquent situées dans le même plan, sont représeatées par deux fils situéi dans des plans différents et éloignéa l'un de l'autre

Pig. ss.

de telle façon que la rétine soil au foyer pour les deux méridiens, ils seront TUS tons les deux distinctement. Si, dans ces conditions, le fil vertical est le plus éloigné de l'œil, ou en conclura que le méridien horizontal est le moins réfringent.

Et de même si le fitliorizontalesl le plus éloigné, on sait que le méridien vertical est le moins réfringent.

c. A»tltiift««l«me ré«Hller. — Le défaut de la vision chez l'astigmate provient ^le ce que le pouvoir réfringent oculaire a une valeur maximum suivant un méridien, et une valeur minimum suivant un autre méridien qui est presque toujours perpendiculaire au premier. On donne & ces deux méridiens le nom de méridiens prmctpauz ou cardinaux. Lorsque la valeur réfringente change suivant une progression régulière d'un méridien principal i l'antre, et reste sensiblement constante dans l'élsodue d'uo même méridien, l'astigmatisme est dit régulier, distinction trèsimportante pour la pratique parce que l'expérience, d'accord avec le calcul, a démontré qu'il suffit de ramener à la même valeur les deux méridiens maximum et minimum pour que la correction soil faite pour les méridiens intermédiaires. . >

Dans l'astigmatisme régulier, l'un des méridiens cardinaux &X le plus souvent vertical et l'autre, horizontal. Toutefois cette règle comporte un certain nombre d'exceptions. Nous avons déjà dit précédemment que dans l'opinion de Donders, admise par la plupart

des auteurs, le maximum de courbure correspond au méridien />rt>tcfj9a/ vertical : cette règle, vraie pour Tastigmatisme pathologique, a été contestée, nous Tavousvu, pour Tastigmatisnie physiologique.

d. Astlffmailsme irréffuiler. — Lorsque la courbure des surfaces varie d'un méridien principal a Tautre, sans suivre la règle précédemntent énoncée et quand même cette courbure ne changerait pas dans rétendue d'un même méridien, Tastigmatisme est dit irrégulier; auquel cas il n'est plus possible de corriger complètement ni même souvent d'atténuer les troubles de la vision. Il en est de même lorsque, par suite d'un vice congénital ou d'une affection oculaire, la courbure varie dans l'étendue, utile àla vision^ d'un même méridien.

e. Xntl^nkvMmwae wajojfUgae «Impie. — On désigne ainsi l'astigmatisme dans lequel un des méridiens est emmétrope et l'autre myope.

f. Asilgmatlsna^ liypeniiétroplqiie simple. — Dans cette forme l'un des méridiens est emmétrope et l'autre hypermétrope.

g. AsllffmiaUsme miyoplqne ciHuposé. — Les deux méridiens sont myopes à des degrés différents.

h. Astismatlfme liypermélroplane comipoiié. — Les deux

méridiens sont hypermétropes à des degrés diflérents.

i. Astlgmatismic^ miteie. — Ici, l'un des méridiens est myope et l'autre hypermétrope. Ce dernier état peut lui-même affecter deux variétés, selon que c'est la myopie ou l'hypermétropie qui dpmine.

Les dénoniinations qui précèdent, établies par Donders, fournissent le moyen de classer facilement dans l'esprit les divers états de l'astigmatisme que l'on rencontre ; mais elles ne fournissent aucune notion utile au praticien préoccupé principalement de la constatation de l'anomalie et des moyens propres à reniédier aux troubles visuels qui en sont la conséquence.

ARTICLE III

[ft Symptômes.

L'acuité visuelle est toujours diminuée par l'astigmatisiii^ ; malgré le secours de. verres correcteurs sphériques, la vision r^ste confuae, fatigante; le malade n'est pas satisfait de ses lunettes, il les change souvent et il finit par constater qu'aucune .d'elles, ne

394 OPTOMÉTRÏE.

remédie au défaut de ses yeux. Il ne saurait en être autrement puisque dans Tœil astigmate, ainsi que nous Tavons vu, Timage d'un point lumineux est toujours une tache de diffusion, qui est selon la distance, soit rectiligne, soit elliptique, soit circulaire. Si ces troubles visuels datent de loin, remontent à la jeunesse, on doit de suite soupçonner Fexistence de Tastigmatisme.

Les taches de diffusion et les troubles visuels qui en sont la conséquence sont d'autant plus considérables que la pupille est plus dilatée. Toute circonstance qui contribue à diminuer l'ouverture pupillaire améliore par ce fait la vision. C'est ainsi que s'explique l'influence favorable exercée par un éclairage intense. Pour cette raison il importe de ne jamais employer qu'un éclairage modéré lorsqu'il s'agit de reconnaître et de mesurer l'astigmatisme.

L'astigmate, pourvu d'une amplitude d'accommodation normale, accommode pour voir nettement les lignes verticales. Entraîné par des conceptions théoriques, Sturm avait été conduit à conclure que la tache de diffusion circulaire était celle, qui fournissait la vision la plus distincte et que par conséquent l'astigmate devait instinctivement adapter pour une distance située entre les deux points focaux ou suivant sa théorie entre les deux lignes focales. L'expérience démontre qu'il n'en est pas ainsi et que l'adaptation a lieu pour la ligne focale verticale, de telle sorte que, pour les astigmates conformes à la règle^ la ligne focale horizontale est située en avant de la rétine, ou en d'autres termes le méridien vertical est myope; et de même pour les astigmates, contraires à la règle^ elle est située en arrière de la rétine, c'esl-à-dire hypermétrope. Il serait difficile de démontrer pourquoi l'astigmate trouve un avantage à ce que les points lumineux soient figurés sur la rétine sous la forme de lignes plutôt que de surfaces de diffusion. Cependant on conçoit que la surface d'une petite ligne droite^ étant très-petite par rapport à celle d'une tache de diffusion, offre l'avantage d'empiéter moins sur les images des points voisins. Celui qui voit avec une netteté suffisante les lignes verticales, se trouve dans des conditions meilleures que si, disposant son accommodation autrement, il voyait également mal les horizontales et les verticales.

Pourquoi les astigmates, ayant la faculté de faire autrement, accommodent-ils de préférence pour les lignes verticales? Deux raisons plausibles en ont été données par Em. Javal. La première, c'est que dans cet état de l'adaptation, il suffit de transformer l'ouverture inter-palpébrale en une pente horizontale par le clignement

. SYMPTOMES. 39b

des paupières pour que les lignes horizontales soient vues ellesmêmes avec netteté. En effet, cette contraction des paupières ne laisse plus i découvert que le méridien horizontal de Toçil, et supprime les zones de diffusion qui empêchaient de voir nettement suivant ce méridien. Le mode d'occlusion des paupières amènerait ainsi F habitude instinctive de Tastigmate. Si les paupières, au lieu d'une fente horizontale, formaient par leur rapprochement une fente verticale, il y a lieu de croire que l'adaptation habituelle s'effectuerait pour les lignes horizontales. La seconde raison qui^ selon toute apparence, conduit l'astigmate à accommoder de préférence pour les lignes verticales, c'est que ces lignes sont les plus utiles à la vision. Les caractères d'imprimerie^ l'écriture courante sont formés principalement de traits verticaux qui, perçus nettement, aident le plus à la lecture.

Il se présente des cas d'astigmatisme fort et conforme à la rêgle^ dans lesquels l'œil est atteint d'un degré d'hypermétropie trop élevé pour pouvoir amener le foyer des lignes verticales sur la rétine; les malades accommodent alors de préférence pour les horizontales, préférant une vision nette suivant un méridien à une vision confuse dans tous les sens.

Quand l'astigmatisme s'écarte un peu de la verticale, le sujet incline instinctivement la tête de façon à se placer dans les conditions habituelles.

Les observations ne permettent pas encore de savoir pour quel méridien accommodent les astigmates dont les méridiens principaux sont inclinés à plus de 15 à 20*" sur l'horizontale ou la verticale.

Les astigmates hypermétropes ont souvent recours, pour voir de près, à l'expédient qui est mis en pratique par les hypermétropes simples d'un degré élevé. Ils placent l'objet très-près de l'œil et clignent les paupières. Par ce procédé, Tungle visuel augmente et la zone de diffusion, aussi ; mais le premier plus que la seconde, laquelle d'ailleurs est en grande partie neutralisée parle rapprochement des paupières.

Em. Javal fait justement observer que souvent la ligne, perpendiculaire à celle qui est vue le plus nettement, est plus distincte qu'une ligne tracée dans une direction intermédiaire.

Il est aussi de remarque, ainsi que l'a signalé pour la première fois le commandant Goulier, que certaines personnes, après correction aussi complète que possible de leur astigmatisme, conservent toujours une prédilection pour les lignes qu'elles voient

396 PPTOMËTRIE.

le mieux à Tceil nu. Cette préférence, attribuée par Goulier à l'état de Tappareil réfringent, nous parait être plutôt, ainsi qu'à Em. Javaly une affaire d' habitude. sensoriale. Les impressions sur la rétine peuvent être identiques dans toutes les directions, mais elles ^nt mieux perçues dans une direction que dans une autre en^ vertu de rexpériêtice acquise. El ce qui tend à lé prouver, c'est que chez Tastigmate pourvu de bonnes lunettes, la vision change et s'améliore à mesure que l'habitude ancienne perd de son importance.

Dans un certain nombre de cas, les objets, surtout ceux qui affectent une forme géométrique, comme une glace, une porte, un cadran, etc., paraissent déformés. Il en était ainsi chez Ârago qui, dans la séance du Bureau des longitudes du 7 février 1844, alors que Ton ne connaissait guère l'astigmatisme, signala cette particularité a qu'un cercle prend. une forme elliptique notablement allongée avec son œil droit, et une forme plus aplatie dans le même sens vertical avec son œil gauche. »

Lo déformation des objets est exceptionnelle, contrairement aux prévisions théoriques. Voici comment* peut être interprété ce fait. Chaque point lumineux est représenté sur la rétine par une petite ligne droite ; cette ligne présente sur sa longueur des différences d'éclat qui peuvent être considérables. Il en résulte que le point le plus lumineux est seul perçu par la rétine; seul, il sert tout spécialement à la vision. De cette façon, les effets nuisibles de la dispersion sont en grande partie corrigés. Mais il n'en est plus ainsi lorsque l^s objets S(Ont très-inégalement éclairés : alors, ils sont vus déformés. Un point lumineux isolé représente le mieux cette dernière condition : aussi parait-il allongé, pour peu que la neutralisation ne se fasse pas. C'est ainsi que les cases blanches d'un échiquier, tenu à quelque distance, figurent des rectangles qui empiètent sur les( cases noires, lesquelles apparaissent rectangulaires en sens contraire, tapdis que si les cases sont d'intensité lumineuse à peu près égale et ne se distinguent que par une différence de couleur, les unes étant bleues et les autres vertes par exemple, rien^ de semblable ne se produira, parce qu'il n'y a plus aucune raison pour que la perception de la dispersion, fondée surtout sur des variations d'éclat, se produise encore. «

La neutralisation des points de diffusion nuisibles joue uii rôle considérable chez Tastigmate. Il suffit, pour s'en rendre compte, de com parer la vision d'un astigmate avec celle d'un emmétrope armé du

verre cylindrique qui corrige complètement le défaut du premier; leâ conditions optiques sont les mêmes, et cependant dans ce dernier eas les troubles visuels sont beaucoup plus grands, parce que Tœi), rendu artificiellement astigmate, n'a pas acquis rHabitude de yoir malgré rim perfection des images rétiniennes et en quelque sorte à travers la zone de diffusion.

A la faveur de la neutralisation, des sujets atteints d'uû astigmatisme même assez élevé, -^t ^ par exemple, ne se plaignent pas de leur vision à distance, s'ils ne sont pas myopes. Ils racontent seulement qu'ils ont la vue délicate, fatiguée depuis qu'ils ont abusé de leurs yeux, et d'eux-mêmes ils se résignent à supprimer le travai\,du soir. Bien souvent aussi, s'ils sont hypermétropes, ils auront reconnu, en essayant par hasard les lunettes d'un parent presbyte, qu'ils voyaient plus distinctement, surtout lorsque les verres étaient inclinés d'une certaine façon.

Cette neutralisation n'est pas spéciale à l'astigmatisme ; c'est pour la même raison qu'un myope voit beaucoup plus distinctement qu'un emmétrope rendu myope au même degré, au moyen d'un verre convexe. Et de même un myope, habitué à porter lunettes, voit beau coup plus mal quand il les quitte qu'avant d'en faire usa^e, alors qu'il avait l'habitude de se contenter d'images diffuses. Que de fois ce contraste a-t-il conduit les malades à abandonner l'usage de verres fort bien choisis, qu'ils accusaient avec un semblant de raison de leur avoir affaibli la vue.

Contrairement à l'opinion de Em. Javal, nous attribuons cette neutralisation à un acte exclusivement psychique que nous sommes accoutumés à rencontrer du reste dans l'éducation de chacun de nos sens. L'impression sur l'élément sensible n'est point affaiblie, mais l'acte cérébral destiné à transformer cette impression en sensation, c'est-à-dire à compléter le jugement, fait défaut parla force de l'habitude. Qu'y a«t-il de surprenant à ce qu'il faille du temps et une sorte d'éducation nouvelle pour rompre avec cette habitude ?

Les astigmates ont recours à un certain nombre d'expédients pour améliorer leur vision ; chacun d'eux mérite d'être signalé parce qu'il représente un signe propre à compléter le tableau des symptômes. '

Nous avons déjà cité le clignement des paupières qui agit en supprimant la diffusion du méridien verticaL Cette ressource n'est pas exempte d'inconvénients; elle est disgracieuse, pénible en raison de la contraction permanente de l'orbiculaire, elle

398 OPTOMETRIE.

diminue considérablement l'éclairage et réclame par conséquent, comme correctif, une vive lumière ; elle donne lieu à des effets d'interférence fatigants et nuisibles, lorsque la fente interpalpébrale est très-étroite ; enfin elle a pour effet d'exercer sur le globe des pressions qui peuvent modifier l'astigmatisme, changer un peu sa direction et rendre moins exacte sa détermination et sa correction.

Certains astigmates obtiennent une amélioration en opérant de légères tractions d'avant en arrière sur la peau de la tempe. D'autres exercent directement une pression sur le globe oculaire en appuyant le doigt sur la paupière inférieure. Il suffit de constater sur soi-même que Ton peut se rendre artificiellement astigmate par ce procédé, pour comprendre qu'il puisse être empiriquement utilisé comme moyen de correction dans quelques cas déterminés.

Enfin un autre expédient, signalé pour la première fois par Young et recommandé depuis par Kugel, pour l'amélioration méthodique de l'astigmatisme régulier, consiste à placer devant l'œil des verres sphériques convenablement inclinés.

Quant aux personnes dont l'astigmatisme a besoin, pour être corrigé ou amélioré, d'une fente verticale, elles remarquent parfois qu'elles voient mieux les objets en visant le long du nez, parce qu'alors le profil de ce dernier vient intercepter une partie des rayons qui concourent à la diffusion. Pour lire, il leur arrive aussi de placer le livre obliquement ou perpendiculairement à la direction habituelle, de telle façon que les jambages des lettres viennent former horizontalement leur image sur la rétine.

Selon la remarque faite d'abord par Goulier, ces divers expédients, lorsqu'ils sont mentionnés spontanément parle malade, représentent un des meilleurs éléments du diagnostic.

L'expérience de Scheiner, dont il a été fait mention précédemment (p. 297), donne chez l'astigmate des résultats dignes de remarqués. On sait que si, tout en voyant une épingle à travers un petit trou percé dans une carte, on fixe un objet plus éloigné, l'épingle se trouvant en deçà du point de fixation, son image, dès qu'on déplace la carte, parait se mouvoir en sens inverse (p. 298), et de même si on fixe un point plus rapproché que l'épingle, celleci se trouvant au delà du point de fixation parait se déplacer dans le même sens que la carte (p. 299).

Ces mouvements que paraissent prendre les objets lorsqu'on déplace un trou d^'épingle placé devant la pupille d'un œil inexacte*

méat accommodé produiseat, dans Toeil astigmate, des effets particuliers qu'il est aisé de prévoir. Ce dernier étant supposé exacte* ment accommodé pour Tun des méridiens, le vertical par exemple, il est clair que, si l'on déplace le trou horizontalement, le petit objet ne subira aucun mouvement apparent,. ta ndisque^ si Ton fait aller et venir le petit trou verticalement, l'adaptation n'étant pas exacte pour le méridien horizontal, les objets paraissent se mouvoir verticalement, dans le même sens que le trou, ou en sens contraire, selon l'état de la réfraction.

Ces modifications apportées par l'astigmatisme dans les effets de l'expérience de Scheiner sont moins faciles à voir lorsque l'œil est accommodé pour une distance moindre que celle de l'objet visé, parce qu'alors l'image du petit objet est moins nette sur la rétine, et par conséquent ses déplacements moins faciles à saisir.

Dondersa signalé la coexistence d'une asymétrie de la face avec les degrés élevés d'astigmatisme. Le fait est exact, mais rare : dans les cas où nous l'avons rencontré, l'astigmatisme compliquait un haut degré d'hypermétropie.

L'influence de l'astigmatisme sur l'acuité de la vision ne comporte guères une évaluation exacte. Em. Javal croit la chose possible à la condition de tenir grand compte de l'éclairage dans celte recherche. Il nous serait difficile de partager ces espérances. L'influence de l'éclairage sur l'acuité visuelle a été déterminée sur l'œil normal. 11 résulte des observations de Tob. Meyer, que son intensité ne la modifie pas sensiblement : la clarté d'un beau jour, c*est-àdire les conditions le plus habituellement réalisées dans la pratique, lui ont paru les plus satisfaisantes. Sans contredit les conditions de l'œil amétrope sont différentes, et l'intensité de l'éclairage doit entrer en ligne de compte en ce sens que plus la lumière sera vive, plus la rétine sera excitée, plus la pupille sera resserrée et plus aussi il deviendra facile de neutraliser la diffusion. Toutefois la fa* culte de neutralisation nous parait être encore ici l'élément dominant dans la question, et cette faculté est psychique, essentiellement personnelle en quelque sorte, et sans relation nécessaire avec l'éclat des images.

Il résulte des observations de Em. Javal que la correction d'un astigmatisme ^ donne une augmentation très-appréciable, sinon mesurable de l'acuité visuelle; l'amélioration opérée par les cylin- 4]i>es •—• ^ est saisissante pour les personnes les moins habituées à observer. Plus l'astigmatisme est élevé, plus l'amélioration pro-

4b0 OPTOMÉTRIE.

dûite par lesr verres augmente sdns qu'il soit possible d'en conclure toutefois que la diminution de i'acuïté est proportionnelle à la valeur de l'amétropie. D'après lès observations de Javal, la gêne causée par l'astigmatisme s'accroît avec le? années, malgré le rétrécissement sénile de la pupille, ce qui peut être attribué, soit à la diminution de la faculté de neutralisation, soit à la diminution constante et progressive de la transparence des milieux qui exercerait une influence d'autant plus grande que l'appareil dioptrique s'éloignerait davantage des conditions de Tœil emmétrope.

Nous avons dit précédemment que Tœil n'est pas achromatique. 11 en resuite qu'un point lumineux éloigné qui fournit des rayons de réfrangibilité inégale apparaît, lorsque l'adaptation est défectueuse, sous deux couleurs, l'une située au centre, et l'autre en bordure. C'est ainsi que la flamme d'une lanterne à verres bleus est vue en violet-bieu par les emmétropes, en bleu bordé de rouge par les hypermétropes et en rouge bordé de bleu par les myopes. C'est ainsi encore qu'un petit objet, surtout s'il est de couleur terne ou noire, apparaît entouré d'une auréole jaunâtre lorsqu'on le place en deçà du punctum proximum. Le même phénomène de chromatisme se produit dans l'œil astigmate. Pour peu que ce vice de réfraction soit accusé, la bordure delà flamme en est influencée : s'il y a par exemple emmétropie pour les ligrtes verticales, la base et le sommet de la flamme se colorent en rouge oii en bleu, selon que l'astigmatisme est hypermétropique ou myopique. .

L'astigmatisme d'un degré élevé est parfois reconnaissable à une déformation de la cornée visible à l'œil nu. Donders a conseillé, pour constater plus sûrement cette déformation, d'examiner les changements de forme que subit, lors des déplacements de l'oeil observé, l'image d'un carré opaque qui, fixé à la fenêtre de l'appartement, viendrait se réfléchir sur la cornée. Ces changements difflciles à observer ne donnent de résultats satisfaisants qu'avec Fophthalmomètreàmoins que la déformation ne soit très-marquée, ce qui dispense alors de toute recherche un peu délicate.

L'examen à l'ophthalmoscope est une Source d'information plus simple, plus sûre et partant beaucoup plus pratique que la précédente. Nous avons exposé dans la première partie (p. 69), ce ^u'il est utile de connaître au sujet de ce procédé dont les résultats, faciles à constater sur notre œil artificiel, peuvent se formuler de la façon suivante : Dans l'csil atteint d^ astigmatisme <ttm certain degré (j^au minimum)^ lapvpille^ nue à limage droite^ paraîtra obhnçue

DIAGNOSTIC DE L'ASTIGMATISME. 401

dans le sens du méridien le plus réfringent: vue à rimage renversée^ elle paraîtra allongée dans le sens inverse. Em. Javal a signalé Vunportence spéciale du diagnostic de Tastigmatisme au moyen de Tophthalmoscope, dans Texamen de l'œil dévié des strabiques. Cet œil, dont on n'a pas Thabitude de se servir, qui est toujours fortement amblyope, rend impossible tout examen subjectif. Et pourtant le diagnostic a de l'intérêt, puisque le raisonnement et l'expérience s'accordent pour montrer qu'il y a beaucoup plus d'espoir de rétablir une acuité satisfaisante lorsque le déficit est dû à l'amétropie. Toutes les fois que pour un motif quelconque on soupçonne l'existence de l'astigmatisme, il est fort utile de confirmer le diagnostic en faisant fixer les systèmes de lignes parallèles de Donders (Échelle typ., tabl. 12 et suivants). S'il existe de l'astigmatisme, les lignes, suivant une direction, resteront nettes et noires, quand les autres deviendront pâles, élargies, déformées et comme effacées. C'est par tâtonnements que l'on trouve la distance à laquelle la différence est le plus sensible. On commence par une distance de trois pieds, par exemple, puis on fait alternativement éloigner, puis rapprocher le malade, jusqu'à ce qu'il réponde nettement s'il voit ou s'il ne voit pas de différence. Dans les degrés élevés de myopie il sera nécessaire de rapprocher davantage.

ARTICLE IV

Diafl^ostio de rastigmatisme.

Les signes de l'astigmatisme sont nombreux. Et cependant il est vrai de dire que, dans la grande majorité des cas, cette amétropie passe inaperçue pour le malade et pour le médecin. Gela tient à des causes diverses, telles que l'habitude acquise de supprimer la diffusion nuisible, l'usage habituel de verres correcteurs sphériques qui en atténuent considérablement les effets, surtout si ces verres sont placés dans une situation oblique par rapport à l'œil, l'ignorance où l'on est de ce qu'est une vision nette, qui puisse servir de terme de comparaison, etc.

La myopie surtout se prête à masquer l'astigmatisme. Pour peu qu'elle soit d'un degré élevé, les verres sphériques concaves améliorent tellement la vision des objets éloignés, que le myope se déclare satisfait parce que, pour voir de près, il n'éprouve aucune difficulté, son infirmité lui permettant de compenser, par le rap-

prochement de Tobjet, le défaut de netteté produit par rasligmatisme. Dans ces conditions, le myope astigmate est à peu près satisfait. Il reconnaît bien qu'il ne trouve jamais de verres lui permettant de voir tout à fait et régulièrement bien^ qu'il se fatigue assez vite ; mais il attribue ces imperfections à la délicatesse de ses yeux ou à des fatigues antérieures.

L'examen de l'acuité visuelle rendra également peu de services, parce que trop de causes diverses agissent sur elle : l'âge du sujet, rétat de l'éclairage, l'état de l'amétropie sphérique surtout, peuvent être autant de causes d'erreur; on sait en efTetque, dans la myopie et l'hypermétropie d'un degré élevé, l'acuité, en l'absence de l'astigmatisme, est généralement mauvaise, même après correction par les verres sphériques.

Les signes subjectifs de l'astigmatisme sont donc plutôt rationnels que cliniques, en ce sens qu'ils frappent rarenient l'attention du malade. L'infirmité reste ainsi méconnue, et ce n'est le plus souvent que par certains indices empiriques que l'on est mis sur la voie du diagnostic.

Tout amétrope ou tout presbyte qui se plaint incessamment de ses lunettes, qui les change sans succès, doit être fortement soupçonné d'astigmatisme.

Tout amétrope ou tout presbyte qui voit mieux en plaçant obliquement son pince-nez est sûrement astigmate.

Tout amétrope ou tout presbyte qui, pourvu de verres correcteurs bien déterminés, se fatigue vite, éprouve une tension oculaire gravative, est le plus souvent astigmate. Il faut en excepter toutefois les hypermétropes âgés de moins de 40 ans.

Parfois, Tastigmate aura reconnu qu'en fixant une grille ou une fenêtre, il ne voyait bien que les pièces verticales, les horizontales paraissant grises, élargies, déformées par des étranglements et des renflements alternatifs. Tel autre aura remarqué qu'il ne distinguait bien les interstices des pavés que dans le sens vertical. Un troisième se sera aperçu, et ce cas se présente plus fréquemment, qu'en fixant un objet éloigné, tel qu'un bec de gaz, une étoile, il voyait sur un côté déterminé de l'objet une longue traînée lumineuse qu'il compare souvent à une queue de comète. Il dira aussi que le même effet se produit en fixant de petits corps brillants, tels par exemple que les clous dorés d'un fauteuil, etc.

ARTICLE V

Mesure et traitement de rastigmatisine.

L'épreuve par les lignes parallèles est décisive en matière d'astigmatisme. Toutefois, si elle suffit pour révéler Texistence de Tamétropie, elle est insuffisante pour en indiquer le degré, ce qu'il importe avant tout de connaître, puisque la plupart des cas d'astigmatisme reconnus de la sorte sont compatibles avec une vision irréprochable. Le diagnostic devra être complété par la mensuration de l'amétropie.

L'astigmatisme étant le résultat d'une différence, soit en excédant, soit en déficit, dans l'état de la réfraction de deux méridiens le plus souvent perpendiculaires entre eux, il est clair qu'il suffit, pour le mesurer, de trouver par tâtonnements le verre correcteur qui égalise les actions réfringentes dissemblables. Ce verre correcteur ne peut être que cylindrique, puisqu'il s'agit d'évaluer une différence entre deux méridiens. Mais ce cylindre doit être placé dans une direction appropriée à la direction de l'astigmatisme. En d'autres termes, pour obtenir la mesure de l'astigmatisme par ce procédé, il faut tenir égal compte de deux choses, la puissance du verre essayé et sa direction.

Ainsi donc, en faisant défiler devant l'œil observé une série de verres cylindriques et en plaçant chacun d'eux successivement dans toutes les directions, on peut résoudre le problème. Malgré les difficultés, les incertitudes et le peu de précision de ce procédé, il a encore les préférences d'un certain nombre de médecins qui, par l'habitude acquise, peuvent en tirer de bons résultats.

La lentille de Stokes, formée de deux cylindres de même foyer et de courbure inverse, superposés et pivotant l'un sur l'autre à l'aide d'un axe commun, permet de supprimer la collection des verres cylindriques, puisque, suivant leur inclinaison réciproque, ils représentent la valeur réfringente des divers numéros de la boîte. Toutefois l'orientation reste défectueuse, et cet instrument ne nous paraît pas destiné, tel qu'il est actuellement, à entrer encore dans la pratique.

On doit à Em. Javal un procédé ingénieux qui a représenté un progrès important dans la détermination de l'astigmatisme par l'épreuve des verres correcteurs.

404 OPTOMETRIE.

Voici en .quels termes il a été décrit par l'auteur :

<( 1* Détermination monoculaire. — Tracez un cercle; dans ce cercle, des rayons de 15 en 15°, et faites regarder cette figure au malade au travers d'une lentille sphérique convexe que je supposerai de trois pouces pour fixer les idées. Eloignez peu à peu la figure, jusqu'à ce que toutes les lignes pâlissent ou disparaissent, sauf une. Essayez alors successivement, en commençant parle plus faible, tous vos verres cylindriques concaves, en mettant les axes perpendiculaires au rayon qui était resté noir, et cela jusqu'au verre qui rend tous ces rayons également noirs. Vous avez ainsi d'un seul coup diagnostiqué l'astigmatisme et déterminé le numéro et la position du verre correcteur.

a Pour toute personne jouissant de la vision binoculaire, on emploiera avec beaucoup plus d'avantage le procédé qui suit :

« 2" Détermination binoculaire. — Ajoutons maintenant devant l'autre œil une lentille et un cercle identiques avec les précédents, les cercles étant d'abord au foyer des lentilles et l'écartement des centres étant égal à celui des yeux. On ne peut fusionner les cercles qu'à la condition de tenir les axes optiques parallèles et la tête droite. La fixité de la position relative des axes optiques immobilise suffisamment l'accommodation. »

Pour donner h ces divers éléments la stabilité indispensable, Em. Javal a fait construire par Nachet l'appareil suivant {/ig. 89). Une botte A, assez semblable à celle des stéréoscopes, est fermée en avant par un châssis mobile B, pourvu de deux lentilles biconvexes 0 et 0' qui servent d'oculaires. Dans la capacité de la boite se trouve un carton G sur lequel sont dessinés deux cadrans. Celui des deux qui est pourvu d'une étoile doit être placé du côté à examiner. Ce carton peut être rapproché ou éloigné par le jeu, sur une crémaillère, d'un pignon mis en mouvement à l'aide du bouton E. Un diaphragme disposé perpendiculairement à la surface du carton isole l'image droite de l'image gauche; une bougie placée sur le bord supérieur du châssis sert à éclairer l'objet d'une lumière uniforme. Enfin, en avant de l'oculaire, sont disposées deux croix superposées, tournant autour d'un axe central commun, de façon à permettre de placer leurs branches respectives dans toutes les situations possibles. Ces deux croix sont pourvues d'un verre neutre qui sert de zéro et de sept verres cylindriques qui, amenés devant l'œil, d'abord isolément, puis combinés deux à deux, représentent une série régulière de dix-neuf verres portant les nu-

MESURE ET TRAITEMENT DE L'ASTIGMATISME. «)ï

inéros suivanls : 96,48, ;t2, 24, 18,16,14,12, 11, 10,9, 8,7^, 7, 6 î, 6, 5 |, 5 j, 5. Cette série a été composée par l'auteur de telle sorte que chaque numéro est plus élevé que celui qui le précède d'une quantité constante et égale à la valeur du Terre le moins réfringent pris pour unité, c'est-à-dire à ^.

Le châssis, qui est mobile et qui peut être placé dans les deux sens opposés, sera toujours disposé de telle sorte que l'oculaire, armé des cylindres, soit dn côté de l'œil observé. L'un des deux oculaires

Fig. SB. — Optomètro de Javsl.

est monté dans une pièce C, qui permet de rapprocher ou d'écarter les deux lentilles selon le degré d'écartement des yeux. Enfin, sur la monture de l'oculaire pourvu de cylindres, se trouve un cercle gradué, fixé sur le châssis et destiné à marquer l'orientation de l'astigmatisme et à maintenir les cylindres dans la direction appropriée.

Dans les degrés élevés d'hypermétropie, il est indispensable d'employer des oculaires plus forts, soit de 3 au lieu de 5 pouces,

406 OPTOMETRIE.

Et par contre, dans les cas de myopie un peu forte, il faut supprimer l'oculaire convexe ou même le remplacer par un verre concave.

L'optomètre de Em. Javal donne d'excellents résultats, mais il réclame une grande habitude, en raison de la complication et de rétatun peu rudimentaire de son mécanisme. En outre, les rayons de rétoile formant entre eux des angles de IS*, on ne peut rigoureusement compter que sur une approximation de 1S° pour la direction de l'astigmatisme. L'expérience et la grande habileté de l'inventeur lui permettent d'atteindre à une plus grande précision et de corriger les imperfections de l'instrument par quelques-uns des expédients suivants : si le malade indique, au moment où on éloigne l'étoile, que deux traits restent distincts, on en conclut que la direction est intermédiaire aux deux traits. On peut aussi, le cylindre choisi étant placé dans la lunette d'essai, engager le malade à chercher si, en le faisant tourner, il n'obtient pas quelque amélioration, ou mieux encore si la vision devient plus nette en lui faisant pencher la tête alternativement à gauche et à droite. Enfin, l'expérience a appris à Em. Javal que ce qui permet de n'être pas trop méticuleux dans le choix de la position du cylindre, c'est la collaboration du malade. Pour peu que la face des lunettes que lui livrera l'opticien soit flexible, ill'aura tordue, au bout de quelques jours, de la quantité nécessaire, « et cela avec une exactitude merveilleuse, et le plus souvent sans avoir conscience de l'avoir fait. »

Lorsqu'il s'agit de cylindres faibles, une erreur de 10 et même de 15° n'a pas grande importance. Mais il n'en est plus de même pour les autres. Nous n'en voudrions d'autre preuve que l'énumération même des moyens empiriques recommandés par l'auteur pour corriger une orientation défectueuse.

L'optomètre de Em. Javal permet de mesurer l'astigmatisme en fournissant le moyen de trouver par tâtonnements le cylindre qui le corrige le mieux. Une seconde méthode consiste à mesurer la réfraction dans les deux méridiens de courbure, maximum et minimum^ et de déduire par le calcul leur différence, c'est-à-dire le degré d'astigmatisme. On sait que, dans l'expérience de Scheiner,le petit objet qui sert de mire doit être placé perpendiculairement à la ligne des petits trous, c'est-à-dire horizontalement, si celle-ci est verticale, tiréciproquement. Cette condition est indispensable, puisque, si l'objet est placé dans la direction de la ligne en question, il est vu

simple à toutes les distances. Il en est de même lorsqu'on remplace les deux trous par une fente verticale étroite. A quelque distance que l'on place verticalement l'épingle ou un fil, et quel que soit le verre correcteur que l'on ajoute devant la fente, l'objet sera toujours vu simple, ce qui prouve évidemment que l'état de la réfraction du méridien vertical de l'œil est sans influence sur le degré dé netteté des lignes verticales. Par conséquent, si, devant un œil armé d'un disque noir pourvu d'une petite fente verticale, on fait passer la série des verres sphériques, il s'en trouve un qui fasse voir nettement les lignes horizontales, il exprimera l'état de la réfraction du méridien vertical. Et de même pour l'œil muni d'une fente horizontale, le verre qui fera voir le plus nettement les lignes verticales traduira l'état de la réfraction du méridien horizontal. La différence de valeur des deux verres représente le degré de l'astigmatisme. Cet instrument très-simple, connu sous le nom de fente sténopéïque de Donders, donne de bons résultats : Donders n'en emploie pas d'autres. Toutefois il laisse beaucoup plus à désirer que le précédent au sujet de la détermination de la direction- A ce titre, pour rendre de bons services, il a besoin d'être manié par des mains très-expérimentées.

C'est dans le but de remédier à ces inconvénients, de fournir au médecin un instrument plus facile à manier, plus simple dans les indications qu'il donne, que nous avons imaginé l'optomètre dont il a été déjà souvent question. Il offre l'avantage de suffire à toutes les déterminations optométriques et de procurer, par l'habitude des déterminations sphériques, le peu d'expérience qu'il faut pour pratiquer les déterminations cylindriques, c'est-à-dire mesurer l'astigmatisme. On y arrive par différence comme dans le procédé de Donders. L'opération consiste donc à mesurer les deux méridiens, maximum et minimum. Cette mesure ne diffère en rien de celle d'une myopie ou d'une hypermétropie. Au préalable, on procède à la détermination de la direction au moyen du tambour mobile, qui permet de placer exactement les lignes dans le méridien où elles sont le plus nettes et qui inscrit exactement cette direction à l'aide de la graduation en degrés dont il est pourvu.

Nous avons précédemment mentionné tout cela en donnant la description de l'appareil. Il nous paraît utile d y revenir ici et d'indiquer avec plus de détails la manière d'opérer lorsqu'il s'agit do l'astigmatisme.

Pour cette détermination, l'instrument doit être disposé sur une

408 OPTOMÉTRIE,

table devant une fenêtre bien éclairée ou mieux encore devant une lampe; la plaque pourvue de caractères d'imprimerie est remplacée par celle qui représente un système de lignes parallèles. Le zéro du tambour T étant placé en face du trait de repère, les lignes parallèles doivent être verticales.

On commence par mettre la glissière vers le point où Ton suppose la vision distincte, entre loculaire et Tinfini, si le sujet est myope ; au delà, s'il est hypermétrope.

L'œil examiné vise alors dans l'oculaire et cherche à reconnaître la forme générale de l'objet ; s'il n'y parvient pas, on fait mouvoir le pignon dans les deux sens alternativement jusqu'à ce que ce résultat soit obtenu. L'œil non occupé, resté clos jusqu'alors, regarde à travers la fente de l'écran sans rien fixer ; instantanément le fusionnement des deux images s'opère et le tableau des lignes parallèles vient se placer dans la fente de l'écran, si la ligne des yeux est parallèle; au-dessus ou au-dessous, si elle est inclinée; auquel cas l'attitude sera rectifiée de façon à maintenir constamment rimage des lignes dans la fente.

Le tambour est alors tourné dans un sens quelconque, soit par le médecin, soit par le malade, de façon à trouver la direction suivant laquelle les lignes sont vues avec le plus de netteté. On éloigne alors lentement le pignon jusqu'à ce que l'image commence à se troubler, comme s'il s'agissait de la détermination d'une myopie ou d'une hyperm^étropie. Ce trouble de l'image se reconnaît aux caractères suivants : les lignes, devenues moins brillantes, paraissCâit élargies, leurs bords sont ondulés ; les espaces intermédiaires sont diminués, leur couleur noire paraît recouverte d'une teinte grise.

On note alors le chiffre marqué par l'index sur Téchelle et on répète plusieurs fois l'expérience pour être certain du résultat. On note également le degré de l'échelle du tambour mobile qui correspond au trait de repère, en ayant soin d'indiquer de quel côté de l'observateur se trouve le zéro par l'adjonction de la lettre D (droite) ou G (gauche) au nombre qui exprime le degré. Admettons par exemple que le nombre 20 corresponde au trait de repère et que le zéro soit placé à gauche de l'observateur, le résultat sera enregistré par 20° G ; si le zéro était à droite, ce serait 20° D.

Cela fait, on tourne le tambour de 90° de façon à placer les lignes dans une direction perpendiculaire à leur direction première. Le pignon est alors ramené en arrière en un point quelconque où l'i-

mage soit nette. On recommande au malade de s'assurer si la direction est bien exacte, en opérant de légers mouvements dans les deux sens. La direction yérifiée, on mesure la réfraction de ce méridien comme celle du méridien perpendiculaire, en éloignant len-* tement le pignon jusqu'à ce que les lignes commencent à se brouiller, et en répétant plusieurs fois Fexpérience à titre de contrôle. La lecture sur la règle de l'optomètre et sur l'échelle du tambour donnent la mesure et la direction.

Ces deux déterminations successives demandent a peine quelques minutes, à moins de cas exceptionnels dont il sera question : elles donnent la correction spbérique, la forme, le degré et la direction de Tastigmatisme. Pour en exprimer les résultats, nous avons adopté une notation uniforme dont le premier terme représente la correction sphérique, ]e second, l'orientation, et le troisième, le degré de l'astigmatisme.

Exemples. — Premier cas.

La première détermination donne 14 (M); IS^'G : la seconde,

30 '(M) ; 75^* D. L'astigmatisme est égal à-fj — -§5; différence qui

est donnée dans la table de soustraction par le nombre qui se trouve au point de rencontre de la série horizontale correspondant à 14 et de la série verticale correspondant à 30. Ce nombre est 24. L'astigmatisme est donc égal à — jj- et la myopie, à — -^.

Formule : ^ ; 75» D ; — 1

Deuxième cas.

1"» détermination 12 (M) ; 40" G.