I. — OPÉRATIONS NON SANGLANTES

Le redressement ou brisement forcé manuel, primitivement employé par les orthopédistes, permet le redressement et l'extension des parties défoAnées. Il s'adresse surtout aux muscles, aux tendons, aux aponévroses, aux néoformations inflammatoires dans le voisinage des articulations^ Ce redressement doit, en général, être pratiqué sans l'anesthésie et en ne dépassant pas certaines limites. Il doit être maintenu par des appareils rigides, à extension, ou permettant de conserver la mobilité des membres.

Nous indiquons le manuel opératoire, variable suivant les cas, les indications et la valeur de ces opérations dans nos Chapitres : Contractures et Ankyloses; Pied bot.

Ostéoclasie.

h'ostéoclasie a pour but la rupture artificielle du squelette sans lésion des parties molles. C'est une des opérations le plus fréquemment employées en orthopédie, grâce aux perfectionnements récents.

Les procédés d'ostéoclasie sont très nombreux, nous ne décrirons que les principaux.

OsTÉocLAsiE MANUELLE. — La rupture de l'os peut être produite par traction^ torsion pianuelle (procédé de Larger), iwession verticale et flexion. Les procédés par pression verticale et flexion sont le plus communément employés (Delore, Tillaux).

Procédé de Delore. — Le procédé de Delore (1861) consiste à opérer le redressement du membre par une pression exercée verticalement sur le point culminant de la courbe osseuse. Le malade anesthésié est couché sur le bord d'un lit résistant, puis le chirurgien place le membre dans la rotation en dehors, et, tandis qu'un aide soutient le pied et la jambe au niveau du plan du lit, il appuie fortement sur le sommet de l'angle de courbure en lui imprimant de petites secousses. Après des efforts plus ou moins prolongés, on entend quelques craquements et le redressement est immédiat. La force à employer est variable : chez les enfants de deux à trois ans, qui sont en pleine puissance rachitique, il faut une pression modérée, tandis que pour des sujets de dix-huit à vingt ans, dont les os sont éburnés, il faut, en général, user d'une grande force.

Procédé de Tillaux. — Le procédé de Tillaux, employé pour le valgum, est un procédé par flexion dans lequel, au lieu d'agir sur le genou pour ramener la jambe dans l'axe de la cuisse, on se sert de la jambe comme levier.

Le malade anesthésié est couché sur un plan résistant, tel qu'une table recouverte d'un matelas peu épais. Le membre inférieur est appliqué sur le rebord de la table, de façon qu'on ait un point d'appui sur le condyle interne, la jambe entière dépassant la table. Un aide vigoureux immobilise la cuisse dans cette position et le chirurgien, saisissant de sa main droite la jambe à sa partie moyenne, s'en sert comme d'un bras de levier. Pendant qu'il maintient le genou fortement appliqué contre la table, à l'aide de sa main gauche, il exerce sur la jambe des pesées successives et de plus en plus fortes, jusqu'à ce qu'il perçoive un craquement caractéristique. Le membre est ensuite placé bien droit et maintenu dans cette position pendant soixante jours dans un appareil silicate.

Dans certains cas, les pressions pour produire l'ostéoclasie, doivent être faites avec les mains et le genou transmettant le poids du corps, avec les mains et le bord de la table.

Dans certains cas, particulièrement pour l'articulation de la hanche, on doit se servir d'appareils fixateurs d'un des segments du membre.

L'appareil de Terrillon (lig. 107) produit une fixation très exacte

Fig. 107. — Appareil de Terrillon.

du bassin et a rendu des services à son auteur pour la rupture d'ankyloses vicieuses coxo-fémorales.

Les indications de l'ostéoclasie manuelle ou instrumentale varient suivant les cas, l'âge du sujet. En raison de la difficulté d'apprécier, en clinique la résistance des os (Charpy), on doit souvent tenter d'abord l'ostéoclasie manuelle par ses divers procédés et dans le cas d'échec recourir à l'emploi de machines.

OsTÉocLASiE INSTRUMENTALE. — Uu très grand nombre d'appareils pour fracturer les os, ostéoclastes agissant comme les mains du chirurgien par pression, flexion ou traction (Bellastungs Méthode), ont été inventés.

Nous ne décrirons pas les machines de Purmann, Bosch, Œsterlen, Rizzoli, Bruns, Manrique, Esmarch, Taylor qui ne sont plus employées de nos jours. Les appareils de Collin et

V. Robin, extrêmement ingénieux, très précis, répondent à toutes les indications.

La figure 1Ô8 représente l'ostéoclaste [mac chine tta ossifraga) de Rizzoli.

Ce chirurgien qui a le premier conçu Tidée de fracturer un os normal ou courbe dans un but orthopédique, se servit de cet ins-

Fig-. 108. — Ostéoclaste de Rizzoli (1847).

trument en 1847 pour la rupture d'un cal vicieux et plus tard pour la cure des ankyloses.

Il a perfectionné depuis le même ostéoclaste (1866) par l'addition de deux dynamomètres qui permettent de préciser le degré de force que l'on emploie.

L'ostéoclaste de Bruns n'est qu'une modification à peine sensible de celui de Rizzoli. Les anneaux de l'appareil de Bruns sont articulés par une charnière,

L^ostéoclaste, récemment (1890) proposé par N. Grattan, est d'un mécanisme assez simple, peu compliqué, mais il est certainement inférieur, au point de vue de la précision, aux ostéoclastes de Collin et de Y. Robin.

OsTÉocLÂSTE DE CoLLiN. — Premier appareil. — Cet appareil (fig. 109), basé sur les principes de rostéoclasie par flexion, se compose de trois pièces : deux demi-gouttières s'appliquant l'une à la

Fig. 109. — Ostéoclaste de Collin. Premier modèle.

partie moyenne de la cuisse, l'autre au tiers de la jambe et formant les deux extrémités d'un porte à faux, dont la branche agissante est supportée par un levier. Ces deux demi-gouttières sont

Fis. 110.

soutenues par deux tiges de fer glissant à coulisse sur une branche d'acier, afin de pouvoir s'adapter à toutes les tailles. Une partie mobile, actionnée par un levier, attire le genou en dehors, pendant que les deux demi-gouttières maintiennent le membre. Pour empêcher les rotations en dehors ou en dedans, on maintient la rotule au moyen d'une pelote concave qui peut s'abaisser à volonté entre deux montants. Tout l'appareil est monté sur une planche qui le rend très solide.

Cet appareil modifié peut être très utile dans le cas d'ostéoclasie pour fracture de la jambe (fig. 110). (Le Dentu, Yerneuil, Redard.) On doit dans ce cas se servir des pièces supérieures et moyennes de l'appareil précédent dont l'une (G) embrasse le mollet, l'autre agit par pression (A) sur l'angle de déviation de la jambe. La pièce supérieure emboîte très exactement la face inférieure de la jambe (B), jusqu'à l'angle résultant de la fracture, cette pièce devant suivre le mouvement du pied au fur et à mesure de son redressement et est montée sur un pivot.

L'appareil primitif de Collin avait le grand inconvénient, dans l'ostéoclasie pour genu valgum, d'agir de bas en haut et par l'intermédiaire de l'articulation, aussi cet auteur proposa bientôt un nouvel appareil qui agissait latéralement sur un segment de membre voulu, en reproduisant la fracture sur un point fixe de l'os et sans retentissement sur l'articlation du genou.

Nouvel appareil de Colli7i. — Le second ostéoclaste de Collin, adapté au principe de l'appareil de Robin de Lyon, se compose de. trois parties (fig. 111) :

1° Le support;

2° La vis de compression ;

3° Les bras de levier et la plaque de cuisse.

1° Le support est une branche au milieu de laquelle se trouve une forte tige d'acier quadrilatère pouvant osciller d'avant en arrière, ce qui permet d'incliner plus ou moins l'appareil tout entier.

2° La vis de compression, glissant comme un curseur sur une forte barre en acier ajustée à angle droit sur la tige d'acier; suivant qu'on veut fracturer le fémur de dehors en dedans, ou de dedans en dehors, on place cette seconde partie en dedans ou en dehors du membre. A l'extrémité de la vis se trouve une plaque, appelée plaque de point d'appui, qu'un mécanisme de bascule, aussi simple qu'ingénieux, permet de porter plus ou moins haut le long du fémur.

3° La plaque de cuisse est une demi-gouttière fixe, servant à immobiliser le fémur avec la plaque de point d'appui précitée. Elle est assez longue (33 centimètres) pour empêcher le membre de basculer sur le point d'appui, lorsque la plaque de puissance du côté opposé agira sur la partie inférieure du fémur pour le fracturer.

Des deux bras de levier, l'un est mobile et sert à faire mouvoir la plaque de puissance qui brise le segment osseux; ce levier est rapproché du second au moyen de moufles à trois gorges.

Cette troisième partie, bras de levier et plaque de cuisse, peut être placée à volonté pour agir de dehors en dedans, ou de dedans en dehors.

Fig. 111. — Osléoclaste de Collin. Dernier modèle.

Cet appareil ne peut fracturer l'os qu'en un point fixe situé entre la plaque d'appui et la plaque de cuisse et répond aux deux desiderata, d'agir transversalement sur le fémur et sans l'intermédiaire de l'articulation; enfin, il s'applique au membre inférieur et au membre supérieur.

OsTÉocLASTE DE V. RoBiN. — L'ostéoclaste de V. Robin, de Lyon (1882) (fig. 112, 113, 114), imaginé avant le second appareil de Collin, se compose d'une planche, de deux colliers d'acier, d'une gouttière d'acier, d'un collier de cuir et d'un levier.

La. planche est destinée à recevoir la cuisse et doit être fixée sur

une table dans une situation inclinée en avant et en bas, de façon que le fémur, plus élevé à son extrénaité pelvienne, s'applique bien dans toute sa longueur; on évite ainsi une rotation de la cuisse en dehors au moment de l'opération, ainsi que l'obliquité du trait de fracture. La partie postérieure de la planche est brisée et on a de la sorte une planche de différentes longueurs, s'adaptant à des

Fig. 112. — Ostéoclaste de V. Robin.

cuisses courtes et longues; elle présente une échancrure terminale pour recevoir la fesse. Une lame de cuir recouvre la planche, de façon à la déborder en arrière et en avant ; en arrière pour adoucir les angles de la partie brisée, en avant pour servir de point d'appui au collier de cuir et pour éviter les tiraillements de la peau au moment de la flexion osseuse.

La gouttière cV acier, garnie de cuir en dedans, embrasse la cuisse et elle est assez large pour permettre l'expansion des parties molles.

Les demi-colliers d'acier servent à immobiliser la cuisse dans la

gouttière ; ils sont reliés à la planche par quatre écrous, qu'on serre avec une manivelle creuse jusqu'au moment où un ressort indique le moment de s'arrêter ; on voit au moment précis le ressort, tendu d'abord, lâcher.

Fig. 113. — Appareil de V. Robin, appliqué.

Il ne faut pas négliger de serrer vigoureusement pour avoir le résultat précis que donne Tostéoclaste ; en serrant fortement, la cuisse s'aplatit, les parties molles refluent de chaque côté entraînant l'artère poplitée et le nerf sciatique en dedans; ces organes ne sont exposés à aucun tiraillement, ni à la moindre compression.

Pendant ces manœuvres, la jambe doit toujours être maintenue en extension sur la cuisse afin d'empêcher le tiraillement de la peau pendant l'ostéoclasie.

Les moyens de fixation étant connus, décrivons l'appareil de redressement.

Le collier de cuir se place sur les condylesdu fémur, il doit être ni trop grand ni trop étroit, juste pour permettre le passage du levier et de son curseur; celui-ci est muni de crochets allant se loger dans des trous, garnis d'œillets et situés sur les deux extrémités du collier.

Le levier est une tige d'acier, longue d'un mètre, et pourvue d'un curseur mobile, pouvant être fixé au levier par une vis qui le traverse. Le levier est introduit dans le collier de cuir audessus de la rotule et peut être rapproché, à l'aide du curseur, ou éloigné.

Gouttière et cercles d'acier fixent le fémur, d'où impossibilité que l'os se brise dans cette partie vigoureusement maintenue ; le collier de cuir pouvant se placer aussi près de la gouttière qu'on veut et maintenant la partie du fémur sur laquelle il agit, l'os ne peut évidemment se fracturer que dans la partie située entre le collier redresseur et la gouttière. Ainsi le point de fracture est absolument mathématique, qu'il soit dans Fépiphyse ou dans la diaphyse ; il suffit d'avoir un point d'appui de quelques centimètres sur l'extrémité de l'os pour le fracturer ; on n'aura ni arrachement de ligaments articulaires, ni tiraillements dans l'articulation.

Manuel opératoire. — Le malade, fortement anesthésié, est placé sur la table à laquelle est fixé l'ostéoclaste; le membre est dans la position indiquée dans la figure 113. Le pointa fracturer étant connu, on soulève le levier en lui imprimant une secousse continue plutôt que brusque. Le traitement consécutif est toujours le même dans les différentes formes d'ostéoclasie. (Voir plus loin p. 414 et 115.)

Modifications. — L'ostéoclaste de Y. Robin, construit, dans le principe, pour le redressement du genu valgum, peut servir à la rectification de toutes les déviations du squelette des membres ; pour cela il doit subir différentes modifications, suivant le siège de la déviation et suivant sa nature.

A. S'il doit produire dans Vankylose du genou une fracture suscondylienne du fémur, son application est la même que pour le genu valgum. Mais il est des cas où l'ankylose s'est faite à angle droit ou à angle aigu sur la cuisse, et où l'embrasse de cuir, qui

MO

est forcément rigide, ne peut se mouler dans le creux poplité. Pour obvier à cet inconvénient, on remplace le collier en cuir par une espèce d'étrier, présentant deux branches verticales suffisamment écartées pour admettre le levier et son curseur, et une

Fig. 114. — Ostéoclaste de V. Robin (nouveau modèle) pour Tarticulation de l'épaule.

branche horizontale, en cupule, destinée à recevoir le genou, qui proémine; Fétrier est formé par une corde très résistante, entourée dans tous les sens d'une forte bande de toile. Le principe opératoire reste le même, sauf que la cuisse est latéralement placée sur une de ses faces et serrée dans Fostcoclaste, de façon que l'extrémité seule des conduits fémoraux affleure le bord antérieur de la

gouttière d'acier. En soulevant le levier, on comprend que la fracture se fait par le mécanisme ordinaire.

B. Pour appliquer l'ostéoclaste de Robin, à la jcnnbe, on n'a qu'à remplir les vides laissés par la gouttière d'acier avec des compresses mouillées ou mieux avec de la gutta-percha. La fracture de la jambe à différentes hauteurs se produit alors avec la régularité et l'innocuité ordinaires.

C. L'emploi de l'appareil au membre supérieur n'est pas moins facile. Le malade, présentant, par exemple, un cal vicieux de l'extrémité inférieure du radius, est anesthésié et placé dans le décubitus dorsal sur une table, au bord de laquelle on a rangé la planche de l'ostéoclaste ; sur cette planche on a superposé régulièrement tout un coussin de compresses mouillées, formant un rebord et recevant l'avant-bras en supination ou en pronation suivant que la déviation est en arrière ou en avant. Sur la face opposée à la planche, on range de même un coussinet de compresses languettes mouillées afin de pouvoir fixer nettement les organes de l'avant-bras dans leur forme et leur situation ; puis on procède comme à l'ordinaire en serrant et en fixant.

La figure 114 représente l'ingénieux et récent ostéoclaste de Y. Robin, pour l'épaule, construit par Mathieu, et son mode d'application.

D. Pour rendre l'emploi de son appareil possible dans la région delà hanche, V. Robin a renversé la position des gouttières immobilisatrices, disposées jusqu'ici au-dessus de la fracture chirurgicale, et a ajouté une pièce à son appareil, savoir un levier de 20 centimètres.

Plus tard, il modifia le manuel opératoire pour obtenir la fracture chirurgicale, en cas d'ankylose coxo-fémorale, en se servant de gouttières plâtrées, moulant les contours du bassin du malade et servant à immobiliser le bassin pendant l'opération pour éviter des fractures.

Chez les jeunes enfants, particulièrement pour l'ostéoclasie du fémur et des os de la jambe, il est nécessaire de se servir de petits modèles d'ostéoclaste de Robin, construits par Mathieu. Dans l'ostéoclasie pratiquée avec des instruments qui ne sont pas appropriés à la longueur et au volume des membres, les courroies s'appliquent mal, la section osseuse n'est plus précise.

L'ostéoclaste de P. Ferrari (fig. 115 et 116), d'une construction assez simple, destiné au genu valgum, a une action moins précise que les ostéoclastes de Collin et Y. Robin.

Fig. 115 et 116. — Ostéoclaste de P. Ferrari.

Il est très utile d'adapter aux ostéoclastes de Collin et de Robin un dynanomètre qui renseigne sur la force employée pendant les efforts pour la rupture osseuse.

Effets immédiats de l'ostéoclaste. Lésions qu'elle détermine. — Les lésions anatomiques produites par Fostéoclasie varient suivant l'état^de l'os fracturé, suivant le siège de la fracture et suivant le procédé opératoire employé. Pour faire leur étude, on n'a eu heureusement que peu d'autopsies, et l'on a dû recourir à l'expérimentation sur le cadavre.

A. Aysaguer a fait des ostéoclasies manuelles sur la diaphyse des membres rachitiques, appartenant à des enfants de deux à huit ans, et il est arrivé aux conclusions qu'on peut toujours fracturer le squelette de la jambe par des efforts manuels chez des sujets rachitiques, et que seule la force à déployer augmente avec l'âge des enfants. Chez les enfants de deux ans environ, les os ont une telle flexibilité, qu'on n'obtient généralement qu'une incurvation sans solution de continuité: aussi le périoste reste-t-il intact. Au-dessus

de cinq ans, le périoste est presque toujours déchiré, mais la fracture se fait alors et elle est toujours simple, généralement transversale, lég'èrement dentelée.

Les parties molles périphériques sont indemnes, la rupture osseuse se fait au point d'appui ; dans la moitié des cas d'Aysaguer, le péroné était rompu au même niveau que le tibia, dans les autres cas à 1 ou 2 centimètres au-dessus ou au-dessous.

Le clinicien est donc en droit d'avoir une certaine confiance dans les procédés manuels appliqués aux diaphyses d'enfants en puissance rachitique.

B. Pour ce qui est des décollements épiphysaires par ostéoclasie manuelle, des expériences et des autopsies ont montré la complexité et l'irrégularité des lésions produites. De Santi a expérimenté sur des sujets de dix-huit à vingt-deux ans, et sur douze membres, il n'a jamais pu obtenir le décollement épiphysaire à la suite d'efforts manuels; presque toujours c'était le ligament latéral interne qui cédait avec ou sans arrachement d'un fragment condylien, ou même du condyle interne entier.

Les procédés manuels doivent donc être exclusivement à réserve à la chirurgie infantile.

C. Les expériences de Peyrot et Ménard, avec le jjremier ostéoclaste Co//^Vi prouvaient qu'on arrivait à faire des désépiphysations, qui étaient impossibles par les procédés manuels ; on avait encore dans ces cas du décollement périostique et des déchirures ligamenteuses.

D. Depuis Y emploi des deux nouveaux ostéoclastes, on a réussi à avoir des fractures précises et nettes, sans contusions des parties molles, sans décollement périostique étendu, sans esquilles nombreuses, sans fissures graves de l'os, enfin sans lésions des organes de voisinage et des articulations.

a. Des preuves à l'appui ont été fournies par V. Robin, dès 1882, pour son appareil, sur des pièces anatomiques montrant des fractures artificielles sur l'extrémité inférieure du tibia. Depuis, de nombreux faits expérimentaux ont été publiés par Démons, après ostéoclasie du fémur avec l'appareil Robin, par Pousson, qui opérait sur la jambe. Les conclusions de ces auteurs sont les mêmes et les résultats sont ceux que nous venons de formuler ; les accidents ne surviennent que lorsque l'application de l'ostéoclaste a été défectueuse.

b. Des expériences avec \ appareil Collin ont été entreprises par Regnard et Pousson, ces expériences ont eu des effets constamment semblables ; fractures régulières, sans esquilles, sous-périostées, avec intégrité des ligaments, des muscles et des organes voisins ; ces auteurs insistent sur les précautions à prendre dans l'application de l'appareil, qui permettent d'éviter les accidents.

Avec l'appareil Collin on n'a pas pu arriver à produire des décollements épiphysaires, et Pousson fait remarquer que le point d'union diaphyso-épiphysaire est placé trop bas pour que la plaque mobile de l'appareil puisse prendre un point d'appui sur l'épiphyse.

En somme, les deux ostéoclastes sont d'excellents instruments; la seule différence entre les deux consiste en ce que l'appareil Robin agit dans le sensantéro-postérieur, tandis que celui de Collin agit transversalement sur l'os à fracturer.

Les reproches faits à Y. Robin, quant à la compression des vaisseaux et nerfs poplités, ne sont pas fondés, puisqu'une injection poussée au moment de l'opération dans l'artère poplitée a pu fuser dans les artères de la'jambe; enfin, les lésions nerveuses ne sont pas à redouter puisqu'il n'y a que très exceptionnellement des esquilles extrapériostiques. L'observation indique la rareté des accidents après l'ostéoclasie avec l'appareil de V. Robin.

Soins consécutifs. — L'ostéoclasie étant faite, on pratique par des manœuvres de douceur, le redressement. Le redressement peut être immédiat, le membre redressé étant placé de suite dans un appareil contentif, gouttière ou appareil plâtré complet, cet appareil doit remonter assez haut sur la cuisse.

Quelques auteurs (Schede, Casse) placent le membre en extension dans la position verticale (v. p. oO, fig. 29, appareil de Casse). Cette position a l'avantage de produire l'extension, l'immobilité, et d'éviter la souillure du pansement par l'urine.

Le redressement. peut être consécutif, et fait après plusieurs jours (six à huit).

Dans l'intervalle, le membre repose dans une gouttière plâtrée, prise avant l'opération sur le membre difforme (V. Robin).

Dans notre pratique nous adoptons toujours la méthode de redressement immédiat.

Il faut surveiller attentivement la fracture, surtout si elle siège au voisinage de l'articulation, pendant toute la durée du traitement.

La consolidation est en général obtenue au bout de trente à quarante jours.

Accidents. — Les accidents opératoires sont rares. On ne note qu'exceptionnellement, des fissures, du retentissement du côté des articulations.

Les nouveaux ostéoclastes de Collin et Robin, bien appliqués, donnent une sécurité à peu près absolue.

Les accidents généraux, la fièvre, etc., sont très rares.

Parmi les accidents locaux 'primitifs, il faut surtout citer une douleur vive, atroce parfois, qui siège dans le genou, dans le cas de redressement de genu valgum. En général, cette douleur ne dure que vingt-quatre à quarante-huit heures.

Il n'est pas rare de voir coïncider avec cette douleur de l'hydarthrose, pouvant se montrer très vite après la fracture sus-condylienne du fémur, ou bien plusieurs jours après, ou enfin même à la fin de la cure. Pour expliquer cette hydarthrose, il convient d'invoquer avant tout la rupture du périoste (Robin, Barudel) ; les faits cliniques démontrent en effet que si l'on évite toute brusquerie opératoire, l'hydarthrose a'est plus observée.

Avec les nouveaux ostéoclastes, les arthrites, les périostites phlegmoneuses ne sont plus à redouter.

Les accidents locaux consécutifs, arthrites, relâchement articulaire, pseudarthroses sont des exceptions. Bœckel rapporte un seul cas de pseudarthrose dû à l'enlèvement prématuré de l'appareil immobilisateur et au rachitisme très marqué du sujet.