II. — OPERATIONS SANGLANTES Ostéotomie

L'ostéotomie a pour but le redressement ou l'augmentation de longueur d'un membre ou d'un segment de membre par section ou excision osseuse.

L'ostéotomie est à ciel ouvert ou sous-cutanée, suivant que le foyer de la section osseuse correspond ou ne correspond pas avec

la section des parties molles. Elle est simple, lorsque la section est pratiquée tout entière avec le ciseau ou la scie; combinée, lorsque la section, en partie faite parle ciseau ou la scie, est complétée par le brisement forcé ou l'ostéoclasie manuelle ou mécanique. Elle est linéah^e, lorsque la section osseuse se borne à une simple division de Fos, transversale , oblique, uniforme ou dentelée; elle est cunéiforme, nummulaire, trapézoïde, etc., lorsque la section osseuse s'accompagne d'une ablation partielle de l'os en

Fig. 117. — Allongement des tibias rachitiques, dédoublés par l'ostéotomie verticale, d'après OUier.

«, a, a, niveau supérieur de l'os qui est resté le même ; — e, e, e', e', épiphyses ; — 0,0' section longitudinale de la diaphyse ; — Sur la figure de droite, on a fait glisser en bas le segment inférieui* et l'os se trou-ve allongé de toute la partie située au-dessous de la ligne a\ a', a' qui, avant l'opération, indiquait le niveau de la pointe des malléoles.

forme de coin, de rondelle, de trapèze (ostéectomie de certains auteurs). La perte de substance de l'os peut être obtenue par tassement (ostéotomie cunéifor^ne par tassement de Macewen).

L'ostéotomie verticale, longitudinale ou très oblique (fig. 117) proposée par Ollier et Jeannel, principalement pour les courbures rachitiques, consiste à dédoubler les os dans une certaine étendue, sans faire d'excision de coin osseux, dans le but d'augmenter la longueur des os déviés.

Dans les cas de fractures vicieusement consolidées avec déviation des fragments, Ilennequin a proposé récemment l'ostéotomie

oblique dans le but de faire glisser les deux fragments l'un sur l'autre et d'obtenir l'allongement du membre raccourci. A l'ostéotomie, Hennequin joint l'extension continue au moyen de son appareil.

A'pjpareil instrumental. — Les perforateurs, l'aiguille à trépan,

Fig. 118. — Cisaille ou pince-gouge de Mathieu.

les tiges en acier montées sur un vilebrequin, le perforateur à

Fig. 119. — Ostéotome en bec de perroquet de de Saint -Germain.

extrémité triangulaire, les vrilles, ne sont plus guère employées comme moyens ostéotomiques.

Les cisailles et pinces coupantes^ insuffisantes et imparfaites pour les sections osseuses nettes, servent à réséquer les esquilles et pointes osseuses après l'ostéotomie.

La pince coupante, à mors effilés et légèrement recourbés, égaux en longueur, la grande cisaille de Péan, modèle Mathieu, la cisaille de Mathieu à tranchant unique, peuvent servir à sectionner d'un seul coup des os de petit diamètre, tels que le péroné, le radius et le cubitus.

Les cisailles de Mathieu (fig. 118), l'ostéotome de de Saint-

Fig. 121. — Polytritome de Péan.

Germain (fig. 119), pourront servir à enlever des coins sur des os de jeunes sujets.

Les difîérentes scies^ de Langenbeck, d'Adams, de Butcher, de Larrey, les scies à arc, à chaîne, ont été souvent employées dans les ostéotomies sous-cutanées. La scie à volant d'Ollier (fig. 120), le polytritome de Péan (fig. 121), le davier-scie de Collin (fig. 122), de Geccarelli (fig. 123), de Mathieu (tlg. 124), seront souvent utiles dans certaines ostéotomies à ciel ouvert.

Les scies présentent des avantages très marqués dans les cas oii l'on doit agir sur les diaphyses et lorsque les os sont durs, éburnés. Dans ces cas, les sections sont nettes, sans esquilles ni fissures.

Ces instruments sont indispensables pour les ostéotomies trapézoïdes, en toit, verticales.

La plupart des ostéotomies sont actuellemeut pratiquées avec des instruments de formes spéciales, ciseaux ou ostéotomes.

Fia;. 122.

Davier-scie de CoUin.

Le ciseau de Macewen ressemble à un ciseau de charpentier; il présente une lame taillée en biseau aux dépens d'une seule de ses faces. En raison de cette disposition, il ne peut faire une section nette de l'os, il dévie facilement de la position primitive qu'on lui a donnée (Macewen). Il ne peut servir que dans l'ostéotomie

cunéiforme et dans le « rabotage des surfaces fragmentaires ».

Fig. 123. — Davier-scie de Ceccarelli.

Les ciseaux à ostéotomie de Munder, Linhart, Billroth ne sont

Fig. 124. — Davier-scie avec pince de Mathieu.

autres que les ciseaux à froid des serruriers. Ils sont effilés également aux dépens de leurs deux faces.

TRAITÉ DE CHIRURGIE ORTHOPP'DIQUE

h'ostéotoiiie de Macewen (fig. 123 et 126) se disting-ue des précédents par sa forme franchement cunéiforme, son extrémité peu effilée. Son manche est octogone afin de donner une bonne prise à la main du chirurgien, une tête arrondie reçoit les coups de maillet.

Ostéotomes de Macewen, modèle Collin.

Fig. 126.

Ostéotomes de Macewen, modèle Mathieu.

La lame présente sur un de ses bords des graduations indiquant la profondeur à laquelle pénètre le tranchant dans la profondeur de l'os. Sur quelques ostéotomes, un curseur indique l'étendue de la partie tranchante que l'on désire faire pénétrer dans l'os (fig. 127).

Afin d'éviter les échappées et le glissement de l'ostéotome, lorsqu'il travaille sur le bord de l'os, Hennequin a modifié de la

façon suivante l'instrument de Macewen : à l'une des extrémités de l'ostéotome, le tranchant est limité par une petite tige cylindrique , mousse, située dans le prolongement du bord correspondant, par conséquent perpendiculaire à la direction du tranchant, et un peu recourbée vers lui. Lorsque l'ostéotome glisse, il vient frapper les parties molles non avec son tranchant, mais avec cette sorte d'apophyse cunéiforme qui presse sur elles sans les couper. Cette apophyse sert encore à écarter les parties molles sur le passage de l'ostéotome, lorsque celui-ci ne pénètre dans l'os que par un de ses angles. Hennequin donne à cet instrument le nom (ïosiéoto?7ie à onglet.

L'ostéotome doit être en très bon acier trempé, afin d'éviter les ruptures.

D'après sa forme cunéiforme, on comprend que cet

instrument n'est pas destiné à sectionner l'os, mais à

creuser par tassement un vide en forme de coin.

. , ,. Fig. 127.

Le maniement de l'ostéotome a de l'importance et ostéoto

exige une certaine habitude. Il doit être tenu solidement aveccurseur

à main fermée, le bord cubital de l' avant-bras prenant ™j'^athieu'^

point d'appui sur le membre ou sur un plan résistant

voisin (fig. 128). Le poignet de l'opérateur doit jouer le rôle de

Fio-. 128,

ressort résistant aux secousses imprimées à l'ostéotome par le maillet.

En raison de sa forme, l'ostéotome de Macewen supporte, au fur et à mesure qu'il pénètre, des pressions de plus en plus fortes sur chacune de ses faces. Les sensations perçues deviennent moins nettes et la main ne peut plus distinguer le chemin parcouru, ni la résistance réelle de l'os. Afin d'éviter ces inconvénients, on doit, suivant le conseil de Macewen, remplacer l'ostéotome, primitivement employé, par d'autres instruments de calibre décroissant, désignés par les chiffres 1, 2, 3, 4 (%. 125). Lorsque le premier ostéotome commence à être serré, on le remplace par les instruments n° 2, 3, etc. Afin d'éviter Fattrition des parties molles voisines, il faut toujours se servir d'un ciseau de largeur moindre que le diamètre de l'os que l'on doit attaquer.

Pour la section des os durs, l'ostéotome de Macewen avec ses trois numéros, est un excellent appareil, absolument supérieur aux autres instruments recommandés.

Le maillet servant à enfoncer l'ostéotome par des coups successifs doit être en bois dur, ordinairement en bois de gaïac, avec un manche long de 24 centimètres et du même bois (fig. 126).

Un appareil d'Esmarch, un bistouri à pointe aiguë, un coussin de sable, complètent le matériel indispensable pour l'ostéotomie.

Manuel opératoire. — Le sujet étant profondément anesthésié, l'appareil d'Esmarch appliqué et toutes les précautions antiseptiques prises, on pratique Vincision des parties molles. Cette incision est faite d'une façon différente dans l'ostéotomie à ciel ouvert et dans l'ostéotomie sous-cutanée.

Dans l'ostéotomie à ciel ouvert, on peut pratiquer d'assez larges incisions perpendiculaires à l'axe de l'os. La forme de l'incision varie; elle est tantôt rectiligne, tantôt en forme de L, H, T, tantôt courbe, tantôt en forme de croix, suivant les cas particuliers.

Dans l'ostéotomie verticale d'Ollier, les incisions doivent être assez longues et tracées de telle sorte que le sommet de l'angle d'incurvation soit toujours compris dans le fragment supérieur.

Dans l'ostéotomie sous-cutanée au contraire, le grand axe de l'incision doit être parallèle à l'axe de l'os, de sorte que les deux sections, osseuse et tégumentaire, peuvent être comparées aux deux branches d'une croix et ne se répondent, par conséquent, qu'en un seul point.

Le trajet de l'incision est autant que possible oblique ; son

étendue est juste suffisante pour permettre le passage et le jeu de rostéotome. Cette dernière pratique n'est pas adoptée par certains opérateurs qui préfèrent des incisions de 3 à o centimètres (Adams), permettant une rigoureuse asepsie du foyer opératoire.

Dans l'ostéotomie à ciel ouvert, l'incision des téguments est faite d'un seul coup ou couche par couche. Dans l'ostéotomie sous-cutanée, le bistouri est enfoncé d'emblée jusqu'à l'os par ponction et d'un seul coup.

Dans les deux cas, le bistouri, après l'incision, ne doit pas être retiré et sert de conducteur et de guide à la scie et au ciseau.

Avant de pratiquer la section de l'os, on doit soigneusement maintenir écartées du champ opératoire les parties molles qui peuvent être blessées par les instruments.

Lorsqu'on opère à ciel ouvert, le périoste est incisé au bistouri, le plus souvent en croix, puis décollé avec une rugine en évitant de le déchirer.

Dans l'ostéotomie sous-cutanée, le bistouri doit tracer le sillon dans lequel est placé l'ostéotome ou la scie. Macewen recommande de sectionner le périoste avec l'ostéotome.

Quand l'os est à nu dans l'étendue désirable, l'ostéotome à petits coups, lame par lame, fait son œuvre.

L'ostéotomie peut être complète ou incomplète {combinée). Certains auteurs entament à peine l'os (Wahl) et pratiquent ensuite l'ostéoclasie. C'est là une mauvaise pratique, pleine d'inconvénients. Nous préférons avec Macewen, Barv^^ell, faire une ostéotomie incomplète, divisant les trois quarts ou les trois cinquièmes de l'os en respectant une petite lamelle osseuse profonde qui maintient les fragments en rapport et évite la lésion des parties profondes.

Le manuel opératoire de l'incision linéaire est facile à exécuter : l'ostéotome étant introduit dans l'incision des parties molles, en se guidant sur le bistouri on le tourne d'un quart de cercle de façon à mettre son tranchant perpendiculaire à l'axe de l'os. Avant de commencer la section, il faut noter la position de l'ostéotome par rapport aux parties voisines, pour le maintenir dans cette position pendant toute la durée de l'opération, évitant toute fausse route et toute échappée. On commence à frapper à coups de maillet sur la tête de l'ostéotome, solidement tenu dans la main gauche de la façon indiquée plus haut. Si l'on sent que l'instru-

ment est serré dans la plaie osseuse, on le retire et on le remplace par un autre instrument de calibre inférieur.

Il ne faut jamais pousser l'ostéotome transversalement à sa largeur, si on veut éviter la rupture de l'instrument et les fissures de Tos,

Dans Tostéotomie cunéiforme, on enlève successivement, avec le ciseau, des lamelles osseuses, jusqu'à ce que l'on soit arrivé à l'ablation complète désirée.

Dans le procédé de Macewen, ostéotomie cunéiforme par tassement, l'ostéotome en forme de coin écarte les tissus en les tassant pour former une cavité angulaire dont les faces se touchent au moment du redressement. On obtient, dans ce cas, une perte de substance de l'os par une seule manœuvre opératoire.

Pour les ostéotomies trapézoïdes et en toit (Sayre), on doit se servir de la scie, principalement de la scie à chaîne.

Il existe une assez grande difficulté à déterminer la partie osseuse à enlever. On peut calculer assez exactement les dimensions du coin à enlever sur une feuille de carton représentant la forme de la courbure osseuse. Ces dimensions, représentées par un fragment triangulaire de carton, seront tout le temps sous les yeux du chirurgien pendant l'opération.

On peut aussi se servir d'un moule en plâtre du membre difforme sur lequel on arrive à déterminer la direction du trait de scie et la hauteur du coin à retrancher en découpant des coins au niveau de la saillie (Ollier).

Nous indiquons plus loin les manœuvres spéciales, le niveau auquel l'os doit être divisé dans les diverses variétés de courbure. Nous décrirons les modifications au manuel opératoire pour les ostéotomies dans les courbures rachitiques des membres inférieurs. (V. Gh. Difformités des membres inférieurs).

L'ostéotomie verticale ou longitudinale d'Ollier doit être pratiquée avec la scie à volant de ce chirurgien ; à défaut de cette scie, on se servira d'une scie à lame large et à dos mobile. La section doit être rectiligne et très nette. La section osseuse étant terminée, on divise avec le ténotome le périoste de la face postérieure de l'os qui a été soigneusement conservé dans le but de protéger les parties molles contre l'action de la scie (Jeanne!).

On obtient le plus grand allongement des os en faisant glisser les deux surfaces de section l'une sur l'autre, et au moyen de traction sur le membre inférieur en ayant soin de libérer le plus

possible les bouts de l'os de leurs adhérences et en pratiquant au besoin des ténotomies périphériques.

Dans les ostéotomies obliques pour cals vicieux par le procédé Hennequin, pratiqué avec succès par L. Labbé, P. Berger, Terrier, Ch. Monod, l'obliquité de la ligne de section osseuse doit être en rapport avec l'allongement désiré. On doit attaquer l'os au milieu et non sur les bords, afin d'éviter les pointes osseuses, surtout en' bec de flûte (Sardou). Si l'on creuse le sillon osseux d'une façon régulière et égale sur toute sa longueur, cheminant de la face antérieure vers la face postérieure, les parties minces restent solidaires des parties voisines plus épaisses et ont plus de chance de résister.

Les fragments osseux étant mobilisés, le membre redressé, on pratique l'extension continue au moyen de l'appareil d'Hennequin. Les sutures osseuses sont en général inutiles.

Dans les cas de pseudarthrose ou de cal vicieux, le manuel opératoire de l'ostéotomie diffère suivant les cas, suivant la forme des fragments. Si l'un des fragments présente une extrémité en forme de pointe triangulaire, on l'enclave dans une encoche de même forme qu'on pratique sur l'autre fragment, ou bien on les taille en biseau ; on peut encore faire l'enclavement en taillant un des fragments en forme d'angle dièdre, en forme de coin, et en l'adaptant dans une encoche de même forme dans l'autre fragment. On peut enfin employer la section en Z de Nazilow.

A l'exemple de P. Berger, on peut introduire l'extrémité du fragment le plus atrophié dans le canal médullaire de l'autre.

Le périoste doit être soigneusement conservé, disposé en forme de collerette (procédé de la double collerette d'Ollier), suturé quelquefois au niveau de la réunion osseuse.

Le contact des fragments est obtenu au moyen de l'enclavement (Leyring, Nazilow), ou de la suture à fils métalliques perdus.

Les instruments employés doivent être très rigoureusement aseptiques.

Il faut enlever soigneusement avec un courant d'eau phéniquée ou sublimée, avec des pinces, les lamelles osseuses, les esquilles, la poussière osseuse qui s'accumulent dans le foyer opératoire.

Les ostéotomies multiples, linéaires ou cunéiformes, souvent nécessaires, doivent toujours être pratiquées d'après les préceptes que nous venons d'indiquer.

Le redressement du membre est immédiat ou tardif, brusque ou progressifs le plus souvent, le redressement doit être immédiat. On procède lentement, sans brusquerie, par une série de secousses très légères. Si l'on éprouve une trop grande résistance, il faut introduire à nouveau l'ostéotome plus profondément, examiner si les parties molles sont rétractées. Si la résistance tient à un défaut d'élasticité portant sur la totalité des parties molles (résistance générale de Campenon), on pratiquera une ostéotomie trapézoïde. Si la résistance est partielle (Campenon), tenant à quelques muscles seulement, on pratiquera des opérations complémentaires (ténotomies, myotomies). Dans tous les cas, la violence doit être proscrite.

Les ténotomies, la libération des deux bouts de l'os de leurs adhérences périphériques, à la suite des ostéotomies verticales, seront plus ou moins complètes suivant le degré d'allongement du membre que l'on recherche.

Le redressement complémentaire est indiqué dans quelques cas, soit que le résultat primitif ait été incomplet, soit que la déviation se soit reproduite. Ce redressement sera entrepris suivant les règles habituelles vers la fin de la troisième semaine.

Le pansement sera rigoureusement antiseptique, la réunion immédiate, exposant à des accidents de rétention ne doit pas être tentée. La peau doit seule être réunie par un ou deux points au crin de Florence. Le pansement est renouvelé au bout de vingtquatre heures.

Les appareils de contention varient suivant la forme de la dévia-

Fi"-. 129. — Attelle de Macewen.

tion et la région opérée. La traction continue convient pour l'ostéotomie pour l'ankylose de la hanche et à la suite de l'ostéotomie verticale (Ollier, Macewen).

L'attelle de Macewen (fig. 129) est un excellent appareil de contention après l'ostéotomie.

L'extension continue, avec l'appareil d'Hennequin, doit être

appliquée après les ostéotomies obliques pratiquées pour cal vicieux du fémur. Les attelles latérales, surtout les appareils plâtrés, conviennent dans la généralité des cas.

C.-N. Dixon Jones, Casse, recommandent, dans les ostéotomies du membre inférieur, d'entourer le membre d'un appareil plâtré et de le suspendre verticalement en exerçant des tractions avec des poids suspendus à deux cordes reposant sur des poulies attachées à un cadre ou à une potence (voir p. 30, fig. 29 et 30).

M. Motta préconise Fextension continue par les poids, après l'ostéotomie, avec l'appareil de diachylon. Il ne pratique pas le redressement immédiat, mais abandonne le membre ostéotomisé à l'action correctrice des poids qui se fait sentir dans les trois ou quatre premiers jours.

Les appareils contentifs employés doivent surtout assurer l'immobilité parfaite des fragments. Ils seront laissés en place pendant un mois à cinq semaines. La consolidation osseuse et la guérison définitive est obtenue, en moyenne, au bout de deux mois.