I. TÉNOTOMIE SOUS-CUTANÉE
Minnius (1642), Roonhuysen (1670), Thilénius (1784), Sartorius (1804), firent d'abord des sections de tendons à ciel ouvert. Ces opérations, suivies d'accidents, furent abandonnées, Delpech, le preraier(1816), pratiqua la section sous-cutanée du tendon d'Achille. Dupuytren (1822) fit la section sous-cutanée du sterno-cléido-mastoïdien. Viennent ensuite les travaux sur ce sujet de Dieffenbach (1830), Stromeyer (1835), Bouvier, J. Guérin, V. Duval, Malgaigne, Bonnet. Stromeyer a incontestablement le mérite d'avoir érigé en méthode et d'avoir vulgarisé à l'étranger la ténotomie sous-cutanée, opération d'origine française.
Appai^eil instrumental. — Les instruments destinés à pratiquer la ténotomie sous-cutanée sont les ténotomes, bistouris à lame courte et étroite, ordinairement fixe sur le manche (fig. 130, 431, 432).
Le manche porte souvent un index indiquant la direction du tranchant de la lame, précaution indispensable pour reconnaître où se trouve le tranchant qui a pénétré dans les tissus.
La lame doit être résistante, en excellent acier, pour éviter qu'elle ne se brise sur un tendon résistant ou sur des téguments rétractés. Le talon de la lame est formé par une tige assez épaisse, longue de 2 à 5 centimètres, et se terminant par la lame, longue de 2 à 5 centimètres. L'extrémité delà lame doit toujours être arrondie, mousse ou mieux taillée en biseau suivant ses faces afin de diviser les tissus plutôt que de les sectionner. Les ténotomes pointus dont le maniement est toujours dangereux dans la profondeur des tissus au voisinage d'un tronc nerveux ou vasculaire, doivent être abandonnés et ne peuvent servir que pour la ponction superficielle.
Les figures 130, 131, 132 indiquent différentes formes de tétonomes recommandés; les uns droits, les autres courbes à tranchant convexe ou concave, les uns à tige coudée, les autres à tige droite, à extrémité arrondie et en biseau.
Pour les très jeunes enfants, nous nous servons des ténotomes
Fig. 130.
Fiff. 131.
représentés dans la figure 131 dont les lames ont une longueur de 1 centimètre 1/2.
Manuel opératoire. — La ténotomie sous-cutanée est pratiquée suivant deux procédés, de dehors en dedans ou par section jjrétendineuse [méthode sus-tendineuse de J. Guérin)^ et de dedans en dehors ou par section rétro tendineuse [méthode sous-tendineuse de Duval).
L'anesthésie est nécessaire pour certaines ténotomies, par exem-
pie pour la section des tendons du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
L'anesthésie locale avec l'éther ou la cocaïne suffit en général pour les autres ténotomies.
Les téguments sont savonnés, lavés avec la liqueur de Yan Swieten ou avec l'eau phéniquée à un vingtième . Les mains de l'opérateur, les ténotomes seront rigoureusement aseptiques. Nous nous servons habituellement de l'éther pour la désinfection de nos bistouris et ténotomes.
1° Section prétendineuse ou de dehors en dedans.
a. Le tendon que l'on veut sectionner est placé dans l'extension forcée :
b. Le chirurgien fait glisser la peau latéralement à l'aide du pouce de la main gauche, et fait une ponction avec le ténonome pointu.
Il peut aussi faire, à un ou deux centimètres du tendon, un pli à la peau, à la base du pli cutané, il engage à plat le ténotome pointu et conduit la pointe près de l'organe à diviser.
De Saint-Germain conseille d'enfoncer le ténotome jusque dans ie tendon lui-même, afin d'éviter les lésions des Vaisseaux et des nerfs.
c. Cette première ponction faite, le ténotome aigu est retiré et remplacé par le ténotome mousse. La peau, tenue par le pouce de la main gauche est relâchée, l'instrument est placé par de petits mouvements de va-et-vient au-dessus du tendon à diviser, son extrémité le dépassant de quelques millimètres. La lame du ténotome est retournée et présente son tranchant au tendon qui, maintenu dans un état de tension extrême, vient se couper luimême. Il faut éviter les mouvements de scie recommandés par quelques opérateurs.
Le défaut de résistance et un bruit sourd caractéristique indiquent que la section est complète.
Le chirurgien retire alors la lame en la plaçant à plat, lave la petite plaie cutanée avec une solution au sublimé, et pratique une occlusion parfaite avec un peu de coton aseptique imbibé de collodion iodoformé.
La section tendineuse peut être pratiquée avec un seul ténotome (Duval), on se sert dans ce cas d'un ténotome à extrémité arrondie
et taillée en biseau. Nous préférons, en général, nous servir de deux ténotomes, Fun pointu, l'autre à extrémité mousse.
2° Section rétrotendineuse ou de dedans en dehors.
Ce procédé diffère peu du précédent, le ténotome est placé sous le tendon et le coupe de dedans en dehors, de la profondeur vers la superficie.
Le passage de la lame derrière le tendon est souvent difficile, expose à des lésions des parties profondes et de la peau, et nous préférons, dans la généralité des cas, la section pratiquée de dehors en dedans.
Accidents de la ténotomie sous-cutanée. — La petite ponction sous-cutanée guérit en général par première intention. La suppuration, les phlegmons, la synovite purulente, autrefois assez fréquentes, sont la conséquence d'une asepsie mal faite.
La bonne instrumentation, l'emploi de ténotomes mousses appropriés, peu volumineux, mettent à l'abri des hémorrhagies.
On a fait grand bruit dans ces derniers temps des hémorrhagies et des blessures des vaisseaux profonds du cou dans la ténotomie du sterno-cléido-mastoïdien. Dans un cas de Robert, le malade est mort d'infection purulente à la suite de blessure d'une veine profonde du cou à une époque oiî l'asepsie était négligée. Dans deux observations, de Yolkmann et d'E. Owen, il y eut une hémorrhagie assez sérieuse par blessure de la jugulaire interne à la suite de ténotomie sous-cutanée du sterno-cléido-mastoïdien. Les sujets guérirent.
Ces observations d'hémorrhagies à la suite de ténotomies souscutanées du sterno-cléido-mastoïdien, nous paraissent les seules qui aient été publiées jusqu'à ce jour. Ces accidents doivent donc être considérés comme exceptionnels, si l'on considère le nombre très considérable de ténotomies sous-cutanées pour torticolis qui ont été et sont pratiquées tous les jours. Lorsque la rétraction porte sur le faisceau claviculaire, que la difformité est ancienne, il faut savoir cependant que le ténotome agissant à l'aveugle peut blesser des vaisseaux importants.
La ténotomie à ciel ouvert doit alors remplacer la ténotomie sous-cutanée (v. p. 190).
