II. TENOTOMIE A CIEL OUVERT
La ténotomie à ciel ouvert, pratiquée par les premiers opérateurs et abandonnée en raison d'accidents inflammatoires et septiques, tend aujourd'hui à revenir en honneur, grâce à l'asepsie et aux pansements antiseptiques qui rendent cette opération peu grave.
Elle devrait même remplacer, d'après certains chirurgiens, la ténotomie sous-cutanée dans presque tous les cas. Il y a là une exagération évidente. Nous indiquerons, en étudiant les indications de la ténotomie pour les diverses difformités, les cas pour lesquels la ténotomie à ciel ouvert doit être pratiquée, ceux, très nombreux, qui sont justiciables de la ténotomie sous-cutanée, facile à pratiquer, exempte de dangers.
Yolkmann (18S5), A; Lorenz, Verneuil, Kirmisson, Ducurtil, Phocas, T. Piéchaud, Vincent, Levrat, Dessirier, G. Taccoen, oni surtout recommandé l'ancien procédé de section à ciel ouvert pout le sterno-cléido-mastoïdien, afin d'éviter les lésions des vaisseaux importants du cou et de pouvoir couper en toute sécurité les brides profondes aponévrotiques qui s'opposent au redressement. Nous donnons^ dans notre Chapitre Torticolis (p. 190, 191, 192), les indications de cette opération. Quelques opérateurs ont proposé, dans ces derniers temps, de pratiquer les ténotomies d'autres régions à ciel ouvert (section du tendon d'Achille, etc.). Nous pensons que, dans ce cas, la ténotomie sous-cutanée, qui a fait ses preuves, doit être conservée.
Les sections aponévrotiques, ligamenteuses et tendineuses de l'opération de Phelps ne peuvent se faire qu'à ciel ouvert.
Manuel opératoire. — Le sujet étant anesthésié, le tendon en extension, on pratique une section transversale au bistouri divisant couche par couche les tissus. Les sections verticales ne donnent pas, en général, assez de jour et doivent être rejetées.
On divise l'aponévrose et la gaîne tendineuse ; on charge le tendon sur la sonde cannelée et on le coupe d'avant en arrière. A l'exemple de Verneuil, on peut se servir de ciseaux mousses pour diviser le tendon, le muscle et surtout sa gaîne, soulevée par la pulpe de l'index. Les brides qui proviennent des gaines pro-
fondes tendineuses ou musculaires sont saisies avec des pinces à mors larges et coupées avec des ciseaux.
Si le redressement parfait n'est pas possible, on divise toutes les brides tendineuses ou aponévrotiques profondes qui s'opposent à la correction de la difformité.
On place des pinces à forcipressure sur les vaisseaux importants et on en pratique la ligature. On fait une réunion parfaite de la plaie et on applique un pansement antiseptique.
Redressement . — Nous pratiquons toujours le redressement immédiat du membre après la ténotomie sous-cutanée ou à ciel ouvert.
Cette pratique, adoptée par Sayre, est exempte de dangers, si l'on a pris des précautions antiseptiques rigoureuses.
Pour les membres, nous nous servons de gouttières ou de bottes plâtrées qui maintiennent très exactement la réduction.
Nous décrirons plus loin tous les appareils contentifs, de redressement et d'extension recommandés après la section du sternocléido-mastoïdien pour le torticolis.
Accidents. — La suppuration, les hémorrhagies secondaires sont exceptionnelles et tiennent à des fautes opératoires ou à des pansements imparfaits.
