III. TÉ^'0T0MIES SPÉCIALES

Ténotomie du sterno-cléido -mastoïdien. — Ténotomie souscutanée.

Faisceau sternal. — Le sujet étant profondément anesthésié, on glisse sous ses épaules un coussin dur. L'aide placé derrière la tête, la saisit en déprimant fortement le front de la main gauche, tandis que de la droite il communique un mouvement de rotation du côté opposé à celui oij doit se pratiquer l'opération; il abaisse fortement l'épaule du côté malade. Le tendon à diviser faisant une forte saillie, le ténotome pointu est enfoncé à travers la peau à IS ou 20 millimètres au-dessus de son insertion, afin d'éviter la portion horizontale de la jugulaire antérieure, suivant les règles indiquées plus haut, et remplacé par un ténotome mousse. L'instrument doit être plongé immédiatement contre le bord interne du tendon soulevé en le rasant de près. On évite ainsi la partie verticale de la jugulaire antérieure. On peut sectionner le tendon

sur le doigt qui déprime, en s'enfonçant, les parties superficielles. On peut ainsi apprécier Fimportance et l'étendue des parties à sectionner (Jalaguier). La section du tendon est pratiquée de la superficie vers la profondeur (méthode sus-tendineuse de Syrae, Bouvier, J. Guérin) ou de la profondeur vers la superficie (méthode sous-tendineuse de Dupuytren et Duval). Nous préférons en général le premier procédé.

La section de dedans en dehors, d'après Gross, expose moins à la lésion des vaisseaux profonds. L'opération pratiquée avec précaution est exempte de dangers. Les lésions des vaisseaux et des nerfs du cou peuvent être facilement évités.

Bien que les opérations de ténotomies du sterno-cléido-mastoïdien soient journellement pratiquées, il n'existe dans la science que quelques rares cas de lésions de vaisseaux importants dus peut-être à la maladresse des opérateurs.

Faisceau cléidien. — Le tendon est tendu comme précédemment, on fait un pli vertical à la peau sur le côté externe du tendon à sectionner, de façon à ce que le milieu du pli soit porté au-dessus de la clavicule, puis on engage le ténotome à la base du milieu du pli à un travers de doigt au-dessus de la clavicule, au bord externe, sous le tendon claviculaire, et on le sectionne de dedans en dehors. La ténotomie du faisceau cléidien expose plus que celle du faisceau sternal à la lésion des vaisseaux du cou. La section d'avant en arrière permet d'éviter plus sûrement la blessure de la jugulaire externe (Dubreuil).

Ténotomie à ciel ouvert. — La ténotomie à ciel ouvert à' un ou des deux tendons du sterno-cléido-mastoïdien indiquée dans le torticolis, sera pratiquée suivant les règles indiquées plus haut (p. 135 et 136).

L'incision cutanée transversale perpendiculaire au muscle (Keetly) sera en général pratiquée parallèlement au bord supérieur de la clavicule à 1 centimètre au-dessus et avec une étendue de 2 à 4 centimètres.

Volkmann pratiquait une incision oblique, presque verticale» assez longue, le long du bord interne du muscle, dans le but de sectionner le muscle et d'extirper le tissu scléreux de la gaîne musculaire.

A. Lorenz recommande une incision très courte, placée entre les

deux chefs du muscle, à partir du chef sternal, en obliquant en dehors et en haut vers le bord interne du chef claviculaire.

On peut se contenter, d'après cet auteur, d'une incision de 2 et demi à 3 centimètres, « l'opération est moins facile que lorsque Fincision est longue ». Après section de la peau, on écarte la plaie en dedans afin de placer le chef sternal dans le champ opératoire et de pouvoir le sectionner facilement, avec le bistouri, sur la sonde cannelée. S'il reste des fibres musculaires en arrière, on les déchire avec la pince. On écarte ensuite en dehors afin de mettre à nu le chef claviculaire qu'on sectionne de la même façon. On coupe et on enlève avec soin les brides fibreuses du feuillet externe de la gaine et les brides sclérosées situées sur le muscle lui-même.

Les tractus profonds, qui se tendent lorsqu'on redresse la tête sont déchirés prudemment avec la pince. On ne doit considérer l'opération comme terminée, que lorsque le redressement de la tête indique qu'il n'existe plus aucune bride, fibre ou aponévrose rétractées.

Phocas, Vincent, Levrat font des incisions verticales. Dans le but de faciliter la cicatrisation du tendon, Vincent le coupe obliquement.

Phocas pratique une incision verticale de 2 à 3 centimètres. Commençant au niveau de l'insertion du sternum il charge successivement sur la sonde cannelée les deux tendons et les coupe ainsi que toutes les brides fibreuses. Ce procédé, d'après l'auteur, a l'avantage, tout en permettant la section facile des deux tendons, d'éviter la cicatrice qui mesure seulement 1 centimètre à 1 centimètre et demi. Cette cicatrice verticale, située assez bas peut facilement se dissimuler.

Phocas reconnaît que ce procédé n'est pas applicable dans tous les cas, dans le torticolis ancien, avec rétraction profonde, étendue.

Les petites incisions, les incisions verticales trop courtes ne nous paraissent pas avantageuses ; elles ne permettent pas de voir exactement les parties à diviser, en évitant les vaisseaux et la ligature facile des vaisseaux dans le cas d'hémorrhagie.

La division du tendon, de sa gaine et des brides doit être pratiquée avec des ciseaux et des pinces suivant l'excellente recommandation de Verneuil. La section des muscles avec des ciseaux avait déjà été recommandée au xvn*^ siècle, par Flurianus.

Biceps brachial. — La ténôtomie du biceps brachial doit en général être pratiquée à ciel ouvert.

Le malade est anesthésié et pendant qu'un assistant fait l'extension forcée du bras, l'opérateur recherche le bord externe du tendon du biceps et la tête du radius; il incise ensuite la peau sur une étendue de 5 centimètres en commençant à la hauteur de la tête radiale et en prolongeant l'incision entre le long supinateur et le tendon du biceps ; il récline la veine médiane céphalique, puis, à l'aide de la sonde cannelée, il charge successivement le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose anti-brachiale, qu'il divise sur la sonde cannelée.

Enfin il met à nu le tendon du biceps qu'il sectionne à petits coups à 1 centimètre au-dessus d'e son insertion.

Triceps brachial. — Ténôtomie sous-cutanée au-dessus de Volécrâne. — Un aide maintenant le membre du malade en extension forcée, le chirurgien fait un pli de la peau vertical sur le bord postéro-externe de la partie inférieure du bras, de façon que le milieu de ce pli soit à 1 centimètre et demi au-dessus de l'olécrâne. A ce point d'élection il engage le ténotome par la base du pli sur le tendon très épais du triceps, pour ensuite le sectionner d'arrière en avant dans toute la largeur de l'olécrâne.

Fléchisseurs communs des doigts. — Ténôtomie à ciel ouvert audessus du poignet. — La main est placée en extension et sur le milieu de la face antérieure de Tavant-bras, on fait une incision cutanée longitudinale sur une étendue de 5 centimètres, incision qui finit à 1 centimètre au-dessus de la ligne inférieure du poignet. Sur la sonde cannelée on divise le tissu cellulaire souscutané et l'aponévrose antibrachiale ; on tombe sur le tendon du petit palmaire, qu'un aide a soin d'écarter en dehors; puis on reconnaît les tendons du fléchisseur superficiel qu'on peut sectionner en les chargeant sur un crochet mousse.

Au-dessous d'eux on trouve les 'fléchisseurs profonds séparés du tendon du fléchisseur propre du pouce par nerf médian qu'il faut ménager; la section d'un ou de plusieurs- tendons du fléchisseur peut être faite alors en ayant soin de la pratiquer vers le milieu de l'incision cutanée, parce que plus bas on pourrait ouvrir les gaines synoviales carpo-phalangiennes.

Biceps fémoral. — Ténotomie sous-cutanée au-dessus de la tête du 'péroné. — Le membre étant placé en extension incomplète et en rotation en dedans, on fait au-devant de la face externe du tendon bicipital un pli vertical à la peau, dont le milieu est à peu près au niveau du bord inférieur de la rotule. Puis on enfonce le ténotome sur le tendon qu'on sectionne de dehors en dedans par de petits mouvements de va-et-vient qu'il faut cesser lorsqu'on a la sensation de résistance vaincue ; car si la section porte trop en dedans, on risque de diviser le nerf sciatique poplité externe situé en dedans du tendon du biceps.

Ténotomie de la Patte d'oie. — Cette ténotomie se pratique par la méthode sous-cutanée contre la tubérosité interne du tibia.

Le membre débordant la table d'opération est placé en extension complète et en rotation en dehors; on engage ensuite le ténotome à la base du milieu d'un pli vertical fait au bord postéro-interne de la tubérosité interne du tibia, en faisant passer l'extrémité de l'instrument sous la peau jusqu'au bord externe de la corde du demi-membraneux, qui est le tendon le plus externe; enfin on divise d'arrière en avant et de dehors en dedans le demi-membraneux, le demi-tendineux, le couturier. Il n'y a dans ce point ni vaisseau ni nerf important au contact de ces tendons

Ténotomie du tendon d'Achille. — La jambe reposant sur sa face externe, le pied débordant la table d'opération, un aide maintient ce pied à angle droit ou étendu sur la jambe, pendant que l'opérateur fait en dedans du tendon d'Achillle un pli vertical de la peau dont le milieu est au niveau de la malléole interne.

Le ténotome pointu est engagé à la base du milieu de ce pli jusqu'au bord interne du tendon, puis on le remplace par le ténotome mousse concave qu'on glisse sous la peau et contre la face postérieure du tendon, on le retourne et on sectionne le tendon d'arrière en avant pour ne s'arrêter que si on est sûr d'avoir divisé complètement le tendon et sa gaine.

Il faut procéder avec prudence, en limitant la section au tendon d'Achille, afin d'éviter la blessure des autres tendons, des vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs, de l'artère péronière, ou enfin de la veine saphène externe rétro-malléolaire.

Chez les jeunes enfants, la ténotomie du tendon d'Achille présente de réelles difficultés, le tendon étant peu saillant et se

confondant avec les tendons voisins. Nous recommandons dans ces cas l'emploi d'un petit ténotomc mousse , assez fortement convexe (%. 131), qui permet de limiter la section au tendon d'Achille et d'éviter les vaisseaux et nerfs tibiaux.

Ténotoniie du jamhier antérieur. — Il faut d'abord reconnaître le tendon du jambier antérieur; on fait reposer le pied sur le talon, la plante tournée en dehors et en haut ; on sent facilement la corde tendineuse que ce tendon fait sous la peau. On pratique ensuite un pli cutané parallèle au bord externe du tendon de façon que son milieu corresponde au milieu du scaphoïde ; le ténotome ira enfin diviser le tendon, d'avant en arrière, jusque sur Fos.

Ténotomie du long 'péronier latéral. — Cette ténotoniie se fait à ciel ouvert au-dessus de la malléole externe. Elle est surtout utile dans le pied creux valg-us congénital ou acquis.

Une incision est faite sur le bord postérieur de la malléole externe, après avoir couché la jambe sur sa face interne; cette incision est verticale et longue de 3 centimètres et elle ne porte que sur la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Avec la sonde on divise l'aponévrose jambière, et le premier tendon qu'on trouve est celui du long péronier latéral; on le soulève avec un crochet à strabotomie et on le sectionne par un coup de ciseaux.

Ténotomie du court péronier latéral. — Le chirurgien est placé en dehors du pied, qu'il met en adduction forcée, la plante en dedans, puis, sans faire de pli cutané, il engage le ténotome à 1 centimètre en arrière du tubercule du cinquième métatarsien, au-dessus du tendon du péronier, en le poussant de bas en haut entre la peau et le tendon; enfin il sectionne ce dernier vers le cuboïde.

Ténotoniie du jambier postérieur et du long fléchisseur commun des orteils. — Ténotomie à ciel ouvert au-dessus de la malléole interne. — La jambe reposant sur sa face externe, on détermine le bord postérieur de la malléole interne pour aller inciser la peau et le tissu cellulaire sous-cutané sur ce bord dans une hauteur de 3 centimètres; cette incision cutanée doit s'arrêter à l'extrémité de la malléole. On découvre le ligament annulaire interne du tarse avec ses fibres transversales; au-dessus de lui on charge sur la sonde cannelée l'aponévrose jambière qu'on divise de bas en

haut sur une petite étendue. On tombe sur les tendons; le plus superficiel est le fléchisseur commun des orteils, le plus profond, mais le plus antérieur, est celui du jambier postérieur. Pour les sectionner, on les charge sur le crochet mousse et on les coupe à l'aide des ciseaux au-dessus de leur coulisse propre, près du canal calcanéen.

Les vaisseaux et nerfs ne risquent pas d'être lésés, si on a soin de bien isoler les tendons avec le crochet, avant d'y porter les ciseaux.

Ténotomie du jambier posté?'ieu?\ — En Allemagne, la ténotomie du jambier postérieur -a été presque complètement abandonnée ces dernières années ; en Angleterre, elle est encore assez fréquemment pratiquée (Little, Adams). Dans ces derniers temps, P. Vogt a conseillé de nouveau cette petite opération, soit comme acte préparatoire de l'ostéotomie cunéiforme, soit pour faciliter le traitement orthopédique des pieds bots varus récidives et anciens. Yogt pratique la section du tendon, à ciel ouvert, au fond d'une petite incision pratiquée le long du bord interne du tibia et avec toutes les précautions antiseptiques. Ce procédé présente une grande facilité d'exécution et une innocuité parfaite ; il est à conseiller lorsque, dans les formes graves de pied bot varus, on sent le tendon de ce muscle comme une corde tendue à l'endroit indiqué plus haut.

Le tendon du jambier postérieur doit être cherché tout près du bord postérieur ou interne du tibia où il fait en général une forte saillie, môme chez les enfants d'un certain âge, lorsque le varus est très prononcé, A une distance de la malléole interne variant entre 2 à 4 centimètres suivant la longueur de la jambe, on fait le long du bord interne du tibia une incision de 3 centimètres. On va à la recherche du tendon le plus rapproché de l'os, on ouvre sa gaîne, puis à l'aide d'un crochet à strabotomie on attire le tendon qu'on sectionne.

Nous indiquons dans notre Chapitre Pied bot^ le manuel opératoire des ténotomies de l'opération de Phelps.

Ténorraphie

Cette opération consiste à rapprocher deux surfaces de sections tendineuses par des sutures, dans le but de rétablir la continuité de l'organe ; elle est indiquée dans les cas de plaies et de ruptures

tendineuses, dans certaines sections chirurgicales, dans la greffe tendineuse et la ténoplastie.

L'appareil instrumental est peu compliqué et se compose : a. d'une série d'aiguilles courbes et demi-courbes, étroites, à double tranchant à leur extrémité; h. de fils de soie ou de catgut; c. d'une érigne et d'un tenaculum: d. de pinces à dents et de pinces à verrou; e. d'une paire de ciseaux; f. de quelques tubes deGalli.

Recommandée au xm° siècle par Roger de Parme, Guillaume de Salicet, etc., la ténorraphie ne fut définitivement mise en pratique que vers la fin du xvii® siècle. Malgré les expériences de Haller qui démontra l'insensibilité des tendons, cette opération fut rarement pratiquée pendant le xvin'' siècle; J.-L. Petit, seul, publie quelques intéressantes observations de suture tendineuse. Yinrentplus tard les faits cliniques de Gensoul (1834), Robert (1839), Roux (1853), Sédillot (1833), Chassaignac (1854), de Jobert et de Demarquay, puis plus récemment les travaux, publiés en France, de Tillaux, Polaillon, Faure, Delore, Rochas, Chauvel, Terrier, Le Dentu, Duplay, etc., etc.

Manuel opératoire. — Il y a deux modes de suture tendineuse : suture à affrontement et suture à chevauchement (C. Hueter) suivant qu'on met face à face les coupes du tendon ou qu'on suture les surfaces juxtaposées de ses bouts sur une certaine étendue.

Le mode de suture à chevauchement est préférable à la suture à affrontement, mais il n'est pas toujours possible; il est fondé sur ce que le tendon est entouré de tissu conjonctif plus riche en vaisseaux et en éléments cellulaires que le tissu tendineux luimême, et qu'ainsi ce tissu prétendineux est plus favorable à la réunion par intention que les coupes de tendons.

La suture à chevauchement présente l'inconvénient de n'être pas toujours réalisable en raison du trop grand écartement des bouts tendineux ou de la difficulté de mobilisation et du maintien des deux extrémités du tendon l'un contre l'autre; la suture à affrontement est au contraire toujours possible, puisqu'on peut la pratiquer à distance ou à contact.

a. Suture a affrontement, — Le manuel opératoire se compose de quatre temps :

Premier ternps ou recherche des tendons. — En général le bout

osseux des tendons est facilement découvert, tandis que celui qui est adhérent au corps musculaire est remonté plus ou moins haut dans sa gaîne par la contraction musculaire ; cette difficulté est souvent augmentée par du sang épanché ou des lésions vasculaires, nerveuses, musculaires Pour parer à cet inconvénient, il faut favoriser le relâchement musculaire soit par une position convenable du membre, soit par le chloroforme; ou bien il faut faire des pressions sur les muscles contractés afin de faire sortir le tendon de sa gaîne ; la bande et le tube d'Esmarch sont utiles en produisaat l'ischémie du membre et favorisant la ligature des artères blessées.

On peut introduire des pinces dans la gaîne du tendon pour le saisir et le ramener au dehors; enfin on peut faire des débridements de la gaîne sur une étendue de quelques centimètres.

Une fois saisis, les deux bouts sont maintenus rapprochés au contact, puis on procède à leur suture en ayant soin de tenir le membre dans la position qu'il doit conserver pendant toute la cure.

Deuxième temps ou suture. — Le catgut sert de nos jours le plus souvent de moyen de suture, parce qu'il présente sur le fil d'argent l'avantage de ne pas couper le tissu du tendon et de se résorber dans les tissus en permettant ainsi la réunion par première intention. Mais cette propriété de se résorber devient un inconvénient si la suture tendineuse tarde trop longtemps à se faire.

Pour les tendons forts comme le tendon d'Achille, on procède de la façon suivante : on introduit une aiguille armée d'un fort fil de soie sur le milieu de la face antérieure du tendon d'Achille, à 8 millimètres de sa section ; on traverse le tendon de part en part en faisant sortir l'aiguille par la face postérieure; on l'enfonce ensuite sur le milieu de la face postérieure du bout inférieur, à 8 millimètres également de la section tendineuse, et on la fait sortir sur la face antérieure ; la suture d'affrontement est faite ; le chirurgien la serre jusqu'au rapprochement maximum des deux bouts, pendant qu'un aide maintient l'extension du pied; les deux chefs sont noués et coupés au ras du nœud. L'opérateur place ensuite la suture d'appui ou latérale, en traversant chaque bout d'un bord à l'autre du tendon, à 5 à 6 millimètres de sa coupe, de façon à avoir les deux anses emboîtées l'une dans l'autre; on la serre de même que la première.

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE EN GÉNÉRzVL 145

Pour les petits tendons, la suture d'appui n'est pas utile; la suture simple de rapprochement suffit.

Troisième et quatrième temps. — On réunit la plaie cutanée et on applique un appareil de contention.

b. SuTUKE A CHEVAUCHEMENT. — Lcs mémcs tcmps opératoires se succèdent comme pour la suture à affrontement.

Le chevauchement des deux tendons étant obtenu, on les suture avec un fil de catgut dont l'épaisseur varie avec le volume du tendon.

Allongement tendineux.

L'allongement tendineux trouve de fréquentes indications en chirurgie orthopédique; lorsque l'on prévoit, qu'après section^ l'écartementdes deux segments sera considérable, et comme opération complémentaire des anastomoses musculo-tendineuses.

Nous pratiquons couramment depuis quelques années, l'allongement tendineux que nous préférons, en général, aux simples sections tendineuses à ciel ouvert ou sous-cutanées.

Suivant le procédé de Chalot, adopté par Bayer et Anderson, on peut dédoubler le tendon par une incision plus ou moins étendue en forme de Z, faire glisser les deux demi-tendons l'un sur l'autre jusqu'à correction exagérée du raccourcissement, puis unir bout à bout les deux extrémités, ou mieux les parties latérales des deux demi-tendons.

On peut encore (Prioleau) faire une section oblique allongée dans le sens transversal et, après correction, suturer les deux segments. La section peut également être faite de haut en bas et d'avant en arrière.

L'ostéotomie avec glissement des insertions tendineuses (Bergmann, Poucet), les incisions latérales en accordéon ou en zigzag (Ponce!) , sont surtout indiquées pour obtenir l'allongement de quelques gros tendons.

Raccourcissement tendineux. — Ténectomie.

Dans le pied bot talus paralytique , quelques opérateurs ont proposé de raccourcir le tendon d'Achille étiré et devenu trop long et d'en pratiquer la suture consécutive (Ténectomie). Nous décrirons les procédés de Willett, Walsham, Gibney.

CHIRURGIE ORTHOPÉniQUE. 10

Annandale ayant, en 1877, obtenu une suture parfaite en avivant un tendon d'Achille anciennement sectionné, Willett reprit, en 1880, cette opération qu'il appliqua à la cure du pied bot talus.

a. Pi'oci'di' de Willett. — Cet opérateur recommande une incision en Y.

Sur la peau recouvrant le tendon d'Achille, il dissèque le lambeau formé, libère le tendon en haut et en bas et vis-à-vis du point de jonction de l'incision verticale avec les incisions obli ques, il supprime un segment du tendon par deux sections obliques de bas en haut et d'arrière en avant. Puis il redresse le pied en superposant les deux sections tendineuses. Enfin il fixe le segment supérieur sur le segment inférieur à l'aide de quatre points de suture en fil de fer qui passent en même temps par la peau ; l'incision cutanée en Y se trouve ainsi transformée en une incision en V.

b. Procédé de Wahham. — Walsham modifie le procédé de Willett, en se bornant à remplacer les sutures au fil de fer par des sutures faites à l'aide de tendons de kanguroo.

c. Procédé de Gibney. — Gibney conserve l'incision en Y, mais il n'enlève pas de segment du tendon d'Achille ; il fait une incision tendineuse très oblique de bas en haut, d'arrière en avant, et faisant glisser le segment supérieur sur l'inférieur, il les jumelle ensemble, en les fixant dans la position qu'ils occupent quand on les tend, le pied étant dans l'extension complète ; on pratique quatre sutures au catgut. Par-dessus, on suture la peau, de telle sorte que les sutures, de deux en deux, traversent et la peau et le tendon d'Achille, pour déterminer ainsi des adhérences entre le tégument externe et ce tendon, destinées à résister aux tiraillements provoqués par les contractions musculaires.

Greffe tendineuse. — Anastomose musculo-tendineuse.

Cette opération, depuis longtemps recommandée pour le traitement de certaines sections traumatiquesdes tendons, a été récemment appliquée à la cure des difformités d'origine nerveuse, principalement de celles qui succèdent à la paralysie infantile, à la maladie de Little, aux paralysies spasmodiques de l'enfance et enfin au traitement de certaines formes de pied bot congénital.

Par la transplantalion tendineuse, par les anastomoses miisculo-tendineiiscs , on cherche à rendre à un muscle paralysé son activité fonctionnelle, en unissant le tendon de ce muscle à un muscle sain.

Le hout tendineux périphérique peut être uni au bout central d'un autre tendon [greffe bout à bout)] le bout périphérique est suturé sur la partie latérale d'un autre tendon normal [greffe latérale de Missa, sature par anasto?nose de Tillaux). Un bout périphérique est enclavé dans une boutonnière faite sur un autre tendon [greffe à boutonnière de Tillaux).

Le schéma ci-dessous, d'après 0. VuJpius, représente les divers modes suivant lesquels le muscle sain et le muscle paralysé peuvent être unis entre eux.

WL J

Le tendon du muscle sain ne doit être complètement sectionné (fig. I, II, IV) et transplanté sur le muscle paralysé' (Nicoladoni) que lorsque le muscle sain a une fonction peu importante. Il vaut mieux, en général, employer le procédé par division de fonction de Drobnik qui consiste à prendre seulement un faisceau

du muscle sain et à le transplanter sur le muscle paralysé (lig. VI, VIII, IX).

Le procédé dans lequel une languette du tendon sain est anastomosée au tendon paralysé [méthode descendante de Vulpius) (f]g\ VI) , est préférable à celui dans lequel une languette du tendon paralysé (fig. VII) est transplantée sur le muscle sain [niéthode descenda/tte). En général, les tendons seuls sont anastomosés entre eux. Quelques auteurs ont reconimandé la transplantation d'un muscle entier (Nicoladoni), ou d'une partie d'un muscle sain (Drobnik), sur un autre muscle paralysé. Quelques chirurgiens (Péraire et Mally) ont enfin recommandé une anastomose à la fois musculaire et tendineuse (anasto?nose musculo-tendineuse).

Ce dernier procédé, qui permet l'avivement et la réunion dans une assez grande étendue des surfaces musculaires, ainsi qu'une suture solide des segments tendineux, doit être recommandé dans quelques cas particuliers.

Les incisions destinées à mettre à nu les tendons et les muscles que l'on désire transplanter, doivent être longues et découvrir le corps de chacun des muscles correspondants. Les languettes tendineuses doivent être suffisamment longues, afin de permettre leur transfert facile.

Si les tendons à anastomoser sont éloignés, on creuse, avec la sonde cannelée, un tunnel sous-aponévrotique oblique. Les tendons fléchisseurs des orteils, principalement le jambier postérieur, peuvent être anastomosés avec les tendons extenseurs, à la partie antérieure de la jambe, en les faisant passer à travers l'espace interosseux.

La suture est faite pendant une forte tension des deux bouts tendineux qui corrige la ditTormité paralytique.

Après superposition sur une certaine longueur des deux lambeaux tendineux [sntitre jmratendineuse), ou mieux après avoir pratiqué une ou deux boutonnières dans le tendon paralysé à travers laquelle on fait passer le tendon transplanté, on suture à la soie, avec des points perpendiculaires à la direction des fibres, en ayant soin d'entrelacer les fils une ou deux fois. 0. Vulpius recommande de faire une suture en croix.

Dans le cas d'anastomose à la fois musculaire et tendineuse, le segment musculaire actif doit être inclus dans une gouttière faite sur le muscle paralysé ou dans une boutonnière pratiquée

sur ce muscle. On peut dans quelques cas se contenter d'adosser les deux muscles. La suture est faite au moyen de plusieurs anses de fil de soie ou de catgut en U.

Après suture des divers plans et de la peau, un appareil plâtre fixe le membre en position corrigée.

Au bout de dix à quinze jours, on enlève l'appareil plâtré et on commence le traitement complémentaire par le massage, l'élec- Iricité et les mouvements.

Quelques orthopédistes ont proposé, afin d'éviter l'allongement consécutif du tendon paralysé sur lequel est greffé le tendon sain, de suturer une partie du tendon sain, non plus sur le muscle paralysé, mais directement sur le périoste {transplantation pêriostique des tendons de Drobnik et de F. Lange). On crée ainsi sur l'os une nouvelle insertion musculaire qui n'existe pas normalement. C'est ainsi que dans le cas de paralysie de l'extenseur commun des orteils, on suture une languette du tendon du tibial antérieur sur le périoste d'un des os du tarse. Se basant sur la fonction que doit remplir le muscle néo-formé, l'extenseur commun des doigts ayant pour rôle de lléchir le pied sur la jambe et de le porter Légèrement en dehors, on suture une partie du tendon du tibial antérieur à la face dorsale du cuboïde.

Dans le pied équin sous la dépendance de la paralysie du tibial antérieur et de l'extenseur commun, après section ou allongement du tendon d'Achille et redressement, on prend le tendon du long péronier latéral que l'on conduit sur le péroné et-la face antérieure du cou-de-pied pour le fixer au périoste du scaphoïde.

Dans le talus valgus, le tendon du long péronier latéral est conduit entre le tendon d'Achille et le squelette et est suturé au périoste de la face interne du calcanéum.

Le choix des muscles à transplanter varie suivant les cas. On a recours, pour cette recherche toujours difficile, à l'étude des mouvements avant l'opération, à l'électricité et surtout à l'inspection des muscles mis à nu pendant l'intervention ; les muscles dégénérés ayant une couleur rose pâle, les muscles sains se faisant remarquer par une coloration rouge foncée.

Il est difficile de doser et d'exécuter une division fonctionnelle du muscle, mais le pouvoir d'accommodation du système nerveux, l'exercice et l'éducation des centres cérébro-spinaux, réparent les erreurs et atténuent l'insuffisance de la méthode.

L'opération ne donne de bons résultats que dans les cas de paralysie n'atteignant que quelques groupes musculaires totalement dégénérés.

L'expérience nous a démontré que l'adaptation fonctionnelle se produisait même dans les cas de transplantation de muscles antagonistes, de muscles fléchisseurs sur des muscles extenseurs.

Il n'est pas possible d'indiquer d'une façon précise les transplantations, les allongements et les raccourcissements tendineux qui conviennent à chaque cas de difformité paralytique.

Les indications opératoires varient suivant les diverses positions vicieuses des membres.

Nous recommandons les formules suivantes, le plus souvent indiquées ;

Pied rarus rc/uln. — Raccourcissement des extenseurs, le plus souvent du tibial antérieur et de l'extenseur commun des doigts. Allongement du tendon d'Achille. Transplantation du jambier antérieur sur le long extenseur commun et d'une partie du tendon d'Achille sur les péroniers. Anastomose de l'extenseur commun avec l'extenseur propre du gros orteil. Dans quelques cas, anastomose avec l'extenseur commun, à travers l'espace interosseux, du tibial postérieur et, dans quelques cas exceptionnels, du tléchisseur commun des doigts et d'une partie du tendon d'Achille.

Pied vaUjus.. — Transplantation du long extenseur du gros orteil, ou d'une partie de l'extenseur commun, ou de l'un des péroniers, sur le jambier antérieur paralysé. Transplantation d'une partie du tendon d'Achille sur le jambier postérieur. Transplantation de l'un ou de l'autre des péroniers, ou d'une partie de Fextenseur commun des doigts, à travers l'espace interosseux, sur le tibial postérieur.

Pied talus. — Raccourcissement du tendon d'Achille. Transplantation des deux péroniers latéraux, ou d'une partie du long péronier latéral et du long extenseur commun, sur le tendon d'Achille,

Paralfjsu- du quadi'icejjs fémoral. — Transplantation du biceps et du demi-tendineux, conduits sous un tunnel cutané, sur le tendon du quadriceps (Vulpius, Hoffa). Section du couturier à ses attaches inférieures que l'on suture à l'aponévrose musculaire

OU sur le droit antérieur, juste au-dessus de la rotule et un peu sur le coté interne (E. Goldtliwait, Milliken). Greffe du biceps et du demi-tendineux sur la tubérosité antérieure du tibia (F, Lange). Les deux tendons sont conduits à travers deux tunnels cutanés jusque près de la tubérosité antérieure du tibia. Afin de suppléer à la longueur insuffisante des tendons. Lange fixe sur les deux tendons plusieurs fils de soie, en forme de tresse, qu'il vient suturer au périoste de la tubérosité antérieure du tibia.

Paralysie de V avant-bras. Paralysie radiale j)artielle ou totale. — Anastomose du fléchisseur superficiel des doigts et des fléchisseurs du carpe avec l'extenseur commun des doigts et les extenseurs du carpe, à travers l'espace interosseux (Rochet).

Raccourcissement de l'extenseur commun ou d'un des radiaux, souvent utile comme opération complémentaire.

Dans la paralysie radiale, complète ou partielle, on anastomose un muscle actif, dont le choix varie suivant les cas, avec l'extenseur commun des doigts (Drobnik, 0. Rernhard, F. Franke, W. Millier, 0. Vulpius, A. Hoffa, Goldthwait, Tubby, E. Townsend).

Anastomose du long extenseur du pouce avec le court radial externe (Drobnik). Anastomose des abducteurs du pouce avec le long radial externe (von Ris te).

Anastomose du grand palmaire et du long supinateur avec l'extenseur commun des doigts (E. Townsend).

Dans deux cas d'atrophie de tous les muscles de l'éminence tbénar de la main, avec impossibilité pour le pouce d'exécuter des mouvements d'opposition et d'adduction, A. Codivilla a anastomosé le fléchisseur superficiel du petit doigt avec l'opposant.

A. Hoffa dans un cas de paralysie du triceps brachial a transplanté une partie du deltoïde sur le triceps.

Dans le mal de Little (voir page 881) on a récemment proposé, dans le but d'affaiblir les fléchisseurs de la jambe, en état de spasme, de les transplanter sur les muscles de la région jambière antéro-externe. (Eulenburg, Sonnenburg, Vulpius, Hoffa, Codivilla, Redard). Dans le cas de pied équin, varus, du mal de Little, nous avons souvent anastomosé une partie du tendon

i;j2 traité de chirurgie orthopédique

d'Achille avec le court péronier latéral et complété Topération par un allongement du tendon d'Achille.

Les transplantations musculo-tendineuses, rallongement du tendon d'Achille nous ont donné d'excellents résultats chez nos jeunes sujets atteints du mal de Little.

L'anastomose des tendons du biceps fémoral et du demi-tendineux avec le tendon du quadriceps nous a donné aussi d'excellents résultats dans les cas de contracture spasmodique en flexion des articulations du genou.

Ténoplastie.

La ténoplastie consiste à placer et à fixer entre les deux bouts d'un tendon sectionné (Czerny), soit un ou deux lambeaux qu'on prend sur l'un ou l'autre des tendons, soit un segment de tendon détaché d'un tendon d'un muscle voisin moins important ou enfin emprunté à un animal (Assaky).

On a recommandé enfin, dans ces dernières années (Lange, Yulpius), de réunir les deux bouts des tendons écartés ou éloignés, au moyen de tendons artificiels, le plus souvent constitués par des fils de soie tressés et formant des cordelettes résistantes.

Aponévrotomie.

L'aponévrotomie consiste dans la section d'une aponévrose dans un but orthomorphique, section qui se fait à ciel ouvert ou par un trajet sous-cutaru''.

Cette opération est surtout indiquée dans les cas de rétraction de l'aponévrose palmaire (Dupuytren, Goyrand, Cooper) et de l'aponévrose plantaire, enfin dans certains cas de pieds bots compliqués de fort creux plantaire.

Le manuel opératoire dilTère peu de celui de la ténotomie, avec cette différence que la section porte sur une surface plus large et moins limitée.

Nous rapprocherons de l'aponévrotomie, la section sous-cutanée ou à ciel ouvert des cicatrices.

Les sections ne suffisent pas toujours et l'on doit souvent avoir recours aux diverses opérations aufoplastlques : autoplastie par les divers procédés ; transplantation de lambeaux ; greffe de

Reverdin et de Thiersch ; greffe par la méthode italienne et de Berger.

Myotomie.

La myotomie est moins souvent indiquée que la ténotomie.

Les premières myotomies furent tentées par Amussat, Roux, Stromeyer, qui sectionnèrent le corps du sterno-mastoïdien, du trapèze, du couturier, du pectine. C'est à Jules Guérin que revient incontestablementl'honneurd'avoirérigé la myotomie en méthode, tant par la voie expérimentale que par la clinique, en l'appliquant au traitement des déviations rachidiennes, surtout de la scoliose, et aussi du torticolis et des luxations congénitales de la hanche.

La myotomie a été utilement appliquée au traitement des ankyloses et des contractures d'origine paralytique. Nous décrivons plus loin le manuel opératoire et les indications de cette opération dans ces cas particuliers.

Le manuel opératoire, lés soins consécutifs, sont les mêmes que pour la ténotomie.

Neurotomie. — Neurectomie. — Neurorhexis. — Neurotripsie. Neuroténie.

Les opérations chirurgicales sur les nerfs sont rarement pratiquées en chirurgie orthopédique.

La section, la résection, l'élongation, la ligature du nerf spinal et de ses branches, ont été recommandées dans les cas de spasmes et de contractures et particulièrement dans le torticolis spasmodique. Le manuel opératoire varie suivant le nerf atteint et sa position anatomiqne. Nous croyons utile d'indiquer le manuel opératoire recommandé dans le torticolis spasmodique, pour la section du spinal et de ses branches.

Section ou résection dit nerf spinal. Procédé de Tillaux. ■ — ■ Les points de repère qui servent à découvrir et à réséquer la branche externe du spinal, sont sur deux lignes horizontales partant l'une du bord supérieur du cartilage thyroïde, l'autre de l'angle de la mâchoire. La diagonale du parallélogramme qu'elles forment avec les deux bords du sterno-cléido-mastoïdien représente le

trajet du nerf, qui se dirige de l'angle supéro-interne vers Fangie inféro-externe. /

On pratique le long du bord postérieur du muscle sternocléido-mastoïdien une incision de 6 centimètres environ comprise entre les deux lignes horizontales. On divise le peaucier, on découvre avec soin le muscle de façon à mettre à nu les fibres musculaires elles-mêmes et non pas seulement la gaine, on le soulève avec un écarteur, on aperçoit le nerf spinal. On doit faire la section aussi haut que possible, afin d'atteindre la branche du trapèze.

Le procédé d'incision le long du bord jjostérieiir du muscle a été adopté par Campbell de Morgan, Tillaux, Southam, Reeves, Rivington, Schwartz, Terrilion.

Ballance, Annandale, Sands, Southam, Noble Smith, ont recommandé une incision le long du bord antérieur du muscle.

L'incision doit commencer au aiveau de l'apophyse niastoïde, ou mieux au niveau de l'apophyse transverse de l'atlas (BallancCy, et se continuer en bas dans l'étendue de deux pouces. On soulève le bord antérieur du muscle et on le repousse en arrière, le nerf est ainsi tendu et peut être facilement réséqué.

Le procédé d'incision le long du bord postérieur du muscle, bien que moins souvent pratiqué que le précédent, nous paraît préférable ; il donne plus de jour et expose moins à blesser la veine jugulaire.

Section des nerfs cervicaux. — Cette section, recommandée par Terrilion et pratiquée par Thiersch, Noble Smith, Keen, dans les cas de torticolis spasmodique par spasme de plusieurs filets cervicaux, doit se pratiquer de la façon suivante :■

Procédé de W. Keen. — Une incision transversale de 2 pouces et demi à 3 pouces de long est faite à environ un demi-pouce au-dessous du lobule de l'oreille, à partir de la ligne médiane du cou en arrière, ou même empiétant sur la ligne médiane.

Le trapèze est divisé transversalement. La dissection de ce muscle permet de trouver le grand occipital au point oi!i il émerge du com plexus et entre dans le trapèze. Le nerf, assez volumineux, émerge du complexus en un point situé entre cette aponévrose et la ligne médiane, d'ordinaire environ à un demipouce au-dessus de l'incision, mais quelquefois plus haut, et entre alors dans le trapèze,

CniRURG[E ORTHOPÉDIQUE EN GÉNÉRAL IDa

On divise transversalement, à petits coups, le complexus au niveau du nerf; puis on dissèque le nerf plus loin de la face antérieure du complexus, où il naît de la branche postérieure de la deuxième paire cervicale. On résèque une portion de la branche postérieure avant la naissance du grand occipital, afin de comprendre dans la section les filets du muscle oblique inférieur. On divise ainsi le deuxième nerf cervical.

On reconnaît le muscle oblique inférieur en suivant le nerf sous-occipital vers le rachis. Le nerf passe immédiatement sur le bord du muscle.

On reconnaît le triangle sous-occipital formé par les deux muscles obliques et le grand droit postérieur de la tête. Dans ce triangle se trouve le sous-occipital, près de l'occiput. On le suit jusqu'au rachis, et on le divise ou mieux on l'excise. On divise ainsi le premier cervical.

Un pouce au-dessous du grand occipital, et sous le complexus, est la branche externe de la division postérieure du troisième nerf cervical, allant au splénius.

Lorsqu'on Fa trouvée, on la divise ou on l'excise près de la bifurcation du tronc principal. On divise ainsi le troisième nerf cervical.

Cette opération difficile, compliquée, exigeant de grands délabrements, ne doit être pratiquée que dans des cas exceptionnellement graves.

VowvVélongatioii nerveuse [neuroténie], on se servira avec avantage de l'élongateur de Gillette et on exercera une traction d'abord de haut en bas sur le pôle central, puis de bas en haut sur le pôle périphérique (Nussbaum). La traction exercée sur le nerf spinal devra être modérée, afin d'éviter le retentissement sur le bulbe (Tillaux) .

La suture nerveuse [neurorraphie] sera faite d'après les principes généraux indiqués pour la ténorraphie. La suture sera tantôt directe (Nélaton), tantôt n'atteindra que le névrilème (Baudens), tantôt ne comprendra que le tissu conjonctif environnant (G. Huetcr).

La greffe nerveuse peut se pratiquer bout à bout, latéralement.

Dans quelques cas exceptionnels, on doit pratiquer la neuroplastie qui consiste à placer dans l'intervalle de deux bouts nerveux soit deux lambeaux (Letiévant) , ou un lambeau qu'on

1o6 TRAIT]' DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

emprunte aux bouts ou à l'un d'eux, soit un segment de tronc nerveux emprunté à un animal (Vulpian, Gliick).

Résections arlîculaires orlhoiiédiqnes.

Nous signalerons dans nos divers chapitres, et particulièrement dans le chapitre ConlractAires et Ankylose.s, les indications des résections articulaires orthopédiques [oi^homorphiques (Ollier), {anaplaatiques (Verneuil), qui varient suivant les causes et l'origine de la difformité.

D'une façon générale, les résections articulaires orthopédiques sont indiquées dans les ankyloses osseuses en mauvaise position, dans les rétractions par cicatrices vicieuses périarticulaires, dans les lésions étendues des parties molles (Guermonprez), dans les luxations anciennes, irréductibles, dans les luxations congénitales, dans les malformations ou déviations congénitales ou acquises des articulations des pieds et des mains, dans Je raccourcissement d'un des membres inférieurs (Rydygier), particulièrement à la suite de malformations congénitales, dans le pied bot varus équin paralytique (Bruns). (Résection ostéoplastique du pied par le procédé Wladimirow-Mikulicz-Berger.)

Choudrectoiiiie, Chouilrotomîe orthopédïqne.

La chondrectoniie orthopédique consiste dans l'excision des cartilages de conjugaison pratiquée dans le but d'arrêter l'accroissement des os et de corriger certaines difformités (OUier).

En excisant sur toute l'épaisseur de l'os une mince lamelle du cartilage interdiaphyso-épiphysaire, on ralentit et on diminue l'accroissement, et l'os, tout en prenant sa direction normale, sera raccourci. Mais en enlevant sur un point limité toute l'épaisseur de ce cartilage, le reste évoluera, tandis que l'os ne s'allongera pas au point privé de son cai'tilage; il se produira un mouvement de pivot déjetant l'épiphyse du côté du point excisé et entraînant ainsi la déviation du segment démembre situéen dessous vers le môme côté.

De préférence à la résection de l'os trop long, hi chondrectoniie doit être pratiquée dans le cas d'accroissement inégal des os

parallèles dans un même segment de membre (radius et cubitus, tibia et péroné) et dans quelques ditîormités (main bote, genu varum, valgum) chez des sujets qui n'ont pas achevé leur croissance.

En général, il faut se borner à exciser un coin dont Tangle se trouve vers l'os. Si on ne peut prévoir les conséquences éloignées de la chondrectomie, mieux vaut rester au-dessous du but voulu, quitte à recommencer plus tard, ou plus simplement pratiquer une incision des cartilages [chondrotoniic).

Nous devons rapprocher de la chondrectomie, la méthode, rarement employée, d'irritation de la diaphyse (Ollier) superficielle ou profonde, au moyen de l'implantation de clous métalliques dans la longueur des os, dans la période de développement du squelette.

Arthrodèsc.

ISarthrodèse (de ^,^^^ov^ articulation, et Bèw, je fixe), owarthrodésis, ai'throkleisk, récemment appliquée dans la pratique orthopédique, est une opération qui a pour but de provoquer l'ankylose d'une articulation saine, qui n'a pas la fixité nécessaire et à laquelle les muscles ne peuvent imprimer les mouvements physiologiques.

Les avantages de l'arthrodèse sont surtout de rendre utile pour la marche et la station un membre, ou segment de membre, ayant perdu ses fonctions, d'éviter l'emploi d'appareils orthopédiques gênants et coûteux.

Constituée d'une façon générale par l'ouverture de l'articulation, l'abrasion des cartilages articulaires, l'immobilisation, l'arthrodèse présente quelques analogies avec la résection à laquelle elle emprunte son manuel opératoire et son appareil instrumental.

Ces deux opérations doivent cependant être distinctes et séparées avec soin.

Au point de vue fonctionnel, l'arthrodèse, en pratique, agit dans un but absolument opposé à celui de la résection. L'arthrodèse produit l'ankylose et la disparition des mouvements; la résection, la mobilité de l'articulation et des mouvements.

Au point de vue opératoire, l'arthrodèse doit être limitée à l'abrasion simple des cartilages; la résection est caractérisée par l'ablation de parties plus ou moins importantes des os.

laS TRAITE DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

D'après cela, on ne doit pas donner le nom d'artbrodèse aux opérations complexes (Bauer, Albert, Helferich, Lorenz, Margary) dans lesquelles on extirpe ou on résèque une partie osseuse importante.

Pratiquée d'abord par Albert (de Vienne i (1878), puis par J. Wolff, V. Lesser, Rydygier, Lorenz, Ried, Helferich, Gluck,Nicoladoni, HofTa, Zinsmeister, Ogston, Defontaine, Deschamps (de Liège), Karewski, Petersen (de Kiel), Kirmisson, l'arthrodèse a donné de bons résultats dans les cas de paralysie infantile.

Sur 68 cas d'artbrodèse, 36 ont été pratiquées pour des cas de paralysie infantile (Euringer), 22 pour les articulations du pied, le pied bot paralytique, le pied plat douloureux (Ogston), la laxité articulaire permanente, l'impotence fonctionnelle des membres, les fractures anciennes de la rotule (Poncet). Nous donnons plus loin les indications et les résultats de ces opérations. L'arthrodèse est le plus souvent pratiquée sur les articulations des membres inférieurs, particulièrement sur l'articulation tibiotarsienne (pied ballant, pied bot paralytique).

Sur 68 arthrodèses relevées dans la statistique d'Euringer, 64 ont été pratiquées sur le membre inférieur, 22 sur l'articulation tibio-tarsienne, 16 sur l'articulation du genou, 26 sur l'articulation de la hanche, 4 sur le membre supérieur (articulation de l'épaule).

Les arthrodèses de Farticulation du genou ont surtout été pratiquées pour des impotences fonctionnelles, résultat de la paralysie infantile.

Poncet a fait deux fois avec succès l'arthrodèse pour des fractures de la rotule sans trace de consolidation avec déchirure plus ou moins étendue des ailerons capsulaires et manque de fixité de l'articulation.

Les arthrodèses de l'articulation de la hanche, pratiquées jusqu'ici, ne sont pas, d'après notre définition, des arthrodèses, mais de véritables résections. Les résections pratiquées pour luxations congénitales de la hanche (Margary, Reyher, Albert, Heusner, Hoffa, etc.), pour luxations traumatiques invétérées (Reyher), ont cependant pour idée dominante d'obtenir, comme avec les arthrodèses proprement dites, l'ankylose articulaire.

L'arthrodèse scapulo-humérale a été pratiquée pour des luxations habituelles (Albert) ou paralytiques de cette articulation (J. Wolffj.

CIIIRURGLE ORTHOPÉDIQUE EN GENERAL loD

L'arthrodèse du poignet et du coude sont exceptionnelles. Nous n'avons trouvé qu'une seule observation d'arthrodèse du coude pour paralysie.

L'artlirodèse du genou est encore indiquée dans les malformations des membres inférieurs, dans les cas d'amputation de la jambe, dans le but d'empêcher le moignon de basculer en arrière par suite de la prédominance des muscles postérieurs de la cuisse (Zinsmeister).

Zinsmeister et Hoffa proposent l'arthrodèse de l'articulation tibio-tarsienne, afin d'empêcher la projection en bas de la tête astragalienne, après la désarticulation de Chopart.

Les arthrodèses multiples et symétriques donnent en général de mauvais résultats, au point de vue fonctionnel. Les observations d'arthrodèse des deux genoux et des deux articulations tibiotarsiennes d'x\lbert et de Winiwarter prouvent cependant que les sujets ont obtenu une amélioration incontestable, la marche étant possible, plus facile.

La nécessité de l'ankylose des deux hanches, des deux genoux ou des deux articulations tibio-tarsiennes avec la soudure d'une articulation coxo-fémorale, le jeune âge des sujets, un mauvais état général sont des contre-indications aux opérations d'arthrodèse.

Parmi les travaux les plus importants sur l'arthrodèse, nous citerons ceux d'Albert, Euringer, Karewski, Petersen, E. Rochard, H. Ramally.

Manuel opératoire. — L'opération de l'arthrodèse nécessite la large ouverture de l'articulation, la mise à nu de la totalité des surfaces articulaires et l'abrasion complète des cartilages qui les recouvrent. Elle doit dans certains cas être précédée de ténotomie, d'aponévrotomie, de redressement avec des appareils.

La technique opératoire et l'appareil instrumental dilTèrent peu de ceux de la résection.

La façon d'aborder et d'ouvrir l'articulation est basée sur les règles adoptées pour les résections. L'hémostase étant faite au moyen de la bande d'Esmarch, l'articulation et la capsule articulaire étant ouvertes, on pratique Vabrasion complète de tous lescartilages qui concourent à former l'articulation.

La profondeur à laquelle il convient d'enlever les cartilages

varie suivant l'épaisseur de ceux-ci et suivant les diverses parties de l'articulation. Cette dénudation du tissu osseux est indispensable pour obtenir la soudure osseuse parfaite.

Pendant cette dénudation, on doit s'abstenir de réséquer les saillies naturelles des os et de leurs apophyses. Le bistouri suffit, en général, pour pratiquer labrasion. On pourra employer utilement les ciseaux, les ostéotomes, les rugines, les curettes tranchantes. Pour les articulations ayant des surfaces courbes, on se servira de gouges de largeurs appropriées à la courbure de la surface articulaire à dénuder.

L'abrasion des cartilages étant terminée, on nettoie très attentivement l'intérieur de l'articulation^ en évitant de laisser le moindre débris de cartilage ou d'os.

On enlève ensuite toutes les parties accessibles de la synoviale. On n'enlèvera la capsule articulaire que dans des cas particuliers, dans la distension capsulaire exagérée (J. Wolff).

Les tendons que l'on aura dû sectionner ou réséquer (Nicoladoni), seront suturés.

La réunion des os peut être obtenue par suture au fil d'argent (Albert), ou au catgut, ou à Faide de chevilles aseptiques, de chevilles d'ivoire (Karewski), ou par simple affrontement.

On doit pratiquer la suture exacte de la plaie, afin d'obtenir une réunion par première intention, sans drainage et sous un seul pansement.

La suppuration dans l'intérieur de l'articulation, .obtenue par l'emploi de mèches iodoformées, expose à des accidents et ne donne pas une ankylose plus solide que la réunion osseuse obtenue aseptiquement.

Le membre doit être soigneusement immobilisé dans une bonne position avec un appareil contentif, appE^reil plâtré, attelles de Bœckel, gouttière de Bonnet.

Les procédés opératoires varient pour les diverses articulations.

Pour Varl.lculallon tibio-larsu'nne, on peut pratiquer une incision au côté interne et au côté externe de l'articulation (procédé de Moreau). Une seule incision courbe au côté externe, allant de l'articulation tibio-péronière jusqu'au bord des tendons extenseurs vers la base du quatrième métatarsien, suffit en général (Bœckel).

L'incision transversale allant d'une malléole à l'autre (Albert, Karewski) a le grand inconvénient d'intéresser les tendons extenseurs, l'artère pédieuse et les nerfs dorsaux du pied.

Les surfaces articulaires et particulièrement la face supérieure de l'astragale doivent être taillées de façon à ce que le pied puisse être placé dans une position telle qu'il forme avec la jambe un angle légèrement aigu. Cette position du pied est plus favorable pour la marche que la soudure à angle droit du pied.

Pour l'avivement de Y articulation astragalo-calcanéenne , Karewski recommande une incision parallèle à la plante du pied, passant par la malléole interne.

Pour Tarthrodèse de V articulation astragalo-scaphoïdienne , recommandée par Ogston dans la cure du pied plat douloureux (voir Chapitre: Pied 2ilat)^ on pratique une incision de quatre à cinq centimètres sur le bord interne du pied et on ouvre l'articulation. A l'aide de l'ostéotome, on détache un coin à base interne de t' extrémité antérieure del'astrapale, puis, avec le même instrument, on abrase la surface cartilagineuse du scaphoïde. L'enchevillement pratiqué lorsque les deux surfaces osseuses sont en contact, présente toujours d'assez grandes difficultés d'exécution.

Pour le genou^ on pratique les incisions recommandées pour la résection de cette articulation (Ollier, Forster, Yolkmann). Afin d'obtenir une surface plane, opposable au plateau tibial, on doit réséquer la partie convexe des condyles fémoraux, et abaisser quelquefois une partie des condyles tibiaux (Defontaine). Il est nécessaire de sectionner et d'enlever avec la rugine les ligaments croisés et les ménisques qui s'opposeraient à l'ankylose osseuse. On a aussi proposé de faire l'avivement des surfaces articulaires de la rotule et celles qui leur correspondent au fémur et au tibia, et de faire ensuite la fixation à l'aide de chevilles d'ivoire.

Quelques auteurs ont pratiqué l'enchevillement en enfonçant obliquement en avant, à la partie postérieure des condyles fémoraux et au travers d'une petite incision préalable, des tiges d'ivoire allant perdre leur extrémité dans l'épiphyse tibiale.

On suivra en général la technique simplifiée, adoptée aujourd'hui par la majorité des opérateurs, des résections du genou, et l'on s'abstiendra de drainage, de sutures osseuses, de sections étendues.

CHir.URGlE ORTIIOrÉDinUE. 11

L'arthrodèse de V articulation de la hanche présente d'assez grandes difficultés ; après s'être frayé une voie jusque sur la tête fémorale et la cavité cotyloïde, on ouvre l'articulation et on fait l'abrasion du cartilage avec un couteau à résection pour la tête, avec une curette tranchante pour la cavité cotyloïde, on enlève les autres parties de l'articulation avec la pince à griffes et les ciseaux. Les autres temps de l'opération diffèrent peu de ceux indiqués pour les autres articulations.

Pour le coude, Karewski recommande Fincision de Kocher. L'abrasion cartilagineuse de l'humérus et de la cavité olécranienne sera facilitée par une incision interne.

La difficulté d'obtenir l'ankylose de cette articulation rend nécessaire la suture osseuse ou l'enchevillement.

Pour pratiquer l'enchevillement, on fait une simple incision de faible dimension sur l'olécràne, la tige partant de la partie supérieure du cubitus fléchi et s'enfonçant dans l'humérus suivant une direction perpendiculaire à celle de l'axe de l'avant-bras.

Pour Varticulation de l'épaule, on pratique en général l'incision unique longitudinale. Après libération des segments articulaires, on enlève le cartilage avec un ciseau plat sur les facettes concaves, avec un couteau sur les facettes convexes. On cherchera à obtenir sur l'humérus une surface osseuse cruentée plane s'adaptant à la surface correspondante abrasée, plane aussi, du scapulum.

La suture de l'humérus à l'omoplate est indispensable. Elle s'obtient en passant un fil d'argent à travers la tête humérale et la partie supérieure de la cavité glenoïde et même en reliant aussi par une suture métallique l'humérus à Tacromion. — On peut aussi enfoncer horizontalement des chevilles dans la tête humérale, leur pointe plongeant profondément dans la substance osseuse qui forme le fond de la cavité glenoïde.

Suites opératoires. — Accidents. — Résultats. — L'examen des nombreuses observations et des statistiques (Karewski, Petersen démontrent que l'arthrodèse est une opération peu grave. La pratique rigoureuse de l'asepsie et de l'antisepsie permettent d'éviter le sphacèle, les suppurations, les abcès notés par les premiers opérateurs. -

Il faut surveiller attentivement l'état du membre opéré, exa-

miner si les appareils contentifs n'exercent pas une pression douloureuse.

La fièvre, les abcès, la suppuration, ne sont notés que dans de très rares observations et encore ces accidents n'ont-ils pas empêché la guéri son.

La consolidation osseuse, généralement obtenue au bout de six semaines, est quelquefois retardée en raison de causes locales ou générales. Les articulations de l'épaule, du coude, s'ankylosent plus difficilement que les autres articulations et nécessitent souvent de nouvelles interventions, des enchevillements secondaires des os. Dans quelques cas la mobilité des surfaces osseuses peut persister, mais à un degré assez faible pour être compatible avec uq état fonctionnel satisfaisant (J. Wolff).

De l'examen des observations d'arthrodèse, il résulte que le but recherché par l'opération de l'arthrodèse est le plus souvent atteint.

Le sujet a un membre utile; il peut se passer d'appareils orthopédiques, lourds, incommodes, coûteux.

L'arthrodèse n'a aucune influence sur l'accroissement du membre, les cartilages épiphysaires étant respectés. Loin de favoriser l'atrophie des muscles et l'arrêt de développement des os (Schussler), cette opération atténue les troubles trophiques et modifie favorablement la nutrition des muscles paralysés (Karewski) .

Les arthrodèses multiples et symétriques donnent en g-énéral de mauvais résultats au point de vue des fonctions des membres.

En résumé, l'arthrodèse est une excellente opération de chirurg-ie orthopédique qui donne, dans des cas déterminés , de brillants résultats.