II. — TORTICOLIS ACQUIS

Le torticolis acquis s'observe surtout dans l'enfance ; l'âge et le sexe constituent une prédisposition réelle.

Parmi les causes qui agissent directement sur la fibre musculaire, il faut citer le traumatisme, les myosites de quelque nature qu'elles soient, suivies ou non de suppuration, les gommes syphilitiques.

Les ruptures musculaires, les hématomes, signalés plus haut,

à la suite d'accouchements difficiles, produisent en général un torticolis passager. On peut aussi observer, au moment de la naissance, des tumeurs du sterno-cléido-mastoïdien s'accompagnant de torticolis dont la nature syphilitique ne peut être niée (Bouisson, Ricord, Salomon, F. Taylor, Petit-Radel).

Dans deux cas que nous avons soumis à l'examen du professeur Fournier, la tuméfaction observée au niveau du sterno-cléido-mastoïdien était manifestement d'origine syphilitique et a disparu rapidement sous l'influence du traitement spécifique.

La cause la plus fréquente de l'affection est l'action prolongée du froid principalement du froid humide, qui détermine un rhumatisme d'un ou plusieurs muscles du cou. Le torticolis rhumatismal peut dans quelques cas aboutir à la rétraction.

Le froid, l'humidité, peuvent, d'après nos observations, produire, dans quelques cas, un torticolis en agissant primitivement sur les vertèbres cervicales, leur périoste ou leurs articulations. Il s'agit, dans ces cas, d'un torticolis osseux ou articulaire, la contracture des muscles sterno-cléido-mastoïdien, trapèze, étant secondaire.

Amussat, Depaul, Eiselsberg ont cité des cas de torticolis à la suite d'efforts violents.

Les lésions des parties voisines pouvant retentir diversement ou par une action réflexe sur les muscles sont nombreuses. Citons principalement les adénites, les lésions de l'oreille, les abcès profonds du cou (Saint-Germain), les fusées purulentes (Dolbeau), les brûlures, les ulcérations superficielles douloureuses.

D'après Radzich, le torticolis dans l'otite moyenne indique la gravité de l'affection, la propagation de l'inflammation à l'apophyse mastoïde et ses conséquences.

Dans les lésions osseuses ou articulaires de la colonne vertébrale et du crâne, une part delà déviation doit être souvent attribuée aux muscles. Nous établirons plus loin la distinction entre le torticolis musculaire et articulaire ou osseux.

Le torticolis musculaire s'observe dans certaines affections du système nerveux central ou périphérique, la méningite cérébrospinale, l'encéphalite, les tumeurs cérébrales, les maladies de la moelle, Thystérie, la chorée, la névralgie cervico-faciale, les névrites, les névromes, les plaies ou piqûres des nerfs.

Les diverses causes de torticolis que nous venons d'énumérer,

produisent, au début une difformité passagère, un torticolis aigu, qui devient dans quelques cas chronique et permanente.

Anatomie pathologique. — Un certain nombre d'autopsies (Tulpius, Bouvier, Robert, Guyon, Witzel) et les examens des muscles après les sections à ciel ouvert (Volkmann) ont permis d'indiquer les lésions anatomiques habituelles du torticolis congénital.

Bûndell, d'après G. Fischer, a relaté un cas dans lequel le muscle sterno-mastoïdien d'un côté, n'était plus qu'un simple tendon.

Heusinger a vu le muscle sterno-mastoïdien absolument transformé en tissu tendineux blanc.

Les lésions anatomiques trouvées à l'autopsie ne sont pas favorables à la théorie de la rupture musculaire.

Dans un examen très intéressant publié (1887) par Lilning et W. Schulthess, il s'agissait d'un enfant de cinq mois accouché au forceps et qui présentait au moment de la naissance une tuméfaction dure siégeant sur la partie moyenne du sterno-mastoïdien droit qui présentait un raccourcissement de deux centimètres ; le chef cléido-mastoïdien, entièrement fibreux avait une insertion distincte sur l'apophyse mastoïde. Du côté opposé les deux faisceaux étaient réunis et l'insertion normale. Il était impossible dans ce cas d'admettre une rupture musculaire consécutive à un traumatisme obstétrical.

Dans quelques cas, le muscle n'est nullement altéré et ne présente aucune trace d'inflammation ou de traumatisme antérieur.

Le raccourcissement du muscle du côté atteint peut aller de 2 à 4 centimètres (Bouvier, Guyon et Contesse). Dans quelques cas, le muscle paraît plus large.

Lorsque l'affection est ancienne, le muscle est profondément altéré.

Cette altération, d'après Yolkmann, serait souvent la conséquence d'une inflammation violente survenue au début de la maladie. Le tissu contractile a disparu et est remplacé par une substance fibreuse blanche, pauvre en vaisseaux. Chez certains sujets on ne constate que quelques taches fibreuses limitées ou des faisceaux fibreux sillonnant le muscle. Yolkmann et YoUert donnent à ces lésions le nom de callosités musculaires ou de mijosite fibreuse. L'aponévrose musculaire n'est plus distincte, intimement liée par des brides cicatricielles au corps du muscle (Duval, Bouvier, Yolkmann).

Autour du muscle et jwo fondement, il existe souvent dans les cas anciens, des brides fibreuses aponévrotiques qui s'opposent au redressement après la section tendineuse.

Le faisceau sternal est plus fréquemment atteint que le faisceau claviculaire, mais les deux faisceaux sont très souvent rétractés simultanément; les lésions du faisceau claviculaire sont moins marquées que celles du faisceau sternal.

La rétraction primitive du seul faisceau claviculaire est exceptionnelle.

Lorsque le torticolis est d'origine paralytique, on trouve dans les muscles antagonistes les lésions habituelles observées dans la rétraction musculaire.

La colonne vertébrale ne présente de lésions importantes que que lorsque la maladie est invétérée, accompagnée de déviation vertébrale. On rencontre alors la plupart des lésions anatomiques des scolioses: affaissement des corps vertébraux, amincissement, diminution de hauteur et rotation des corps des vertèbres, rétraction des ligaments du côté de la déviation.

Les ligaments vertébraux sont atrophiés et relâchés du côté de la concavité. Exceptionnellement, on constate des productions osseuses ou des soudures des vertèbres (Bouvier, Guyon), un léger glissement de l'axis sur l'atlas (Bouvier), de l'arthrite occipito-altoïdienne (Daily).

D'après nos observations, la scoliose cervicale ou cervico-dorsale est extrêmement fréquente et existe dans presque tous les cas de torticolis.

Les arthrites vertébrales signalées par quelques auteurs et par Daily en particulier, sont des lésions primitives ne se rattachant pas directement au torticolis.

Witzel a noté dans un cas des lésions du bassin analogues à celles du bassin scoliotique rachitique.

Lorsque le torticolis est ancien on observe de Vasymétrie du côté de la tête et du crâne ^ du côté correspondant à la difformité (Nélaton, Broca, Eulenburg, Witzel). Le maxillaire inférieur est dévié du côté de la lésion, attiré en bas et en arrière, et notablement atrophié (Witzel).

Cette asymétrie et cette atrophie secondaires qui existent dans le torticolis acquis aussi bien que dans le torticolis congénital sont, d'après certains auteurs, sous la dépendance des

courbures (de Saint-Germain), du rétrécissement et de Faltération des carotides du côté rétracté, de Finflexion exagérée de la carotide à son entrée dans le crâne (Broca). Witzel a noté dans une autopsie de torticolis congénital gauche chez une femme de quarante-quatre ans , un amincissement marqué des parois et un rétrécissement du calibre delà carotide gauche.

D'après Dieffenbach, Greffîé, la traction exercée sur l'apophyse mostoïde a pour effet d'atrophier l'hémisphère correspondant du crâne.

L'atrophie faciale et crânienne a encore été attribuée à l'hyperextension des muscles du côté sain (Witzel), à la contraction permanente des muscles du côté sain (Falkenberg).

D'après G. -H. Golding Bird, l'hémiatrophie faciale et le torticolis sont tous les deux sous la dépendance d'une lésion nerveuse centrale.

La compression des parties du côté rétracté, surtout des vaisseaux et des nerfs, nous paraît la cause principale de l'atrophie. Presque toujours secondaire, l'atrophie peut quelquefois être véritablement congénitale et s'observer au moment de la naissance (Meinhard Schmitt).

L'atrophie de l'hémisphère cérébral correspondant a été signalée par Broca.

Symptômes. — Au point de vue clinique il faut diviser le torticolis en : torticolis aigu, chronique et intermittent.

Torticolis aigu. — Ainsi que nous l'avons signalé, le torticolis aigu reconnaît presque toujours pour cause le rhumatisme ou un effort ; il succède souvent à une adénite ou à une angine.

Il siège principalement sur les muscles postérieurs du cou, le trapèze (Beau), et s'accompagne souvent d'arthrite ou de périostite vertébrale (voir p. 171).

Son début est soudain lorsqu'il succède à un effort ou à un mouvement brusque.

La position de la tête et de la face, le siège de la douleur spontanée ou provoquée, varient avec les muscles atteints.

Dans les cas d'entorse ou d'arthrite vertébrale, il existe de la douleur à la pression au niveau des apophyses supérieures et transverses de la région cervicale.

Généralement passager, le torticolis aigu peut être suivi d'une difformité définitive.

Torticolis chronique. — Le torticolis chronique est caractérisé par l'attitude vicieuse de la tête qui varie suivant le muscle atteint.

Fig. 133. — Torticolis très prononcé par rétraction du sterno-mastoïdien droit.

Fig. 134. — Le même après guérison.

D'après des pliotographies de notre collection. Lorsque le torticolis est dû à une lésion du sterno-cléido-mas-

Fig. 135. — Torticolis avec difformité moyenne par rétraction du stcrno-cléidomastoïdien droit, d'après une photographie de notre collection.

toïdien, la tête est inclinée vers l'épaule avec une légère rotation, la face est tournée du côté opposé (fig-. 133, 134).

L'inclinaison de la tête peut être plus ou moins marquée (fig. 13S).

Le mouvement de rotation est lui-même plus ou moins prononcé,

le menton dévié peut correspondre au muscle du côté opposé ; il se porte en même temps en avant.

La tête n'étant pas généralement en extension, le menton peut être légèrement abaissé.

Le lobule de l'oreille du côté incliné se rapproche de la ligne des contours cervico-scapulaires et est plus ou moins rapproché de l'épaule correspondante.

La verticale descendant de la pointe du lobule de l'oreille passe sur la clavicule un peu en dedans de son milieu.

Le muscle est saillant, tendu, formant une courbe, se dessinant sous la peau. Si le faisceau sternal est seul atteint, on constate en arrière un creux profond, qui, dans quelques cas, est limité par la portion claviculaire du muscle tendu, mais en nappe.

La rétraction très accentuée d'un faisceau peut masquer la rétraction moindre du faisceau voisin.

Par la palpation, on peut sentir sur le faisceau sternal un épaississement correspondant aux foyers de sclérose décrits par Yolkmann.

La réaction électrique du muscle est diminuée.

L'épaule du côté malade est plus élevée que l'autre, soit en raison de la déviation cervico-dorsale, soit par le fait de la traction continue du sterno-cléido-mastoïdien qui, en se raccourcissant, agit sur les deux extrémités osseuses sur lesquelles il s'insère.

A la face et au crâne existe une asymétrie, très marquée dans les cas anciens ; le côté de la face correspondant an torticolis est atrophié. Les deux yeux, les commissures labiales ne sont pas sur le même plan ; la joue du côté sain semble s'étaler ; le nez parait plus petit ; il se dévie obliquement du côté malade (A. Lorenz).

Les traits s'inclinent dans le même sens que l'axe de la face et conservent cette inclinaison lorsque la face est redressée. Tout l'ensemble de la tête est déplacé du côté opposé à la lésion, en dehors de la ligne médiane.

Le crâne est atrophié du côté de la difformité et acquiert un développement exagéré du côté opposé, il prend la forme oblique ovalaire (Dubreuil). La bosse pariétale est plus saillante, le front moins haut du côté malade.

• A ce développement inégal de la boîte crânienne correspond un développement inégal des hémisphères cérébraux avec diminution

de l'intelligence (Broca) et une infériorité relative dans la puissance des muscles du côté opposé à l'hémisphère atrophié.

L'hémiatrophie faciale accompagne presque tous les cas de torticolis. De même que le torticolis, elle siège presque toujours à droite. Dans les cas d'atrophie peu marquée, on découvre assez facilement l'asymétrie de la face en faisant regarder l'enfant dans un miroir (G. -H. Golding Bird).

Si l'inchnaison de la tête est prononcée et déjà ancienne, la colonne vertébrale est déviée formant une courbe à convexité dirigée du côté opposé à la déviation. Cette scoliose est dans quel-

Fig. 136. — D'après une photographie de notre collection.

ques cas compensée par une courbure de compensation cervicodorsale, dont la concavité est en sens inverse de celle située audessus. Les courbures de compensation lombaires sont très rares.

D'après A. Lorenz, la déviation vertébrale, cervicale et dorsale, varie suivant la forme du torticolis. Cet auteur distingue deux types :

Dans le joremier type avec difformité marquée, la tête est dans l'attitude représentée dans nos figures 133, 135, elle est déplacée du côté opposé à la difformité, en dehors de la ligne médiane, son poids repose du côté malade.

La scoliose est dorso-cervicale, convexe du côté opposé aux parties rétactées. Les deux courbures sont dans le même sens. Il existe quelquefois une légère courbure lombaire.

Dans le tife «même type, beaucoup plus fréquent (fîg. 136), la tête

est légèrement inclinée ; le lobule de l'oreille est un peu incliné du côté rétracté et paraît plus bas que celui de l'oreille du côté opposé, les mensurations n'indiquent pas cependant qu'il soit plus rapproché de l'épaule correspondante que le lobule de l'oreille de l'épaule du côté opposé. La tête est inclinée du côté malade, mais dans son ensemble elle est déplacée du côté sain. Ce déplacement détermine la direction delà déviation latérale du segment dorsal du rachis. Le déplacement du poids du corps, du côté opposé au muscle rétracté, entraine un déviation convexe de ce côté sur le segment doj'sal du rdichis.

Fig. 137. — Type I.

Fig. 138. — Type II.

Les schémas (fîg. 137 et 138) de Lorenz indiquent bien la position de la colonne vertébrale, dans ces deux types.

La difformité est supposée siéger dans les deux cas à gauche.

Dans le type I, le poids du corps est déplacé du côté malade, la scoliose cervicale et dorsale, et dans le même sens, concave du côté malade.

Dans le type II, plus fréquent, le poids de la tête est déplacé du côté sain, la scoliose dorsale se fait dans une direction opposée à celle de la scoliose cervicale : celle-ci est concave du côté malade, celle-là est concave du côté sain.

Le déplacement de la tête du côté sain peut s'expliquer par la tendance qu'a le malade à donner à la tête une position telle que le raccourcissement musculaire gêne le moins possible le redresse-

ment de la tête, ou bien par le mécanisme d'exagération graduelle de la scoliose cervicale.

Lorenz admet que ces deux types de torticolis, avec déviations vertébrales spéciales, ne sont que des phases différentes de développement du torticolis. La deuxième forme peut se développer consécutivement à la première.

Dans le premier type, le torticolis doit être considéré comme une scoliose primitive sans compensation occipitale. (Par ce terme, compensation occipitale, Vauteur désigne les mouvements qui se passent au niveau des articulations occipitales, dans le but de corriger l'attitude scoliotique de la tête.) La tête conserve son inclinaison latérale, son centre de gravité est déplacé du côté de l'inclinaison et la scoliose dorsale consécutive est dirigée dans le même sens.

Le second type de torticolis n'est au contraire quune scoliose primitive avec compensation occipitale partielle. La compensation partielle n'est cependant pas possible par une simple flexion latérale des articulations occipitales, elle ne peut se faire qu'indirectement, c'est-à-dire par augmentation graduelle de la courbure cervicale ; de cette façon la tête est déplacée du côté de la convexité de cette courbure et les points d'insertion du muscle sont situés sur une même ligne verticale, d'où redressement relativement plus ou moins considérable de la tête.

L'inclinaison relativement faible de la tête peut tromper et faire croire à une difformité légère, alors que la déviation rachidienne est très marquée et difficilement curable.

Parmi les principaux symptômes fonctionnels du torticolis chronique, il faut citer l'impossibilité de redresser la tête.

La douleur est nulle à l'état de repos et ne se réveille au niveau des muscles rétractés que lorsque l'on essaie d'opérer le redressement.

Les axes visuels sont déviés. Il peut exister du strabisme ; ces troubles de la vision ne doivent pas être confondus avec ceux qui sont la cause du torticolis oculaire.

Les mouvements du larynx, la déglutition, sont difficiles. La parole et surtout le chant sont quelquefois notablement modifiés.

La température locale du côté atrophié du tronc et de la face est plus abaissé de 2 à 6 dixièmes que celle du côté sain (Broca). Nous avons très souvent constaté dans des cas de torticolis anciens

l'abaissement de température du côté atrophié. Nous avons très souvent trouvé aussi cette anomalie thermique dans toutes les difformités considérables et anciennes de la colonne vertébrale cervicale, dans lesquelles la compression des parties correspondantes aux concavités des courbures a pour effet constant de les frapper d'atrophie et de gêner leur innervation et leur circulation.

Les symptômes que nous venons d'indiquer sont légèrement modifiés quand Fafïection intéresse d'autres muscles que le sternomastoïdien.

Dans la rétraction isolée du faisceau clavicidaire, la tête est non seulement inclinée, mais encore en rotation. Cette rotation est produite par la portion superficielle du chef claviculaire (chef cléido-occipital) (Maubrac).

Quand un des faisceaux de la nuque est atteint {torticolis postérieur)^ l'attitude du malade est la même que dans la contracture du sterno-cléido-mastoïdien du même côté. Les muscles postérieurs font cependant un relief plus marqué du câté sain, cette sailhe est due au refoulement en arrière de ces muscles par la convexité de la colonne cervicale et par les apophyses transverses des vertèbres qui ont subi une rotation sur leur axe.

La colonne cervicale présente du côté rétracté une concavité très accusée, une convexité du côté opposé sain et une courbure de compensation concave à l'extrémité supérieure de la colonne dorsale.

Le muscle sterno-cléido-mastoïdien est dans un état de relâchement habituel.

Quand la lésion porte exclusivement sur le trapèze, on sent au niveau de son bord antérieur une saillie anormale ; la tête est plus renversée en arrière et plus tournée de côté.

Dans une observation de contracture du faisceau claviculaire du trapèze du côté droit de Duchenne (de Boulogne), la saillie du sterno-mastoïdien gauche dépendait du déplacement en masse de la tête à gauche, déplacement qui s'était produit, comme pour contre-balancer le déplacement du centre de gravité de la tête inclinée à droite.

On observe souvent la contracture simultanée du faisceau claviculaire du trapjèze et du sterno-mastoïdien^ animés tous deux par la branche externe du spinal.

Le spUnius est presque toujours atteint en même temps que le

trapèze. Dans ces cas la face est tournée du côté opposé à la lésion, 1 V a exagération de l'extension et de la rotation de la tête.

La figure 139 représente un torticolis par contracture du muscle splénius droit et sterno-mastoïdien gauche.

DiefTenbach et Duchenne citent des cas de torticolis du splénius

Fig. 139. — Torticolis par contracture du muscle splénius droit et sterno-mastoïdien syauche.

dans lequel la tête était inclinée en arrière et tournée du côté du muscle contracture.

Cette attitude de la tête et l'examen du relief et de la dureté des muscles permettent de distinguer le torticolis par contracture du splénius, du torticolis par lésion du sterno-mastoïdien.

Duchenne a signalé la contracture simultanée du splénius et de l'angulaire de l'omoplate (voir fig. 140), et Dubreuil celle du scalène antérieur et du faisceau céphalique du splénius,

La contracture du splénius offre quelques points de ressemblance avec la contracture de la portion claviculaire du trapèze.

Dans les deux cas, la tête est inclinée en arrière et du côté contracture, mais dans la contracture du splénius elle est tournée

du côté rétracté, tandis que, dans le torticolis par lésion du trapèze, elle est tournée du côté opposé. La différence des reliefs musculaires permet du reste de distinguer ces deux affections.

Lorsque V angulaire de l'omoplate est pris en même temps que le sterno-mastoïdien, on constate une augmentation de l'inclinaison latérale et de la rotation.

Fig. 140.— Torticolis par contracture du splénius droit et de l'angulaire de l'omoplate droit.

Dans le torticolis par contracture des scalènes^ bien étudié par Dubreuil, la tête est inclinée du côté de la lésion.

Exceptionnellement, la contracture peut porter sur les peaucie)\s (Lang, Dubreuil, Dieffenbach).

Dans ces cas, la tête présente une inclinaison latérale du côté atteint analogue à celle observée dans les contractures du sternomastoïdien, la commissure labiale est fortement inclinée en bas.

Lorsque les deux peauciers sont pris simultanément, la tête est attirée en bas, les téguments sont plissés (Dieffenbach).

Torticolis oculaire. — Dans cette forme de torticolis assez rare, la tête prend une position en rapport avec les troubles visuels, la paralysie des muscles moteurs existant à droite ou à gauche.

La tête et la colonne vertébrale peuvent, au début, être redressés sans difficulté.

Les figures 141 et 142, d'après Bradford et Lovett, montrent la position de la tête dans cette variété de torticolis. (Voyez Diagnostic, p. 186.)

Fig. 141. — Torticolis oculaire. Position habituelle de la tête.

Fig. 142.

Le même sujet vu de dos.

Torticolis paralytique. — Dans le torticolis paralytique, dont l'existence est contestée par quelques auteurs, le sterno-cléidomastoïdien du côté sain entraîne la tête et lui imprime la déviation habituelle, mais il n'existe pas de contracture ni de contraction et la tête peut être redressée facilement sans efforts. Si la position vicieuse persiste longtemps, le muscle peut présenter une véritable rétraction.

Torticolis intermittent ou spasmodique. — Cette forme de torticolis est caractérisée par des contractions intermittentes involontaires et répétées des muscles cervicaux, souvent douloureuses, quelquefois avec tremblements ou petites convulsions ; les contractions se manifestent seulement pendant l'exercice de certains mouvements volontaires ou involontaires, à la suite d'émotions morales, de chagrins (Wepfer), de frayeur, au moment des épo-

ques cataméniales. Dans quelques cas, le retour des accès peut se montrer avec une périodicité parfaite (Renouard), et la maladie, qui cède au sulfate de quinine, est très probablement sous l'influence du paludisme.

L'inclinaison latérale et la rotation de la tête disparaît habituellement pendant le sommeil naturel ou provoqué, et souvent aussi par le décubitus dorsal.

La contraction spasmodique atteint presque toujours à la fois le sterno-mastoïdien et le trapèze, souvent d'autres muscles du cou (splénius, angulaire de l'omoplate, etc.), innervés par la première et la deuxième branche cervicale. Le spasme est très rarement bilatéral. La contracture peut devenir permanente {torticolu tonico-clonique de Benedikt).

Dans quelques cas, les secousses convulsives affectent la forme du torticolis intermittent, tic rotatoire ou giratoire que Trousseau a décrit parmi les afîections choréiques. Latête exécute une série de mouvements de rotation et d'inclinaison, d'une façon rythmique et avec une régularité parfaite.

Le torticolis intermittent est une affection essentiellement nerveuse, se montrant chez des sujets prédisposés, devant être rangée dans la catégorie des névroses convulsives ou des spasmes fonctionnels (Duchenne, de Boulogne) et se rattachant dans quelques cas à des lésions des centres nerveux.

Il n'existe pas d'examen anatomique précis indiquant dans cette afTection l'existence de lésions des centres ou des nerfs périphériques. Dans un cas de Ballance, le nerf excisé était normal. Rivington, Sutton admettent une sclérose du cerveau et de la moelle, mais sans appuyer cette assertion sur un examen histologique probant.

Dans le torticolis ^j^r action dynamique (Tillaux) (toi^ticolis fonctionnel de Vulpian), la tête n'étant pas soutenue perd aussitôt l'équilibre; elle s'incline latéralement et ensuite en rotation, sans secousse, lentement et graduellement. L'attitude vicieuse persiste tant que la tête n'est pas ramenée à la position normale (Tillaux) ; il s'agit donc bien dans ces cas d'un défaut d'énergie musculaire.

Diagnostic. — L'aspect caractéristique de la lésion permet de reconnaître tacilement cette difformité, il est souvent plus difficile de se prononcer sur la nature, la variété du torticolis.

Dans le torticolis aigu^ il faut rechercher attentivement l'origine (le Faffection. Si la diirormité a succédé à un mouvement brusque ou à un effort, on examinera le rachis qui peut être atteint d'arthrite, d'entorse (Malgaigne) et même de luxation (Dupuytren). On recherche très attentivement les points douloureux au niveau des apophyses transverses et épineuses des vertèbres cervicales.

Le torticolis congénital siège presque toujours à droite et est accompagné d'hémiatrophie de la face et du crâne.

Le torticolis osseux ou articulaire, principalement lorsque ce dernier se complique par action réflexe de contractures secondaires des muscles cervicaux, est souvent difficile à distinguer du torticolis musculaire.

Dans le mal de Pott, au début, la contracture des muscles du cou est généralement précédée d'une douleur vive, profonde, siégeant à la nuque et réveillée par les mouvements imprimés aux articulations des vertèbres (voir p. 2o9, 240).

Les mouvements de la tète et spécialement les mouvements de rotation sont abolis. Il existe, au niveau des vertèbres et de la région de la nuque, de l'empâtement, la fossette sous-occipitale peut disparaître (Daily). Les attitudes de la tête sont variables.

La tête est tantôt fléchie, tantôt étendue, quelquefois inclinée latéralement. Mais alors la rotation de la face, au lieu de se faire vers le côté sain, est dirigée vers le côté malade. Les muscles contractés par action réflexe sont généralement moins saillants et moins durs que dans les cas de lésions primitives.

On note souvent des étourdissements, du vertige, des engourdissements et des fourmillements dans les membres inférieurs, dans quelques cas une véritable paraplégie.

Dans le torticolis articulaire , la contracture réflexe, presque constante, des muscles cervicaux, a été précédée d'une douleur plus ou moins vive, siégeant profondément soit à la nuque, soit sur la ligne des apophyses épineuses.

Dans le torticolis ou arthrite occipito-atloïdienne ^ décrit par Daily, et caractérisé anatomiquement par une subluxation de l'atlas sur l'occipital, il existe du gonflement de la région de la nuque. Les mouvements de déglutition sont douloureux; le doigt porté dans le pharynx fait constater la présence d'une saillie. Dans le sommeil chloroformique les contractions disparaissent, mais on

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ne produit aucun mouvement au niveau des articulations ankylosées (Daily).

Les antécédents personnels et héréditaires , la marche de la maladie, l'examen de l'état général indiqueront la nature tuberculeuse ou rhumatismale de l'affection.

Il faut rechercher si le sujet a été récemment atteint de maladies, érysipèle, scarlatine (J. DoUinger), souvent suivies d'arthrite vertébrale.

Les signes indiqués précédemment, la palpation, l'élecricité permettent de reconnaître quels sont les muscles intéressés.

Les signes suivants permettent de différencier le torticolis musculaire du torticolis paralytique : dans le premier, la tête est inclinée du côté de la lésion, tandis que dans le second elle est penchée du côté opposé. Inversement, la face est tournée du côté opposé dans le torticolis par rétraction, et du même côté dans le torticolis paralytique. Le malade ne peut, dans le torticolis paralytique, imprimeries moindres mouvements du côté paralysé. On redresse très facilement la tête qui, une fois abandonnée à ellemême, reprend immédiatement sa position vicieuse. Sous Tinfluence du sommeil anesthésique, le torticolis par paralysie disparait.

Lorsque la lésion est très ancienne, le muscle antagoniste subit une rétraction véritable et il devient impossible de relever l'extrémité céphalique ; au torticolis paralytique a succédé un torticolis par rétraction avec tous ses caractères habituels.

Le torticolis intermittent ou spasmodique présente un certain nombre de signes caractéristiques.

Dans le torticolis oculaire, la tête et la colonne vertébrale peuvent être redressées temporairement, sans difficulté.

Le muscle sterno-mastoïdien ne se rétracte que lorsque l'affection est ancienne. Il faut examiner, dans tous les cas de torticolis, s'il existe des troubles visuels, de la paralysie des muscles oculaires, qui peuvent être la cause particulière de la difformité. On recherchera la diplopie au moyen de l'épreuve des verres colorés. Dans la position vicieuse habituelle de la tête, un verre coloré étant placé devant l'un des yeux, la lumière est vue simple binoculairement, la diplopie apparaît aussitôt qu'on redresse la tête.

Pour savoir si le muscle lésé est contracture ou rétracté^ on se fondera sur l'ancienneté de la lésion et surtout sur l'examen pen-

dant le sommeil anesthésique. Si, lorsque le malade est endormi, on peut produire un redressement facile et complet de la tête, il s'agit d'un torticolis par contracture. Dans la contracture, le muscle a conservé son volume normal, dans la rétraction, le muscle est très raccourci, atrophié et transformé en une corde fibreuse.

Quant à la cause du torticolis, il faut étudier avec grand soin les antécédents, la marche de la maladie, les symptômes concomitants.

Pronostic. — Le torticolis chronique est une difformité choquante et gênante, retentissant sur la phonation, la vision, etc.

Les opérations proposées pour sa cure sont peu graves, et l'on n'a constaté des accidents graves que dans des cas tout à fait exceptionnels (Robert, Bonnet, Lund),

Lorsque le torticolis est ancien, invétéré, il existe des déviations de la colonne vertébrale, de l'atrophie du crâne et de la face contre lesquelles les traitements les mieux dirigés sont impuissants. Dans les torticolis peu marqués, l'asymétrie faciale persiste après la guérison de la difformité .

Le pronostic est surtout sérieux dans la deuxième forme de torticolis de Lorenz (voir p. 479). Bien que dans ces cas l'inclinaison' de la tête soit légère et que la difformité paraisse peu importante, après la section du muscle, on n'obtient aucun redressement de la tête. Après l'intervention, la compensation occipitale devient complète, mais la scoliose cervicale persiste, on ne peut que très difficilement déshabituer le sujet de son attitude vicieuse.

Il importe dans tous les cas de commencer la cure du torticolis de très bonne heure.

Le torticolis intermittent, et l'affection nerveuse qui l'accompagne en général, sont très difficiles à guérir.

Traitement. — Le traitement du torticolis varie suivant la forme et la nature de la difîormité.

Le torticolis aigu sera traité par les moyens médicaux habituels. On recommandera les fomentations chaudes, les injections sous-cutanées de morphine, les pulvérisations d'éther, l'électricité, le massage avec manipulations de redressement (Martin aîné, 1837) et immobilisation dans la position redressée.

Dans les cas de riqjtwe du sterno-mastoïdien, chez l'enfant, on maintiendra, au moyen d'un appareil simple et léger, la tête dans

la rectitude, jusqu'à la cicatrisation du muscle et la disparition de l'épanchement sanguin.

Dans les cas de myosite ou de tumeur syphilitique des muscles, on recommandera le traitement spécifique.

Dans le torticolis oculaire^ on traitera d'abord l'affection des yeux. Wadsworth, Risley ont guéri des torticolis par des ténotomies oculaires. Les moyens orthoptiques seuls sont impuissants dans les cas de paralysie invétérée des muscles de l'œil.

Dans le torticolis parahjtique, on recommandera les frictions excitantes, le massage, les mouvements actifs des muscles paralysés, Télectricité avec des courants continus ou interrompus. Dans quelques cas, on se servira d'un appareil imraobilisateur ou de soutien. Les ténotomies ne devront être faites sur les muscles rétractés que tardivement.

S'il s'agit dune contracture^ on devra s'attaquer à la cause première de l'alfection.

Les moyens médicaux (pulvérisations d'éther, injection souscutanée d'atropine) réussissent dans quelques cas. Les pulvérisations d'éther (Verneuil) permettent même, dans les cas anciens, un assouplissement très marqué des muscles.

L'électricité, sous forme de courants continus descendants (Remak, Mac-Lane, Hamilton) est d'une efficacité incontestable. Duchenne (de Boulogne) a préconisé les courants intermittents. On applique dans ce cas les électrodes sur le muscle opposé à celui qui est contracture, afin d'en augmenter la force par des contractions énergiques.

Les manipulations, le massage, donnent des cures très rapides dans certains cas de torticolis postérieur. Le massage agit efficacement sur les infiltrations des muscles et des glandes du cou, dans les cas de rhumatisme ; il fait disparaître la douleur.

Le massage, employé par Récamier en 1838, dans le traitement du torticohs aigu et chronique, agit dans certains cas d'une façon très efficace, il fait disparaître la sensibilité, l'infiltration des muscles et des ganglions lymphatiques du cou.

Cette méthode ne saurait être trop recommandée, elle réussit même dans les cas de torticolis postérieurs anciens.

Delore a préconisé le massage forcé, le redressement brusque avec immobilisation consécutive. Voici le procédé recommandé par le chirurgien de Lyon : Le malade anesthésié est assis sur

TOUTICOLIS 189

un tabouret peu élevé. Deux aides le maintiennent. L'opérateur s'empare de la tête et lui fait exécuter doucement, progressivement, des mouvements de rotation et d'inclinaison en sens inverse jusqu'au redressement complet, généralement obtenu au bout de 5 à 10 minutes.

Delore applique ensuite un bandage silicate immobilisant la poitrine, le cou et la tête. Ce bandage est consolidé par des attelles de carton, mouillées, imbibées de silicate de potasse. On peut, à l'exemple de Levrat (de Lyon), pratiquer dans ces appareils des échancrures qui permettent d'employer l'électricité et le massage.

Cette méthode a donné quelques succès (Bradford, L. Bobichon, de Saint-Germain) ; elle ne doit s'appliquer que dans les cas pour lesquels un diagnostic précis aura pu être établi, car lorsque les vertèbres cervicales sont altérées, le redressement brusque nous paraît extrêmement dangereux.

Lorsque le chloroforme a permis de constater l'existence d'une rétraction musculaire, il faut recourir au traitement de cette forme de torticolis la plus communément observée dans la pratique orthopédique.

Pour la plupart des auteurs, le traitement de cette variété de torticolis consiste dans la ténotomie sous-cutanée du sternocléido-mastoïdien, suivie de l'application d'appareils orthopédiques en général très compliqués. Le torticolis ainsi soigné peut être amélioré, mais il n'est jamais complètement guéri. Les récidives sont très fréquentes. Nous ayons insisté depuis longtemps sur les importants principes qui doivent guider dans la cure de cette difformité.

1° Sectionner complètement les parties tendineuses, fibreuses, aponévrotiques, qui s'opposent au redressement. La méthode récente de la ténotomie à ciel ouvert a réalisé un grand progrès en permettant les sections de toutes les parties rétractées dans les torticolis anciens ;

2° Après la ténotomie, maintenir le redressement au moyen d'appareils simples, n'empêchant pas les exercices quotidiens de redressement ;

3° Faire un traitement consécutif orthopédique et gymnastique rigoureux, dirigé surtout contre les déviations vertébrales. Faire des exercices de redressement passifs et actifs qui permettent une guérison parfaite et la compensation de la difformité.

I. — Les indications de la ténotomie dans le traitement du torticolis sont assez étendues. Disons d'abord que l'on a abusé de cette opération, souvent inutile lorsque plusieurs muscles sont atteints, lorsqu'il existe des contractures des muscles postérieurs, des déformations vertébrales importantes.

Chez les très jeunes enfants, dans le torticolis congénital, la ténotomie peut souvent être évitée, si l'on commence de bonne heure les manipulations et le massage. Chez des enfants de 2 à 12 ans, nous avons obtenu, par le massage seul les manipulations des redressements de torticolis assez prononcés.

Nous opérons en général la ténotomie pour le torticolis, lorsque le massage et les manipulations ont échoués, vers l'âge de 4 à 8 ans.

La ténotomie du sterno-cléido-mastoïdien est surtout indiquée dans les rétractions véritables de ce muscle, dans les cas anciens avec rétraction des deux faisceaux, brides fibreuses et aponévrotiques profondes.

On sectionnera un seul ou les deux faisceaux, suivant le cas. La ténotomie des autres muscles (peaucier, trapèze, etc.) n'est indiquée que très rarement, dans des cas à indications spéciales.

Nous avons indiqué (p. 136, 137, 138) le manuel opératoire, les accidents possibles de la ténotomie sous-cutanée et à ciel ouvert du sterno-cléido-mastoïdien.

Dans quels cas l'une ou l'autre méthode doit être préférée ? Anciennement pratiquée par L Minnius, ïulpius, Roonhuysen, Amussat, Roux, recommandée récemment par Yolkmann, A. Lorenz (de Yienne), Heinecke, Billroth, Keetly, E. Owen, Lannelongue, Levrat, Lucas-Championnière, Kirmisson, Phocas, Vincent, Dessirier, C. Taccoen, Ducurtil, la section à ciel ouvert du sterno-cléido-mastoïdien a pour avantages de permettre de diviser avec une grande précision, tous les tissus fibreux, aponévrotiques qui existent au-dessous du sterno-mastoïdien dans les torticolis anciens.

Elle permet d'éviter la blessure des troncs vasculaires normaux ou anormaux, la veine jugulaire externe ou antérieure, le nerf phrénique.

Les partisans de cette méthode font ressortir en outre l'innocuité de l'opération, la durée moins longue du traitement orthopédique consécutif. Ce dernier point ne nous paraît pas clairement établi par les observations des auteurs.

L'opération à ciel ouvert, certainement facile, a le grand inconvénient, principalement chez les femmes, de laisser une cicatrice très apparente (Berger, Jalaguier, ^Gross), malgré la réunion antiseptique parfaite de la plaie.

Les petites incisions (Lorenz, Yincent), les courtes incisions verticales (Phocas), ne mettent pas complètement à l'abri des cicatrices, mais présentent le grand inconvénient de ne pas donner un espace suffisant pour la section des parties tendineuses et aponévrotiques profondes.

La section à ciel ouvert, malgré les avantages signalés, ne nous paraît pas devoir remplacer d'une façon absolue la ténotomie souscutanée. La ténotomie sous-cutanée, dont on a exagéré les dangers et les difficultés, convient à un assez grand nombre de cas de rétraction isolée d'un ou des deux chefs du sterno-cléido-mastoïdien, elle est absolument indiquée pour le faisceau sternal surtout lorsque le muscle est mince, facile à isoler et à soulever sur le doigt (Bouvier, Berger, Jalaguier, Gross , Weinlechner). Nous avons pratiqué un très grand nombre de fois cette opération en suivant exactement les règles opératoires indiquées pages 436, 137 et nous n'avons jamais noté le moindre accident. S'il reste quelques fibres profondes après la ténotomie sous-cutanée, le massage bien pratiqué, en vient rapidement à bout.

La figure 434 représente un de nos jeunes malades complètement guéri d'un torticolis très prononcé par rétraction du muscle sterno-mastoïdien droit par la ténotomie sous-cutanée et un traitement orthopédique consécutif.

Les blessures des vaisseaux signalées par Robert, Volkmann, E. Owen, sont exceptionnelles. La section à ciel ouvert ne met pas du reste à l'abri de tout accident, hémorrhagie, suppuration delà plaie, si l'antisepsie n'a pas été absolument rigoureuse.

En résumé, la section sous-cutanée, quoique de moins en moins indiquée depuis l'avènement de la méthode à ciel ouvert, ne doit pas être complètement abandonnée. Il faut, suivant l'expression de Yerneuil, faire une sélection opératoire, suivant les cas.

La section sous-cutanée convient à la majorité des cas de rétraction isolée du faisceau sternal.

La section à ciel ouvert est une précieuse ressource dans les cas de torticolis anciens, avec rétraction des deux chefs du sternomastoïdien, brides fibreuses profondes, lorsque le muscle est large

et épais et présente des connexions avec les parties profondes. La ténotomie à ciel ouvert est encore indiquée lorsque dans le cours d'une opération sous-cutanée, on s'aperçoit qu'il existe des vaisseaux anormalement situés (Jalaguier), des brides fibreuses profondes ou au niveau du faisceau claviculaire.

II. — Après la section tendineuse, on doit chercher à maintenir le redressement obtenu. Les appareils adoptés doivent être appliqués immédiatement et sans attendre la cicatrisation de la plaie.

Parmi les appareils peu compliqués que nous recommandons en première ligne, nous citerons les appareils à extension appliqués le sujet étant dans la position horizontale et les appareils à traction élastique.

Les lits mécaniques de Delpech, J. Guérin, Y. Duval, sont trop compliqués et gênants.

Petersen recommande un lit à extension composée de la planche dite d'Esmarch, longue de 2 mètres, de 0™,40 de large et de 0™,03 d'épaisseur, reposant par son extrémité inférieure sur le sol. L'extrémité supérieure est placée sur un banc ou tréteau de 0™,90 de haut, pourvu de deux crampons qui correspondent à deux trous de la planche et qui servent à la fixer. Un trou rond pourvu de bandes élastiques sert à fixer la tête. Au-dessus un fort crochet reçoit une sorte de collier dont les deux chefs sont fixés à un arc de Glisson dont la position peut varier.

Une fois la ténotomie faite, l'opéré est suspendu deux ou trois fois par jour.

Pour abaisser l'épaule correspondante, Petersen fait tenir parla main du côté opéré une corde passant par un des trous de la planche et soutenant un poids.

Les lits mécaniques ou extension, ou à suspension sont utiles dans quelques cas.

Gross (de Nancy) a obtenu d'excellents résultats de l'extension continue pratiquée après la ténotomie au moyen d'un appareil analogue à celui que nous avons décrit [Extension^ p. 38, fig. 6).

Une mentonnière de Glisson se fixe à un arc métallique. En son milieu l'arc métallique porte un troisième crochet auquel est attachée une corde passant sur une poulie fixée à la tête du lit et soulevant des poids de 1 kilogramme à oOO grammes. L'enfant est

placé dans un lit dur et incliné dans une position plus ou moins oblique de façon à ce que la contre-extension soit faite par le poids du corps. Le sujet est laissé dans cette position pendant la ou 30 jours.

A l'exemple de Bradford et de Brackett, on peut immobiliser la tête pendant un certain temps, sur un lit dur et résistant, en produisant le redressement au moyen de bandes de diachylon convenablement disposées.

On peut dans certains cas se servir de Fappareil simple composé d'un serre-tête étroit noué sous le menton ; un ruban de fil

Fig. 143. — Appareil de Petrali.

est cousu sur le bord circulaire postérieur, un autre au niveau de l'oreille du côté sain, l'un et l'autre sont fixés en contournant l'aisselle du côté sain et maintiennent la tête dans une position forcée d'inclinaison du côté opposé au torticolis (de Saint-Germain).

Chez les filles on peut, si les cheveux sont assez longs les disposer en deux nattes que Ton nouera au-dessous de Faisselle.

L'appareil plâtré, recommandé par Sayre, Tillaux, permet de redresser et d'immobiliser la tète dans une bonne position. Mais c'est un appareil inamovible, lourd, gênant et qui s'oppose à tout traitement par les mouvements.

L'appareil de Petrali (fig. 143) produit le redressement de la tête et son maintien dans une bonne position. Il a l'inconvénient d'être lourd et difficile à supporter.

CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE.

Nous préférons les appareils à traction élastique.

Les appareils à traction élastique et diachylon ont été recommandés par Gilbert, J. Little, A.-J. Steele, L.-A. Sayre.

L.-A. Sayre place sur le front une large bande de diachylon, pour prévenir tout glissement. A chaque bout, on coud une bande de mousseline qui entoure la tète, et on fixe au bandeau du côté min, une courroie élastique en anse dont le plein répond à l'aisselle. La longueur de cette courroie doit être juste suffisante pour retenir la tête dans son attitude normale (fig. 144).

Fig. 144. — Appareil à traction élastique de Sayre.

Little prend le point d'appui inférieur sur une ceinture thoracique; Steele renforce et immobilise cette ceinture au moyen de courroies périnéales.

Kirmisson prend point d'appui sur la tête d'une part, sur le thorax d'autre part, à l'aide de deux bandes de diachylon enroulées autour de la poitrine et de l'extrémité céphalique. Il rapproche ensuite l'une de l'autre ces deux bandes à l'aide d'un tube de caoutchouc qui maintient la tète inclinée du côté opposé à la difformité.

Le diachylon présente un certain nombre d'inconvénients ; il se déplace facilement, il adhère aux cheveux, produit une compression fâcheuse, les tractions élastiques ne peuvent être faites dans une direction convenable.

Nous préférons d'autres dispositions, des tracteurs élastiques. Sédillot (186.5), sur la tète, préalablement recouverte d'un bonnet à mentonnière fixé par quelques tours de bandes, attachait uno

bande de caoutchouc, dont le chef supérieur était fixé au-dessus de l'oreille du côté correspondant au sterno-mastoïdien divisé. La tête était alors inclinée dans le sens contraire à la déviation et on assujettissait l'extrémité inférieure de la bande de caoutchouc tendue, qui descendait derrière la nuque, sur le côté opposé de la poitrine.

G. -H. Golding- Bird emploie un ressort de porte en caoutchouc, disposé de telle façon que la tête soit tournée et que les yeux regardent obliquement en haut et à droite (torticolis à droite). On

Fig. 145. — Appareil de Lorenz.

roule autour de la tète de l'enfant une bande de toile, en couronne; le ressort est attaché au-dessus et derrière l'oreille droite, et vient se fixer en bas derrière le cou et l'épaule droite à un corset, par un crochet à peu près au niveau de l'angle de l'omoplate gauche. Cet appareil, appliqué le lendemain de l'opération, doit être constamment porté dans la journée pendant un mois.

Lorenz propose l'appareil représenté dans la figure 145, ayant la même action que les exercices de redressement et plaçant la tête dans une position absolument inverse à celle de l'attitude pathologique.

Une couronne faite avec des bandes plâtrées, recouverte de

calicot, de tricot^ ouverte en arrière, avec des œillets et un lacet à ce niveau, porte sur le côté un anneau. Onfait passer une bande élastique autour du côté convexe du cou, puis on croise les deux extrémités, d'abord au-dessus, ensuite au-dessous de l'épaule du côté concave. On les conduit ensuite vers la cuisse du côté opposé ;

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Fig. 146. — Appareil à traction élastique, de P. Redard, pour le torticolis.

le chef le plus long remonte de là pour passer dans l'anneau adapté à la couronne. On tend ce chef plus ou moins en produisant l'inclinaison de la tête et sa rotation du côté malade.

Dans notre pratique nous nous servons de l'appareil représenté dans la figure 146.

Cet appareil doit être porté pendant les intervalles entre les exercices orthopédiques. Il nous a toujours paru très utile.

Cet appareil se compose :

i° D'une ceinture thoracique assez large venant s'appuyer audessous des aisselles ;

2° De bandes d'étoffe assez résistantes soutenues par du carton, servant à former une sorte de bandage en T de la tête.

Une bande horizontale fait le tour de la tête, passe au-dessous de l'oreille du côté où la traction doit être produite et bien en arrière de l'occiput. Une boucle permet de la serrer assez solidement. Une pièce de carton résistante, en forme de croissant, à

Fig. 147. — Minerve de Bouvier.

concavité supérieure est comprise dans la bande et sert ainsi à protéger l'oreille et à fournir un point d'appui à deux liens de caoutchouc placés suivant les indications du dessin.

Ces liens de caoutchouc, assez solides et dont la tension peut varier, viennent se fixer à la ceinture thoracique.

Une bande verticale s'étend de la partie moyenne du front vers l'occiput et sert à consolider tout l'appareil. On peut en tendant plus ou moins l'un ou l'autre lien élastique, placer la tète dans une position inverse à celle de l'attitude pathologique. Le lien

antérieur est placé de telle sorte que sa traction produit la rotation de la tête du côté malade.

En général, après la ténotomie, nous n'appliquons pas immédiatement un appareil. Au bout de 4 à 6 jours, nous faisons le redressement au moyen de notre appareil, et nous avons soin de faire des mani'pulations et des massages quotidiens. Grâce à

Fig. 148. — Appareil de A. Richard.

Fig. 149. — Appareil dit à triple effet.

cette méthode, nous avons obtenu de rapides résultats, même dans les cas de torticolis d'une certaine importance.

Nous ne sommes pas partisans des appareils orthopédiques compliqués, coûteux, souvent inefficaces- Si l'on se décide à l'emploi de quelques-uns de ces appareils, il ne faut pas oublier qu'ils ne doivent jouer qu'un rôle secondaire, en permettant de maintenir le redressement obtenu par la ténotomie, les manipulations et les massages quotidiens.

Les colliers ou minerves deLevacher (1762), Glisson, J. Guérin, Bonnet, Delacroix, Charrière, Mellet, Bouvier (fig. 147), prenant

poini'd'appui sur le cou, le thorax et le bassin; les appareils de

Fig. 152 et 153. — Appareils de CoUin pour le torticolis.

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Fig. 154 et 155. — Appareils de Collin pour le torticolis.