CHAPITRE PREMIER

La chirurgie orthopédique est l'étude des difformités congénitales ou acquises et de leur traitement.

La difformité a été définie de façons différentes par les orthopédistes : altération morbide de la forme et des fonctions du corps, altération de forme et de fonction de l'appareil locomoteur; déviation des rapports connus de symétrie de l'organisme humain (Tamplin).

De cette divergence d'opinions, il résulte que pour les uns la chirurgie orthopédique doit comprendre la description de toutes les difformités congénitales ou vices de conformation, tels que le bes de lièvre, la fissure palatine, l'imperforation de l'anus et du rectum, de toutes difformités acquises, de tous les troubles de l'appareil locomoteur ; les autres ne comprennent dans le domaine de l'orthopédie que les difTormités de l'appareil locomoteur.

La même incertitude existe au point de vue des moyens thérapeutiques dont dispose l'orthopédiste, les uns n'acceptant que les moyens mécaniques, les autres se servant largement des procédés chirurgicaux applicables au traitement des difformités.

Dans les traités, publiés jusqu'à ce jour, les limites de l'orthopédie sont mal définies et les auteurs comprennent, de façon différente, leur programme.

Andry, dans son Orthopédie, se propose « d'enseigner divers moyens simples et faciles pour prévenir et corriger dans les enfants, les difformités du corps ».

Il ne s'occupe que « des défauts extérieurs, ceux qu'on ne saurait cacher » .

Après quelques notions générales sur l'extérieur du corps, il traite des difformités de la taille, des membres, de la tête, difformités de la tête par rapport à la chevelure, difformités du visage, des oreilles, du nez, des yeux, myopie (strabisme), des lèvres, de la langue (mutisme, bégaiement).

Mellet, dans son Manuel^ ne s'occupe que des difformités constituées «par des changements de direction survenus dans le système osseux, musculaire et ligamenteux, tant dans la continuité des os que dans leurs articulations » et décrit surtout le pied bot, les déviations du rachis et leur traitement mécanique.

Bigelow intitule son œuvre Manuel de chirurgie orthopédique ^ et démontre les ressources chirurgicales de la ténotomie et de la myotomie. En dehors du pied bot, des déviations rachidiennes, du torticolis, il traite du bégaiement et du strabisme.

L.-A. Sayre étudie en détail, dans ses Leçons, les maladies articulaires ; le traitement mécanique et chirurgical de la coxalgie et du mal de Pott, et de quelques autres affections orthopédiques.

P. Yogt {Moderne Orthopœdik, 1883) ne s'occupe que du traitement de la cyphose, du pied bot, de la scoliose.

D'après de Saint-Germain {Chirurgie orthopédique^ 1883), toutes les difformités du corps, quelles que soient leurs origines, tumeurs congénitales, bec de lièvre, malformations du nez et des oreilles, des dents, des yeux, de la langue, etc., sont du domaine de l'orthopédie.

A. Schreiber dans son Traité {Allgeyneine und Specielle Orthopsedische Chirurgie, 1888) ne décrit que les difformités de l'appareil locomoteur. Il fait à l'article Cyphose une description assez étendue du mal de Pott et développe Je traitement chirurgical orthopédique.

E.-H. Bradford et Pi.-W. Lovett groupent sous le titre de Chirurgie orthopédique [Ti-eatise on Orthopédie Surgery. New-York, 1890) l'étude d'un grand nombre de difformités.

Ils étudient, en détail^ le mal de Pott, toutes les affections articulaires chroniques, coxalgie, sacro-coxalgie, etc., les affections nerveuses s'accompagnaiit de difformités, les diverses paralysies, la pseudo-hypertrophie, l'atrophie et l'hypertrophie unilatérale, les' affections fonctionnelles du rachis et des membres. Ces auteurs

décrivent, avec soin, les opérations chirurgicales orthopédiques. Newton M. ShafTer dans un récent discours prononcé au Congrès de Berlin, 1890, sur ce que Von doit entendre par chiruryie orthopédique [Walh is Orthopsedic Surgerij?), fait remarquer combien les limites* de l'orthopédie sont mal établies et s'élève contre Textension exagérée de l'orthopédie sur le terrain chirurgical et opératoire. D'après cet auteur, l'orthopédie est un département de la chirurgie qui ne doit s'occuper que du traitement préventif, mécanique et opératoire des difformités chroniques et progressives, pour la cure desquelles des appareils ou des machines spéciales sont nécessaires.

Pour cet auteur, l'orthopédiste ne doit opérer que les malades qui ont besoin à'un traitement orthopédique spécial après l' opération. Nous n'adopterons pas dans notre traité le programme extrêmement étendu qui consiste à décrire toutes les difformités du corps, malformations, etc., dont la plupart sont étudiées dans les ouvrages de chirurgie. Le caractère pratique de notre œuvre nous oblige à restreindre les limites de la chirurgie orthopédique à l'étude des difformités du système locomoteur, altérations de forme et de fonction du système osseux, articulaire, musculaire, ligamenteux.

Contrairement à Bradford et Lovett, nous n'étudierons les affections articulaires et nerveuses que dans leurs conséquences, au point de vue des difformités., ankyloses, contractures, etc.

Nous décrirons rapidement le mal de Pott, en insistant surtout sur les difformités rachidiennes qui l'accompagnent.

Nous ne ferons pas l'histoire du rachitisme en général, et nous négligerons l'étude détaillée de la tuberculose osseuse, qui joue cependant un rôle important, au point de vue de la genèse des difformités. Nous n'étudierons ces affections qu'au point de vue des difformités qui les accompagnent.

Pour le rachitisme, nous donnerons quelques indications particulières dans notre article : Difformités en général. Nous décrirons les diverses difformités rachitiques dans des chapitres spéciaux (scoliose rachitique, déformation rachitique du thorax, difformités rachitiques des membres, genu valgum, genu varum). Nous signalerons, dans divers chapitres, les difformités si importantes sous la dépendance d'affections nerveuses. Nous croyons utile de donner quelques renseignements succincts sur les princi-

pales difformités à la suite de fractures et de luxations. Nous donnerons de grands développements au traitement chirurgical en indiquant les précieuses ressources de l'intervention chirurgicale dans de nombreux cas.

La distinction que cherche à établir N. Shaffer entre le traitement mécanique et le traitement chirurgical ne nous paraît pas admissible. Dans nos divers chapitres, nous établirons au contraire que la thérapeutique orthopédique doit bénéficier des progrès accomplis dans ces deux ordres de moyens, mécaniques et chirurgicaux.

La chirurgie étant actuellement inséparable de l'orthopédie, nous adopterons, avec la majorité des auteurs, l'expression à^chirurgie orthopédique.

Nous suivrons enfin, dans nos descriptions, Tordre anatomique, simple et pratique : tête, tronc, membres.

Au point de vue étiologique, les difformités doivent être divisées en congénitales et acquises.

Difformités congénitales. — Les difformités ou malformations congénitales &oni la conséquence d'arrêts de développement, d'adhérences anormales, dépressions intra-utérines (position anormale du fœtus, pression anormale de l'utérus sur le fœtus), de maladies intra-utérines, (rachitisme congénital (Glisson, Brocke, Hansen, Chance, Siebold, Henning, Kormann, Jacobi, Guéniot), fractures, affections nerveuses) , de lésions se produisant pendant la grossesse ou au moment de l'accouchement.

L'étiologie de ces affections est encore pleine d'obscurité, nous discuterons les principales théories proposées dans notre chapitre : Difformités du pied.

Difformités acquises. — Les difformités acquises ou déformations reconnaissent des causes variées. Les attitudes vicieuses (scolaires, professionnelles), la surcharge, les troubles statiques, les pressions anormales des vêtements, des chaussures mal appropriées, jouent un rôle important dans la genèse des difformités.

Les lésions osseuses (rachitisme, tuberculose), les maladies articulaires, de quelques natures qu'elles soient, sont les causes les plus fréquentes des difformités. (Voir Chapitre : Contractures et Ankyloses.)

On doit une mention spéciale au rachitisme qui joue un rôle capital dans la genèse des difformités. La fréquence des difformités rachitiques est extrême. Dans notre consultation du Dispensaire Furtado-Heine,40 p. 100 des maladies présentent des lésions se rattachant au rachitisme.

La figure 1 , d'après une photographie de notre collection y représente un enfant atteint de déformations rachitiques mul-

Fie-. 1.

tiples. Nous donnons dans différents chapitres des figures représentant des difformités d'origine rachitique (difformités de la colonne vertébrale, des membres inférieurs, etc.).

Les déformations rachitiques peuvent être classées de la façon suivante, par ordre de fréquence : déformation des membres inférieurs, genu valgum, genu varum, déformation de la colonne vertébrale, du thorax, de l'avant-bras et du bras.

Rappelons que le rachitisme quelquefois congénital, héréditaire (Notta, Bouvier), observé dans les premiers jours de la vie (Schwarz), se montre surtout à l'époque de la première dentition et devient plus rare après la première enfance.

Si l'on ne connaît pas bien encore la nature du trouble pathologique créé par le rachitisme, on est mieux renseigné sur les conditions favorables à son apparition.

En première ligne il faut placer : l'alimentation vicieuse, l'allaitement artificiel, le sevrage prématuré, la nourriture qui n'est pas en rapport avec l'âge de l'enfant, l'abus des féculents, l'absence de phosphate ou de graisse (Cheadle) dans les aliments, puis une hygiène défectueuse, la vie confinée, l'habitation dans des locaux froids et humides.

Nos observations, conformes à celles de la plupart des auteurs actuels, démontrent que le rachitisme ne peut être considéré comme une manifestation de la syphilis héréditaire que dans quelques cas exceptionnels.

Le gonflement épiphysaire des extrémités inférieures du radius et du cubitus sont constants et existent, à un degré plus ou moins prononcé, même dans les cas de rachitismes légers. Nous étudierons dans divers chapitres les difTormités rachitiques de la colonne vertébrale et des membres qui intéressent l'orthopédiste.

Nous adopterons la division pratique du rachitisme en trois périodes :

La 'première période dite d'épanchement (J. Guérin), de raréfaction (Bouvier) , se borne à des modifications de structure des os, sans déformation extérieure.

\jx seconde^ dite d'organisation (J. Guérin), de ramollissement, de déformation (Follin), se caractérise par du gonflement des extrémités (nouures), des courbures, des fractures des os.

Dans la troisième période, le squelette se consolide (état éburné de Bouvier), ou la réparation manque et le malade succombe.

Le mécanisme des déformations rachitiques est complexe. Parmi les principales causes de déformations, il faut citer le poids du corps agissant surtout sur la colonne vertébrale et les membres inférieurs pendant la station debout, les contractions musculaires et même la tonicité musculaire (contraction du diaphragme et des muscles respiratoires agissant sur le thorax), les pressions extérieures. La part qu'il faut attribuer à ces divers éléments varie avec les régions.

Nous attachons une importance particulière aux attitudes vicieuses données aux enfants en puissance de rachitisme. C'est ainsi que nous pensons que Fattitude donnée aux enfants rachitiques

portés sur les bras est une cause efficace du genu valgum et de déviation de la colonne vertébrale. L'enfant représenté figure 2 est atteint de genu valgum du côté droit et de scoliose rachitique dorso-lombaire convexe à droite. (V. aussi : Scoliose rachitique.)

Fig. 2.

D'après une photographie de notre collection.

Ces deux difformités sont, à notre avis, la conséquence de l'attitude prolongée imposée à l'enfant suivant les indications du dessin.

Si l'enfant est porté sur le bras droit, la scoliose est convexe à gauche et le genu valgum existe du côté gauche.

A. Desprès a justement insisté sur l'influence sur le genu valgum de la position de l'enfant porté sur les bras.

Nos observations démontrent que le genu valgum unilatéral rachitique siège presque toujours du côté pressé par le bras sur lequel repose le jeune enfant.

Nous indiquons plus loin que la scoliose rachitique présente des caractères spéciaux dépendant de l'inclinaison donnée au bassin et au tronc de l'enfant et variable suivant que l'enfant est habituellement porté sur le bras droit ou le bras gauche.

Après les difformités rachiliques, viennent par ordre de fréquence les déformations d'origine nerveuse ou musculaire par contraction, pression, paralysie, dont nous étudions plus loin le mécanisme , (Voir Chapitres : Difformités d'origine nerveuse ; Difformités du pied; Ankyloses et Contractures.)

Les difformités de cause traumatique ?,oiû. dues à des altérations des parties molles (perte de substance, cicatrices), à des altérations des os ou des articulations (cals difformes, luxations invétérées).

L'âge, la période de croissance, le sexe, l'état de la santé générale, le genre de vie habituel, l'hérédité ont une influence marquée sur la production des difformités. (Voir Difformités de la colonne vertébrale.)

Ijliérédité est très souvent signalée dans Tétiologie des difformités (scolioses, pied bot).

Nous aurons enfin à signaler dans 4)lusieurs chapitres les importantes théories étiologiques des déformations osseuses de Hueter, J. AVolff.

Hueter admet qu'il existe une résorption osseuse dans les points où il y a surcharge et pression exagérée, prolifération dans les points oCi il y a diminution de pression. H.-V. Meyer, J. Wolff, Martini, Kœster, Hoffa soutiennent au contraire, s'appuyant sur des examens anatomiques précis, que la lésion osseuse se développe surtout dans les points oii existe une pression ou une traction exagérée, la diminution de pression ou de traction s'accompagnant d'une atrophie des parties osseuses. L'examen de la substance spongieuse des os indique qu'il existe une forme bien déterminée qui représente les lignes de la plus forte pression auxquelles l'organe est soumis.

D'après J. Wolff, tous les os en activité possèdent une forme fonctionnelle déterminée par les lois mécaniques. Tout changement dans la fonction statique ne conduit pas seulement à une structure en rapport avec le nouvel état, mais encore une forme fonctionnelle appropriée. La fonction est l'élément unique qui donne la forme. La forme doit être regardée comme secondaire et dépendante du rétablissement de la fonction. [Loi de la construction intérieure des os et chantjejnent pathologique de leur forme extérieure. Loi de la transformation.)

D'après J. AVolff, les difformités osseuses ne sont que des adapta-

lions fonctionnelles dues à des changements des conditions statiques d'origine pathologique. Ainsi le pied bot est une adaptation fonctionnelle à la rotation en dedans de l'extrémité inférieure ; le genu valgum, une adaptation à la rotation de la jambe en dehors ; la scoliose une adaptation fonctionnelle à l'attitude paresseuse, affaissée, de la moitié supérieure du corps.

Malgré quelques points faibles indiqués par Bessel-Iiagen et Hoffa, cette théorie a une importance considérable au point de vue du traitement des difformités. Nous verrons, en effet, la nécessité dans de nombreux cas de rétablir les rapports statiques du squelette et les fonctions de certaines parties du corps.

D'après Hoffa, les difformités osseuses sont des accommodations résultant des changements des rapports statiques, la fonction ne venant qu'en seconde ligne.

Nous étudierons, en détail, en faisant l'histoire particulière des différentes difformités : Yanatomie pathologique., la symptomatologie, le diagnostic et le 'pronostic.

Pour le diagnostic, les procédés de mensuration, le dessin, la photographie, les moulages, l'inspection, l'examen des mouvements, la recherche de la contractilité musculaire électrique, l'anesthésie par le chloroforme, etc., seront surtout utilisés.

"Le pronostic des difformités dépend de causes variées : nature de l'affection, son ancienneté, nature du traitement, etc. En général, les résultats, en orthopédie, sont péniblement obtenus et exigent une grande patience de la part des malades, des parents et du chirurgien. Un certain nombre de difformités seront rapidement améliorées, si le traitement est commencé de bonne heure et avant que des lésions irrémédiables se soient produites.

Les nouvelles méthodes de traitement, les progrès accomplis récemment en chirurgie orthopédique, rendent moins sombre le pronostic de certaines difformités regardées jusqu^à ce jour comme incurables.

Le traitement des difformités en général comprend : 1° le traitement préventif; 2° le traitement de la difformité.

1° Le traitement préventif consistant dans des exercices physiques, de gymnastique, une bonne hygiène scolaire, la correction d'attitudes vicieuses permet d'éviter le développement de graves difformités.

On doit aussi soigner avec rigueur et de bonne heure les maladies (arthrites, paralysies), qui sont souvent accompagnées de déformations.

2° Les moyens thérapeutiques dirigés contre les difformités s'adressent à Y état général, certains agents médicamenteux, phos-

Fig. 3. — Appareil de Paz-Buiiot.

phore, phosphate, fer, iodure de potassium, iode, huile de foie de morue, conviennent dans les difformités d'origine rachitique ou scrofuleuse.

Parmi les agents 'physiques employés dans la thérapeutique orthopédique, les hains, les bains salés et surtout les bains de mer, particulièrement utiles dans le rachitisme, V hydrothérapie, la chaleur, sèche ou humide, ont une réelle valeur.

3° Les autres moyens de la thérapeutique orthopédique consistent à corriger la difformité, par des procédés physiologiques,

chirurgicaux ou mécaniques, à maintenir la correction obtenue.

Les exercices de gymnastique, par différentes méthodes, mouvements actifs, passifs, gymnastique suédoise, manuelle, méthode de l'opposant (P.-L. Ling, Rothstein, Roth, Zander, Pichery), les exercices orthopédiques, de redressement rendent les plus importants services et nous aurons de nombreuses occasions de signaler leurs utiles applications.

Parmi les appareils gymnastiques souvent employés, nous citerons les appareils de Zander, de Paz-Burlot (fig. 3), le pantagon de Nykander.

Les manipulations, le massage, sont dans de très nombreux cas indispensables et le complément nécessaire d'autres opérations orthopédiques.

^i' électricité^ sous ses différentes formes (courants continus, interrompus, électricité statique), convient dans les cas d'affaiblissement musculaire, dans les difformités d'origine nerveuse, si fréquemment observées.

Nous donnerons, dans nos divers chapitres, quelques indications s'appliquant au traitement des cas orthopédiques spéciaux.

Il nous reste enfin à étudier en général :

L — Les Moyens mécaniques, Appareils et Machines orthopédiques.

IL — Les Opérations chirurgicales orthopédiques.