CHAPITRE III

Avant cVentrer dans l'étude des déviations de la colonne vertébrale, il est nécessaire de rappeler quelques détails d'anatomie physiologique, d'insister sur les courbures, les mouvements, les attitudes, le développement du rachis à l'état normal.

I. — Si l'on examine chez l'adulte la colonne vertébrale par sa partie antérieure, on voit qu'elle décrit plusieurs courbures antéropostérieures : la colonne cervicale est convexe en avant, de même que la colonne lombaire, tandis qu'à la région dorsale la convexité est dirigée en arrière. La colonne sacro-coccygienne décrit une courbure à concavité antérieure.

De ces quatre courbures antéro-postérieures, les trois premières se font par transition insensible : la dernière naît au contraire par une brusque courbure, d'oii la formation de l'angle sacro-vertébral.

Ces courbures normales, difficiles à observer, varient avec l'âge, les sujets, les professions.

Les causes des courbures antéro-postérieures du rachis ont donné lieu à diverses théories.

D'après un grand nombre d'auteurs (Horner, H. Meyer), ces courbures n'existeraient pas à la naissance. Il résulte des recherches précises de P. Bouland que le rachis humain, au moment de la naissance, présente :

1° Une courbure cervicale à convexité antérieure dont la corde est en moyenne de 42 millim. et la flèche de 2 °"",5;

2° Une courbure dorsale à concavité antérieure, formée par les dix ou onze premières vertèbres dorsales, ayant une corde de 78™™, 5 et une flèche de 4"™,2S ;

3° Quelquefois une courbure lombaire à convexité antérieure ; mais cette courbure fait le plus souvent défaut ;

4° Ces courbures antéro-postérieures ne sont appréciables que sur la colonne des corps vertébraux; la colonne apophysaire est complètement droite dans la position horizontale. C'est à cette circonstance qu'il faut rattacher l'erreur que commettent encore aujourd'hui les auteurs qui admettent la rectitude complète du rachis chez le nouveau-né.

D'après Bouland, ces courbures résultent d'une différence de hauteur en avant et en arrière des noyaux d'ossification. Le courbure lombaire qui se forme à partir de l'âg-e de deux ans serait presque exclusivement due à la forme des fibro-cartilages interarticulaires.

Chez l'adulte, les courbures antéro-postérieures deviennent permanentes tant par la déformation en coin des corps vertébraux que par les déformations particulières des disques intervertébraux.

La théorie de L. Hirschfeld qui admet que les courbures du rachis doivent leur persistance à l'élasticité des ligaments jaunes, ne peut être admise.

D'après la théorie de Malgaigne et de G. -H. Meyer, les courbures antéro-postérieures du rachis se développeraient pendant la croissance, sous l'influence des efforts musculaires que fait l'enfant pour s'asseoir, puis plus tard pour se tenir debout et marcher et aussi par l'action du poids de la tête et de la partie supérieure du corps. Il se produit d'abord une courbure dorsale, puis des courbures de compensation au-dessus et au-dessous, qui deviennent permanentes par l'accommodation des os et des ligaments aux conditions de la marche et de la station.

D'après H. Staffel, la lordose lombaire, la courbure sacrée et l'inclinaison pelvienne se forment chez l'enfant au moment oii il essaie de se tenir debout et de marcher. Chez le nouveau-né, le centre de gravité du tronc est situé bien en avant de l'axe commun des articulations fémorales ; à ce moment le rachis forme une tige plus ou moins droite. Si l'enfant veut se tenir debout, il cherche à récliner le tronc jusqu'à ce qu'il arrive à obtenir l'équilibre au-dessus des hanches. Il y parvient par l'extension des hanches et la réclinaison du rachis. Ainsi se forme la lordose lombaire, puis la courbure dorsale.

La courbure dorsale à convexité postérieure n'est pas nécessairement une courbure de compensation de la lordose lombaire.

Cette courbure peut s'accentuer par le poids du corps et les fonctions pulmonaires. La courbure cervicale à convexité antérieure est au contraire une courbure de compensation de la cyphose dorsale.

L'existence d'une courhure latérale sur la partie dorsale gauche de la colonne vertébrale, surtout marquée au niveau des 3", 4'' etS^vertèbres, à laquelle on a voulu faire jouer un rôle important dans l'étiologie des scolioses dorsales à convexité droite (v. in Scoliose : Eiiologie), n'est pas admise par tous les auteurs. Cette courbure a été attribuée principalement au passage de Faorte à gauche (Sabatier, Bouvier), à la prédominence d'action du bras droit (Bichat, Béclard, Tillaux), à l'attitude intra-utérine du fœtus, à l'hypertrophie normale du côté droit, à sa nutrition exagérée (Malgaigne, Vogt, Busch, Yolkmann, Albrecht).

Cruveilhier et Sappey n'admettent pas de courbure latérale du rachis, mais une simple dépression destinée au passage de l'aorte.

Nous donnons plus loin les raisons qui ne permettent pas d'admettre cette courbure latérale et son influence sur le développement des scolioses dorsales droites.

IL — Le rôle physiologique du rachis doit être examiné à un triple point de vue, il protège la moelle, reçoit d'en haut le poids du corps et le transmet au bassin, enfin il est doué de mouvements propres.

On doit distinguer dans le rachis deux parties principales : l'une, la colonne des coi'ps vertébraux, ayant comme fonction spéciale de supporter le poids du tronc avec les viscères, de la tête et des membres supérieurs ; l'autre, la colonne apojjJiysaire ou des arcs vertébraux formant le canal protecteur de l'axe médullaire et ne jouant qu'un rôle secondaire dans la fonction de sustentation. Cette distinction établie par H. Meyer a une grande importance au point de vueMe la théorie des scolioses (v. Scoliose).

Comme organe de locomotion, le rachis présente des mouvements, des oscillations d'une observation délicate, que l'on peut confondre avec les mouvements qui se passent dans l'articulation coxo-fémorale.

Les mouvements du rachis sont de deux ordres : mouvements 2:)arliels^ mouvements de totalité. . .

Les mouvements partiels dépendent de l'épaisseur, de la com.'-

pressibilité et de l'extensibilité (Meyer) des disques intervertébraux par rapport à la hauteur et la largeur des corps vertébraux. La mobilité est augmentée ou diminuée par la direction des apophyses articulaires, par le degré de laxité de leurs capsules articulaires. L'anatomie explique donc l'étendue des mouvements observés dans la région cervicale, l'immobilité presque complète de la région dorsale, la mobilité assez grande de la région lombaire.

On peut distinguer trois espèces de mouvement de totalité du rachis :

1° Mouvements autour de l'axe longitudinal ou mouvements de toi'sion;

2° Mouvements autour de l'axe antéro-postérieur ou A'inclinaison latérale ;

3° Mouvements autour de Taxe transversal ou de flexion et A' extension.

Les mouvements de torsion, en vertu desquels la face antérieure du corps des vertèbres regarde un peu en dehors, dépend d'un certain degré de torsion des disques intervertébraux et du rapport des hauteurs entre ces disques et les corps vertébraux. Ainsi que l'a indiqué Judson,le mouvement de torsion se combine en général avec la flexion latérale. J^a force de pression exercée, par suite de cette flexion latérale, tombant obliquement sur le plan supérieur des vertèbres, tend à les faire glisser vers le point qui est le moins pressé, comme le noyau de cerise pressé entre les doigts. Les corps vertébraux, dépourvus de moyens moins résistants que la colonne apophysaire et les apophyses épineuses, subissent le maximum de déplacement.

De là cette notion importante dans l'étude des scolioses, que la ligne apophysaire épineuse donne toujours la mesure atténuée de la torsion ou de la rotation des corps vertébraux.

La torsion est assez étendue à la région cervicale, à peu près nulle dans la région lombaire. Elle s'effectue, d'après Duchenne (de Boulogne), sous l'influence du transversaire épineux.

Les mouvements ^'inclinaison latérale sont très limités et se produisent en grande partie dans la région lombaire et l'articulation coxo-fémorale.

Les obstacles à ces mouvements se trouvent dans la résistance des ligaments interosseux et de la partie latérale du ligament vertébral commun antérieur.

La tête des côtes, le peu de hauteur des disques intervertébraux, les articulations ligamenteuses solides s'opposent au mouvement d'inclinaison de la région dorsale.

Les mouvements de flexion et ai extension, assez étendus, se produisent autour des axes transversaux, passant derrière le noyau des disques et au-devant des apophyses articulaires. Dans le mouvement de flexion, déterminé par les muscles abdominaux, le disque s'aplatit en avant, les facettes articulaires tendent à s'écarter, mais bientôt la flexion se trouve arrêtée par la résistance du disque, les ligaments postérieurs, la forme des apophyses articulaires et le plus ou moins de laxité de leur capsule. Dans le mouvement d'extension, produit par les muscles spinaux postérieurs, les ligaments postérieurs sont relâchés, le ligament vertébral antérieur tendu.

IIL — Le rôle du rachis étant surtout de porter le poids du corps, il prend, par rapport au bassin et aux articulations coxofémorales, certaines attitudes déterminées par les lois de la statique. Ces attitudes sont maintenues par l'action des muscles et aussi par les forces qui résident dans sa propre conformation.

L'étude de ces attitudes, l'attitude debout^ assise, a une importance considérable pour l'étude des déviations antéro-potérieures et latérales du rachis.

Nous donnerons seulement ici quelques indications sur ce sujet, renvoyant aux travaux plus complets de Weber, H. Meyer, H. Staffel.

Comme position extrême du rachis dans la station debout on doit considérer l'attitude droite ou militaire (H. Meyer), l'attitude relâchée ou paresseuse (Weber).

Dans l'attitude militaire, la ligne de gravité du corps commençant en haut au niveau du tubercule de l'atlas et descendant en arrière des vertèbres lombaires, passe par le bord inférieur de la sixième vertèbre cervicale et par le bord supérieur delà neuvième vertèbre dorsale. C'est dans cette disposition, due à la courbure en S de la colonne vertébrale que réside, dans l'attitude militaire, la force qui sert à maintenir l'équilibre du tronc. D'après Meyer, la tige élastique de la colonne vertébrale est divisée en trois segments destinés à porter une partie du poids du corps. Meyer les compare aux ressorts en forme de cou de cygne des anciens chars.

Le tronc repose sur le segment inférieur dont le centre de gravité se trouve situé à peu près au niveau de la neuvième vertèbre dorsale ; les membres supérieurs s'appuient sur le segment moyen ou courbure dorsale; la tête, sur le segment cervical, convexe en avant.

Dans l'attitude militaire, la force élastique du rachis n'entre pas seule en jeu, les muscles, qui ont produit la position droite, sont chargés de la maintenir.

Dans l'attitude relâchée, les corps vertébraux obéissant à l'action de la pesanteur s'affaissent sur eux-mêmes, la concavité de la portion thoracique s'exagère, le dos se voûte, le thorax se rapproche du bassin.

Dans l'attitude militaire, le bassin est fortement incliné, les articulations coxo-fémorales maintenues en extension modérée par l'action musculaire; dans l'attitude relâchée, le bassin est un peu incliné, le détroit supérieur se rapproche du plan horizontal et l'articulation de la hanche est fixée dans Textension extrême.

Avec Yirchow, Yogt, Staffel, nous pensons que l'on ne peut admettre comme des types normaux, les deux attitudes extrêmes que nous venons de décrire. Chaque sujet possède un type d'attitude qu'il conserve dans ses mouvements, ses déplacements. Ce type est plus ou moins intermédiaire aux attitudes extrêmes, militaire et relâchée.

Staffel admet cinq types d'attitude.

L'attitude assise se caractérise par l'absence de l'ensellure lombaire normale et par le bassin plat. L'attitude assise prolongée a une grande influence sur le squelette du tronc, dans le jeune âge, jusqu'à l'ossification complète. Dans un premier type d'attitude assise, observé chez les individus lourds, osseux (Staffel), le dos est fortement voûté, il y a absence de toute courbure lombaire. Le sommet de la voussure se trouve vers le milieu du dos. Dans un deuxième type, observé chez les individus délicats et grêles, le bassin est également renversé et le rachis fait une forte courbure en arrière, mais la courbure ne comprend pas la totalité du dos comme dans le type précédent. Les sujets ont besoin d'appuyer leurs coudes soit sur leurs genoux, soit sur une table, ce que l'on ne remarque pas dans le premier type, afin de fixer la partie supérieure du rachis. Ce second type s'observe surtout chez les enfants qui fréquentent l'école et conduit à la production du dos rond (H. Staffel).

IV. — Le rachis est en voie de développement jusqu'à l'âge de vingt-cinq ans. Les points osseux complémentaires se soudent aux corps des vertèbres à cette époque de la vie. Les points osseux épiphysaires complémentaires se montrent vers l'âge de quinze à dix-huit ans, d'après Gruveilhier ; vers Fàge de quatorze à quinze ans d'après Sappey et A. Bouchard. C'est à ce moment où Faccroissementdes vertèbres présente une activité toute spéciale, que se développent les scolioses dites des adolescents.

Les déviations pathologiques du rachis peuvent se produire en divers sens. Nous étudierons:

L — Les déviations dans le sens antéro-postérieur [Cyphose^ Lordose) ;

n. — Les déviations latérales (scolioses).

DEVIATIONS PATHOLOGIQUES DU RAGHIS DANS LE SENS ANTÉRO-POSTÉRIEUR

CYPHOSE

Dos voïUé, Antero-posterior curvature. Spinal excurvature, Round shoulder , Kyphosis, Runde Bûcken.

La Cyphose est la plus commune des courbures antéro-postérieures de la colonne vertébrale.

Nous distinguerons plusieurs formes :