I. — CYPHOSE DES ADOLESCENTS (HABITUELLE KYP-HOSe
La cyphose des adolescents s'observe très fréquemment, principalement chez les jeunes filles. Elle est souvent héréditaire ; plus fréquente que la lordose, elle est plus rare que la scoliose avec laquelle elle se combine dans d'assez nombreux cas.
La cyphose des vieillards est beaucoup moins fréquente que la cyphose des adolescents.
Anatomie pathologique. — La courbure occupe soit la colonne vertébrale tout entière, soit une seule de ses parties, priacipalement la région dorsale.
D'une manière générale, la cyphose est caractérisée par l'affaissement de la partie antérieure des corps des vertèbres et des
disques intervertébraux avec écartement des apophyses transverses, raccourcissement et élargissement des lames.
La diminution de hauteur en avant de la colonne formée par les corps des vertèbres n'est que l'exagération de ce qui existe normalement à la région dorsale.
Les vertèbres, suivant le degré et l'étendue de la cyphose, sont notablement déformées.
Les vertèbres le plus souvent déformées sont les cinquièmes, sixièmes, septièmes dorsales.
Le ligament vertébral commun antérieur peut s'ossifier. Les corps vertébraux s'ankylosent et se soudent quelquefois entre eux dans les points oii les ménisques interarticulaires ont disparu. La soudure osseuse s'observe aussi au niveau des apophyses articulaires des lames et des apophyses épineuses.
On observe assez souvent des ankyloses avec jetées périphériques partielles, ainsi que l'indique la figure 164. (Y. p. 226.)
La cyphose imprime à la forme du thorax des changements qui varient suivant le siège et le degré de la déformation.
Si la courbure occupe une grande étendue et tend à devenir angulaire, la région thoracique
change d'aspect et tend à s'incliner sur le bas- Cyphose avec ankylose o i ^ ^ , périphérique. (Musée
sin, le diamètre antéro-postérieur augmente, du Val-de-Grcàce.)
le diamètre vertical et transverse diminue.
Les espaces intercostaux sont diminués de hauteur, la courbure de torsion des côtes disparaît.
Le sternum devient convexe en avant ; dans certains cas plus rares, il est déprimé à sa partie moyenne.
La cyphose de la partie supérieure de la colonne vertébrale n'exerce pas une influence notable sur la position et sur la forme du bassin.
Dans la cyphose dorso-lombaire, le bassin est agrandi, en entonnoir, trop haut, asymétrique. Ses dimensions dans le sens vertical sont notablement augmentées. La face antérieure du sacrum est plus longue que la postérieure ; on trouve ordinaire-
Fio. 164.
ment la base du sacrum dépassant le sommet des ailerons (Chantreuil, Phenomenow, Hirigoyen, Budin, F. Barbonr).
Dans le bassin cypho-scoliotique non rachitique, principalement décrit par Breisky, Leopold, Hirigoyen, Jaboulay, Perré, la forme du détroit supérieur est modifiée. Au lieu de la forme de cœur de carte à jouer, on a une figure ressemblant grossièrement à un ovale dont la grosse extrémité serait dirigée en arrière et la petite en avant ; la première, au lieu d'une courbe régulière, est aplatie et la seconde, non terminée en pointe, a de la tendance à se terminer en bec. Cette forme est due à la prédominance du diamètre antéro-postérieur sur les autres diamètres.
Au détroit inférieur, on trouve en général des dimensions notablement inférieures à la normale.
Jaboulay, Perré, ont démontré Tinfluence prépondérante du sacrum sur les déformations pelviennes. D'après ces auteurs, le bassin dans la cypho-scoliose lombaire se déforme, sous l'influence de la projection en arrière de la base du sacrum et de la combinaison des mouvements de torsion et d'inclinaison au niveau de cet os.
Etiologie. — La cyphose des adolescents a été attribuée à des causes variées. Quelques auteurs admettent que la déformation est l'exagération d'une voussure dépendant de l'organisation même du rachis. Cette théorie ne peut pas être admise dans tous les cas.
De même que pour la scoliose, on a attribué la cyphose à une altération de la colonne vertébrale elle-même (Heather Bigg), à un relâchement ou à un affaissement des disques vertébraux.
Nous pensons que, dans la majorité des cas, la cyphose est due à des changements fréquents dans le centre de gravité et à une action non parallèle des muscles de la colonne vertébrale. Les positions défectueuses pendant le travail assis, surtout chez les myopes, prédisposent à l'affection (cyphoses professionnelles).
La débilité des muscles du rachis dans la région cervicodorsale, à la suite de croissance exagérée, de maladies chroniques, d'affaiblissement général, joue un rôle capital dans la pathogénie de la cyphose des adolescents. Le rachis ne possédant [)lus que des muscles affaiblis, abandonné à la seule résistance de ses ligaments, se plie dans le sens de sa courbure naturelle et
de rinclinaison en avant nécessitée par certains travaux. Les déformations osseuses décrites plus haut nous paraissent secondaires.
Des groupes musculaires éloignés, les trapèzes, les rhomboïdes, les grands dentelés peuvent être parésiés.
Yerneuil a vu coïncider la cyphose avec le pied plat valgus paralytique.
Pour Yerneuil, la cyphose, à son début, est une myopathie que l'on doit rattacher à l'arthritisme. Les douleurs disséminées ou localisées que l'on observe souvent dans la région vertébrale chez des adolescents atteints de cyphose viendraient à l'appui de cette opinion.
D'après H. Stafîel, la cyphose est l'expression d'un tempérament mou et sans énergie. L'attitude vicieuse n'est pas due à une faiblesse musculaire, mais à un défaut de volonté. D'après cet auteur, les sujets atteints de cyphose ont un système musculaire bien développé et fonctionnant normalement.
La cyphose dorsale, d'après nos études, est très fréquente chez les jeunes sujets atteints à.' obstruction nasale.
Les cyphoses dans ces cas se montrent lorsque l'obstruction nasale est très accentuée, lorsque les tumeurs adénoïdes grossissent rapidement ou s'enflamment.
Cette variété de cyphose paraît consécutive aux déformations thoraciques ; dans quelques cas la scoliose peut succéder à la cyphose.
Dans quelques cas d'obstruction nasale le rachitisme coexistant nous paraît jouer un certain rôle dans la production des déformations thoraciques et de la cyphose (V. Ghap. Déformations du thorax.)
Le pied plat, le pied plat valgus observé très fréquemment chez les sujets atteints de cyphose est une cause prédisposante de cette forme de déviation. Les sujets, pendant leur marche défectueuse, n'étendent pas leur genou et le tronc subit une forte inflexion en avant.
De même que pour la cyphose des adolescents, la débilité mus-' culaire, les courbures habituelles du rachis en avant à la suite de certaines professions, l'arthritisme, le rhumatisme, sont les causes les plus habituelles de la déformation chez les vieillards.
Symptômes. — Le sommet de la courbure dans la cyphose juvé-
nile correspond à peu près au milieu de la région dorsale ou un peu au-dessus.
Le dos présente une voussure exagérée. Les épaules sont élevées et dirigées en avant ; les omoplates glissent sur les côtes qu'elles abandonnent en arrière, le bord postérieur et l'angle inférieur deviennent saillants [scajndse alatge).
La tête est portée en avant, le menton abaissé sur le sternum.
La poitrine paraît rétrécie, comme rentrée.
De même que dans la lordose, le ventre est saillant, le bassin est porté en avant, les fesses aplaties, l'inclinaison pelvienne est presque nulle, la lordose n'existe pour ainsi dire pas.
Un fil à plomb tendu au niveau de l'articulation de Chopart passe derrière les hanches et derrière l'oreille. Appliqué au niveau du point culminant de la voûte du dos, il tombe en arrière des fesse s
La marche est caractéristique, elle est lourde, se fait par poussées, comme si les sujets portaient quelque chose devant eux. (H. StafTel).
La cyphose consécutive à des obstructions nasales s'accompagne généralement de déformations thoraciques avec dépression très marquée dans le creux sus-claviculaire, projection en avant des épaules, ensellure lombaire assez prononcée.
Si la cyphose est dorso-lombaire, le tronc incliné en avant présente tantôt une voussure dorsale, tantôt au contraire, une légère lordose qui favorise le redressement de la tête; les épaules conservent leur position normale.
La marche est surtout difficile dans la cyphose angulaire de la région dorsale inférieure.
La cyphose dorso-lombaire et la cyphose angulaire de la région dorsale inférieure sont les formes habituelles observées chez les vieillards.
A côté des types bien nets de cyphose, il existe des variétés, parmi lesquelles il faut citer :
La cyphose lombaire avec lordose dorsale consécutive (dos des tailleurs) ;
La cyphose dorsale avec lordose dorsale, assez fréquente (dos creux-rond de H. Stafîel).
La cyphose précède assez souvent les déviations latérales ou scolioses. Nous avons démontré ce fait pour les scolioses par
obstruction nasale. Nous examinons plus loin les rapports des scolioses avec la cyphose et le dos creux.
Diagnostic. — Nous indiquerons le diagnostic des causes de la cyphose, qui présente assez souvent quelques difficultés.
Pronostic. — Le pronostic est surtout sérieux au point de vue de l'orthomorphie. La voussure dorsale devenant permanente produit une difformité très disgracieuse, surtout chez les jeunes filles.
Traitement. — Le traitement consiste, au début, à fortifier les muscles affaiblis, à diminuer et à corriger plus tard la difformité elle-même (traitement mécanique).
Les moyens les plus aptes à provoquer la contraction musculaire, sont le froid, le massage, Télectricité et surtout les exercices gymnastiques appropriés.
L'hygiène, le séjour au bord de la mer, le régime, l'emploi des reconstituants (huile de foie de morue, iode, phosphate de chaux, etc.) ou des médicaments dirigés contre l'arthritisme (arsenic, sulfureux, etc.) ne doivent pas être négligés.
Dans les cas de cyphoses par obstruction nasale, il faut, avant tout, désobstruer les fosses nasales et traiter l'hypertrophie des amygdales, les tumeurs adénoïdes.
L'hydrothérapie, sous forme de douches froides, principalement dans la région vertébrale, ou écossaises de courte durée, suivies de frictions, sera préférée à l'application du froid au moyen des draps mouillés. L'application soudaine du froid, même avec des moyens imparfaits, donne cependant de bons résultats.
Les courants interrompus faibles et appliqués pendant quelques minutes sont un des agents les plus puissants que nous recommandons pour la reconstitution des muscles vertébraux dans la cyphose et la scoliose.
Les exercices gymnastiques doivent être faits plusieurs fois par jour et avec une très grande régularité.
Nous conseillons de combiner des exercices gymnastiques ordinaires avec des mouvements, d'après la méthode suédoise (gymnastique de l'opposant).
Les mouvements gymnastiques que nous recommandons le plus souvent sont les suivants :
Incliner la tête en arrière contre la résistance de la main du chirurgien appliquée à la nuque. Redressement du tronc préalablement incliné en avant, la résistance étant placée à la nuque.
Lorsque la cyphose occupe la rég^ion dorsale, on détermine par les mêmes procédés la contraction des muscles grands dorsaux, sacro-lombaires. Le sujet s'assied le tronc très penché en avant et se redresse lentement contre la résistance que lui oppose un aide dont les mains sont appliquées sur les épaules.
Le sujet, les bras étendus en croix, fixe solidement les mains ; il tient les jambes fermes et résiste à une pression qui est exercée en arrière au niveau des épaules. Cet exercice agit sur la portion dorsale des sacro-spinaux.
Dubreuil (de Marseille) recommande de faire agir alternativement les muscles du côté droit du dos et ceux du côté gauche.
H. StafTel recommande des exercices de marche à pas lents pendant cinq à dix minutes en stimulant la volonté, en faisant saillir les fesses et creuser les lombes, des exercices de rétroflexion et de balancement.
Verneuil recommande la succession de mouvements et d'attitudes actives suivantes :
L'enfant est debout, les bras pendants, les pieds rapprochés comme dans la position du soldat sans armes.
1° Grande inspiration dilatant et portant en haut et en avant la partie supérieure du thorax ;
2° Projection en arrière de la tête, du cou et de la partie supérieure du tronc ;
3° Rapprochement forcé des coudes en arrière, les avant-bras étant dans la demi-flexion ;
4° Effort d'extension générale du rachis, comme si l'on voulait se grandir et toucher avec le sommet de la tête un plan situé au-dessus d'elle ;
0° Elévation du corps sur la pointe des pieds ;
6" Pendant huit à dix secondes, marche à petits pas dans cet état de redressement partiel du corps ;
7° Relâchement soudain, en s'arrêtant, de tous les muscles contractés ;
8° Repos de huit à dix secondes et reprise de la série.
Certains mouvements rythmiques faits par le sujet placé en
extension horizontale et reposant sur le ventre ou le dos, nous ont donné de remarquables résultats.
Nous recommandons au sujet de se placer sur le dos en extension sur une table élevée ou très légèrement matelassée. Le bord de la table doit correspondre à la partie moyenne du dos, dans le point cyphotique le plus saillant. Les bras et la tête sont pendants.
On commandera alors des mouvements d'inspiration et d'expiration réguliers.
Fio-. 165.
Dans quelques cas, on fera placer les mains derrière le dos ou derrière la tête de façon à dilater la poitrine au maximum, à rapprocher les épaules en arrière et à courber la colonne vertébrale dans un sens opposé à sa déviation.
Le sujet pourra tenir, dans ses mains, des haltères d'un poids moyen et exécuter des mouvements produisant la dilatation de la poitrine.
Les mouvements pratiqués, le sujet étant en pronation, sont un peu moins pénibles et permettent d'obtenir à peu près les mêmes résultats que les exercices pratiqués dans la supination.
Quelques exercices que nous décrivons dans le traitement de la scoliose conviennent à la cyphose dorsale.
Les exercices avec les appareils de Nycander, de Lorenz, de Paz-Burlot (voir fig, 3), de Pichery, avec des boucles ou des tracteurs élastiques, doivent être tout particulièrement recommandés.
Fier. 166.
Les tractions avec un tube de caoutchouc au niveau de la partie antérieure du corps (front, poitrine, cuisses on jambes (J.-B. Reynier) produisent un redressement marqué des courbures antéropostérieures.
Fig. 167.
Les exercices pratiqués au moyen de l'appareil de Zander (fig. 165), qui mettent en action les muscles érecteurs de la colonne vertébrale, le trapèze, le rhomboïde, etc., sont excellents.
Nous recommandons aussi les exercices avec les appareils de C.-F. Stillman (fig. 166 et 167).
Ces exercices doivent être pratiqués plusieurs fois par jour pendant quinze à trente minutes.
Il faut corriger avec un grand soin les attitudes vicieuses des sujets pendant le travail dans la position assise, recommander des sièges et des lits de repos spéciaux. (Yoir in Scoliose.)
De même que pour le traitement de la scoliose, nous sommes peu partisans de l'immobilité prolongée sur un plan incliné résistant. Mais nous considérons comme très utile le repos dans le
Fig. 168.
décubitus horizontal pendant quelques heures de la journée, un coussin dur en cuir placé sous les lombes.
Pendant le sommeil, on placera l'oreiller du sujet au niveau de la région cyphotique ou mieux dans la région des lombes. Le matelas sera dur et placé sur une planche résistante.
Le traitement mécanique a pour but de redresser les courbes vertébrales anormales. De même que les corsets recommandés pour la scoliose, les appareils orthopédiques ne peuvent à eux seuls guérir la difformité. Ils jouent le rôle d'adjuvants, destinés à maintenir les résultats obtenus par les moyens indiqués plus haut, principalement les exercices gymnastiques. Ils empêchent les attitudes vicieuses de se reproduire, les ligaments de se distendre et de se relâcher. Ils doivent nécessairement être amovo-
inamovibles, afin de permettre l'emploi du froid, de l'électricité, du massage et de la gymnastique.
Parmi les nombreux appareils recommandés nous citerons les ceintures d'épaules.
Nous nous servons quelquefois, assez rarement, dans la cyphose dorsale, de ceintures d'épaule (fig. d68) avec tubes en caoutchouc assez gros placés autour de la racine des membres supérieurs.
Fie. 169.
Fio-. 170.
Fier. 171.
Afin d'éviter les pressions trop vives, nous plaçons au-dessus des tubes une lanière mobile rembourrée.
Ces ceintures sont fixées à des corsets ordinaires et maintenues au niveau du buse au moyen d'un crochet solide.
Nous ne pensons pas que ces appareils aient une efficacité très grande.
Les corsets doivent être d'une construction simple. Ceux qui conviennent le mieux sont ceux de Beely (voir fig. in Scoliose), de G. -F. Stillman (fig. 169, 170, 171). Les points d'appui au niveau du bassin, les pressions dans les points saillants doivent être très exactement déterminés.
Les appareils de Banning, de G. Nyrop et quelques autres proposés pour les cyphoses symptomatiques du mal de Pott conviennent dans quelques cas.
Dans le cas de cyphose cervicale, on peut soutenir la tête au
moyen de mentonnières et de minerves (appareil de C.-F. Stillman, fîg. 172, 173). On n'aura que de rares occasions d'employer ces sortes d'appareils dans la cyphose des adolescents.
Fio-. 172.
Fio-. 173.
