II. CYPHOSE D ORIGINE MUSCULAIRE OU MYOPAïHIQUE
Ainsi que nous l'avons établi, quelques cas de cyphose des adolescents peuvent être regardés comme d'origine musculaire.
La contraction subite ou lente des muscles fléchisseurs de la tête, principalement sous l'influence du rhumatisme, peuvent donner des cyphoses persistantes (Lachaise, Delpech), Les articulations vertébrales sont très souvent atteintes en même temps.
Le massage, les manipulations, l'électricité, quelques appareils orthopédiques donneront de bons résultats dans les cas qui ne sont pas trop anciens.
m. CYPHOSE d'origine OSSEUSE OU OSTÉOP ATHIQUE
1° Dans le rachitisme. — Chez les jeunes enfants la cyphose est très souvent liée au rachitisme. La colonne vertébrale est généralement atteinte plus tard que les membres.
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE. 1j
Les courbures naturelles antéro-postérieures et surtout la courbure dorsale s'exagèrent ; une déviation latérale coexiste presque toujours.
Le rachitisme paraît prédisposer dans quelques cas aux déformations thoraciques et à la cyphose que nous avons décrites dans l'obstruction nasale.
Dans la région dorso-lombaire, la diminution en avant porte tantôt exclusivement sur les disques, les corps vertébraux étant au contraire plus élevés qu'en arrière ; tantôt seulement sur les noyaux osseux de ces corps, les cartilages d'ossification étant alors plus épais en avant, et les ligaments interarticulaires ayant la même épaisseur dans tous les sens ; tantôt enfin sur toutes les parties constituantes du rachis. Dans ce dernier cas, l'élément osseux prend une faible part à la déformation. Les faces articulaires du centre de lacourbure sont souvent très bombées (P. Bouland).
Les signes anatomiques précédents permettront de reconnaître la cyphose rachitique. On recherchera en outre les autres symptômes du rachitisme.
Il faut aussi tenir compte pour le diagnostic que la cyphose des adolescents, au début, disparaît pendant le décubitus.
Le traitement consiste dans l'emploi des moyens médicaux employés dans le rachitisme. Les exercices gymnastiques, le massage, les appareils, etc., recommandés pour la cyphose en général, conviennent à la cyphose rachitique.
2° Da?,'S l'arthrite déformante de la colonne vertérrale. — Cette variété de cyphose, observée surtout chez les vieillards, est caractérisée par des bruits particuliers entendus pendant les mouvements, dus au frottement réciproque des surfaces articulaires usées et dépouillées de leur cartilage, par des névralgies et des paralysies cervicales ou brachiales, conséquence de la compression des nerfs cervicaux et brachiaux par le tissu osseux de nouvelle formation (Leyden), par une tuméfaction formée, en dehors des corps vertébraux, parles articulations latérales malades (Gurlt, Fuhrer, Luschka, Y. Thaden, Yolkmann),
Les observations de cyphose avec ankylose périphérique , jetées osseuses et synostoses totales des corps vertébraux doivent être considérées comme des lésions dues à l'arthrite sèche déformante.
DÉVIATIONS DE LA COLONiNE VERTÉBRALE
3° Dans le mal de pott {Posterior ciirvature, Angidar curvature, Potts disease^ Mal de Pott, Spitzbuckel).
Nous ne ferons pas dans ce chapitre une étude complète du mal de Pott ou ostéite tuberculeuse de la colonne vertébrale. Nous étudierons particulièrement la cyphose et les difformités qui intéressent le chirurg-ien orthopédiste.
Nous décrirons succinctement le mal vertébral postérieur, le mal sous-occipital, la tuberculose sacro-iliaque qui ne s'accompagnent pas de difformités importantes.
Le mal de Pott, décrit d'abord par P. Pott en 1779, étudié en 1783 par David (de Rouen), puis par Delpech, Nichet, Ripoll, Nélaton, Gharcot, Michaud, Lannelongue, est considéré aujourd'hui, par presque tous les auteurs, comme une ostéite tuberculeuse vertébrale.
Anatomie pathologique. — Les lésions initiales dans les os de la colonne vertébrale se montrent sous deux formes, tubercules enhjstés et infiltration tuberculeuse (Nichet, Nélaton).
Ces deux formes ont une origine tuberculeuse identique et se recontrent souvent sur le même sujet.
Tubercules enkystés. — Dans la forme enkystée, on observe dans l'épaisseur de la moelle alvéolaire des granulations grises qui deviennent jaunes, opaques, formées d'une cavité remplie de produits nécrosés, dégénérés, et d'une paroi active, envahissante, analogue de tout point à un abcès froid au début (Lannelongue).
Autour du tubercule, en voie d'accroissement, il se forme une zone d'ostéite raréfiante. La masse tuberculeuse s'accroît, sortant fréquemment des limites de la vertèbre, arrivant sous les ligaments, le
tissu cellulaire, les muscles, devenant le point de départ des fongosités extra-vertébrales, des abcès froids. Le canal vertébral est souvent ouvert en arrière et l'infiltration gagne les méninges et la moelle.
La caverne osseuse, plus ou moins vaste, est souvent régulière, arrondie ou sinueuse et déchiquetée (fig. 174), à contenu caséeux,
Fig. 174.
en général avec paroi, analogue à la membrane tuberculogône des abcès froids.
La figure 175 représente des tubercules vertébraux circoncrits avec séquestres et zone d'ostéite condensante et éburnée. Les fibro-cartilages sont consécutivement atteints et détruits.
Les vertèbres voisines se prennent souvent à leur tour et ainsi se forment de vastes foyers de ramollissement, présentant les caractères physiques des grands abcès froids et remplis d'un liquide puriforme ou même de pus séreux.
Infiltration tuberculeuse. — Dans cette forme, indiquée par JXichet et surtout décrite par Nélaton, on doit distinguer l'infiltration grise, l'infiltration purulente, l'infiltration lie de vin (Tavignot), L'infiltration tuberculeuse peut se rencontrer isolée ou bien elle coïncide avec la forme qui dérive de la granulation.
Elle se présente à l'œil nu sous la forme de taches grises, opalines ou demitransparentes, plus ou moins étendues.
Leur contour est nettement limité.
Le processus de l'infiltration est
caractérisé par la nécrose de la masse
infiltrée et la formation de séquestres
parfois très étendus.
L'enkystement et l'infiltration se combinent de diverses façons.
Ces deux états ne doivent pas être décrits comme deux formes
absolument distinctes en clinique.
Dans quelques cas, on observe sur un grand nombre de vertèbres des ulcérations superficielles, avec de petites cavités, les unes vides, les autres pleines de fongosités et de pus. Cette variété décrite par les auteurs sous le nom de carie superficielle doit être considérée comme une ostéo-périostite tuberculeuse (Lannelongue). \a?i. polyarthrite vertébrale tuberculeuse.^ décrite par Broca, Azam, Ripoll, ne doit pas être considérée comme une affection primitive. Les examens anatomiques paraissent démontrer que les fibro-cartilages se prennent consécutivement aux lésions tuberculeuses des os.
Fii!^. 175.
Aux altérations initiales que nous venons de décrire succèdent les vastes foyers destructifs.
Dans le mal de Pott, proprement dit, occupant la colonne antérieure du rachis, c'est-à-dire les corps vertébraux, plusieurs vertèbres ont généralement disparu, la colonne vertébrale est interrompue, le rachis s'infléchit en avant sous le poids du corps produisant une saillie médiane, angulaire où arrondie.
Dans la forme d'altération superficielle, mal de Pott superficiel de Lannelong-ue, il n'existe pas de destruction profonde du tissu osseux, ni de gibbosité. Cette forme peut, ainsi que nous l'avons signalé plus haut, se combiner avec les altérations profondes, mal de Pott profond.
Dans le mal de Pott profond, l'étendue de la portion détruite, résorbée ou nécrosée, varie suivant -les cas. Les statistiques démontrent que dans la majorité des cas les lésions tuberculeuses sont étendues à plusieurs vertèbres et aux fibro-cartilages.
Le foyer de destruction étant en général médian et symétrique, le segment supérieur du rachis, s'abaissant dans le plan vertical antéro-postérieur, il existe, au début, un angle rentrant à sommet acuminé, la perte de substance peut être comblée plus tard par la production de tissu osseux nouveau, qui transforme le sommet de l'angle en courbure arrondie.
Par exception, l'inclinaison s'effectue obliquement d'un côté à l'autre, il se produit une luxation, généralement incomplète, par déplacement latéral.
La formation de l'angle rentrant a pour conséquence une saillie postérieure : la gibbosité. Cette gibbosité est à la fois piostérieure et médiane, caractère essentiel, qui permet de distinguer le mal de Pott des autres déviations vertébrales.
Par suite des inclinaisons latérales, et par suite des courbures de compensation on peut, dans quelques cas, constater que la gibbosité est latérale, rejetée à quelque distance de la ligne médiane.
Dans les cas de gibbosités très prononcées, le canal rachidien elles trous de conjugaison ne sont pas, en général, rétrécis. La figure 176 indique la position que prend le canal rachidien dans quelques cas de gibbosités prononcées, et la vive arête que l'on observe sur la paroi antérieure à l'union des deux segments rachidiens.
Les altérations anatomo-pathologiques des nerfs spinaux de la moelle et de ses enveloppes sont de la plus grande importance au point de vue de la symptomalologie et du pronostic.
Les nerfs peuvent être enflammés (périnévrite, névrite interstitielle et parenchymateuse), atrophiés. Les troubles trophiques dans le domaine de certains nerfs sont assez fréquents.
Les enveloppes de la moelle sont très souvent atteintes (abcès
Fiff. 176.
sous la dure-mère, périméningite, pachyméningite de nature tuberculeuse, granulations, ossifications de la dure-mère, hémorrhagies à la surface de la moelle).
Les altérations de beaucoup les plus importantes sont celles que présentent la moelle épinière. Dans les cas d'affaissement subit de la colonne vertébrale, il peut y avoir compression importante delà moelle. En général, les causes ordinaires de la compression, dans les cas de gibbosité, sont la pachyméningite (Charcot), les abcès, un refoulement fongueux, l'inflexion rachidienne, et, par exception, une esquille ou une vive arête.
La compression spinale, l'irritation inflammatoire des vertèbres et de la dure-mère détermine une myélite partielle, d'étendue très variable, transverse, avec altérations presque toujours plus marquées à la face antérieure de la tige médullaire.
La dégénérescence fasciculée secondaire est ascendante ou descendante.
Au-dessous du foyer de myélite, sur une étendue de quelques centimètres, les faisceaux antérieurs et latéraux sont complètement sclérosés, le faisceau postérieur reste seul intact. Un peu plus bas, la dégénérescence ne tarde pas à se limiter aux deux faisceaux centrifuges, faisceau de Tûrck, en avant près du sillon antérieur, faisceau postéro-interne du cordon latéral ou pyramidal croisé.
Au-dessus du foyer, et sur une longueur de 2 ou 3 centimètres au plus, le faisceau postérieur est sclérosé dans toute son épaisseur, tandis que le faisceau antérieur est intact et que le faisceau latéral n'est atteint que superficiellement. Plus haut la lésion se limite au faisceau de Goli et au faisceau de Flechsig.
L'altération du faisceau de Goll peut se continuer en haut jusqu'aux pyramides postérieures, et même jusqu'au plancher du quatrième ventricule, l'altération du faisceau de Flechsig ne remonte pas à plus de 7 ou 8 centimètres au-dessus du foyer.
La régénération de la moelle, la possibilité de la guérison d'une dégénérescence de la moelle et de la paralysie consécutive, quoique exceptionnelles, sont démontrées par quelques observations (Michaux, Gharcot).
Les déformations du thorax, presque constantes dans le mal de Pott de l'enfance à marche lente, diffèrent suivant le siège de la gibbosité dorsale. Dans les gibbosités de la partie supérieure du dos, le rétrécissement thoracique est très accentué, la poitrine s'aplatit d'avant en arrière. Au contraire, si la gibbosité est dorsale, inférieure ou moyenne, la cage thoracique prend une forme globuleuse; le sternum est porté en avant, le diamètre antéropostérieur du thorax s'allonge.
Dans quelques cas, les côtes présentent un aplatissement de leur courbure et une diminution de volume.
• Dans les cas de gibbosité dorso-lombaire, le bassin prend la forme d'un entonnoir, par suite de l'agrandissement du détroit supérieur et du rétrécissement de l'inférieur, la partie supérieure du sacrum est portée en haut et en arrière, son excavation longitudinale antérieure est diminuée, quelquefois redressée complètement en haut, de sorte que K courbure antérieure se déforme en S. La pointe se porte en avant. Les os iliaques sont renversés en dehors par leur partie supérieure.
Lorsque la gibbosité est lombo-sacrée, la déformation est due aux
altérations tuberculeuses du sacrum et aux changements de forme et de position du sacrum et des os iliaques.
La concavité antérieure du sacrum est redressée, les fosses iliaques sont portées en dehors et les ischions se rapprochent. Les diamètres du détroit supérieur sont augmentés, ceux du détroit inférieur diminués (Ghan treuil).
Le bassin peut présenter une certaine asymétrie, devenir oblique-ovalaire , dans les cas de complications de tuberculose sacro-iliaque, de coxalgie, de déviation latérale de la gibbosité (P. Conta).
La réparation osseuse dans le mal de Pott succède à Tarrêt dans le travail d'envahissement tuberculeux, à la résorption ou à l'élimination osseuse qui comble les solutions de continuité et consolide le rachis.
Etiologie. — La tuberculose vertébrale atteint surtout les très jeunes sujets.
Sur une série de 100, observés dans notre service du Dispensaire Furtado-Heine, nous trouvons 82 cas entre deux et douze ans, 18 cas au-dessous de deux ans.
6 cas dans la région cervicale.
5 — cervico-dorsale.
62 — dorsale.
5 — dorso- lombaire.
20 — lombaire.
2 — lombo-sacrée.
La région dorsale est donc atteinte le plus souvent. Viennent ensuite la région cervicale et la région lombaire.
L'hérédité est très fréquente ; nous la trouvons signalée douze fois sur nos 100 cas.
Les conditions hygiéniques défectueuses, la convalescence decertaines affections, principalement la fièvre typhoïde, la rougeole, la coqueluche, sont des causes prédisposantes fréquemment obser- A^ées.Nous avons noté fréquemment que la tuberculose vertébrale était secondaire, les sujets présentant, antérieurement au développement du mal de Pott des ganglions tuberculeux du cou, de l'aine, des tumeurs blanches, des articulations, des spina ventosa ou de la tuberculose viscérale.
Le traumatisme est noté 22 fois dans nos observations. Nous
admettons que dans un certain nombre de cas, le mal de Pott se développe dans des points qui ont été soumis à des traumatismes. L'affection tuberculeuse survient dans ces régions qui constituent un locus minoris resistentix . — Le traumatisme n'a d'autre influence que d'appeler sur un point de la colonne vertébrale la localisation de la tuberculose.
Symptômes. — Les symptômes du mal de Pott sont extrêmement variables, suivant les formes et les périodes de l'affection. Les principaux symptômes, existant isolément ou réunis, sont : 1" la gibbosité ; 2° les troubles nerveux ; 3" les abcès.
GiBBOSiTÉ. — La formation de l'angle rentrant signalé dansl'anatomie pathologique a pour conséquence la formation d'une saillie postérieure, la gibbosité. Cette gibbosité peut apparaître d'une façon brusque ou d'une manière lente et progressive. Elle présente plusieurs variétés suivant le siège et l'étendue de la lésion.
En général, la gibbosité tuberculeuse est posté?'ieu)'e ei médiane, caractère essentiel qui permet de distinguer dans un grand nombre de cas le mal de Pott des autres déviations vertébrales.
La forme angulaire se montre généralement dans les gibbosités à formation rapide.
Dans la gibbosité commune, à formation lente, on peut aussi observer un angle plus ou moins saillant. Une seule vertèbre peut proéminer, la colonne vertébrale conservant , au-dessus et audessous, sa rectitude, ou décrivant une courbe anormale plus ou moins accentuée.
Lorsque plusieurs vertèbres sont atteintes, la gibbosité peut être plus ou moins arrondie, régulièrement convexe, mais non angulaire.
Si l'iuflexion et l'affaissement du rachis sont très prononcés^ la gibbosité est encore arrondie, mais sa courbure est surajoutée à l'angle produit par la rencontre des tronçons ; elle a la forme d'une anse, dont les origines sont plus rapprochées que les côtés de l'anse elle-même (Lannelongue).
Dans quelques cas de lésions destructives très avancées, la gibbosité est formée par une vaste courbure médiane antéro-postérieure, comprenant presque toute l'étendue de la colonne vertébrale.
Dans certaines formes du mal de Pott, la destruction des fibro-
cartilages intervertébraux joue un rôle mécanique important dans la production de la gibbosité. En raison de cette destruction, il résulte une inflexion de la colonne vertébrale, prévenue quelquefois par des jetées osseuses extérieures. Lagibbosité, dans ce cas, n'est pas angulaire , à moins que les vertèbres ne s'ulcèrent mutuellement par compression mécanique et prennent la forme de coin à sommet antérieur (Nichet, Nélaton).
On n'admet plus aujourd'hui que la gibbosité arrondie, régulière et médiane est le signe de la lésion isolée des fîbro- cartilages vertébraux (polyarthrite vertébrale, de Broca).
Les déformations précédentes sont la conséquence de l'affaissement des vertèbres.
Si l'on analyse les différentes étapes de la formation de la gibbosité, on peut admettre qu'au début la contracture musculaire joue un rôle important dans la production de lagibbosité. Plus tard, le poids des parties placées au-dessus agit de concert avec la contracture, infléchit les deux segments l'un sur l'autre et aggrave les lésions par le mécanisme de l'ulcération compressive.
Les déformations par contracture réflexe peuvent précéder la déformation par affaissement des vertèbres. On peut observer la contracture symétrique ou asymétrique des muscles intrinsèques ou extrinsèques de la colonne.
C'est à cette contracture réflexe, et aussi peut-être à la destruction asymétrique de l'os qu'est due la déviation latérale de la colonne vertébrale^ observée dans le mal de Pott (fîg. 177).
Il résulte des recherches récentes de Bartow et de W. Lovett, que cette déviation latérale avec torsion est presque constante dans le mal de Pott. La torsion dans ces cas a une direction opposée à celle que l'on observe dans la scoliose , c'est-à-dire qu'avec une déviation latérale à convexité droite, la rotation des corps vertébraux se fait généralement à gauche, et celle des apophyses épineuses à droite.
Nous avons trouvé dans un grand nombre de cas, principalement dans le mal de Pott, dorsal et lombaire, cette déformation qui constitue, dans les premiers stades de la maladie, un signe diagnostique important.
Les déformations par compensation s'observent généralement à une période assez avancée du mal de Pott.
Les courbures de compensation présentent quelques carac-
tères spéciaux qui permettent de les différencier de celles observées dans les scolioses. Elles sont, en général, au nombre de deux, l'une supérieure, l'autre inférieure à la gibbosité. Elles se produisent toutes deux dans la même direction, et cette direction est opposée à celle de la gibbosité; elles sont donc nécessairement
Fig. 177. — Déviation latérale du rachis dans un cas de mal de Pott dorsal supérieur (d'après une photographie de notre collection).
concaves en arrière, directement en arrière lorsque la gibbosité est médiane, obliquement en arrière et à droite ou à gauche, lorsque la gibbosité est déjetée latéralement.
Dans la gibbosité du mal vertébral des régions inférieures, la déviation est constituée par le renversement de la colonne lombaire qui forme alors avec la crête épineuse du sacrum un angle droit ouvert en arrière et en bas. — Ainsi que le fait remarquer Lannelongue, rien de pareil ne s'observe dans la scoliose.
Lorsque la déviation primitive s'est faite à la fois en avant et latéralement, les courbures de compensation se forment dans la direction oblique opposée. Dans quelques cas de gibbosités arrondies, on peut observer une série de courbures de compensation,
qui ressemblent aux déviations observées dans les scolioses. (Voir
plus haut, fig-. 177.)
Dans ces courbures d'apparence scoliotique , on devra tenir grand compte de la prédominance antéro-postérieure de la courbure primitive.
La gibbosité, dans le mal de Pott des vertèbres cervicales et des premières dorsales, diffère suivant qu'il s'agit de la partie moyenne du cou ou de la région cervico-dorsale.
Au cou, la saillie, ordinairement faible, est anguleuse et formée par une ou deux apophyses épineuses. Plus bas, au contraire, la gibbosité est souvent très accentuée, formant, en général, une courbe à plus ou moins grand rayon.
Dans le mal de Pott de la région, dorsale, on retrouve les caractères généraux de la ffibbosité décrite plus haut. Dans le mal de Pott dorso-lombaire, la gibbosité manque souvent ou est très peu accentuée; une seule apophyse peut faire saillie.
Les grandes déformations, à grande courbure, rares au voisinage du sacrum, peuvent s'observer dans la réçrion dorsolombaire. Nous avons indiqué pj„ i^g plus haut, la façon dont les
courbures de compensation se forment dans cette forme de mal de Pott.
Le procédé le plus pratique pour mesurer la forme du rachis
DliVIATIONS DE L/V COLONNE VERTEBRALE 237
dans le mal de Polt consiste à se servir d'une lame d'étain et zinc, légèrement flexible, que l'on moule avec soin sur les saillies et dépressions. Nous nous servons aussi de l'excellent appareil de Mollard (de Lyon) (fig. 178).
Troubles nerveux. — Les troubles nerveux qui précèdent, accompagnent ou suivent l'apparition de la gibbosité, portent sur la sensibilité et la motilité.
Au début de l'affection on note des douleurs spontanées ou provoquées par l'examen qui s'irradient suivant le trajet d'un cordon nerveux du cou, du thorax ou de l'abdomen. Parmi ces irradiations, une des plus fréquentes est la douleur en ceinture (Nélaton). Dans d'autres cas, la douleur est constrictive, fulgurante.
Dans quelques cas, il existe des accès de violentes douleurs, ou des crises convulsives épileptiformes (forme névralgique et convulsive du mal de Pott).
La paraplégie, conséquence de la compression médullaire, delà myélite, de l'envahissement du canal rachidien par un foyer tuberculeux peut survenir tout à coup. Elle s'accompagne en général de contractures, de secousses convulsives (épilepsie spinale) et, plus tard, d'atrophie.
Dans quelques cas, on observe de l'incoordination dans les mouvements des membres inférieurs. La sensibilité est toujours moins altérée que le mouvement.
Les troubles paralytiques précédents sont généralement bilatéraux et d'une intensité à peu près égale des deux côtés.
L'arthralgie ou l'arthrite, d'ordre trophique, ont été quelquefois observées.
Dans le mal de Pott cervico-dorsal, on note des contractures douloureuses des muscles cervicaux, des douleurs irradiées, pseudo-névralgiques dans le domaine du plexus brachial, la paralysie des membres supérieurs ou des quatre membres, etc.
Dans le mal de Pott sous-occipital, on note des phénomènes de compression bulbaire suivie de mort subite, la paraplégie complète, la monoplégie brachiale.
Dans le mal dePottdorso-lombaire, on observe une douleur rachidienne localisée ou s'irradiant autour de l'abdomen et dans le domaine du sciatique et du crural. La paralysie est rare, mais les troubles de l'appareil urinaire et du rectum s'observent assez communément.
Abcès. — Le pus qui se forme dans les divers processus décrits plus haut se déverse tantôt du côté du canal rachidien sous la dure-mère ou se répand sur la face antérieure et latérale de la colonne vertébrale, formant ces abcès bien connus sous la dénomination à' abcès par congestion, abcès tuberculeux^ tuberculomes.
Dans les affections des vertèbres cervicales, on observe des abcès rétro-pharyngiens. Les abcès des vertèbres thoraciques se répandent dans la région du médiastin postérieur et traversent le diaphragme pour suivre le muscle psoas, plus rarement ils apparaissent dans la région postérieure du thorax. Les abcès des vertèbres thoraciques inférieures de la colonne lombaire et du sacrum viennent se montrer dans la région pelvienne, au niveau des faces antérieure et postérieure du bassin et des cuisses.
La marche de ces abcès est en général lente et progressive ; ils peuvent se résorber, s'ouvrir spontanément, donnant des fistules intarissables ou des inflammations septiques graves.
Après avoir examiné isolément les principaux symptômes, il est nécessaire d'indiquer la physionomie générale et la marche de la maladie.
Dans quelques cas, le début du mal est latent (Bouvier). Aucun signe n'indique Fexistence du tubercule vertébral. Ordinairement, les premiers symptômes sont des troubles de la sensibilité, les douleurs à caractères spéciaux signalés plus haut. Par la pression, la percussion du rachis, on développe une douleur dans un point limité (Copland).
L'examen des mouvements fait constater une rigidité anormale du rachis, conséquence de la contraction des muscles des gouttières vertébrales.
Nous employons souvent avec avantage le moyen recommandé par Sayre dans le but de se renseigner sur le siège du mal, la mobilité et la sensibilité de la colonne vertébrale.
Le chirurgien étant assis, il place sur ses genoux le malade, couché en travers, la face tournée vers le sol, les bras pendant d'un côté et les membres inférieurs de l'autre. Il écarte ensuite et rapproche successivement les cuisses, tandis qu'avec les mains il exerce des pressions sur les différentes régions de la colonne vertébrale.
On note encore assez souvent au niveau des vertèbres malades un certain degré d'empâtement ou de gonflement.
Dans la période de développement de la gibbosité, le malade ne peut se tenir facilement debout, il immobilise le rachis et il prend quelques attitudes caractéristiques. Il marche courbé, s'appuyant avec ses deux mains sur les faces antérieures des cuisses. S'il veut ramasser un objet à terre, il écarte les extrémités inférieures, fléchit les jambes et les cuisses, soutient le haut du tronc en appuyant une main sur la face antérieure de la cuisse correspondante et saisit l'objet avec l'autre main, à côté de lui ou entre les genoux, jamais devant lui.
Dans la plupart des cas, le mal de Pott a une marche chronique. Après les douleurs initiales, c'est la gibbosité qui se montre en premier lieu ; viennent ensuite la paralysie et les abcès.
La durée de l'évolution de la maladie ne peut être précisée, elle est en général très irrégulière.
Quelques sujets guérissent sans suppuration et avec une gibbosité peu prononcée. Les accidents sont fréquents. La mort survient par tuberculose généralisée, par la tuberculose concomitante d'un viscère important, par la néphrite, par la suppuration prolongée, par les phénomènes paralytiques, par l'ouverture des abcès dans les grandes cavités séreuses ou l'érosion de vaisseaux importants.
Les signes indiqués dans notre symptomatologie et notre diagnostic donnent le tableau clinique du mal de Pott cervical, dorsal, lombaire.
Pronostic. — Le pronostic du mal de Pott est en général grave. La gravité dépend de l'étendue de la lésion rachidienne, des manifestations concomitantes de la tuberculose, de l'état général du sujet.
Diagnostic. — Au début de l'aff'ection, le diagnostic est en général difficile. Il faut analyser avec soin les douleurs névralgiques, en ceinture, dans le domaine du sciatique, la douleur vive, accrue par la pression, au niveau des vertèbres malades, l'empâtement en certains points, l'attitude, la démarche, la raideur du rachis.
\J arthrite des petites vertèbres cervicales^ généralement d'origine rhumatismale (torticolis postérieur), se caractérise par une phase aiguë, suivie de nouvelles poussées avec contracture des muscles cervicaux postérieurs, et attitude spéciale. Les mouvements de
240 TRAITÉ DE CHIRURGIE ORTHOrÉDIQUE
rotation de la tête sont assez libres ; la déviation du cou est latérale, la courbure du rachis est plutôt une scoliose qu'une déviation antéro-postérieure. Il n'y a ni suppuration ni abcès. Nous avons insisté sur les signes différentiels dans notre Chapitre Torticolis. (Voir p. 183.)
Dans la région lombaire, les signes du début se manifestent pendant une période assez longue. On confond l'affection avec une coxalgie (S. Duplay), un lumbago, une sciatique, une affection des reins, de la vessie ou de l'utérus, la gibbosité, les abcès, ne se montrant que plus tard.
Chez certains sujets, les apophyses épineuses des vertèbres lombaires, particulièrement dans la flexion du tronc en avant, font une saillie anormale qu'on a pu, à tort, considérer comme morbide (P. Richer).
On doit rechercher avec grand soin les abcès au début, la situation de ces abcès, leur évolution, les antécédents; les autres signes concomitants permettent d'établir si la suppuration est d'origine vertébrale.
Dans quelques cas, les abcès se rattachent à Vostéojny élite vertébrale. Cette affection assez rare se caractérise par des phénomènes aigus, violents, une suppuration rapide, une dénudation précoce des vertèbres.
h' arthrite déformante du rachis se montre chez les vieillards, se termine par ankylose et n'est jamais suivie d'abcès.
Le rachitisme vertébral, accompagné de douleurs au niveau des articulations vertébrales, de faiblesse des membres inférieurs est assez souvent confondu avec le mal de Pott. On doit rechercher avec soin dans les cas douteux la coexistence d'autres manifestations rachitiques, étudier la forme de la déviation, qui, dans le rachitisme, est en général régulière, sans saillie limitée et occupe une grande étendue de la colonne vertébrale.
Dans le pseudo-mal de Pott hystérique (Audry, Charcot, Souques , Merlin ) , quelquefois observé chez les jeunes enfants (Grancher), il existe des douleurs localisées, des contractures spasmodiques, des paralysies des membres inférieurs, quelquefois une saillie anormale des vertèbres. Le diagnostic se base sur l'existence d'autres manifestations hystériques, spasmes, contractures, zones hypéresthésiques dans d'autres régions, attaques convulsives. (Voyez plus loin, Scolioses réflexes, hystériques.)
Dans la spondi/lolisthésis (v. p. 279), la lordose est très prononcée, le bassin présente une déformation spéciale, les douleurs manquent en général.
La syphilis des vertèbres assez rare (Lancereaux, Lagneau, Zambaco, Leyden, Volkraann, Yerneuil, Fournier) peut se terminer par une gibbosité à angle aigu (Kœnig) de la paralysie. Le diao-nostic, souvent très difficile, doit se baser sur l'étude des antécédents, l'âge des sujets, l'existence d'exostoses, de lésions syphilitiques éloignées, l'efficacité du traitement spécifique.
Nous avons admis qu'il n'existait pas plusieurs formes cliniques bien distinctes du mal de Pott, aussi n'insisterons-nous pas sur les signes diagnostiques de ces formes donnés par les auteurs.
Dans le mal vertébral postérieur, on trouve une douleur localisée, médiane pour les apophyses épineuses, latérale pour les lames ouïes apophyses transverses, de l'empâtement de ces régions suivis d'abcès, le plus souvent latéraux, et placés dans l'épaisseur des muscles des gouttières vertébrales, dans la fosse iliaque, l'aine, la région fessière.
Uatrophie musculaire progressive^ qui, d'après nos recherches, débute assez communément chez l'enfant par la région lombaire, se caractérise par une lordose lombaire prononcée avec attitude, démarche, balancement spécial. La colonne vertébrale conserve sa mobilité, elle est souvent relâchée, non douloureuse. L'électricité indique la paralysie des muscles lombaires et aussi de certains groupes musculaires éloignés. L'hérédité, dans ces cas, est très fréquente. Lorsque la déformation et les abcès se montrent, le diagnostic ne présente plus de difficultés.
Dans quelques cas de cyphose peu prononcée de la région dorsale, avec douleurs d'origine rhumatismale localisées et saillie plus ou moins marquée de la septième vertèbre cervicale normale, on a pu croire à l'existence d'un mal de Pott cervical. Nous avons observé plusieurs de ces cas pour lesquels un diagnostic erroné de mal de Pott avait été porté.
Nous avons décrit les caractères des déviations compensatrices observées dans le mal de Pott, pouvant en imposer pour une scoliose. Les douleurs dans les scolioses ne sont pas en général localisées. Les antécédents, les paralysies temporaires, les abcès profonds doivent être recherchés avec soin.
Traitement. — Nous n'examinerons en détail que le traitement des difformités résultant du mal de Pott, ne donnant que quelques indications sur la cure des complications et le traitement médical qui concerne plutôt le chirurgien d'enfants que l'orthopédiste. Nous préciserons surtout les indications thérapeutiques suivant les périodes delà maladie, en conseillant des appareils pratiques, peu compliqués, d'un prix peu élevé et pouvant surtout servir dans la pratique hospitalière.
On ne possède aujourd'hui aucun mo^'en médical permettant d'enrayer la marche progressive du foyer tuberculeux initial. Les injections d'acide phénique à 3 p. 100 au niveau des vertèbres malades conseillées par Hueter n'ont pas donné de bons résultats. Les injections sclérogènes de chlorure de zinc au 1/10, autour du foyer tuberculeux, viennent d'être recommandées par Lannelongue.
La révulsion, les pointes de feu fréquemment répétées rendent de grands services en diminuant les douleurs, en arrêtant, en partie peut-être, la marche du processus tuberculeux. Les cautères préconisés par Pott ne doivent pas, à notre avis, être absolument abandonnés et nous en avons retiré de bons effets dans certaines formes de mal de Pott à marche rapide et dans les paralysies d'origine vertébrale. Il faut veiller dans ces cas à ce que la suppuration trop prolongée n'épuise pas le sujet.
Les indications essentielles qui résultent de l'étude anatomopathologiqueet des symptômes du mal de Pott sont les suivantes:
Immobiliser les parties malades, les placer dans un repos absolu ; soustraire les vertèbres malades à la pression exercée par le poids du corps ;
Diminuer et faire disparaître la contracture douloureuse des muscles voisins de la lésion vertébrale. On doit, en un mot, appliquer au traitement du mal de Pott les données générales adoptées aujourd'hui pour la cure des arthrites, principalement des arthrites tuberculeuses.
La position horizontale, en diminuant notablement la pression exercée par le poids du corps sur les vertèbres malades, est absolument indiquée dans la première période du mal de Pott. A l'exemple de Jœrg, Wenzel, David (de Rouen), Baynton, Earle, et de nombreux orthopédistes, nous conseillons, dès que le diagnostic du mal de Pott est établi, de placer les enfants dans le décubitus horizontal. Nous obtenons ainsi la diminution des douleurs, delà
compression des segments rachidiens, l'atténuation des complications inflammatoires, l'absence de gibbosité. L'enfant doit être, en général, placé sur une planche bien capitonnée, et maintenu au niveau du thorax, au moyen d'une ceinture exactement fixée.
Fjg. 179.
L'appareil que nous employons habituellement dans notre service hospitalier modifié suivant les circonstances est représenté dans la figure 6, p. 38.
Nous nous servons aussi d'un cadre en fer, soutenant une pièce d'étofïe résistante, représentée dans la ligure 8, p. 39 que l'on peut construire rapidement et à bon marché (Bradford).
Fisr. 180. — Gouttière à valve mobile de ISicaise.
Ces appareils conviennent surtout dans les cas de mal de Pott dorsal ou lombaire. Ils permettent le transport facile des sujets
au grand air.
Ils ne suffisent pas dans tous les cas, car ils ne permettent pas d'obtenir une immobilisation parfaite.
L'immobilisation dans la gouttière de Bonnet ou dans les gouttières en fil de fer (fig. 179) présentant une surface plane, non excavée au niveau des parties malades, dans les gouttières à valves
mobiles, dans les cas avec abcès qui nécessitent des pansements, (fig\ 180), donnent de très bons résultats
La disposition de la gouttière de la figure 189, p. 2o4, nous paraît excellente (v. les modèles de gouttière permettant de pratiquer l'extension, fig. 190, 191, p, 254, 2o5).
L'immobilisation dans une claie d'osier est absolument insuffisante. Les enfants ne sont pas bien immobilisés et prennent des positions vicieuses dans cet appareil.
A l'exemple de Bampfîeld, Harisson, Verrai, Pravaz père, Humbert, nous recommandons souvent aussi le décubitus sur le ventre [prone System) qui, mieux que le décubitus sur le dos^, s'oppose à un affaissement par pression de la partie antérieure des corps vertébraux.
On doit placer le sujet sur une planche capitonnée en ayant soin de l'immobiliser autant que possible au moyen de ceintures convenablement disposées.
Les objections faites à cette méthode de traitement ne nous paraissent pas sérieuses. Le prone System convient surtout dans les cas de mal de Pott dorsal avec gibbosité commençante. La plupart de nos malades ont parfaitement supporté la position imposée, les douleurs ont disparu, la gibbosité a cessé de s'accroître, des mensurations très exactes ont permis de noter, dans quelques cas, une amélioration très importante de la gibbosité. Les sujets ont conservé un bon état général, sans perdre leur appétit.
Le décubitus abdominal donne surtout de bons résultats, si l'on obtient la réclinaison en produisant une courbure lordotique au niveau du segment cyphotique. On peut, à Texemple de Berend, faire reposer les malades sur le ventre en les couchant sur un appareil en forme de selle suspendue.
Nous employons souvent un appareil composé d'une planche matelassée, semblable à celle de la figure 181 , dans lequel les coussins, convenablement disposés, permettent une courbure en lordose, au niveau de la cyphose, et la décharge du segment du rachis altéré.
Lorsqu'il existe une gibbosité moyenne en voie de formation de la région dorsale ou lombaire, nous employons l'appareil représenté dans la figure 481.
Le sujet doit être placé sur le ventre, immobilisé au moyen d'une ceinture au niveau du bassin, avec des coussins disposés de telle
sorte que la partie de la colonne vertébrale correspondant à la gibbosité puisse se placer en légère lordose. On exerce de légères pressions au moyen de plaques bien rembourrées, actionnées par des vis, disposées de chaque côté de la colonne vertébrale.
Le mode d'articulation de ces plaques permet une pression exacte et douce sur une assez grande surface des parties latérales du rachis. On met sous ces plaques une ou plusieurs couches de feutre mou. Afin d'éviter les pressions irrégulières, il est bon de
Fig. 181.
Appareil à pression de P. Redard pour certaines formes de mal de Potl.
construire les plaques d'après un moulage en plâtre du dos difforme.
Les pressions, au début, doivent être modérées^ intern^ttentes. Au bout d'un certain temps, les enfants s'habituent aux pressions et peuvent conserver l'appareil une partie de la journée.
Nous avons appliqué notre appareil dans huit cas. Il s'agissait de maux de Pott dorsaux d'une certaine importance. Dans quatre cas, il y a eu une diminution notable de la gibbosité, très exactement indiquée par nos tracés. Dans trois cas, la gibbosité n'a pas augmenté.
Dans tous nos cas, les phénomènes d'irritation et de contracture ont rapidement disparu et nos malades ont pu marcher, au bout de 3 à 6 mois, soutenus par des corsets plâtrés.
Dans un cas de mal de Pott dorsal au début, avec légère gibbosité et paralysie précoce, la méthode que nous recommandons a produit une rapide amélioration des phénomènes paralytiques. Au bout de 4 mois, la contractilité musculaire et les mouvements des membres inférieurs étaient normaux.
'iirt
La durée du traitement avec l'appareil à pression a été 'en moyenne de 4 à 6 mois.
Ce procédé ne convient qu'à quelques cas particuliers de maux de Pott, avec gibbosité légère, accompagnés de contractures musculaires, principalement ceux de la région dorsale avec lésions de plusieurs vertèbres. Il permet d'obtenir de légers redressements des gibbosités, une position plus favorable de la colonne vertébrale, la disparition des contractures et la consolidation dans une
Appareil de Rauchfuss.
bonne situation. L'appareil doit agir au moment de la période de formation de la gibbosité, sans rechercher un redressement brusque; il est absolument inefficace lorsque les gibbosités sont anciennes et définitivement établies.
L'appareil de Rauchfuss, dont la figure 182 fait bien comprendre le mode d'action, peut donner quelques bons résultats. 11 ne peut cependant s'appliquer chez de très jeunes enfants, il ne permet pas une contention parfaite, l'enfant pouvant abandonner le décubitus dorsal et se placer sur le côté (Nebel, Kœnig, Schildbach).
Dans le but d'éviter ces inconvénients, quelques auteurs ont proposé de modifier la forme de la sangle et son mode de fixation (Schildbach). Kœnig se sert d'un justaucorps bien collant, avec des manches pour les bras et des prolongements pour les cuisses, que l'on fixe à la sangle dorsale. Reyher recommande une sangle plus large, solidement fixée sur les côtés et aux aisselles.
A. Lorenz a récemment recommandé un lit 'plâtré qui permet d'obtenir par la réclinaison l'immobilisation, l'extension, la décharge des secrments tuberculeux de la colonne vertébrale.
La construction du lit plâtré diffère légèrement, suivant que le mal de Pott siège dans la région dorsale, lombaire, ou dans la région cervicale. Dans le premier cas, la réclinaison seule suffit, dans le second on doit ajouter, au lit plâtré, un appareil permettant de faire l'extension de la tête.
1° Lit plâtré pour la réclinaison. — Pour construire le lit plâtré, il faut avoir à sa disposition plusieurs coussins durs de diverses épaisseurs. L'enfant étant mis en décubitus abdominal (fig. 183), on place un de ces coussins sous le front, un second sous la région claviculaire et un dernier sous les cuisses. De cette façon, la partie moyenne du rachis s'affaisse vers le plan sous-jacent et prend
Fig. 183.
une forme lordotique. Au moyen de coussins plus ou moins épais, on peut graduer cette réclinaison.
Lorenz a remplacé, dans ces derniers temps, les coussins par un plan incliné pouvant prendre diverses inclinaisons.
A l'aide de ce plan, on élève le bassin et les membres inférieurs, jusqu'à ce que l'on ait obtenu une réclinaison convenable. Nous décrivons plus loin l'appareil pratique que nous avons adopté pour l'application des lits plâtrés.
Il faut, dans tous les cas, procéder avec lenteur. On attend quelques instants en observant comment l'enfant résiste au début par la contraction des muscles du dos, pour rapprocher bientôt, par saccades, le ventre du plan sous-jacent. On peut activer l'affaissement du rachis en pressant très légèrement sur le dos de l'enfant. Certains enfants raisonnables indiquent le degré auquel la réclinaison ne produit aucune sensation désagréable.
La réclinaison trop prononcée est douloureuse et doit être évitée.
Les bras de l'enfant sont mis en adduction horizontale et la tête est fixée par les mains d'un aide qui la saisit latéralement.
On recouvre alors la face postérieure du corps d'une couche d'ouate depuis le vertex jusqu'aux plis fessiers, et mieux, jusqu'à
la partie postérieure et inférieure de la cuisse. S'il existe déjà une gibbosité assez prononcée, on la recouvre d'une couche d'ouate assez épaisse. Par-dessus cette ouate, on étend du calicot pour Fempêcher de coller au plâtre.
Puis on commence l'application de bandes plâtrées, bien fournies en plâtre et très légèrement exprimées, on les conduit d'abord longitudinalement, depuis le vertex, par-dessus le dos et jusqu'aux plis fessiers. On doit placer cinq systèmes de bandes longitudinales, dont trois partent du vertex en rayonnant; la moyenne suit la ligne médiane du rachis, les deux latérales vont en diagonale depuis le vertex jusqu'à la moitié pelvienne correspondante. Deux autres bandes longitudinales servent surtout à renforcer les parois latérales du lit plâtré et vont depuis les plis axillaires sur la face latérale du tronc jusqu'à la limite inférieure du lit. Des aides appliquent exactement ces bandes sur le tronc, les lissent et répartissent le plâtre uniformément.
Quand Ja couche plâtrée a atteint une certaine épaisseur, on applique des bandes transversales depuis le vertex jusqu'au bassin. Ces bandes doivent couvrir exactement les parois latérales du tronc. Pour renforcer cette carcasse thoracique, on ajoute entre les bandes transversales des copeaux à placage, placés longitudinalement, et s'entre-croisant. Afin d'économiser les bandes, on peut recouvrir le lit plâtré d'une couche de coton de bois trempé dans une bouillie plâtrée. Dans un dernier temps, on serre toutes ces couches à l'aide d'une bande de toile, en les appliquant exactement sur le tronc.
Lorsque le lit plâtré s'est durci, on peut l'enlever du dos de l'enfant.
Les petits malades transpirant souvent pendant l'application de l'appareil, on aura soin de frotter le tronc à l'aide d'une serviette et de bien couvrir l'enfant. On enlève ensuite le rembourrage provisoire de la gouttière plâtrée, dont on lisse la face interne. S'il existe des proéminences, on les aplatit à l'aide du doigt ou à coups de marteau; on agrandit les échancrures axillaires. On coupe les bords qu'on lisse ensuite entre les doigts et qu'on recouvre enfin d'une bande de toile.
Le lit ainsi confectionné est séché dans un four, puis on l'imprègne d'une solution alcoolique de gomme-laque qui le rend imperméable.
Afin d'éviter les fermentations à odeur pénétrante et les moisissures, il ne faut se servir du lit plâtré que lorsqu'il est absolument sec. Avant d'appliquer la gouttière plâtrée, on la garnit abondamment d'ouate et, chez les jeunes enfants, on place sous la couche la plus superficielle une toile imperméable. Par-dessus le tout, on étend une serviette ou une couche, puis on étend soigneusement le petit malade vêtu d'un maillot ouvert en arrière et on le fixe au lit plâtré à l'aide d'une bande de calicot (fîg. 184).
Fig. 184.
On peut dans quelques cas, principalement pour les adultes, se servir de la gouttière plâtrée comme moule permettant de faire un lit en bois, rembourré en dedans de crin, recouvert de peau de chevreuil et fixé à l'aide de billots sur une planche.
2° Lit plâtré imur extension. — Si le mal de Pott siège sur les parties supérieures du rachis, Lorenz préfère le lit plâtré permet-
Fig. 18o.
tant de faire l'extension, en agissant sur la tète au moyen d'un jury mast.
La construction de ce lit diffère peu de celle que nous venons de décrire. L'enfant doit cependant être couché d'une autre façon puisqu'il faut obtenir que l'occiput et la surface du dos soient dans un même plan.
Dans ce but, on soutient toute la face antérieure du tronc, depuis les clavicules jusqu'aux cuisses, par un matelas ayant une hauteur uniforme de 5 à 6 centimètres, tandis que sous le front on place un coussin bien moins épais (lig. 185), on construit ensuite
la gouttière suivant les règles indiquées. Dans les couches superficielles, on introduit un arc en fer portant un étrier transversal qui correspond, à peu près au milieu des os pariétaux, une mentonnière de Glisson vient s'y fixer et produit l'extension de la tête (fig. 186).
L'enfant peut être laissé en place dans son lit plâtré pendant plusieurs jours. Il faut changer, de temps en temps, la couche, vérifier le rembourrage et le lisser. Pour enlever l'enfant de sa gouttière, on le place sur le ventre ou bien on glisse la main sous
Fier. 186.
son siège. On doit [examiner attentivement de temps en temps le dos au niveau de la gibbosité afin de s'assurer s'il n'existe pas de places rouges ou enflammées. S'il existe un peu de rougeur, on excave légèrement l'endroit correspondant de la gouttière à l'aide d'un marteau et on le rembourre soigneusement. Pour permettre la défécation, on glisse un vase plat sous le malade légèrement soulevé.
Le lit plâtré ne donne de bons résultats que s'il est construit avec grand soin et suivant les règles précises que nous avons indiquées. Afin d'éviter que l'enfant en remuant les jambes ne déplace l'appareil et n'imprime ainsi des mouvements au rachis, nous faisons descendre la gouttière plâtrée assez bas, jusqu'au niveau de la face postérieure du genou.
La disposition des coussins qui doit varier suivant les cas n'est pas toujours facile, précise. L'enfant indocile se déplace en se défendant, les muscles vertébraux entrent en contraction, le rachis ne prend pas une bonne attitude relâchée en réclinaison.
Nous avons adopté depuis quelque temps l'appareil de la figure 187, qui met à l'abri de ces inconvénients, en permettant de
placer les sujets, en quelques secondes, dans une bonne position,
sans aucune gêne ni fatigue.
Cet appareil, construit d'après nos indications par notre ami R. Mathieu, se compose (%. 188) :
Fig. 187, — Appareil de P. Redard, pour l'application des lits plâtrés.
l** D'un châssis en bois sur pieds, de 40 centimètres, dételle sorte
Fig. 188. — Appareil de P. Redard, disposé pour l'application d'un lit plâtré^, dans un cas de mal de Pott dorsal.
que le chirurgien assis peut facilement exécuter les divers temps de l'application du lit plâtré ;
2° De deux montants postérieurs ou pelviens articulés aux deux tiers inférieurs du châssis, réunis par des sangles à coulisse, pou-
vaut s'élever au moyen de deux crémaillères et destinés à soulevc^r ou à soutenir la partie inférieure du tronc ;
3° De deux autres montants antérieurs ou thoraciques^ avec deux sangles mobiles, pouvant s'élever au moyen de crémaillères et destinés à relever la partie antérieure du thorax;
4° D'un croissant frontal mobile, pouvant s'élever et se fixer à volonté ;
5° De deux poignées latérales à coulisse Cfui doivent recevoir les mains du sujet, les membres supérieurs en adduction horizontale.
La disposition de cet appareil permet de placer facilement les sujets dans le décubitus abdominal, le rachis en lordose au niveau des régions lombaire, dorsale, cervicale.
S'agit-il d'un mal de Pott lombaire, les sangles à coulisse des montants pelviens sont placées au niveau du bassin et des membres inférieurs, une ou les deux sangles mobiles tendues à la partie supérieure du thorax, la tète et les mains en bonne position, appuyées sur le croissant frontal et les poignées.
Pour un mal de Pott dorsal, les sangles à coulisse pelviennes sont remontées au niveau de l'abdomen, une seule sangle mobile en place, ou toutes les sangles mobiles enlevées (fig. 188).
Pour un mal de Pott cervical, le tronc, la partie supérieure du thorax est maintenue en rectitude au moyen des diverses sangles tendues, le croissant frontal relève plus ou moins la tête et place la portion cervicale du rachis dans la position voulue.
Nous avons appliqué, dans ces derniers temps, de nombreux lits plâtrés à nos malades atteints de mal de Pott, principalement à la première période de la maladie.
Les résultats que nous avons obtenus nous engagent à recommander cette méthode.
Les douleurs cessent dès que les enfants sont placés dans leur lit plâtré.
La gibbosité ne s'accroît pas et diminue dans un grand nombre lie cas. Nous possédons plusieurs observations de jeunes enfants atteints de mal de Pott au début, avec gibbosité commençante, chez lesquels la saillie vertébrale menaçante a disparu, les autres symptômes (douleurs, contractures, etc.), s'atténuant en même temps.
Parmi les avantages du lit plâtré, il faut signaler la facilité avec
laquelle le malade peut être transporté, placé dans un air pur, tout en permettant l'immobilité et Textension des parties malades. Nous avons toujours noté queFétat général des malades immobilisés dans des lits plâtrés, loin de s'aggraver, s'améliorait rapidement d'une façon notable.
La construction du lit plâtré est en outre très facile et n'exige que des matériaux crun prix très peu élevé. C'est un appareil précieux dans la pratique des dispensaires et des hôpitaux d'enfants.
Extension. — Parmi les moyens énergiques et efficaces de diminuer la pression au niveau des vertèbres malades, il faut citer tout particulièrement Y extension.
Pour être efficace, l'extension continue doit être appliquée le malade étant dans le décubitus horizontal.
Les lits à extension plus ou moins compliqués ont été généralement abandonnés, nous ne citerons que les appareils pratiques.
Lorsque le mal de Pott siège dans la région cervicale, le procédé le plus efficace consiste à exercer une traction sur la tête au moyen de poids. Nous avons décrit, p. 38, 39, 40, les différents lits à extension qui peuvent servir dans le traitement du mal de Pott.
Les poids au début, doivent être de 2 à 3 kilogrammes, dans quelques cas on peut aller jusqu'à 5 ou 6 kilogrammes.
Extension dans la position oblique ou verticale. — D'une façon assez simple, nous nous servons d'une planche matelassée, d'un prix très peu élevé. L'extrémité correspondant à la tête est munie d'une tige sur laquelle vient se fixer une pièce métallique légèrement courbe avec mentonnière de Glisson, pouvant se placer à diverses hauteurs. (V. fig. 6, p. 38.)
La contre-extension est faite par le poids du corps.
On peut en inclinant la planche plus ou moins obliquement ou même en plaçant des poids au niveau des extrémités inférieures, augmenter la force de traction.
Le thorax est quelquefois maintenu au moyen d'une ceinture afin d'éviter les mouvements de latéralité.
Cette position est en général bien supportée par les enfants.
Les gouttières de Bonnet modifiées afin de permettre l'extension et la contre-extension (fig. 189, 190, 191) (voyez aussi fig. 10,
p. 40) ont le grand avantage de permettre des tractions efficaces en immobilisant complètement le rachis et les régions voisines. Les gouttières, ainsi que l'indiquent les figures 190, 191,
Fi?. 189.
peuvent être placées plus ou moins obliquement; la force de traction au niveau de la tête et du rachis, variant avec le degré d'in-
clinaison.
Phelps recommande pour les jeunes enfants et dans les cas de
Fie:. 190.
paralysie sous la dépendance du mal de Pott, un appareil permettant d'obtenir l'extension et l'immobilisation du rachis, le sujet étant placé verticalement (fig. 192, 193).
Sur des mesures assez exactes ou mieux sur le dessin du contour de l'enfant, les jambes écartées, on construit une caisse en
bois [présentant des échancrures pour les bras (fig. 192), une
Fig. 191.
cavité pour la défécation, des pédales d'une hauteur de 15 centi-
Fiff. 192.
Fiq-. 193.
Appareil de Phelps.
mètres environ, des excavations pour les talons, pour la moitié postérieure de la tête.
On place, principalement à la partie moyenne, des coussins de ouate, recouverts d'étofîe imperméable. L'enfant est immobilisé au moyen de bandes de flanelle et d'un corset en cuir qui embrasse exactement le thorax. Une mentonnière de Glisson vient se fixer à des crochets placés sur les joarties supérieures et latérales delà boîte (fig. 193). Cette boîte peut être placée obliquement, presque verticalement, de façon à ce que l'enfant soit suspendu en partie par la tête.
Fig. 194. — Appareil de Beely.
Dans quelques cas, la planche postérieure des pédales peut être rendue mobile. L'enfant ne doit être enlevé de l'appareil que tous les vingt jours; on doit faire exécuter tous les jours aux membres inférieurs des mouvements actifs et passifs.
Le modèle de lit, récemment proposé par Beely (fig. 194), est une modification heureuse du lit de Phelps.
Cet appareil permet l'immobilisation du sujet, une traction, énergique du rachis. Il peut être placé dans une position plus ou moins oblique, et même verticale. Il permet de déplacer et de promener le malade au grand air.
Les appareils précédents conviennent surtout dans le mal de Pott de la région cervicale ou dorsale supérieure.
Dans le mal de Pott dorsal inférieur ou lombaire, nous pratiquons l'extension au moyen de poids fixés au niveau des membres inférieurs, la contre-extension étant faite par le sujet placé sur un plan incliné, la tète légèrement oblique en bas.
Shaw a proposé de diviser le plan incliné en plusieurs parties mobiles, dont cbacune peut être déplacée à volonté, suivant que l'on veut agir plus particulièrement sur l'une ou l'autre région de la colonne vertébrale.
On éprouve souvent, surtout chez les jeunes enfants indociles, de graves difficultés à maintenir Textension. Les diverses ceintures destinées à être placées sous les aisselles, au niveau du thorax ou du bassin, dans le but d'imniobiliser le sujet ou de donner un point d'appui à la contre-extension, se déplacent et ne donnent pas de bons résultats.
Les procédés les plus simples, particulièrement ceux représentés dans les ligures 6, 7, 190, 191, sont les meilleurs en pratique.
De tout temps, les chirurgiens ont essayé de s'opposer à l'accroissement de gibhosités et ont même cherché à obtenir leur redressement. Hippocrate rapporte les tentatives infructueuses qu'il avait faites pour redresser des gibbosités, le sujet étant placé en extension et des pressions étant exercées au niveau de Ja difformité à l'aide d'une outre gontlée. Aurran (de Rouen), David (de Rouen), Jœrg, Wenzel, ont cherché à redresser des gibbosités au moyen de pressions avec des coussins placés sous la gibbosité.
Gillebert d'Hercourt faisait coucher le malade sur un coussin dur incliné de la tète aux pieds et pratiquait, au niveau du point correspondant à la gibbosité, un trou de capacité suffisante, et comblait ce trou par un ballon en caoutchouc rempli d'air pour recevoir et repousser la gibbosité. L'auteur a rapporté deux cas favorables traités avec son appareil.
Plus récemment, le redressement forcé des gibbosités du mal de Pott est recommandé d'une façon systématique, avec l'aide de l'anesthésie générale et des appareils plâtrés appliqués suivant une technique perfectionnée.
Forgue (de Montpellier) (1889), Hadra (1891), Chipault (1893 et 1896), et surtout A. Calot (décembre 1896), ont préconisé et pratiqué le redressement des gibbosités pottiques.
ClimUHGIE ORTHOPÉDIQUE. 17
Le manuL'l opératoire de la réduction de la gibbosité et du redressement du rachis, d'après les méthodes récentes, comprend deux temps principaux :
1'^ La n'-duc/lon de la gibbosité et le redressement du rachis ; 2° Uinirnobilisation, dans sa direction normale ^du rachis redressé .
I. Réduction de la gibbosité et redressement du rachis. — L'anesthésie chloroformique (Ghipault) est. en général, nécessaire, surtout lorsqu'il s'agit de gibbosités assez volumineuses, douloureuses, accompagnées de contractures musculaires.
La réduction peut être obtenue soit par des pressions manuelles ou mécaniques sur la gibbosité, soit en agissant par des tractions aux deux extrémités de l'arc; le plus souvent^ en combinant ces deux méthodes (Redard, Jeannel, Jonnesco, 0. Vulpius, M.Schede, L. Wullstein, Nebel, A. Lorenz).
Les pressions sur la gibbosité sont violentes ou modérées.
La réduction s'obtient en un seul temps ou par étapes (J. Wolff).
Pendant la réduction et pendant l'application de Tappareil contentif plâtré, les chirurgiens ont recommandé de placer le sujet dans diverses positions : position horizontale (Ghipault et Calot) ; décubitus abdominal, avec un certain degré de lordose (Redard, Lorenz), ou même dorsal ; suspension verticale, la tête en haut ou la tête en bas (Levassort, Ghipault).
Les simples tractions au niveau de la tête et des membres inférieurs, la suspension verticale, la tête en haut, méthode recommandée par L. A. Sayre depuis 1874, ou la tête en bas, sans pressions directes sur la gibbosité ne conviennent que dans les gibbosités de maux de Pott au début qui sont facilement réductibles, dans celles qui siègent sur la partie supérieure du rachis.
Nous plaçons souvent le sujet dont nous désirons réduire la gibbosité dans la position représentée dans la figure 193.
Redressement instrumental. — Nous préférons, en général, rechercher la réduction de la gibbosité et le redressement du rachis au moyen de notre appareil très simple qui produit l'extension du rachis par des tractions graduelles et mesurées au niveau de la tête et des membres inférieurs.
Les figures 19G, 197, représentent la disposition et le modo d'application de notre appareil.
Si la gibbosité résiste à l'extension du rachis, ou ne se réduit
Fig. 19o.
qu'incomplètement, on exerce des pressions manuelles directes, de chaque côté de la gibbosité.
Dans quelques cas, nous faisons des pressions directes sur la gibbosité au moyen de plaques matelassées, actionnées par des vis sans fin et reliées à un arc métallique mobile sur la table d'opération (fig. 198).
FiV. 197.
Fis. 198.
Les tractions ne doivent jamais développer une force de plus de 50 kilogrammes. Les pressions sur la gibbosité sont faites avec modération, sans brusquerie ni violence.
L'emploi des machines peu compliquées, capables de faire une extension douce et modérée, facile à mesurer et à régler, a marqué un très grand progrès dans la technique du redressement des gibbosités pottiques.
IL Contention et immobilisation du rachis. — La contention au moyen de la ligafui'f ajjojjhf/saire [tladra., Ghipault). ou de griffes spéciales (Ghipault), la la?ninectomie suivie de sului'es pêriostêes des apophyses épineuses (A. Calot), ne donnent pas, d'une façon pratique, la contention et l'immobilisation rigoureuse du rachis.
L'immobilisation, après la réduction de la gibbosité, sur une planche orthopédique munie des orifices et liens '51. «««•«•^^«v /': nécessaires (Ghipault), ou dans un lit plâtré, est recommandable.
\j appareil plâtré^ n'entourant que le ivonc [corset plâtré de Scujre, voy. p. 79 / i
et fig. 84), ou bien embrassant à la il
fois la tète et le tronc {grand appareil ' /
plâtré de Calot) est, à juste titre, consi- /
déré par la majorité des orthopédistes comme le meilleur moyen de contention et d'immobilisation du rachis', après ''■^'^- ' "\ la réduction des gibbosités.
Nous recommandons souvent le erand ^. ,„,,
o Fig. 199.
appareil plâtré disposé suivant les indications de la figure 199, qui, par ses pressions au niveau du maxillaire inférieur et de l'occiput, maintient le rachis cervical et la tête en forte extension.
Le corset plâtré inamovible (ÏQ. L* A. Sayre, appliqué pendant la suspension verticale totale donne une contention et une immobili-
sation assez exacte du rachis et une réduction souvent très notable de la difformité, à la période de formation de^; (jibhositês.
Les accidents primitifs ou comécutifs^ pendant ou après la réduction des gibbosités, sont rares. Ils dépendent de la technique employée, de l'ancienneté et de l'irréductibilité de la gibbosité, de l'existence de complications et d'un mauvais état général .
On doit noter le peu de retentissement sur la moelle épinière qu'ont les opérations de réduction des gibbosités.
Dans notre statistique qui comprend cent cinquante réductions de gibbosités, nous ne notons aucun accident primitif sérieux.
La méthode de réduction forcée des gibbosités pottiques, après avoir joui pendant quelque temps d'une grande faveur, est actuellement presque complètement abandonnée. Ce délaissement nous paraît absolument injustifié. L'opération de la réduction forcée des gibbosités pottiques est une excellente opération qui a de nombreuses indications et qui possède une valeur clinique incontestable.
Toutes les gibbosités pottiques ne doivent pas être réduites; un très petit nombre seulement sont justiciables de l'opération de la réduction.
L'indication du redressement doit surtout se baser sur la constatation de la réductibilité ou de V irréductibilité de la gibbosité, sous le sommeil chloroformique ou par la radiographie.
Les ^^ïhho'èiié'à facilement on assez facilement réductibles doivent seules être opérées.
La réduction des gibbosités anciennes, volumineuses, rigides, compliquées de déformations thoraciqucs, de volumineux abcès froids, est, à notre avis, absolument contre-indiquée. Elle expose à des accidents graves et à des insuccès.
Les gibbosités angulaires, à court rayon, à début brusque, à croissance rapide, se prêtent mieux au redressement que les gibbosités arrondies, à rayon étendu, qui forment plateau et sont constituées par des lésions vertébrales tuberculeuses multiples. La région cervicale se prête, moins bien que les régions lombaire et dorsale inférieure, à la réduction.
L'opération est absolument indiquée dans les gibbosités avec troubles médullaires, et, particulièrement, avec paraplégie à début brusque.
Les observations des auteurs et les nôtres démontrent la valeur clinique de la méthode de réduction rapide des gibbosités appliquée suivant les indications que nous venons d'indiquer.
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Fig. 200. Fig. 201.
Mal de Pott dorsal supérieur.
Avant la réductiou de la gibbosité. Le même sujet, après le traitement.
D'après nos observations, cette méthode n'expose pas à des accidents primitifs ou consécutifs graves, à la généralisation tuberculeuse ; elle ne favorise pas le développement d'abcès froids.
Dans cinq cas, la réduction a été suivie de la disparition assez rapide de la paraplégie. Dans un cas, le redressement de la gibbosité cervico-dorsale, de volume moyen, a été suivie, au bout
d'un mois, de la disparition d'une paraplégie avec paralysie des sphincters.
La réduction définitive de la gibbosité et le redressement des
Fig. 202. Fi!ï. 203.
Mal de Pott dorsal supérieur, occupant plusieurs vertèbres.
Avant la réduction de la g-ibbosité. Le même sujet, après le traitement.
courbures vertébrales voisines avec corisolidaiion et facilité de la marche, est assez souvent obtenue (26 fois dans nos 130 cas).
Les redressements définitifs et persistants, avec consolidation du rachis en bonne position, sont surtout obtenus dans la phase fie débit/ et dans la première période de la formation de la gibbosité.
Fiff. 504.
Fig. 205.
Coiset de J Roberts.
Fig. 206.
Fig. 207.
Fig. 208.
Corset de J. Roberts.
Fig. 209.
A une période plus avancée de révolution de la gibbosité, les insuccès et les récidives sont plus fréquents.
Fig. 210
Fig. 211.
Corsets de J. Roberts.
Les figures 200, 201, 202, 203, indiquent les résultats que nous avons obtenus chez quelques-uns de nos malades.
