VI. SCOLIOSE CICATRICIELLE, PLEUUÉTIQUE

Des cicatrices en voie de rétraction, consécutives à des brûlures, des plaies, des abcès, des phlegmons, peuvent incliner le rachis.

en déterminant une flexion latérale. Si l'attitude vicieuse se prolonge, on peut observer, particulièrement chez les jeunes sujets, le développement d'une véritable scoliose.

On peut ranger dans cette variété de scoliose la déviation du rachis consécutive au torticolis par rétraction d'un des muscles sterno-mastoïdiens (voir p. 177).

Dans Vempyème, avec fistules multiples anciennes, le rachis, attiré par le retrait des côtes et par la rétraction des exsudais organisés de la plèvre, s'infléchit d'abord latéralement, puis se déforme et décrit plusieurs courbures persistantes.

Les scolioses pleuré tiques, signalées et étudiées par Laennec, Larrey, Delpech, Peyrot, s'observent, principalement chez les jeunes sujets, au début de la pleurésie, comme conséquence de l'épanchement, ou à une période avancée de la maladie au moment de la rétraction des exsudais.

L'atrophie musculaire, la contracture réflexe des muscles vertébraux et des parois thoraciques, consécutives aux pleurésies, sont des facteurs importants des déviations rachidiennes, observées dans les affections pleuro-pulmonaires.

Nous ne ferons que signaler les scolioses à la suite de traumatismes, de tuiiieurs situées au voisinage des vertèbres, très rares, et dont l'origine est facile à déterminer.

La scoliose congénitale, principalement étudiée chez les monstres (Fleischmann, Depaul, G. Saint-Hilaire, Philipeaux), a été considérée comme la conséquence du développement cunéiforme d'un ou de plusieurs corps vertébraux, de spasmes musculaires à la suite de malformations du système nerveux central (J. Guérin), du rachitisme fœtal.

Traitement. — Un nombre extrêmement considérable d'appareils et de méthodes ont été proposés pour la cure des scolioses.

Pendant longtemps le traitement de la scoliose est livré à l'empirisme, les moyens mécaniques sont presque exclusivement employés.

Dans une deuxième période, vers le milieu du xvnf siècle, les lits orthopédiques et les corsets sont surtout en faveur.

Dans une troisième période, contemporaine, les appareils mécaniques sont en partie abandonnés, remplacés par les exercices de gymnastique orthopédique et de redressement.

DÉVIATIONS UE LA COLONNE VERTÉBRALE 3(j9

De très sérieux progrès ont été accomplis, surtout dans ces dernières années, dans la cure des scolioses, dérivant d'une étude et d'une connaissance plus complète de la pathogénie et de l'anatomie pathologique.

Les diverses méthodes de traitement mécanique, par les exercices gymnastiques, etc., sont aujourd'hui appliquées d'une façon éclectique, suivant la cause, la forme, la période, la prédominance de certains symptômes de la scoliose.

L'étiologie, l'anatomie pathologique, l'observation clinique doivent servir de base au traitement.

Une seule méthode thérapeutique ne peut suffire dans tous les cas, et l'on ne doit pas adopter exclusivement, soit le traitement mécanique, soit le traitement par les exercices spéciaux orthopédiques et gymnastiques.

La prédominance de certains symptômes, des éléments flexion, déformation ou rigidité vertébrale, exigent des procédés thérapeutiques particuliers.

Le traitement est d'autant plus efficace qu'il est commencé de bonne heure.

Les cures rapides et complètes sont exceptionnelles.

Bien que les résultats obtenus dans certaines formes de scolioses soient peu brillants, il n'en faut pas moins agir avec persévérance et sans découragement.

Dans un très grand nombre de cas, en effet, on obtient de notables améliorations et l'arrêt de la marche de la difformité.

Même dans les scolioses anciennes avec difformité marquée, on peut être utile par un traitement palliatif, en diminuant les douleurs et en empêchant la difformité de s'aggraver.

Les indications multiples du traitement sont surtout de :

Soustraire le rachis à l'influence de la pesanteur et au poids des parties supérieures du corps ;

Corriger la déformation, en ramenant les vertèbres dans leur position normale ;

Maintenir la correction par le seul effet de la constitution du rachis et l'action des muscles qui le supportent et le meuvent ;

S'opposer aux lésions de torsion des vertèbres et des côtes ;

Corriger la déformation du thorax ;

Agir sur le système musculaire et ligamenteux de la colonne vertébrale ;

Fortifier l'organisme tout entier, surveiller la croissance.

Il faut encore, s' appuyant sur les remarquables travaux récents concernant l'hygiène et les attitudes, s'efforcer de prévenu- la difformité.

Nous grouperons, de la façon suivante, les divers moyens que l'on possède aujourd'hui, pour préve?iir, corrige?^ la déformation, maintenir la correction :

1° Traitement préventif. Indications des moyens qui permettent de prévenir les scolioses ;

2° Moyens mécaniques ;

3° Exercices de redressement mécanique ;

4° Manipulations. Redressement passif ., actif:

S° Exercices de gymnastique ;

6° Massage;

7° Électricité;

8° Traitement général;

9° Traitement des principales variétés de scolioses.

Nous avons surtout en vue, dans notre description, le traitement de la scoliose des adolescents. Nous n'indiquerons que les moyens pratiques, ceux qu'une expérience, déjà assez longue, nous a permis d'apprécier d'une façon favorable.

1° Traitement préventif. — L'étude de l'étiologie de la scoliose des adolescents démontre l'importance du traitement prophylactique et préventif.

Les jeunes sujets devront, au moment de la croissance, ne pas se livrer à des travaux de trop longue durée, dans la station debout et surtout dans une position assise défectueuse. Il faut surtout diminuer la durée des classes, répartir également le temps consacré aux exercices physiques et au travail intellectuel. Chez les jeunes filles, au moment de la menstruation, dans les cas où il existe des antécédents héréditaires, on surveillera l'état général, et on conseillera l'hydrothérapie, les bains de mer, la gymnastique, les préparations toniques destinées à renforcer le système musculo-ligamenteux et à modifier l'état général. On ne permettra Técolage et certains apprentissages précoces qu'aux sujets bien constitués et non prédisposés.

Il est delà plus haute importance d'éviter les attitudes vicieuses prolongées. On corrigera la myopie. On traitera l'obstruction

nasale qui, ainsi que nous l'avons démontré, prédispose aux scolioses.

On surveillera les enfants pendant la position assise. Les sièges doivent être à dossier élevé avec courbure dans la région lombaire. Pendant le travail, les sujets placeront leur tronc en réclinaison, suivant les indications de Roth (fig. 269), Lorenz (voir fig. 270, p. 372], W. Schulthess.

Fie. 269.

La chaise deW. Schulthess a son siège incliné d'avant en arrière, le dossier emboîtant très exactement le dos et les lombes, et est disposée de façon à permettre le travail, le dos appuyé, en réclinaison.

Nous avons indiqué, plus haut, les attitudes scolaires vicieuses et leur importance au point de vue des déviations rachidiennes. Dans le but d'éviter ces attitudes vicieuses on a proposé divers modèles de bancs d'école.

Les conditions que doivent remplir les bancs d'école sont multiples :

Les bancs seront proportionnés à la taille des sujets.

Les pieds doivent pouvoir appuyer facilement à terre.

La hauteur du siège sera les deux septièmes, et sa largeur le cinquième de la hauteur du corps.

Le siège ne doit pas être trop large.

Le pupitre ne sera pas trop élevé, incliné à 15° environ, d'une largeur de 33 à 43 centimètres.

Les sièges à courts dossiers lombaires ou sacrés ne conviennent pas. Le dossier doit être assez élevé avec saillie au niveau des lombes (v. %. 269) et le siège légèrement incliné d'avant en arrière.

Les modèles de bancs d'école, fixes, ceux qui exigent l'attitude assise antérieure^ le tronc penché en avant et appuyé par l'intermédiaire des coudes placés sur la table, ou Fattitude assise

Fig'. 270. — Siège et pupitre de Lorenz.

militaire droite, verticale, produisant de la fatigue musculaire et des positions vicieuses scoliotiques, seront rejetés.

Les bancs d'école qui permettent une attitude assise postérieure^ le dos fixe et apjjuyé^ en réclinaison^ sont les meilleurs et doivent être adoptés. La position en réclinaison évite en effet toute fatigue musculaire et la production d'attitudes vicieuses pendant l'écriture. Au point de vue ophtalmologique, les avantages de ce système sont aussi très importants.

Comme conséquence de la position en réclinaison, le pupitre devra être rapproché, son inclinaison augmentera d'un nombre de degrés égal à l'angle d'inclinaison du dossier.

Afin d'éviter les inconvénients du rapprochement du siège et du pupitre, nécessité par la position en réclinaison, qui ne per-

Fig. 271. — Banc d'école de Wackenroder. met pas à l'écolier de se tenir debout à certains moments, on

Fig. 272. — Banc d'école de Wackenroder.

peut rendre le siège ou le pupitre mobile. Les pupitres mobiles sont préférables aux sièges mobiles.

Les dessins ci-contre indiquent les meilleurs modèles de bancs ^

dans lesquels les principes que nous venons d'énoncer ont été réalisés.

La figure 270, d'après Lorenz, indique une bonne disposition du siège et du pupitre pendant l'écriture.

Fig. 273. — Banc d'école de Scheiber et Klein (dernier modèle).

La chaise de W. Schulthess nous paraît aussi très recommandable.

Les bancs d'école de Wackenroder (fig. 271 et 272) ont des

Fia-. 274. — Banc d'école d'E. Kiiffel.

sièges mobiles et un dossier dorsal élevé avec cambrure très saillante pour la région lombaire.

Dans le banc d'école de Scheiber et Klein (fig. 273), pendant que l'enfant écrit, le tronc repose contre un dossier dorsal, incliné,

en arrière sous un angle de 20 degrés. Le siège, se relevant quand l'enfant se lève, donne une distance de +11 centimètres.

Fiif. 275. — Banc d'école de Kretschmar.

Les bancs d'école d'E. Kuffel (fîg. 274), de Krestchmar (fîg. 275), permettent d'écrire le corps en réclinaison, bien appuyé

Fi"r. 276, — Banc d'école de Lenoir.

contre un dossier dorsal et avec une inclinaison convenable du pupitre.

Les bancs de Lenoir (fig. 276), de Kunze-Schildbach (fig. 277),

Fis;. 277. — Banc d'école de Kunze-Schildbach.

Fig. 278. — Banc d'école de Lickroth.

[.c siège est repoussé en arrière, lorsque l'enfant se met dans la position debout.

Fiq-. 279. — Banc d'école de Schenk.

de Lickroth (fig-. 278), de Schenk {Cig. 279 et 280), de Scheiber et

Fiq-. 280. — Banc d'école de Schenk.

Klein, à siège oscillant automatique (fig. 281), de Steimer (à

Fig. 281. — Banc d'école de Scheiljer et Klein, à siège oscillant automatique.

Wasen, canton de Berne) (fig. 282), de Darlington (fig. 283 à 286),

sont bien disposés ; les bancs d'école précédents , permettant

Fig. 282. — Banc d'école de Steimer.

d'écrire le corps en réclinaison, nous paraissent cependant supérieurs.

Fig. 283. Fig. 284.

Sièges et bancs de Darlington.

Le siège pour piano, représenté dans la figure 287, est bien disposé.

La table Féret (fîg. 288, 289, 290) possède un pupitre mobile que l'on peut élever suivant que le sujet est assis ou debout.

Fig. 285. Fig. '286.

Sièares et bancs de Darlinsfton.

Fig. 287.

Le dessus de la table formant pupitre repose sur deux montants

Cj.jyiiif. — —

Fig. 288. — Table Féret.

placés de chaque côté et glissant entre deux pieds qui, au moyen

d'un boulon à oreilles placé dans le haut, peuvent se rapprocher à volonté, afin d'obtenir l'arrêt au point jugé nécessaire, c'est-à-dire à l'épigastre; à cette hauteur, les bras maintiennent le buste droit.

Chaque pied de devant comporte un guide destiné à prévenir la

Fi.o-. 289. — Table Féret.

Fio-. 290. — Table Féret.

déviation qui pourrait survenir en réglant l'élévation du pupitre. Le banc de la table est indépendant.

Le modèle (fig. 290), à pupitre mobile, est destiné aux enfants myopes et pour le dessin linéaire et d'ornement.

Le système de la table à élévation facultative de Féret nous paraît excellent, surtout dans l'écriture et le dessin pendant la position debout. Pendant le travail dans la position assise, le siège qui ne soutient pas le tronc nous semble insuffisant, et n'empêche pas, malgré l'élévation de la table au niveau convenable, les attitudes vicieuses.

U écriture anglaise sera proscrite et remplacée par l'écriture droite, dite bâtarde.

Les cahiers seront placés dans une obliquité moyenne, leur bord inférieur faisant, avec le bord de la table, un angle de 30° environ. De cette façon, la ligne de jonction des deux centres oculaires est perpendiculaire aux traits fondamentaux de l'écriture (loi de Berlin-Rembold), la tête est placée dans la rectitude. On interdira à l'écolier de projeter l'épaule en avant, d'incliner la tête d'un côté ou de l'autre, de s'asseoir obliquement. Les pieds seront fixés dans une empreinte triangulaire pratiquée sur une planche reposant sur le sol (J.-B. Reynier).

Chez les jeunes filles, on surveillera les attitudes vicieuses, pendant les travaux à l'aiguille et pendant les exercices de piano.

On évitera, chez les jeunes enfants, les travaux ou exercices qui nécessitent l'emploi répété de l'un des membres supérieurs ou inférieurs, particulièrement du membre supérieur droit.

Il faut éviter les longues stations debout. Les sujets s'appuieront également sur les deux jambes, les pieds légèrement écartés, en évitant surtout le hancher unilatéral.

Daily a montré, en effet, dans son étude sur les déformations scolaires, que le hancher latéral droit avait les mêmes conséquences mécaniques que la position unifessière droite. Dans les deux cas, le bassin s'élève à droite, et tourne à droite et en avant.

Les enfants seront couchés sur des lits résistants, avec des matelas de crin, aussi horizontaux que possible; il faut absolument proscrire les oreillers et les matelas de plume ou de laine.

Les vêtements et les corsets doivent ne pas presser sur la partie antérieure du thorax et empêcher les sujets d'élargir leur poitrine et de renverser en arrière leurs épaules, lorsqu'ils sont droits, la tête, le dos et les lombes appuyés contre une porte.

Il faut absolument renoncer à l'usage des corsets rigides, serrés à la taille, qui emprisonnent le buste dans leurs parois inextensibles, paralysent l'action des muscles de l'équilibre et affaiblissent les soutiens naturels. Les seuls corsets que l'on puisse permettre seront formés de petites baleines ou de lames d'acier, lacés avec un cordon élastique, qui permettent le développement facile des côtes inférieures.

Les chaussures à talons hauts sont dangereuses et prédisposent aux déviations.

C'est en indiquant dans les familles et les écoles les préceptes hygiéniques signalés plus haut, et en surveillant la position assise, que les médecins obtiendront la diminution des cas de scoliose des adolescents, affection malheureusement très fréquente dans les grandes villes.

2° Moyens mécaniques. — L'emploi des moyens mécaniques a pour but d'agir sur le rachis, par des forces extérieures, de façon à le redresser le plus possible. Les premiers procédés mécaniques, appliqués au traitement de la scoliose, ont été Y extension et les pressions.

Fig. 291. — Appareil de Levacher (1764)

A. — Extension dans la position verticale du tronc. — Glisson (1630), G. -H. Nuck, Heuermann (voir p. 65, fig. 65), Hirsch, Delpech eurent recours à la suspension verticale au moyen d'un collier agissant sur la tête, et de courroies sous-axillaires, dans le but d'étendre le rachis.

Heister, Heuermann, Levacher, T. Sheldrake essayèrent de combiner l'extension avec des appareils portatifs, permettant d'exercer une traction pendant toute la journée. Heister proposa son appareil, connu sous le nom de Croix de Heister, dans lequel les bras de la machine répondant aux épaules munies de courroies,

et une fronde agissant sur la tête, permettaient une traction assez énergique sur le rachis et le tronc.

Dans l'appareil de Levacher (fig. 291), l'extension se faisait au moyen d'une tige en fer recourbée jouant à l'aide d'une crémaillère dans une douille en cuivre.

Dans quelques appareils, la suspension se pratiquait sous les aisselles avec des béquillons (béquilles cachées de Portai, etc.).

Fi"-. 292.

Appareil de Portai,

Fig. 293. — Appareil de Portai, avec extension de la tête.

Les appareils de Portai (fîg, 292 et 293) et de Sheldrake ont une construction et une action analogue à celui de Levacher.

L'extension dans la position verticale, abandonnée pendant de longues années, a été de nouveau adoptée par B. Lee, L.-A. Sayre. Nous décrivons plus loin en détail, et nous apprécions la suspension par la méthode de Sayre.

Les appareils pour obtenir l'extension dans la position verticale ne servent plus que dans les exercices orthopédiques destinés à amener le redressement temporaire, ou dans l'application des corsets plâtrés.

L'extension à l'aide d'appareils portatifs, l'extension avec des béquilles ou dans la position assise, à l'aide des fauteuils de Heuermann, de Levacher, de Darwin, de Blœmer, de Mayor, sont justement abandonnés de nos iours.

B. — Extension dans la position horizontale. Lits orthopédiques et décuhitus dorsal. — La position horizontale diminuant les inconvénients qui résultent du poids du corps, il était rationnel de recommander cette position dans le traitement des scolioses. Le décubitus horizontal proposé par Duverney, le premier, est devenu l'origine des lits orthopédiques. Venel (1788) (voir fig. 4, p. 37) ajouta l'extension et F. Ranchin (17ol), les pressions latérales.

En général, ces lits se composent :

1'' D'un plan résistant, horizontal ou oblique ;

2° De moyens d' extension et de contre-extension, sur la tète et les épaules, sur le bassin à l'aide d'une ceinture rembourrée;

3" De pressions latérales. La pression latérale est exercée par des palettes fixées à l'aide de vis, ou par des tractions élastiques, ou par la position inclinée et un simple lien. Le plus souvent, un coussin, en forme de pelote, s'adapte exactement aux parties déformées, peut se déplacer, s'éloigner ou se rapprocher, pour être ensuite fixé au moyen de vis et de courroies.

Dans quelques cas, on fixe à la pelote, destinée à comprimer la partie convexe du dos, une courroie que l'on accroche à une tige élastique faisant ressort et attachée au côté opposé du lit (lit de Schildbach).

Conformément aux indications de l'anatomie pathologique, dans les cas de scoliose dorsale droite, avec thorax obliquement rétréci, les pressions doivent être faites aux extrémités du grand diamètre diagonal droit, en arrière au niveau de la gibbosité, en avant à la partie inférieure du thorax, au niveau de la convexité des côtes gauches. On agit de cette façon directement sur les courbures des côtes, et indirectement sur l'incurvation rachidienne.

Venel (voir fig. 4, p. 37), Shaw, Delpech, Jalade-Lafont, Maisonnabe, Mellet, Lonsdale, Goldschmidt, J.-G. Heine, Bouvier, J. Guérin, H. Bigg, J.-G. -T. Pravaz, StafTel, ont proposé des lits orthopédiques basés sur ces principes.

Le lit de H. Bigg (voir p. 38, fig. 5) n'est constitué que par des liens élastiques. Les pressions latérales sont exercées par des ceintures adaptées de chaque côté du cadre. Des ressorts à boudin relient les liens à leurs points d'attache.

Dans le lit de Pravaz un cadre mobile sert de plan, l'extension est le résultat du poids du corps par l'inclinaison de ce plan. La contre-extension est assurée par le maintien de la tête dans une

bonne position et par le soutien du tronc à l'aide de deux plaques latérales; une ou deux autres plaques latérales, suivant que l'on a

Fio-. 294.

affaire à une scoliose avec une courbure principale, sans cour-

Fio-. 295.

bures secondaires prononcées, ou avec deux fortes courbures, servent à redresser le rachis.

Les figures 294, 295 et 296 représentent les lits orthopédiques actuellement en usage à l'Institut Orthopédique de Pravaz, à Lyon.

CHIRURGIE orthopédique;

Dans l'appareil de la figure 296, qui ne s'applique qu'aux courbures dorsales et à grand rayon, le sujet étant couché sur la partie convexe de la courbure dorsale, le tronc est soulevé de telle sorte que la courbure dorsale est renversée par l'action que le poids de la tête et des épaules d'un côté, du bassin et des membres inférieurs de l'autre, exerce sur les deux extrémités de l'arc.

Pravaz, Volkmann, Busch, Bampfield, Lonsdale, Barwell, se

Fig. 296.

servent, le sujet étant dans le décubitus latéral, de l'appareil à suspension représenté p. 416, fîg'. 333.

On a imaginé des appareils indépendants que l'on peut adapter à chaque lit solide muni d'un matelas. Ces appareils ont l'inconvénient de ne pas permettre l'extension. Un des plus employés est l'appareil de Bûhring (%. 297), consistant en une ceinture pelvienne et deux pelotes pouvant se déplacer latéralement, l'une destinée à la courbure dorsale, l'autre à la courbure lombaire. Hueter a ajouté à la pelote dorsale une double tig-e d'acier en arc de cercle au-dessus du thorax ; à cette tige est adaptée une pelote mobile sur une vis, au moyen d'une articulation à noix, et qui peut se déplacer en totalité le long- de la tige. Cette dernière pelote est destinée à exercer une pression sur la convexité antérieure des arcs costaux, au niveau de la ligne du mamelon. Le thorax se trouve ainsi comprimé efficacement aux deux extrémités d'une diagonale qui relie les deux points saillants les plus

JiÉVIATlONS DE LA COLONNE VERTEBRALE

accessibles à une compression. Cette méthode est applicable au thorax obliquement rétréci. Une deuxième pelote doit être ajoutée à l'arc de cercle, dans les cas oii le thorax est unilatéralement et transversalement rétréci. L'une des pelotes mobiles vient alors s'appliquer sur la face antérieure du thorax, du côté de la convexité scoliotique, au niveau de la forte courbure que décrivent

Fig. 297. — Appareil de Bûhring-, modifié par Hueter.

les côtes, avant leur insertion sur le sternum. L'autre pelote s'applique sur la paroi latérale du thorax, au niveau de la concavité de l'incurvation dorsale, et maintient, dans l'élévation, l'épaule de ce côté.

Dans le lit de décubitus de Beely (fig. 298 et 299), des courroies, convenablement disposées, viennent exercer une action élastique corrective sur les parties déformées et saillantes du thorax et du rachis.

L'appareil de Beely (voir fig. 32, p. 52) permet de placer le sujet dans une position plus ou moins oblique, en faisant une traction par des poids, au moyen d'une mentonnière de Glisson qui embrasse la tête.

Dans le lit à détorsion de Lorenz, le malade est couché de façon à imprimer au tronc une torsion sur le bassin, en sens inverse de la torsion pathologique.

Les différents lits orthopédiques paraissent, théoriquement^ présenter de sérieux avantages. Ils doivent soustraire le rachis au poids des parties supérieures du corps, changer l'action nocive de

la pesanteur en une action favorable, le corps étant utilisé comme agent de redressement et de compression. Les pressions latérales, combinées à l'extension et à la contre-extension, semblent devoir jouir d'une action puissante pour le redressement des courbures du rachis et la correction des difformités thoraciques.

Les résultats pratiques ne sont pas malheureusement conformes

Fig. 298. — Appareil de décubitus de Beely.

à la théorie. Ces appareils, plus ou moins compliqués, d'un prix élevé, donnent des résultats temporaires illusoires, ils exigent une surveillance constante; les pressions sont douloureuses; le corps se soustrait aux pressions en se déplaçant ; l'immobilité prolongée a un retentissement fâcheux sur les muscles et sur la santé générale et ne peut être supportée sans inconvénients, surtout pendant la nuit.

Les appareils de décubitus de Btlhring, de Beely, inférieurs aux lits avec extension et contre-extension, présentent aussi de sérieux inconvénients et doivent être abandonnés.

Le décubitus horizontal sur un lit orthopédique ou sur une simple planche matelassée, avec immobilité j^crmanente ^ n'est

supporté que par les jeunes enfants et ne donne pas des améliorations importantes. Il ne peut être employé ({u exceptionnellement dans des scolioses graves à marche très rapide et encore ne faut-il pas, dans ces cas, négliger le traitement mécanique et gymnastique quotidien.

Quelques lits orthopédiques, le plan incliné de Beely, le lit à détorsion de Lorenz ne doivent être utilisés que pour pratiquer des exercices de redressement, pendant les heures de repos de la journée.

Fig. 299. — Position du sujet dans le lit de décuhitus de Beely,

Nous recommandons toujours à nos malades quelques heures de repos, dans l'intervalle des exercices orthopédiques, sur une planche légèrement inclinée ou dans un fauteuil avec dossier fortement incliné en arrière (v. fîg. 269, p. 371).

Pendant la nuit, nous faisons placer nos scoliotiques sur une planche matelassée, très léjo'èrement inclinée.

Suivant les conseils de H. Staffel, on peut, pendant le décubitus dorsal, mettre sous le segment lombaire un coussin en crin qui, d'après cet auteur, produit une lordose lombaire et évite l'aplatissement du rachis dorsal, favorable au développement des scolioses graves.

G. — Corsets et Ceintures ortho'pédiques. — Un grand nombre d'appareils portatifs, corsets, ceintures orthopédiques ont été

recommandés dans le but de repousser les parties saillantes du rachis et des côtes, de redresser l'arc fléchi de la colonne vertébrale, de modifier l'inclinaison vicieuse du tronc. Nous renvoyons aux ouvrages de Malgaigne, Bouvier, E. Fischer, Gaujot et Spillmann qui contiennent des descriptions détaillées de ces divers appareils.

La figure 300 représente un des premiers corsets, proposés pour

Fig. 300. — Corset de Portai, à béquille cachée, 1767.

l'extension et le soulèvement du tronc, au moyen de béquillons.

Nous passerons rapidement en revue les différents corsets ou ceintures les plus connus qui agissent pa?' pression^ par linclinaison^ par r extension et le soulèvement^ par la détorsion.

Dans plusieurs corsets, les mécanismes de pression, d'extension et de détorsion sont combinés.

Corsets agissant par pression. — Dans ces corsets, les pressions et les contre-pressions sont exercées au moyen de pelotes à ressorts ou à vis au niveau de la gibbosité, dans une direction diagonale (H. Staffel) sur les deux gibbosités, aux deux extrémités de la courbure et dans quelques cas sur les hanches.

Des courroies ou des tiges rigides servent à redresser le tronc et à modifier son inclinaison.

Parmi ces corsets, citons ceux de Bouvier et Bouland, de

Mathieu, le corset à barettes ou d'attitude de Ducresson (fig. 301

Fig. 301 et 302. — Corset d'attitude.

et 302), le corset d'Eulenburg, de Chance, de N)rop, de StafTel.

Fig. 303 et 304. — Corsets de Mathieu.

Les corsets assez simples de Mathieu (fig. 303 et fig. 304), de

Monlon (fig-. 305 et 306, sont en coutil léger avec pièces métalliques au niveau des hanches, et sur les parties latérales se terminant en béquijjons.

Ces corsets dits (ï attitude (fig. 301 et 302), de maintien (fig. 30o et 306), peuvent rendre quelques services dans les légères déviations du rachis et après la guérison du mal de Pott.

Les pressions et les tractions sont réalisées par des liens ou des

Fiq-. 305.

Fia-. 306.

Corset de mainlico de Monlon.

Landes élastiques dans les corsets de Duchenne, de Barwell (fig. 307), de Kœlliker, de Mathieu (fig. 310), d'Hofîa.

Le corset d'Hofîa se compose d'une ceinture adaptée au bassin, de laquelle s'élève, au milieu du dos, une attelle verticale, supportant un appareil de soutien pour l'épaule gauche. Il présente encore une série de bandes élastiques, simulant les côtes. Celles de droite s'attachent par leur extrémité inférieure à une tige oblique en bas et en avant, munie sous l'aisselle d'un coussinet rembourré ; parleur extrémité supérieure, elles sont reliées à l'attelle verticale. Celles de gauche partent d'une double tige, moitié métallique, moitié élastique, situées obliquement dans la partie gauche du dos, et aboutissent à une ceinture qui, prenant

le flanc gauche en écharpe, vient se fixer à la tige métallique antérieure. Cet appareil, qui doit être porté jour et nuit, est plus ou moins serré à l'aide d'une série d'anneaux.

Le corset de Nyrop est le meilleur des appareils agissant par pression.

Il se compose (%. 308), d'une ceinture pelvienne, avec

Fig. 307. — Corset de Barwell.

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Fig. 308. — Corset à ressorts de C. Nyrop.

tuteur médian postérieur, à l'extrémité duquel s'articulent deux branches horizontales. Les extrémités de cette traverse horizontale se dirigent sous les aisselles en forme de béquillons. Deux tuteurs latéraux relient la ceinture pelvienne à l'une des branches (gauche ou droite, suivant les cas) de la traverse horizontale. Au tuteur médian postérieur, sont fixés : 1° un ressort d'acier recourbé, sur lequel glisse une pelote destinée à passer sur la gibbosité; 2° une ou deux bandes élastiques, qui, contournant les deux tuteurs latéraux et prenant point d'appui sur eux, viennent se relier à l'extrémité libre du ressort d'appui.

Les pressions, lorsque l'appareil est appliqué, se font dans une bonne direction, suivant le diamètre diagonal allongé. La contre-

pression au lieu de se produire sur un point du thorax et des lombes, se fait par la bande élastique au niveau des deux tuteurs latéraux. Comme la plupart des corsets, le corset de Nyrop, sous l'influence des mouvements, bascule, se déplace et les pressions ne sont plus efficaces.

Corsets AVEC inclinaison. — Ce qui caractérise les appareils de cette classe, c'est de produire une pression unique très forte, exagérée,

Fig. 30y. — Ceinture de Hossard.

Fig'. 3 10. — Corset à pression élastique de Mathieu.

agissant sur le thorax dans un seul sens, de façon à renverser les courbures par inclinaison.

Le type classique de ces appareils, dont on trouve les premiers éléments dans les corsets de Delpech et de Jôrg, est la ceinture de Hossard (fig. 309). Mathieu a très heureusement modifié et simplifié Tappareil de Hossard (fig. 310). L'engrenage qui retient le levier est remplacé par un système de tractions élastiques.

Corsets avec extension et soulèvement du tronc — Dans ces corsets, l'extension du rachis est obtenue au moyen de soutiens axillaires, béquillons, prenant leur point d'appui sur une ceinture pelvienne moulée sur le bassin. (Voir Corset de Portai, fig. 300, p. 390.)

Des pièces accessoires variées, pelotes, plaques métalliques,

Fig. 311. — Corset de Mathieu.

Fio-. 312.

Fi"-. 313.

Corsets de P. Bouland et Mathieu.

coussins, sont destinées à combiner sur les parties déformées, les pressions et l'extension.

Fis-. 314.

Fiti-. 315.

Fiir. 316.

Parmi ces corsets, citons les corsets de Bigg, Bouvier, Panas, Mathieu (%. 311), ïrélat, L. Le Fort, Collin.

Quelques auteurs (P. Bouland), ont recommandé des ceintures en cuir moulé, prenant leurs point d'appui sur de larges surfaces, à la façon des corsets plâtrés.

Les corsets de P. Bouland etMathieu (fig. 312, 313) conviennent

Fia-. 318,

Corsets de Beelv.

Fio-. 319.

dans quelques cas de scolioses avec déformation considérable.

Dans cette catégorie, nous pouvons ranger les corsets de Beely, dont les figures 314 à 319 indiquent les principaux détails.

Ces corsets, plus ou moins complets, suivant le degré de la déviation, sont constitués par des lames métalliques assez rigides, antérieures, postérieures, latérales; les pièces latérales s'appuient en bas sur des parties résistantes métalliques se moulant exactement au-dessus des saillies de l'os iliaque, et se terminent en haut par des béquillons de forme spéciale (fig. 314 et 316).

Dans les modèles (fig. 314 et 316), destinés aux cyphoses, des

courroies disposées suivant les indications du dessin, ramènent les épaules et la tête en arrière.

Dans les derniers modèles de Beely, destinés aux scolioses, la pièce principale du corset doit embrasser très exactement les os iliaques (fîg. 320 et 321). Pour obtenir un modèle très exact de

Fig. 320. Fig. 32f.

Corsets de Beely (derniers modèles).

celte pièce, on courbe en la moulant sur le sujet, au moyen de clefs anglaises, une lame assez malléable composée de zinc et d'étain.

Cette pièce est donnée ensuite à l'ouvrier qui doit la reproduire avec de Facier rigide.

Trois lames d'acier (fig. 320, 321), réunies par une barre transversale, prennent point d'appui sur la pièce du bassin. La lame antérieure se termine par un béquillon qui se recourbe à la partie antérieure de l'aisselle , la lame postérieure reçoit une courroie rembourrée qui soutient le bras. Le béquillon peut être plus ou moins élevé au moyen de vis. Les lames verticales rigides

soutiennent le tronc, surtout en avant et en arrière, dans les cas de lordose. Ces lames doivent être moulées très exactement sur le sujet dans une position redressée, de la même façon que la pièce du bassin.

Hessing recommande un corset analogue à celui de. Beely (fig. 320, 321), principalement composé d'une pièce métallique embrassant très exactement les hanches, sur laquelle viennent se fixer deux tiges rigides à rallonges, terminées par des béquillons.

Corsets destinés a produire la détorsion du rachis. — Dans le bandage spirale de Fischer, aujourd'hui abandonné par son auteur,

Fia-. 322.

Corset de Wolfermann.

des courroies élastiques, directement appliquées sur le corps, attirent en bas et en avant l'épaule correspondant à la convexité de la courbure, exercent des pressions sur la convexité, déchargent le côté concave d'une partie du poids du corps, arrêtent ainsi et diminuent la croissance osseuse exagérée. Les tractions élastiques produisent aussi un mouvement de torsion du rachis sur l'axe vertical.

A. Lorenz recommande, dans le but de produire la détorsion et le redressement des scolioses dorsales, des pressions sur la gibbosité au moyen d'une bande élastique, dont les deux chefs se croisent sur le milieu du dos et de la gibbosité et vont se fixer sur la cuisse gauche (dans le cas de scoliose dorsale droite).

Wolfermann (de Strasbourg) a récemment proposé un corset, destiné à agir à la fois contre l'inclinaison latérale et le mouvement de torsion du rachis (fig. 322 et 323).

Fin-. 323.

Corset de Wolfermann.

D'après cet auteur, cet appareil destiné surtout aux scolioses dorsales, permet :

a. Un déplacement perpendiculaire au plan antéro-postérieur ;

/;. Une torsion autour de l'axe longitudinal;

c. Une rotation autour de l'axe antéro-postérieur ;

(L Une pression autour de l'axe antéro-postérieur.

Il se compose (fig. 322) :

i" D'une pièce pelvienne fixe qui embrasse très exactement le bassin.

2° D'une portion thoracique A, mobile autour de l'axe longitudinal du rachis au moyen d'un ressort spiral, dont la torsion peut être réglée à volonté. Un petit levier, porté sur une tige octangulaire et tournant dans la douille m, muni d'un œillet destiné à donner attache au ressort, permet de régler cette torsion.

En transportant ce levier sur telle ou telle face de la tige octangulaire, on diminue ou on augmente la torsion.

L'autre extrémité du ressort est fixée au bouton p. En d, des écrous, servant à fixer la pièce thoracique à l'attelle n, permettent de relever cette partie de l'appareil vers la partie supérieure et de décharger ainsi le segment lombaire.

En r sont des épaulières mollement rembourrées.

Pour construire cet appareil on doit prendre un moule en plâtre, le sujet suspendu est dans une bonne position.

L'application de l'appareil se fait pendant la suspension. On enlève ensuite la tige /, et on fixe le ressort.

La figure 323 montre la position que prend alors la pièce thoracique et le mode d'action du corset.

Dans le cas de scoliose droite, le ressort doit être à droite; dans le cas de scoliose gauche, à gauche, sur la partie postérieure de la pièce pelvienne.

Nous avons récemment observé, dans notre service du Dispensaire Furtado-Heine, une jeune scoliotique traitée à Strasboui'g par le corset de Wolfermann. Le résultat obtenu est peu favorable; la détorsion recherchée est illusoire. Malgré l'application très régulière de l'appareil, l'enfant reprend sous son corset une attitude vicieuse.

De nombreuses opinions contradictoires existent au sujet de la valeur des corsets dans le traitement de la scoliose. La majorité des orthopédistes admettent aujourd'hui que l'on ne peut guéru' les déviations rachidiennes par l'usage exclusif des corsets; on ne demande à ces appareils qu'un rôle secondaire^ celui de tuteur ou de soutien.

Les pressions exercées en divers points du rachis, dans le but de redresser les courbures, ne peuvent évidemment agir que dans la première période de l'affection, alors que le rachis est encore flexible.

Les points comprimés se dérobent aux pressions, les corsets basculent, surtout dans les appareils qui ne prennent pas un point

CHIRURGIE ORTHOPÉDIOUE, 26

d'appui solide sur le bassin; les sujets reprennent sous l'appareil leur attitude vicieuse, les pressions latérales ne peuvent lutter contre la flexion et l'inclinaison latérale du tronc. On n'obtient qu'une action illusoire.

Les corsets ont en outre le grand inconvénient de gêner le développement de la poitrine et la nutrition des muscles (Shaw).

L'idée d'agir au moyen de pelotes à vis ou à ressort sur les extrémités du diamètre diagonal, dans le but de modifier la forme du thorax, est évidemment bonne. Dans la pratique, si l'appareil est bien appliqué, les pressions des pelotes sont insupportables, le corset ne peut résister aux inclinaisons latérales du tronc.

La méthode d'inclinaison n'a pas réalisé les espérances qu'elle avait données au début. Les corsets dits d'inclinaison ne sont plus utilisés aujourd'hui. Ils exigent une grande surveillance et peuvent aggraver certaines déviations (déviations lombaires principales). La pression énergique au niveau de la saillie costale est souvent la cause de vives douleurs. La ceinture se déplace facilement, tend à remonter quand le corps s'incline. Ces appareils ont le grave inconvénient de ne pas présenter un point d'appui solide sur le bassin.

Les béquillons employés dans quelques corsets, prenant un point d'appui sur J'épaule essentiellement mobile, ne peuvent en aucune façon soutenir et étendre le rachis.

De l'aveu des plus ardents défenseurs des corsets, ces appareils n'agissent souvent qu'en rcqjjjelcmt au scoliotique qu'il doit se tenir dans une ]30sition redressée.

Nous pensons que les corsets ont peu d'action sur la torsion du rachis, ils modifient très peu l'inclinaison latérale.

Les corsets en cuir moulé, prenant un solide point d'appui sur le bassin, jouent un rôle de soutien et de tuteur efficace. Ils seront utilisés dans des scolioses avec déformation importante, ou avec grande laxité ligamenteuse.

Nous avons employé avec avantages les corsets de Beely, dans quelques cas de scoliose au début.

En résumé, les corsets ne peuvent produire aucun redressement du rachis. Les mensurations précises indiquent le peu d'action et même l'influence nuisible de ces appareils. Ils ne peuvent agir que comme tuteur ou soutien. Leur action doit être associée à celle d'autres moyens plus puissants. Leurs indications sont très limitées.

Corset plâtré. Méthode dite de Sayre. — Dans cette méthode, on se propose de maintenir le rachis, redressé par la suspension verticale, au moyen d'un bandage rigide. Le grand mérite de Sayre est d'avoir combiné la suspension verticale, employée, ainsi que nous l'avons vu, depuis très longtemps dans le traitement des scolioses par de nombreux auteurs, avec un corset devenant rigide pendant la suspension et surprenant le rachis dans sa position rectifiée.

Les cuirasses plâtrées, inamovibles^ primitivement recommandées par Sayre, sont justement abandonnées aujourd'hui, et il est inutile d'insister sur les raisons qui doivent faire préférer dans tous les cas le corset plâtré atnovible.

Nous avons donné en détail la technique des corsets plâtrés (p. 79 à 81).

Dans le cas de scoliose, le malade doit lui-même fairela suspension [auto-suspension). Les mains, celle du côté de la concavité, plus haute que celle de convexité, viennent saisir les cordes de la poulie ou des pièces de bois convenablement disposées sur ces cordes. La pointe des pieds seule doit toucher le sol.

Il est nécessaire d'habituer le malade à la suspension pendant plusieurs jours.

Avant l'application du corset, on recherchera la position donnant le redressement le plus parfait.

La confection des corsets plâtrés présente quelques difficultés et demande une certaine habileté de l'opérateur qui ne s'acquiert que par une expérience assez longue. Pour qu'un corset plâtré soit efficace, il faut qu'il soit régulièrement fait, élastique, léger, s'appliquant exactement sur les dépressions et les saillies.

Un certain nombre d'insuccès de la méthode de Sayre tiennent à la technique défectueuse suivie. Un corset plâtré bien fait appuie sur la large base de sustentation des hanches et forme un vaste cône pelvien à sommet supérieur, qui supporte le sommet du cône thoracique dirigé en sens inverse.

Un tel corset présente quelques avantages importants, dans certains cas particuliers de scoliose que nous signalons plus loin.

Petersen a recommandé dans quelques cas d'appliquer le corset plâtré dans la position horizontale, la tète et les pieds reposant sur un plan solide; deux sangles, agissant dans des directions opposées, redressent la déviation dorsale et lombaire (voir fig. 73).

Parmi les modifications importantes du corset plâtré, nous devons citer le bandage à traction latérale, le bandage à pression, le bandage-ceinture, le bandage avec application de bande spirale en caoutchouc , proposés par A. Lorenz,

Bandage à traction latérale. — Ce bandage plâtré est destiné à lutter contre l'inflexion latérale et à fixer la partie supérieure du corps dans une position inverse à celle qu'elle a prise d'une façon vicieuse.

Fig. 324. — Bandage à traction latérale.

Soit une scoliose dorsale droite primitive assez marquée avec inclinaison notable à gauche de la partie supérieure du tronc.

Le bandage plâtré devra incliner le corps à droite, la courbure à convexité droite devra se changer en courbure à convexité gauche (fig. 324).

Le sujet est placé debout, le bassin est immobilisé au moyen d'une ceinture appliquée entre les trochanters elles crêtes iliaques, fixée à une barre transversale reliée à un poteau (voir fig. 328).

La partie supérieure du corps est placée dans la position voulue au moyen d'une sangle qui part de la barre verticale du poteau, le bras droit est en abduction. La limite supérieure du bandage doit être au niveau de l'angle de l'omoplate droite ; à gauche, un

peu plus bas, une pièce métallique bifurquée(ô) avec saillie et terminée par un fort anneau [a) est fixée par des tours de bandes plâtrées à la partie inférieure et gauche du corset.

Lorsque l'appareil est terminé et rendu amovible, une courroie attachée à l'anneau se fixe à un cuissard lacé sur la cuisse gauche, et empêche le bord inférieur gauche du corset de remonter.

Ce corset produit une inclinaison latérale^très marquée du tronc à droite; le segment dorsal du rachis devient convexe à gauche. On peut augmenter l'inclinaison latérale à droite en faisant placer la main gauche du sujet sur la tête. Cet appareil n'a aucune action sur la déformation costale. Il doit être laissé en place, à la maison, pendant quelques heures seulement. Un autre corset, déterminant un peu d'inclinaison latérale et qui ne fait pas de saillie difforme sous les vêtements, doit être appliqué pendant les promenades et le reste de la journée.

Bandage à pression. — Ce bandage est destiné à corriger les altérations dépendant de la torsion dans la scoliose dorsale. Soit une scoliose dorsale à convexité droite. On recherche, par une pression exactement appliquée sur les deux points opposés du diamètre diagonal droit, à corriger la déformation dépendant de la torsion, en augmentant le diamètre diagonal gauche raccourci.

Le sujet est placé en suspension, le bassin bien immobilisé; les épines iliaques et la crête de l'os iliaque, protégées avec du feutre blanc. La limite supérieure du bandage doit se trouver au niveau de l'angle de l'omoplate. Afin d'éviter que les omoplates ne soient repoussées par le bord supérieur du corset, on place des morceaux de feutre triangulaires au niveau des régions scapulaires, de telle sorte que, le corset étant terminé, les omoplates puissent être reçues dans une légère excavation correspondante de l'appareil.

On place aussi des plaques de feutre, convenablement taillées, au-dessous du tricot dans les points aplatis, la partie antérieure droite du thorax et la région de l'angle des côtes à gauche.

Le corset est appliqué pendant la suspension, suivant les règles habituelles.

En raison des précautions prises, les plaques de feutre étant enlevées, le bord supérieur du corset est creux au niveau des omoplates et aussi au niveau de la partie antérieure du thorax à droite et au niveau de la région des angles costaux à gauche. On

met alors des morceaux de feutre d'épaisseur convenable au niveau de la partie antérieure du thorax à gauche et de la région des angles costaux à droite. Le corset est alors fortement serré et exerce une pression énergique dans la direction du diamètre diagonal droit, tandis que les parties creuses du corset permettent un élargissement du thorax dans le sens du diamètre diagonal gauche primitivement raccourci.

L'appareil, au bout de quelques jours, doit être laissé toute la journée.

Bandarje-ceinture . — Le bandage-ceinture a pour but de cor-

Fig. 325 et 326. — Bandage-ceinture pour une scoliose lombaire primitive convexe à gauche.

riger les courbures des scolioses lombaires et de modifier la scoliose dorsale de compensation au début (fig. 32S et 326).

Soit une scoliose lombaire primitive convexe à gauche. Le corset plâtré devra produire une contre-déviation convexe à droite et redresser la courbure de compensation commençante de la région dorsale convexe à droite.

Le sujet est placé debout. La partie gauche du bassin est élevée de 2 à 3 centimètres, au moyen d'une pièce de bois ou d'une semelle surélevée, et fixée par une sangle; le tronc est incliné à

gauche et soutenu par une béquille. Dans cette position, la colonne lombaire doit avoir une courbure convexe à droite (fig. 325).

Le corset plâtré est ensuite confectionné; ses limites sont indiquées par les figures 325 et 326.

Le corset rendu amovible est terminé, il agit, lorsqu'il est appliqué, en maintenant la contre-déviation de la colonne lombaire

Fig. 327. — Bandage-ceinture pour une scoliose dorsale, convexe à droite.

à droite. Si le sujet essaie de se tenir droit, il incline à droite, afin de rétablir l'équilibre, la partie supérieure du tronc ; la moitié droite du thorax vient presser contre la partie droite et interne du bandage et corrige en partie la déviation à droite du segment pectoral (fig. 326).

La figure 327 représente un bandage -ceinture corrigeant une déviation dorsale à convexité droite.

L'élévation de la semelle de 2 à 3 centimètres du côté gauche contribue à rendre très efficace l'action de l'appareil.

On peut aussi exercer une traction au moyen d'une sangle fixée dans un anneau de la partie inférieure gauche du corset et reliée à un cuissard placé au niveau de la cuisse du même côté.

Si le sujet a l'habitude de se hancher à gauche, la contre-déviation adroite de la colonne lombaire est augmentée.

Si le sujet a Thabitude de se hancher à droite, l'appareil ne tarde pas à lui faire perdre cette position vicieuse. La partie inférieure du tronc étant inclinée à gauche, le malade est obligé de faire des efforts considérables pour rétablir l'équilibre et abandonne la position hanchée droite qui devient très incommode.

Bandage plâtré après application d'une bande sjnrale en caoutchouc. — Dans ces derniers temps, A. Lorenz a proposé de produire la mobilisation passivo-active du rachis, au moyen de pressions énergiques par une ou plusieurs bandes en caoutchouc posées en spirale.

La méthode des pressions élastiques peut aussi servir à maintenir le tronc des scoliotiques dans une position redressée et en détorsion, pendant l'application des bandages plâtrés.

Les figures 328, 329 et 330, qu'a bien voulu nous communiquer le professeur Lorenz, indiquent la disposition du sujet et de la bande spirale dans diverses variétés de scolioses.

Soit un cas de scoliose dorsale gauche avec courbure lombaire à droite (fig. 328). L'élévation du bassin est à droite [a). La bande part du pied de la colonne gauche {b), passe en avant sur le ventre du patient, remonte vers le côté droit de la taille (c), et par-dessus le dos vers l'épaule gauche ((/), embrasse celle-ci et va s'attacher sur un point e du cadre en fer (^), point d'attache situé à droite. La main gauche tient la poignée {k). La bande en caouchouc doit être fortement tendue.

Le sujet déplace le tronc à droite à l'aide de la main gauche ; la bande élastique agit dans le même sens. La main droite saisit une poignée (m) fixée en haut et à gauche.

Pendant ce mouvement de latéralité, le patient aura à vaincre la résistance de la bande qui agit en réduisant la déviation.

Les figures 329 et 330 montrent les détails de l'application de la bande élastique avec suspension verticale.

La figure 329 représente un cas de scoliose avec courbure dorsale et lombaire à peu près égale.

La figure 330 représente une courbure lombaire plus accentuée à droite. La bande pousse la colonne lombaire à gauche et attire en avant la moitié thoracique gauche.

Dans quelques cas, Lorenz combine la suspension avec la détorsion du tronc par rapport au bassin.

Le bassin est fixé dans une fourche pelvienne, puis à l'aide de tractions exercées au niveau des épaules emboîtées par des pièces en cuir, on produit la détorsion dans le sens voulu.

Fiff. 328.

Dans le but d'obtenir le déplacement latéral du thorax par rapport au bassin, Lorenz recommande de placer la poulie de suspension plus ou moins sur le côté, élevant ainsi la main correspondant à la concavité et la moitié pelvienne du côté de la convexité de la courbure lombaire. On recommande au sujet des mou-

vements de détorsion, aussi prononcés que possible, en faisant porter une des épaules en avant, l'autre épaule en arrière. Les sujets étant placés dans la position redressée, on peut con-

Fie-. 329.

fectionner un corset plâtré, ou mieux faire un moule plâtré avec négatif sur lequel on fait des corsets en plâtre ou en bois.

A. Lorenz a aussi recommandé un lit plâtré d'extension et de détorsion. Le moule plâtré étant obtenu suivant les règles ordinaires, on fait un lit avec des copeaux de bois que l'on fixe sur une planche qui supporte deux colonnettes latérales parallèles

tll

à Taxe longitudinale du corps, destinées à fixer les extrémités dune bande élastique en spirale.

Dans le cas de scoliose dorsale droite, lombaire gauche, une des

Fijï. 330.

colonnettes, longue de 30 centimètres, descend jusqu'au niveau de la crête iliaque; Tautre, longue de 75 centimètres, remonte un peu au-dessus de l'épaule gauche.

Le bandage spirale part de la colonnette supérieure, embrasse la taille à gauche, remonte en diagonale au niveau du dos, passe

sur la gibbosité costale et sous l'aisselle droite, pour se fixer sur la colonnette gauche supérieure.

Cet appareil d'extension peut se placer dans tous les lits ordinaires.

Les corsets en feutre, en silicate de potasse, en fil de fer, en bois, ont été recommandés par quelques auteurs dans le traitement des scolioses (Voir Technique des corsets orthopédiques, p. 76 à 98.)

Appréciation. — Le corset plâtré amovible, appliqué suivant les préceptes de Sayre, ne convient, à notre avis, que dans quelques cas bien déterminés.

Cet appareil ne peut, à lui seul., donner des résultats dans la cure des scolioses, c'est un moyen adjuvant qui ne peut être utile qu'à la condition de faire en même temps de la mobilisation, du redressement du rachis, de la gymnastique des muscles vertébraux.

Il est surtout indiqué lorsque le rachis est mobile, non rigide, lorsque la suspension verticale redresse bien les courbures. Dans ces cas, les attitudes vicieuses sont en partie corrigées, l'inflexion latérale est avantageusement modifiée, la taille du sujet augmente. Dans l'intervalle des exercices, les sujets sont bien soutenus, les pressions subies en divers points du thorax les forcent à prendre une position rectifiée ; ils ne perdent pas les avantages obtenus par les exercices de redressement.

En résumé, le corset plâtré nous paraît surtout agir comme agent de soutien, après que la mobilisation du rachis rigide a été obtenue par des exercices de redressement méthodique. L'expérience nous a démontré qu'il n'agit pas sur la déformation des côtes et sur la torsion du rachis. Les mensurations précises ne nous ont jamais indiqué la moindre amélioration par le corset plâtré dans les scolioses dans lesquelles il existe déjà des déformations costales. Il a le grand inconvénient d'exercer une pression sur les muscles de la poitrine et de gêner en partie le développement du thorax.

Ajoutons que certains sujets reprennent, sous le corset plâtré, leur attitude vicieuse et que l'inflexion latérale n'est pas toujours modifiée.

D'après cela, nous n'employons pas le corset plâtré dans les scolioses au début. Nous le recommandons dans les cas avec inflexion latérale marquée et lorsque les courbures vertébrales

sont bien corrigées par la suspension verticale. Nous avons obtenu d'excellents résultats clans quelques scolioses au deuxième degré du traitement combiné par le corset plâtré et les exercices gymnas tiques et de redressement mécanique. Ce corset plâtré nous a rendu de grands services, surtout dans notre service hospitalier, dans les scolioses très marquées avec douleurs, gêne de la cH'Culation et delà respiration.

Dans ces cas, il produit de notables améliorations, en soutenant le tronc, en empêchant des compressions fâcheuses sur les organes thoraciques et abdominaux, en diminuant les douleurs.

L'application des corsets plâtrés , le malade étant dans la position horizontale, d'après la méthode de Petersen, est peu avantageuse.

Nous préférons les corsets de plâtre aux corsets de feutre dont la confection est compliquée, qui ne se moulent pas exactement sur les parties scoliotiques et surtout qui se déforment très rapidement.

Les corsets de bois, que nous avons souvent appliqués dans ces derniers temps, exigent une technique compliquée, demandant .plusieurs heures. Ils sont assez chers, gros inconvénient pour la pratique hospitalière.

Ils se déforment aussi très facilement sous Finfluence de la chaleur.

Les corsets de bois conviennent comme agents de soutien dans quelques scolioses avancées.

Les corsets en silicate de potasse, en toile métallique sont certainement inférieurs aux corsets plâtrés de Sayre, construits suivant les règles indiquées.

Le bandage à traction latérale de Lorenz convient très bien dans les cas oii la suspension verticale redresse imparfaitement le rachis. Il agit surtout d'une façon très efficace contre l'inflexion latérale et présente à ce point de vue une supériorité très marquée sur le corset plâtré ordinaire.

Nous avons souvent employé avec de bons résultats le bandageceinture dans les scolioses lombaires avec légère courbure de compensation commençante de la région dorsale.

Le redressement et la détorsion avec la bande en caoutchouc en spirale permettent d'obtenir, dans de nombreux cas de scolioses, une bonne attitude rectifiée. Cette méthode est excellente et nous la recommandons vivement.

Le bandage à pression ne nous paraît pas jouir d'une grande efficacité pour le redressement des déformations dépendant de la torsion dans la scoliose dorsale.

3° Exercices de redressement mécanique.

Les moyens mécaniques étant insuffisants pour modifier la rigidité àM rachis, on doit, dans un grand nombre de cas, s'adresser aux exercices de redressement passif méthodique. Nous ne saurions trop insister sur l'importance des exercices de ynohilisation et ai: assouplissement du rachis. Daily, le premier, a démontré la nécessité du redressement passif et de l'assouplissement du rachis dans les scolioses d'une certaine importance.

1. Redressement passif. — La suspension verticale., comme exercice quotidien et comme préparation à l'application des corsets plâtrés, convient dans un grand nombre de scolioses avec rigidité légère du rachis.

Le redressement temporaire des courbures par la suspension verticale permet d'obtenir une mobilisation favorable du rachis.

Il est nécessaire déplacer le sujet, pendant ces exercices de suspension, dans la meilleure position possible : soulevant un des membres inférieurs, élevant un des bras, suivant les indications. Les attitudes rectifiées, ainsi que nous l'avons signalé, sont absolument nécessaires, lorsque l'on veut appliquer dans de bonnes conditions un corset plâtré.

Le sujet étant en suspension, on peut immobiliser le bassin au moyen d'une ceinture reliée aux montants d'une potence (voir, d'après la disposition indiquée dans la figure 336, p. 418) et exercer des pressions avec des pelotes au niveau de la gibbosité.

Nous nous servons habituellement d'une ou de deux larges plaques reliées par une bande élastique fixée à un des montants latéraux delà potence de la figure 336 et que l'on peut serrer plus ou moins.

On corrige l'inflexion et l'attitude vicieuses du tronc, les mains du sujet reposant sur une barre transversale qui peut être placée à diverses hauteurs, ou saisissant un anneau dépendant d'une courroie qui peut être placée plus ou moins obliquement; le tronc est aussi entraîné dans la direction voulue.

Dans les scolioses cervicales primitives ou secondaires, avec

attitude vicieuse de la tête, on se servira de l'excellent dispositif représenté dans la figure 331, recommandé par Hoffa.

L'extension peut être pratiquée dans le décubitus horizontal dans une position plus ou moins oblique, au moyen de l'appareil de Beely (voir tig. 32, p. o2).

L'extension, dans ce cas, est beaucoup moins active qu'avec la

Fio-. 331.

suspension verticale. Les tractions agissent surtout sur la tète et la région cervicale du rachis.

On peut obtenir un redressement marqué des courbures en suspendant le malade de la façon indiquée dans les figures 332 et 333.

Ainsi que le montre la figure 333, le tronc du sujet, placé dans le décubitus latéral et sur un matelas dur, est suspendu au moyen d'une ceinture bien rembourrée, de façon à produire une courbure dorsale dans une direction opposée à la déviation pathologique (Barwell).

Dans le but de redresser les courbures rachidiennes, de mobi-

liser etde distendre les ligaments rétractés, principalement le ligament vertébral commun antérieur (voir p. 297), R. Barwell a pro-

Fiff. 332.

posé sa méthode de rachilysis^ qui consiste à exercer des tractions dans une direction convenable, au niveau du sommet des courbures, avec des ceintures rembourrées.

Fiiï. 333.

Dans le cas de courbure unique, cet auteur pratique le redressement, le malade étant debout ; une forte courroie est fixée au mur à une hauteur convenable et vient presser au niveau de la convexité de la courbure. Le sujet, pendant les exercices, incline le corps du côté de la convexité, exerçant une forte pression dans la direction voulue (fig. 334).

S'il existe une courbure de compensation, par exemple une

Fi"-. 335.

scoliose dorsale droite et lombaire gauche, le sujet étant assis, on

applique une courroie au niveau de la courbure principale, une autre au niveau de la déviation secondaire (fig. 333). La courroie correspondant à la courbure lombaire est fixée à droite, à un crampon, au mur. Au moyen d'une poulie, on exerce des tractions sur la convexité dorsale, à gauche, dans la direction indiquée dans la figure. L'épaule gauche, au moyen d'une bretelle

Fitr. 336.

terminée par une corde fixée au mur, est attirée vers la droite, dans un sens opposé à la traction.

Nous préférons fixer le bassin du sujet assis, bien maintenu, d'après les indications de la figure 336. Les tractions, pratiquées suivant les directions indiquées, produisent alors des redressements importants et peuvent être facilement réglées. Nous avons obtenu d'excellents résultats de cette méthode de redressement.

La force de traction employée par la main qui manœuvre la poulie, varie, suivant le degré de la difformité, de seize à trente-

deux kilos, c'est-à-dire que la force exercée par la ceinture, est de quatre-vingts à cent kilos, moins la perte causée par le frottement.

L'appareil représenté dans la figure 336 , construit d'après nos indications, par M. Burlot, contient un certain nombre de pièces mobiles, appareil à suspension, plaques dépression pour le bassin, pour le thorax, anneaux, courroies pour la rachilysis, barre d'appui pour la détorsion avec la bande spirale en caoutchouc, chevilles, etc., etc., et peut servir dans plusieurs exercices.

La disposition que nous avons adoptée pour les ceintures pelviennes, mues par des treuils, permet une fixation très précise du bassin, indispensable dans la plupart des manœuvres orthopédiques de redressement et de détorsion.

La suspension latérale, indiquée par A. Lorenz, en 1886, adop-

Fiff. 337.

tée aujourd'hui par un grand nombre d'orthopédistes, est une méthode d'une grande valeur et que nous ne saurions trop recommauder.

Le but que l'on recherche, par l'emploi de la suspension laté-

TRAITÉ DE CHIRURGIt; ORTHOPÉDIQUE

raie, est d'obtenir un relâchement des articulations, une mobilisation de la partie de la colonne vertébrale déviée et rigide.

Les appareils qui permettent de faire cette suspension sont simples.

A. Lorenz a modifié d'une façon heureuse l'appareil de gymnastique bien connu, appelé en Allemagne : appareil de Wolm.

Cet appareil se compose (fig-. 337) de deux poteaux verticaux,

Fig. 338. — Appareil de P. Redard pour la suspension latérale.

longs de l'^20, éloignés de 1 mètre, qui sont solidement fixés sur un cadre de bois. Les poteaux portent une barre transversale que l'on peut mettre à différentes hauteurs et fixer par des chevilles. Lorenz a placé, à la partie moyenne de la barre transversale, un cylindre de 45 centimètres de long, légèrement rembourré avec du cuir et couvert de peluche ou de drap (fîg. 337).

A une des barres transversales du cadre, est appliquée une courroie termmée par une poignée, dont on modifie la longueur au moyen d'une boucle. On peut simplifier cet appareil en sup-

DÉVIATIONS DE LA COLOiNNE VERTEBRALE

primant le cadre en bois, et en ne se servant que de la barre supportant le coussin, que l'on place alors à la hauteur voulue entre les deux montants d'une porte. A trente centimètres environ delà ligne de projection de la barre, on fixe au plancher un anneau, auquel on peut attacher une corde solide. Cette corde est munie à son extrémité supérieure d'une poignée.

Pour des raisons que nous développons plus loin, nous avons cru utile de proposer l'appareil représenté ci-dessus (fîg. 338).

Fit

Appai'eil de P. Redard pour la suspension latérale.

Cet appareil a été construit par M. Burlot.

Aux montants verticaux d'un cadre en bois est fixée une barre transversale supportant un coussin résistant, rembourré, de forme ovale, présentant une surface convexe assez étendue destinée à bien s'adapter à la paroi thoracique avec laquelle il doit se mettre en rapport.

Ces coussins sont simplement fixés par une vis et peuvent être changés; leur forme, leurs dimensions sont très facilement modifiées suivant les cas.

Une planche de 1 mètre de long et de 50 centimètres de large est fixée à la partie supérieure des montants, de chaque côté du coussin. Elle est assez fortement échancrée en avant du coussin et articulée de telle sorte qu'elle peut se rabattre et se placer verticalement le long des poteaux. Deux tiges de bois la soutiennent, et permettent de la fixer en difi'érents points, plus ou moins inclinée, grâce à des encoches placées sur la partie interne des montants (fig. 339).

Le bras du côté de la déviation peut saisir des cylindres de bois placés transversalement à diflerentes hauteurs entre les montants.

Pour obtenir un redressement par la suspension latérale en se servant du modèle de la figure 336 (scoliose dorsale gauche), le malade monte sur l'appareil, la face supérieure du cylindre rembourré étant à la hauteur de l'aisselle ou un peu plus bas; il saisit la poignée de la main droite et met le pied gauche sur la barre qui relie les deux poteaux; il avance alors, par une sorte de mouvement de rotation, la tête et la partie supérieure du corps et se couche sur le côté gauche du thorax, le bras et l'aisselle gauche exactement enroulés sur le cylindre. A ce moment les pieds ne devront plus reposer sur la barre.

La pression sur le thorax doit être bien perpendiculaire au coussin; la section diagonale gauche, dans le cas représenté dans la figure 336, c'est-à-dire celle qui va de gauche à droite et d'arrière en avant, sera perpendiculaire au coussin. Il faut donc veiller avec grand soin à ce que le corps ne s'incline en avant ou en arrière. Le sujet doit saisir avec force la poignée, pendant toute la durée des manœuvres.

Dans le cas de scoliose lombaire, la disposition du sujet est un peu différente. Soit une scoliose lombaire gauche. La poignée de l'appareil est saisie avec la main droite, le tronc (partie latérale gauche), placé sur le cylindre, le bras gauche enroulé autour du cylindre, exactement au-dessus de la crête iliaque gauche, et représentant un levier à deux branches égales.

Avec notre appareil, la manœuvre est diff'érente. Le sujet est placé sur la planche, dans la position indiquée dans la figure 338, le thorax déformé, très exactement en rapport avec le coussin. On donne à la courroie, saisie par la main, la longueur voulue, et alors seulement on fait basculer la planche, la mettant à différentes

hauteurs (fig. 339), ne lui donnant la position perpendiculaire que lorsque le sujet est bien habitué et ne souffre plus.

On peut, sans changer la position du malade, et sans lui faire quitter l'appareil, à différentes périodes des exercices, remonter la planche plus ou moins haut, la placer horizontalement, dans les moments de repos.

On choisit avec soin le coussin qui convient au cas particulier que l'on traite; trois ou quatre modèles suffisent pour les cas ordinaires de la pratique.

L'examen des figures et notre description indiquent le mode d'action de la suspension latérale. Le corps du sujet suspendu représente assez exactement un levier à deux branches, la longue branche est constituée par la partie inférieure du thorax, la colonne lombaire, le bassin et les membres inférieurs; la courte branche, par la partie supérieure du thorax, la tête et l'extrémité supérieure gauche. Le point d'appui du tronc suspendu et une partie de la gibbosité forment la résistance.

Le tronc scoliotique, ainsi que le fait remarquer Lorenz, est pour ainsi dire pendu sur la gibbosité des côtes. Le redressement se produit avec une force correspondant au poids total du corps. On augmente cette force en fixant par des boucles, aux chevilles des sujets, de petits sacs en cuir remplis de plomb, pesant 5 à 10 kilogrammes.

Le chirurgien peut aussi, en appliquant à plat sa main droite sur le côté du thorax opposé à la déviation, exercer une forte pression verticale, qui se transmet à la gibbosité, et aider ainsi au redressement et à la mobilisation^des parties déformées (fig. 339). Quelles sont les modifications produites par la suspension latérale combinée avec la pression sur la colonne vertébrale et le thorax des scoliotiques?

Supposons le cas représenté par la figure 338, une scoliose primitive droite, avec une légère courbure lombaire de compensation à gauche. Si la scoliose n'est pas ancienne, on voit très nettement, pendant la suspension, la partie du thorax saillante, gibbeuse, changer de forme; la voussure exagérée des angles costaux du côté convexe est aplatie, les angles costaux du côté gauche ont une voussure plus prononcée, le thorax s'élargit dans son diamètre diagonal gauche, toute la cage thoracique prend une meilleure forme. La colonne vertébrale subit aussi un redressement très marqué,

i24 TRAITÉ DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

les apophyses épineuses sont ramenées dans une situation normale, et on obtient même, dans quelques cas, une déviation du côté opposé, la colonne vertébrale se modelant exactement sur la courbe du cylindre sur lequel le thorax s'appuie.

La déviation lombaire secondaire se redresse sous l'influence de la suspension verticale, produite par le poids de la partie inférieure du corps. C'est là évidemment un des avantages de la suspension latérale qui permet d'agir simultanément sur les deux points déviés de la colonne vertébrale.

Comme dans tous les exercices de redressement mécanique, il faut veiller attentivement à ce que la correction se produise simultanément sur toutes les courbures, primitives et de compensation. Il faut éviter qu'en redressant une courbure, l'autre courbure s'accentue.

La suspension latérale a en outre une action bien certaine sur la forme du thorax; elle est par conséquent préférable, dans les scolioses dorsales, à la suspension verticale, qui ne peut modifier en aucune façon la forme de la cage thoracique.

En résumé, la suspension latérale agit d'une façon énergique en mobilisant et en relâchant les articulations vertébrales ankylosées et rigides; elle modifie d'une façon heureuse la forme du thorax, redresse les côtes déformées qui se placent dans une meilleure position. Elle nous paraît surtout efficace contre les dépressions thoraciques et les flexions latérales ou antéro-postérieures, audessus ou au-dessous des courbures rachidiennes. Notre expérience ne nous permet cependant pas d'affirmer que cette méthode ait une action sur la rotation des vertèbres et la torsion des côtes. Le thorax et la colonne vertébrale prennent, à la suite du traitement, lorsque la torsion et la déviation ne sont pas trop avancées, une meilleure forme, mais c'est surtout par les compensations qui se produisent dans les parties voisines de la colonne vertébrale et aux extrémités des longues courbures.

La suspension latérale, pratiquée avec les appareils primitifs (fig. 337), présente un certain nombre d'inconvénients. Elle est très douloureuse, et il est peu de sujets qui veuillent s'y soumettre. La respiration est profondément modifiée, il y a dans quelques cas menace de syncope.

Nous avons remédié, par l'emploi de notre appareil, à ces graves inconvénients en cherchant à enlever à la suspension latérale ses

caractères de force et de brutalité. Nous sommes, du reste, absolument opposé aux procédés de redressement brusque recommandés par quelques orthopédistes (Busch, Vogt, Schildbach).

Avec notre appareil, appliqué suivant nos indications, on procède lentement, sans brutalité, plaçant les côtes et la colonne vertébrale dans les positions voulues, graduant la force de redressement, en inclinant plus ou moins le sujet. Les séances peuvent être prolong'ées, sans inconvénients.

On habitue progressivement le sujet, jusqu'à ce qu'on puisse le placer dans la position verticale.

Depuis que nous nous servons de notre appareil, nous n'avons plus eu les menaces d'accidents observées au début avec l'appareil primitif. Les sujets les plus sensibles, les plus pusillanimes ont pu s'habituer rapidement à la suspension latérale et suivre pendant longtemps leur traitement.

Dans les premières séances, on habitue le sujet à se placer sur l'appareil, en évitant toute douleur. Les jours suivants, on met les membres inférieurs dans une position légèrement inclinée, en abaissant un peu la planche de l'appareil. On peut laisser le sujet dans différentes positions, plus ou moins inclinées, o à 10 minutes. Ce n'est que lorsqu'il est bien habitué, qu'en rabattant la planche verticalement, on le suspend d'une façon effective, quelques minutes au début, plus longtemps ensuite. Pendant la suspension, on peut presser légèrement sur le côté opposé du thorax, en essayant par une sorte de massage, par des pressions répétées, de produire des mouvements au niveau des côtes et de la colonne vertébrale déviée et rigide. Ces pressions ne doivent pas être énergiques et brutales, il faut surveiller attentivement la respiration et interroger le malade sur les sensations douloureuses qu'il ressent. Nous n'avons employé que dans quelques cas des poids fixés aux membres inférieurs, dans le but d'augmenter la force de pression.

La durée des séances doit être courte, au début; lorsque l'habitude est survenue, on peut consacrer une heure par jour au traitement.

Nous employons, en même temps que la suspension latérale, le massage, les exercices gymnastiques appropriés, etc.

Pratiquée suivant des règles précises, la suspension latérale donne dans quelques cas d'excellents résultats.

De l'examen de nos observations (de 1887 à 1890), il résulte que cette méthode convient surtout dans les scolioses au premier degré. On peut obtenir dans ces cas de très bons résultats, après quelques semaines de traitement.

Dans les scolioses rigides au deuxième degré, on doit agir beaucoup plus énergiquement, et pendant plusieurs mois. Les résultats sont moins brillants. Nous avons pu cependant dans des scolioses

Fig. 340. — Appareil de Zander pour la suspension latérale.

graves, à marche rapide, modifier la rigidité de la colonne vertébrale, et obtenir un redressement important au bout de huit à dix mois de traitement. Ce redressement a été très marqué dans quelques cas, bien que la rotation des vertèbres et la torsion des côtes ne nous aient paru avoir subi aucune modification.

Pour les scolioses anciennes, rigides, la suspension latérale est inutile, dangereuse. Nous n'avons jamais employé cette méthode dans les cas où il aurait fallu développer une grande force.

La suspension latérale réussit surtout chez les enfants dont les articulations vertébrales sont lâches, les os flexibles. Nous avons obtenu par cette méthode, aidée d'exercices gymnastiques spé-

ciaiix, de très bons résultats dans des scolioses assez prononcées chez de jeunes enfants.

L'appareil de Zander, dont la figure 340 indique le mécanisme et le mode d'action, se rapproche par plusieurs points de notre appareil.

Il ne peut être utilisé pour les scolioses lombaires. 11 est plus compliqué et plus encombrant que notre appareil.

L'appareil à pression latérale de Zander (fîg. 341) doit être

Fig. 341. — Appareil à pression latérale de Zander.

rapproché du précédent. Cet appareil rend des services pour la correction des courbures lombaires primitives.

Il ne convient pas dans les scolioses avec courbure dorsale marquée et courbure lombo- sacrée compensatrice qu'il aggraverait.

Nous avons obtenu de bons résultats de la chaise de redressement par pression latérale de Zander (fig. 342).

Cet appareil permet d'obtenir le redressement des scolioses lombaires et des scolioses totales flexibles.

Dans le cas de scoliose lombaire ou totale droite, le sujet appuiera la partie latérale droite du tronc contre le coussin, immédiatement sous le creux axillaire, le bras droit placé dans la position indiquée dans la figure, la main gauche saisissant un

des barreaux placés à différentes hauteurs sur le dossier. Le médecin, par des pressions exercées sur le côté gauche, corrigera la difformité et essaiera de produire une contre-courbure dans le sens opposé. Le siège sera plus ou moins éloigné. La correction

Fig. 342.— Chaise de redressement p^ar pression latérale, de Zander.

étant produite, le sujet restera dans la position redressée pendant 5 à 10 minutes.

La position à donner au sujet, atteint de scoliose dorsale droite avec courbure de compensation lombaire gauche, diffère peu de la précédente.

Le siège sera plus rapproché du dos de la chaise, de cette façon le coussin pressera plus fortement contre la courbure dorsale. Cette pression sera augmentée, si le patient saisit de la main

gauche une des traverses supérieures du dossier et applique fortement le côté convexe contre le coussin latéral.

Fig. 3â3. — Appareil de Beely.

Dans le but de produire un redressement énergique par pression des parties déformées pendant l'extension, et de remplacer les

manipulations souvent fatigantes, Beely a proposé un appareil assez simple.

Cet appareil se compose dun cadre rectangulaire, supporté par deux montants très solides, et qui tourne autour d'un axe hori-

Fig. 344. — Appareil de Beely.

zontal passant par le milieu des deux faces latérales. Deux petites planchettes rembourrées, maintenues par deux petits rectangles en bois, ouverts en avant, peuvent être placées plus ou moins haut et inclinées plus ou moins obliquement au moyen d'un mécanisme peu compliqué (fig. 343 et 344).

A l'extrémité supérieure du cadre se trouve une série de barreaux transversaux parallèles, fixés à l'aide de cordes. Cette échelle de corde peut servir indifféremment sur la face antérieure ou postérieure du cadre.

Le sujet, le dos appliqué contre l'appareil, saisit la traverse en bois correspondant à sa taille. Le médecin dispose les plaques

Fiii-. 345.

à une hauteur convenable, de façon à ce qu'elles viennent presser sur les parties les plus saillantes du dos et des lombes. Il fait ensuite basculer doucement en arrière la partie supérieure du cadre, de telle sorte que les pieds du sujet ne touchent plus le sol (fig. 344).

La force de pression au niveau des gibbosités dépend de la disposition des plaques et du degré d'inclinaison.

Dans le cas de scoliose dorsale convexe à droite avec courbure

de compensation lombaire convexe à gauche, les plaques de pression seront disposées suivant les indications de la figure 343.

Dans le cas de scoliose totale unilatérale, on peut mettre les deux plaques de pression parallèlement ou se servir d'une s-eule plaque. On peut aussi placer le sujet obliquement par rapport au cadre, la gibbosité pressant sur une des plaques, la main du côté opposé plus haute, et produire un redressement analogue à celui obtenu par la suspension latérale.

On peut d'une façon plus simple, placer le sujet dans la position indiquée par la figure 345.

La position est pénible, les pressions de redressement sont moins efficaces.

Appareils a détorsion et a correctiox de la déforjiatiox thoraciQUE. — Un certain nombre d'appareils ont été recommandés dans ces derniers temps dans le but de corriger la torsion de toute la partie supérieure du tronc, observée au niveau du rachis et de la gibbosité, de placer et fixer les parties déformées dans une position inverse à celle qu'elles présentent anormalement.

Hueter appliquait des pelotes sur la gibbosité postérieure et sur les extrémités antérieures des côtes du côté opposé. Il se proposait ainsi de rapprocher les extrémités du grand diamètre du thorax allongé. Pendant qu'il appliquait un corset plâtré, des pressions étaient exercées par des aides dans la direction indiquée.

Lorenz dans le même but a proposé le bandage à pression que nous avons décrit plus haut (p. 403).

D'autres auteurs ont cherché à agir principalement sur la torsion du rachis.

Lorenz a recommandé un lit à détorsion d'un mécanisme assez compliqué.

La position que les sujets sont obligés de prendre dans cet appareil, nous paraît fatigante et douloureuse.

Fischer, dans le but de produire la détorsion et la mobilisation du rachis, a proposé d'agir au moyen de tractions puissantes avec des poids. Une bande ou plusieurs bandes élastiques entourent le tronc, des poids exercent des tractions dans des directions déterminées. Le sujet a une position variable suivant les cas. Il peut s'appuyer courbé sur une chaise, ou être placé dans un cadre spécial avec pièces latérales rembourrées (fig. 346).

La figure 346 représente la position du sujet dans un cas de scoliose dorsale convexe à droite, avec courbure lombaire con-

vexe à gauche.

La disposition des points d'appui, la direction des tractions changeront pour les autres variétés de scoliose.

Fig. 346. — Appareil de Fischer, modifié par Beely.

Fischer, Beely se servent de poids assez considérables, 20 à 400 kilogrammes.

Nous pensons qu'il ne faut jamais dépasser 50 kilogrammes, sous peine de fatiguer et de surmener les muscles des scoliotiques.

Cette méthode a une action énergique par la pression et la détorsion qu'elle produit. Elle est cependant pénible, doulou-

reuse, brutale; elle est en outre dangereuse, si elle n'est pas très exactement surveillée.

La trop grande fatigue musculaire qu'elle impose ne nous paraît pas favorable à la guérison des difformités rachidiennes.

Dans nos applications de cette méthode, nous avons vu que les courbures se modifiaient assez rapidement, se produisant souvent en sens contraire. Lorsqu'on charge seulement la courbure princi-

Fig. 347. — Appareil à détorsion de Zander.

pale, on voit fréquemment se former des courbures de compensation ; les courbures qui existaient déjà peuvent augmenter.

Nous pensons que les appareils agissant par la traction avec les poids, doivent être abandonnés.

Zander se sert de l'ingénieux appareil à détorsion représenté figure 347. Cet appareil a une action corrective, efficace, sur la déformation thoracique.

Nous préférons les appareils qui produisent la détorsion du rachis, le sujet étant suspendu, la colonne vertébrale en extension.

K.-E. Schwarz (de Prague) combine la suspension avec la détorsion et le déplacement latéral du tronc, le bassin étant fixé.

Le sujet est suspendu au moyen d'une mentonnière de Glisson et de courroies axillaires et le bassin, soigneusement immobilisé. Un grand anneau en fer, de forme ovale, est placé au-dessous

des aisselles. Une coiuToie est fixée sur la partie antérieure de cet anneau (fi§\ 348).

Deux autres courroies relient le thorax à l'anneau et permettent une action doucement compressive sur le diamètre diagonal allongé du thorax, l'une passe sur la gibbosité costale postérieure et vient s'attacher en avant sur l'anneau, la seconde s'attache à

Fig. 348. — Appareil de Schwarz (de Prague).

la partie antérieure de l'anneau, passe sur la gibbosité antérieure et va se fixer sur la partie postérieure de l'anneau.

Les tractions exercées sur la première courroie permettent de déplacer l'anneau latéralement, de le faire tourner autour de son axe vertical, en produisant un mouvement de détorsion en sens opposé à la rotation de la colonne vertébrale.

La difformité étant corrigée, Schwarz applique un corset plâtré amovible.

Dans le but de corriger simultanément la torsion et l'inflexion latérale, HofTa a proposé un ingénieux appareil. . Il place dans une potence en bois, analogue à celle de Beely,

un double châssis en fer représentant deux cadres dont les plans se coupent à angle droit (fîg. 349).

Sur la potence, aune hauteur quel'on peut faire varier à volonté,

Fig. 349. — Appareil à détorsion d'Hoiïa.

se trouve une planche transversale qui permet de fixer le bassin des sujets au moyen d'une forte courroie.

L'appareil doit fonctionner de la façon suivante :

Soit une scoliose dorsale convexe à droite. Le sujet dont la

tête est placée dans la mentonnière de Glisson, est soulevé par

un aide. Lorsque la pointe des pieds rase le sol, on fixe le bassin

à la planche rembourrée placée en travers du châssis, en ayant

soin que les fesses soient libres jusqu'au niveau du trochanter. Le but que l'on recherche, étant de détordre le rachis de droite à gauche, il faut fixer le bassin plutôt obliquement à droite que dans le sens opposé; de cette façon, la torsion à gauche est plus considérable. Le sujet élève ensuite le bras gauche et saisit le barreau vertical du châssis situé en arrière ; abaissant le bras droit, il saisit aussi le barreau opposé.

Dans cette position, il s'efforce défaire tourner le châssis métallique, mobile dans le cadre de bois.

Dans le but de fixer le sujet dans la position indiquée, et d'exercer une pression au niveau de la gibbosité, on applique une

Fig. 350. — Appareil pour correction des déformations thoracicjues d'Hoffa.

ceinture élastique, avec une plaque pressant sur la saillie costale droite, fixée au châssis et rembourrée sous l'aisselle droite.

Sur le thorax ainsi détordu, on peut prendre un moule plâtré, puis on fait un négatif qui sert à confectionner des corsets en plâtre ou en bois.

Hoffa recommande, avant la confection du corset plâtré, de répéter les exercices de détorsion plusieurs fois par jour et pendant plusieurs mois.

Dans le but de corriger la déformation thoracique, Hoffa a récemment préconisé l'appareil représenté dans la figure 330. Cet appareil agit, par des pressions au moyen de pelotes, sur la gibbosité postérieure et sur les extrémités antérieures des côtes du côté opposé, de façon à raccourcir, suivant la diagonale, le diamètre allongé qui réunit les deux gibbosités. Par ces pressions, on cherche à obtenir l'allongement du diamètre opposé, en même temps que la diminution directe de la courbure costale postérieure, qui forme en arrière la gibbosité.

Hueter a déjà proposé, dans le même but, des pressions analogues au moyen de pelotes. (Voir p. 432.)

L'appareil d'Hoffa (fîg. 330), pour correction de la déformation thoracique, est placé sur le cadre à détorsion de la figure 349, à une hauteur convenable.

La détorsion étant obtenue, s'il s'agit d'une scoliose dorsale droite, la pelote P ii est appliquée sur la gibbosité postérieure droite, la pelote P i sur la gibbosité antérieure gauche.

Les pelotes P ni et P iv sont surtout destinées à maintenir le sujet et à donner des points de contre-pression.

La pelote P m vient s'appliquer, au niveau du sternum, à la partie antérieure de la poitrine; la pelote Piv s'adapte à la partie antérieure de l'épaule droite de façon à la repousser en arrière et à donner un point d'appui à la pression de la pelote P ii.

En faisant manœuvrer les vis adaptées aux pelotes, on peut exercer des pressions plus ou moins énergiques suivant la diagonale et obtenir une réduction assez marquée de la déformation thoracique.

L'appareil de Zander (voir fig. 347, p. 434) agit aussi d'une façon efficace pour la correction de la déformation thoracique.

Parmi les appareils à détorsion, citons encore le corset de Wolfermann décrit p. 400, fîg. 322, 323.

4° Manipulations. Redressement passif, actif. — 1° Redressement passif. — Sayre conseille les deux exercices suivants:

1 . Le sujet tient ses deux bras au-dessus de sa tète et s'incline v^ers le parquet; le chirurgien, placé derrière, fixe avec ses genoux les membres inférieurs tenus raides et presse sur les côtes déformées en maintenant Je tronc dans la rectitude.

2. Le sujet s'assied le dos tourné du côté du chirurgien, qui presse avec une main du côté saillant convexe et, avec l'autre main, au niveau de la courbure du côté concave.

Lorenz recommande l'exercice suivant destiné à obtenir le redressement passif des courbures dorsales thoraciques :

Le sujet étant debout, le bassin fixé au moyen d'une ceinture pelvienne, on appuie la région costale droite contre une pelote latérale ayant une direction et une inclinaison déterminées. Le bras gauche saisissant un anneau fixe placé à droite, le malade presse fortement sur la gibbosité, pendant que le médecin augmente cette

pression et pousse en outre la moitié gauche du thorax en arrière, de façon à faire saillir les angles costaux déprimés du côté concave.

Dans la scoliose lombaire gauche, le bassin étant fixé, on élève la moitié pelvienne gauche à Taide d'une semelle épaisse de 4 à 5 centimètres, ou par la flexion du genou. On obtient ainsi le redressement delà courbure lombaire. Le sujet saisit ensuite de la main gauche une poignée suspendue à la traverse supérieure de l'appareil (fig. 328) et élève ainsi la moitié gauche du tronc. En même temps une pelote concave vient presser fortement sur l'épaule droite', de haut en bas, de dehors en dedans et d'avant en arrière. On augmente peu à peu la pression, on peut aussi exagérer la contre-déviation du segment pectoral du rachis en mettant, du côté convenable, sur l'épaule du sujet, un collier chargé de plomb.

Ces exercices doivent être répétés plusieurs fois, pendant un quart d'heure chaque fois.

Nous pratiquons habituellement les exercices de redressement suivants :

1. Nous tenant du côté de la convexité, nous plaçons, le sujet étant bien étendu, l'extrémité des doigts des deux mains, dirigés perpendiculairement au plan du dos, dans la gouttière vertébrale correspondant à la convexité ; nous cherchons alors à repousser les corps vertébraux en redressant autant que possible la colonne vertébrale. Pendant ces manœuvres, un aide immobilise le bassin et exerce, dans le cas de courbure de compensation, une légère pression et une contre-résistance à ce niveau.

2. L'opérateur chang-e ensuite de côté et cherche à accrocher, avec les doigts recourbés, les apophyses épineuses, produisant un mouvement de redressement analogue au précédent.

Ces manipulations, faites avec vigueur, régulièrement et pendant cinq à dix minutes, donnent de très bons résultats, dans les scolioses au début avec rigidité rachidienne.

Sous l'influence des pressions répétées, les courbures se redressent, le rachis, primitivement rigide, devient flexible, condition indispensable pour l'application des autres méthodes de traitement.

Nous recommandons encore les manipulations suivantes dans la scoliose dorsale :

3. Le sujet étant étendu, comme précédemment, l'opérateur, placé

du côté de la gibbosité, exerce avec la paume de la main droite, sur laquelle appuie la main gauche, de fortes pressions de bas en haut, suivant la direction des côtes, dans toute la région de la saillie costale.

Un aide exerce une contre-résistance à la partie antérieure de la poitrine du côté opposé (gibbosité antérieure), et au niveau du bassin.

Les pressions, dirigées suivant ces indications, agissent par l'intermédiaire des côtes sur les corps vertébraux et sur les courbures qu'elles redressent ; elles ont en outre une action favorable sur la gibbosité.

4. On applique les mains à plat sur le thorax, une main glisse en repoussant les parties saillantes d'arrière en avant, tandis que l'autre se porte sous la poitrine et glisse le long des côtes vers la colonne vertébrale, en pressant en sens contraire sur la dépression costale. Ces manipulations ont pour but de modifier la dépression costale, de produire de la détorsion et un élargissement de la cavité thoracique.

5. On presse fortement avec la paume d'une main au niveau de la partie la plus saillante de la gibbosité, tandis qu'avec l'autre main on exerce une contre-pression au niveau de l'extrémité antérieure des côtes du côté opposé, cherchant, par un mouvement de détorsion, à modifier la forme des côtes et à augmenter le diamètre diagonal thoracique raccourci.

6. S'il existe une courbure de compensation lombaire, l'opérateur fait des pressions combinées au niveau de la gibbosité dorsale et de la convexité lombaire.

7. Le bassin du sujet étant immobilisé par un aide, les bras sont fortement tirés par un. autre aide, qui dirige ses tractions de façon à donner au tronc une direction oblique, en l'inclinant du côté de la convexité, pendant que l'opérateur cherche par de fortes pressions à redresser la courbure.

8. On fait glisser le sujet sur le bord d'une table rembourrée, jusqu'au niveau des épines iliaques antérieures et supérieures ; le bassin est fixé.

Un aide exerce de fortes tractions sur les bras pendant que le chirurgien, par des pressions sur le sommet de la courbure latérale, redresse la gibbosité et repousse le tronc suivant son axe longitudinal.

9. L'opérateur peut agir par le poids de son corps pendant les manœuvres de redressement. Le sujet, dans la position précédente, saisit à sa partie moyenne le tronc du médecin qui opère de la même façon que plus haut, en redressant la courbure.

S'il existe une courbure lombaire gauche, l'opérateur place sa main droite sur le sommet de la courbure.

Dans le cas de courbure dorsale, le sujet doit être moins près du bord de la table. Le médecin place sa main gauche sur la gibbosité costale et la repousse en bas, pendant qu'il déplace en haut, avec la main droite, la moitié gauche du thorax.

Dans la scoliose dorsale, on peut encore avec avantage mettre le sujet dans le décubitus latéral, le sommet de la gibbosité et de la convexité de la courbure reposant sur l'arête de l'extrémité d'une table, le bassin et les extrémités inférieures tenus et immobilisés par un aide.

On incline la partie supérieure du tronc du sujet en bas, de façon à comprimer fortement le thorax au niveau de la convexité et à redresser la courbe rachidienne.

Les manipulations passives doivent être rapprochées de quelques exercices de gymnastique manuelle que nous signalerons plus loin (p. 448 à 451).

Les manipulations de redressement que nous venons de décrire sont en général peu douloureuses et facilement supportées. Elles donnent de bons résultats au début des scolioses, font disparaître rapidement la rigidité du rachis et permettent le redressement de courbures importantes.

De même que la suspension verticale et latérale, elles ne suffisent pas pour donner des guérisons détinitives, mais donnent des redressements qui doivent être rendus permanents par l'emploi d'autres méthodes de traitement.

2° Redressement actif. — La mobilisation du rachis étant obtenue par les exercices de redressement passif, on recommandera au malade des mouvements actifs, produisant le redressement des courbures.

Le redressement actif du segment lombaire s'opère par l'abaissement du bassin d'un côté, avec contraction simultanée des muscles lombaires de la convexité.

Le redressement actif du segment dorsal s'obtient plus difficile-

ment. Dans le cas de scoliose dorsale droite, le sujet doit déplacer le tronc à gauche par rapport au bassin (extension oblique) et contracter les muscles dorsaux et scapulo-thoraciques du côté di'oit, pendant qu'il place ses mains au-dessus de la tête.

Suivant le conseil de Busch, le malade peut placer sa main gauche sur la hanche et presser avec la main droite sur la convexité dorsale dans le sens du diamètre diagonal droit, en tournant le bras en arrière et en inclinant le tronc à droite {autocorrectioîi) .

Le redressement simultané des deux segments ne s'obtient qu'après plusieurs séances d'exercices, et lorsque le rachis est très mobile avec une musculature puissante.

Le médecin peut faciliter ce redressement en repoussant l'épaule droite du scoliotique en bas et à gauche à l'aide de la main droite, pendant que la main gauche presse le sommet de la courbure lombaire de gauche à droite.

Nous indiquons plus loin (p. 4,51) quelques exercices destinés à produire le redressement actif du rachis.

Le redressement actif des courbures vertébrales, l'auto-redressement présentent de grandes difficultés et ont une action bien moins efficace que le redressement mécanique; nous n'en avons jamais retiré de sérieux avantages. Le redressement actif n'est utile à recommander que dans certaines formes de scolioses au début, dans le but d'exercer les muscles de la région vertébrale et d'obtenir une meilleure position du sujet.

S° Exercices de gymnastique La majorité des orthopédistes reconnaissent l'importance des exercices gymnastiques dans le traitement des scolioses.

Ling, Zander, Eulenburg, Daily, B. Roth, ont recommandé la méthode dite suédoise, la gymnastique manuelle avec les mouvements d'opposition ou dédoublés, les mouvements doubles concentriques ou doubles excentriques, destinés à mettre en activité les muscles parésiés du côté de la convexité, les muscles antagonistes étant au contraire au repos.

Nous avons donné les raisons (p. 300) qui ne permettent pas d'admettre la ])arésie des muscles de la convexité.

La gymnastique suédoise ne doit pas être employée pour les scolioses d'une certaine importance, dans le but d'exercer

une action spécifique sur certains groupes de muscles prétendus parésiés.

Aucun fait ne nous a démontré qu'en agissant sur le système musculaire vertébral en certains points déterminés, on puisse redresser une courbure rigide du rachis.

La plupart des partisans de la gymnastique suédoise, et particulièrement Zander, conseillent du reste, en même temps que les exercices de gymnastique, le traitement mécanique, le renforcement des muscles par des exercices spéciaux, ne permettant pas la mobilisation du rachis et son redressement.

Ces quelques critiques faites, nous nous déclarons absolument partisan des exercices gymnastiques qui vivifient la musculature générale, toujours affaiblie chez les scoliotiques, diminuent les flexions vicieuses, accroissent la force de résistance aux causes de déformation, empêchent Fatrophie des muscles vertébraux et l'aggravation des difformités.

Après une expérience très favorable, nous considérons les exercices de gymnastique manuelle^ d'après la méthode suédoise, comme une partie indispensable du traitement de la scoliose. S'ils ne suffisent pas, à eux seuls ^ pour améliorer la difformité, ils sont un adjuvant précieux des autres méthodes de traitement, surtout du traitement mécanique.

Ils permettent de maintenir les résultats obtenus par les exercices d'assouplissement et de redressement mécanique.

Les exercices gymnastiques recommandés dans la scoliose sont extrêmement nombreux. Ling, Zander, Nitzsche, Bouvier et Bouland,Sayre,Eulenburg, Berend, Dubreuil (de Marseille), M. B.Roth, J.-B. Reynier, ont indiqué les très nombreux mouvements applicables aux différentes variétés de scoliose. Nous n'essaierons pas d'indiquer tous les exercices décrits par ces auteurs, la mémoire se refusant à retenir les nombreux détails, quelques-uns de ces exercices étant basés sur des idées théoriques que nous n'acceptons pas, paralysie du grand dentelé du côté de la déviation (Sayre), parésie des muscles de la convexité. Nous insisterons sur les exercices pratiques que nous recommandons journellement à nos malades, destinés à renforcer la musculature générale, particulièrement les muscles vertébraux, lombaires et aussi les muscles agissant sur la cage thoracique.

Suivant les cas, nous agissons sur tel ou tel groupe musculaire,

assez souvent sur les muscles de la convexité, particulièrement dans les scolioses légères, flexibles. Dans ces cas, la contraction des muscles de la convexité a une légère action corrective sur la courbure rachidienaie.

Avant tout exercice, il est bon d'indiquer au malade la position qui lui convient le mieux et qui permet d'obtenir le redressement le plus complet.

Kjôlstads, A. Tidemand, B. Roth, J.-B. Reynier, ont insisté sur le rôle de la volonté et de l'idée dans le redressement des déviations du rachis.

Suivant la méthode de Kjôlstads, A. Tidemand apprend à ses malades à se figurer devant eux, aussi clairement que possible, une croix dont la ligne transversale doit être à la hauteur des épaules, en se tenant debout sur le plancher, les talons joints et les pieds ouverts à angle droit. La longueur du corps doit être exactement dans le sens de la ligne verticale de la croix imagée, pendant que le malade s'applique à faire lentement avec les bras différents mouvements qui doivent correspondre à la ligne horizontale. Il attribue une grande importance à ce que le sujet . arrive à avoir conscience de son nombril et parvienne même à se figurer un poids, comme un fil à plomb, suspendu au nombril, avec la volonté de le porter.

Dans quelques exercices, le sujet doit se tenir, le corps dans une rectitude parfaite, sur l'extrémité des orteils, en se figurant toujours les lignes indiquées. Il marche dans cette position en fléchissant alternativement les genoux, et en appuyant alternativement les pieds à plat sur le sol. Lorsque l'un des pieds touche le sol, le genou du côté opposé doit être ployé.

Pendant les exercices, les malades se placent en extension forcée, en saisissant des poignées placées sur une ceinture entourant le bassin.

Le sujet peut aussi se placer debout sur un appareil donnant des points d'appui à une mentonnière de Glisson et à une ceinture pelvienne mues par des crics. A l'aide de ce mécanisme, on fait l'extension au niveau de la tête, la contre-extension au niveau du bassin. On apprend ainsi au sujet à maintenir le redressement obtenu par la volonté.

Pendant les intervalles des exercices, le scoliotique est placé étendu sur une planche avec extension au niveau de la tête au

moyen d'une mentonnière, et contre-extension au niveau de la ceinture pelvienne.

Celle méthode que nous avons étudiée à notre récent passage à Christiania rende quelques services dans les scolioses légères, dans les flexions ; elle apprend aux malades à conserver une position redressée ou améliorée.

J.-B. Reynier pense que l'on peut tirer parti des sentiments de fierté, d'orgueil, pour obtenir une position redressée des scolioses. Il conseille à ses malades de se figurer un tube de caoutchouc, qui, par sa partie moyenne embrasse la partie postérieure du cou, par ses deux extrémités irait, légèrement tendu, se fixer de chaque côté au niveau du pli de Faine.

Il insiste avec raison sur l'influence de la hauteur et de la direction du regard, et sur l'abaissement des yeux qui produisent un redressement du racliis.

Cet auteur fait voir l'importance de corriger les flexions anormales, latérales ou de torsion, par des flexions orthopédiques dirigées en sens opposé ; de transformer les mouvements professionnels et les attitudes scolaires, en mouvements et attitudes orthopédiques.

Il indique avec soin les moyens de créer des conditions mécaniques et des pressions opposées aux conditions pathologiques, en transportant ces pressions du côté des convexités vertébrales, c'est-à-dire en créant des conditions mécaniques déformantes analogues à celles qui ont produit les déviations, mais agissant en sens inverse et tendant à produire une déformation qui corrige la première position du sujet dans la station debout, assise, couchée, pendant la marche (tractions avec le caoutchouc, double extension oblique).

Nitzsche, B. Roth, ont indiqué les moyens d'obtenir des positions rectifiées chez les scoliotiques {;positio7i d'entrée de Nitzsche ; position droite ou améliorée de M. B. Roth).

Dans un cas de scoliose dorsale droite, le bras gauche doit être élevé et dirigé en dehors sur le prolongement d'une ligne qui partirait de la hanche droite et passerait par l'épaule gauche, la tête légèrement inclinée à gauche, le bras droit élevé à la hauteur de l'épaule et dirigé horizontalement de côté, la paume de la main dirigée en avant, ce bras sera porté le plus possible en arrière. Le pied droit placé un peu en avant, de façon à faire porter le poids

446 TRAITÉ DE CHIRURGIE ORTIiOPliDIQUE

du corps presque en entier sur la jambe gauche (debout). La partie supérieure du corps se trouve ainsi dans l'extension la plus complète possible : la colonne vertébrale dans la région lombaire est un peu tirée à droite, tandis que dans la région dorsale, sous l'influence du bras gauche élevé obliquement en haut, elle tend à décrire une convexité à gauche.

Il est facile, suivant cette méthode, d'indiquer les meilleures positions à prendre dans les diverses variétés de scolioses.

M. B. Roth insiste avec raison sur l'importance delà reéducation du sens musculaire, et sur la nécessité d'enseigner au sujet la meilleure position de redressement que l'on doit prendre sous l'influence de la volonté {position droite ou améliorée). Cette position améliorée, variable suivant les cas, est la clef de tous les exercices qui sont pratiqués dans le traitement des scolioses (B. Roth).

î]]le est conservée aussi bien dans la position assise que dans la station debout, pendant les exercices d'écriture, de piano, etc. Dans cette position, le sujet devra faire un certain nombre de mouvements, qu'il contrôlera au besoin au moyen d'une glace à main ou d'une glace ordinaire.

Yoici les exercices, d'une très réelle valeur, recommandés par B. Roth :

1. Se coucher sur le dos, les bras de chaque côté du corps, les paumes des mains tournées vers le haut ; inspiration lente et profonde par le nez, expiration lente par la bouche (à répéter quatre fois).

2. Exercice semblable avec les bras levés en l'air de chaque côté de la tête (à répéter quatre fois)

3. Même position que dans l'exercice 1 ; rotation de la tête sur l'axis, alternativement à droite et à gauche; puis flexion latérale de la tête, alternativement à droite et à gauche (à répéter quatre fois).

4. Se coucher sur le dos ; circumduction simultanée des deux articulations de l'épaule d'avant en arrière ; les coudes et les poignets étendus (à répéter douze fois).

5. Se coucher sur le dos ; circumduction des deux hanches, les genoux étendus (à répéter dix fois).

6. Se coucher sur le dos ; extension simultanée des bras en haut, en dehors et en bas, en ayant les coudes fléchis et appliqués au tronc (à répéter quatre fois).

7. Se coucher sur le ventre ; circumduction des deux hanches, les genoux étendus (à répéter dix fois).

8. S'asseoir sur le lit, le dos faisant un angle de 45° ; circumduction du pied en bas, en dedans, en haut et en dehors, tandis que les orteils sont continuellement dirigés en dedans (à répéter vingt fois) ; puis adduction du pied, le malade opposant de la résistance; aloduction du pied, le chirurgien opposant de la résistance (à répéter huit fois).

9. Se coucher sur le dos, les bras levés en l'air de chaque côté de la tête; flexion des deux bras, le chirurgien opposant de la résistance en saisissant les mains ; puis enfin extension des deux bras, le malade résistant (à répéter de six à huit fois).

Les genoux du malade fléchis sur l'extrémité de la table fixent le tronc.

10. Le malade est à califourchon sur une table étroite ou sur une chaise sans dossier, avec les bras abaissés et les mains en supination ; flexion du tronc sur les vertèbres lombaires, le patient résistant un peu ; puis extension du tronc, le chirurgien résistant en mettant ses mains en arrière de la tête du malade (à répéter de six à huit fois).

11. — Le malade, les bras levés en l'air, se tient debout, la tête, le dos et les talons appuyés contre un poteau vertical qui porte des chevilles de chaque côté qu'il doit saisir. Le chirurgien tire doucement en avant le bassin du malade, en appliquant les mains sur le sacrum ; le malade doit opposer de la résistance et ramène ensuite le bassin en arrière contre le poteau, le chirurgien lui résistant. Les talons doivent toujours s'appliquer sur le parquet. Puis on fait faire la rotation du bassin sur son axe alternativement à droite et à gauche, pendant que le chirurgien résiste en mettant les mains de chaque côté du bassin (à répéter de six à huit fois).

12. Se coucher sur le dos, la tête et le cou dépassant l'extrémité de la table ; les bras de chaque côté du corps, la paume des mains regardant vers le haut ; la tête est doucement fléchie par la main du chirurgien placée sur l'occiput, le malade résistant, puis on recommande l'extension de la tête, en même temps que le chirurgien oppose de la résistance (à répéter huit fois).

Les quatre derniers exercices sont exécutés par le chirurgien,

tandis que les huit autres peuvent être faits sous la surveillance d'un aide.

Le sujet, au bout de quelque temps, prenant plus facilement et sans trop d'efforts la position améliorée, B. Roth recommande des exercices qui consistent principalement dans des mouvements de flexion et d'extension du tronc, dans la position couchée, assise ou debout.

Quelques-uns des exercices suivants, indiqués par Sayre, ont une action analogue à ceux de B. Roth.

1. Le sujet est étendu sur un plan résistant ou sur le plancher, aplat ventre, il place ses bras à angle droit par rapport au tronc, la paume des mains en bas, la figure tournée du côté convexe, le dos aussi droit que possible. Il met ses mains en supination, ses épaules dirigées en arrière, détache ses mains du plancher et soulève le tronc pendant que le chirurgien maintient les pieds. .

2. Les mains étant placées derrière la tête, les coudes soulevés, les pieds maintenus, le tronc est renversé en arrière.

3. Le sujet, dans cette dernière position, incline son corps du côté convexe.

4. La main du côté de la concavité derrière la tête, l'autre main derrière la hanche du côté sain, le sujet se redresse sans efforts et se recouche ensuite.

o. Le sujet se couche sur le dos, les bras collés au tronc, la paum des mains en haut, il lève un pied en l'air, pendant que le chirurgien oppose une certaine résistance. Le même exercice se fait avec l'autre pied, puis avec les deux pieds.

6. Le sujet, dans la même position, place ses bras perpendiculairement par rapport au tronc et les étend au-dessus de la tête, puis il les replace dans la position primitive.

7. Le malade se tient debout, les pointes des pieds tournées légèrement en dehors, les mains derrière la tête, les coudes à angle droit par rapport au corps ; il se tient sur la pointe des pieds, plie les genoux et les hanches et se relève, en maintenant le dos aussi droit et aussi redressé que possible.

8. Avec le bras du côté concave, élevé perpendiculairement audessus de la tête, le bras du côté convexe à angle droit par rapport au tronc ; le sujet se place sur la pointe des pieds, il plie les jambes, les genoux elles chevilles en s'accroupissant, il se relève ensuite en ayant soin de maintenir le corps aussi droit et aussi immobile que possible.

Di:VIATIONS DE LA COLONNE VERTEBRALE 449

9. Le bras du côté concave est enroulé autour de la tèle, le JDras du côté convexe autour de l'abdomen, le sujet s'incline vers le côté convexe au niveau des côtes et non au niveau de ]a taille.

Voici quelques exercices spéciaux cjuc nous recommandons souvent à nos scoliotiques :

{:^ 1. ■ — ■ Mouv('?7îCfifs actifs.

1" Scoliose dorsale (scoliose dorsale à convexité droite). — I. Exercices dans la position horizontale. — 1. Le sujet est étendu à plat ventre sur une table, les membres inférieurs solidement maintenus par un aide ou par une courroie, les deux mains placées derrière la tète.

Il contracte alors les muscles du tronc, sans efTorts brusques, sans secousses et se relève, autant qu'il le peut, en décrivant un arc de cercle, et en s'inclinant légèrement du côté de la convexité. Après être resté quelques secondes dans cette position, il se recouche doucement.

Pendant le mouvement de relèvement du tronc, il fait une large inspiration ; pendant le mouvement d'abaissement, une large expiration.

Pendant le mouvement de relèvement du tronc, le chirurgien exerce une légère pression au niveau de la gibbosité, dans la direction du diamètre allongé du thorax.

Pendant tous les exercices, le sujet doit compter à haute voix et exécuter une large inspiration, puis une expiration.

2. Le sujet exécute le même mouvement, les mains placées derrière les hanches.

3. Môme mouvement, la main du côté de la concavité placée derrière la tête, la main, du côté de la convexité, placée derrière la hanche du même côté.

La position du membre supérieur et de l'omoplate, fortement portés en arrière, recommandée dans un grand nombre d'exercices gymnastiques pour la scoliose, produit, du côté du membre placé en arrière, non seulement la contraction des muscles scapulaires, mais encore la contraction des muscles spinaux et des gouttières vertébrales.