Mêmes mouvements et mêmes positions des mains, le bassin

du sujet affleurant le bord antérieur de la table, le tronc libre dans l'espace.

Le même exercice peut être fait, le bras étant en forte extension, du côté de la concavité, le chirurgien exerçant une résistance à l'élévation ou à l'extension du bras et pressant au niveau de la gibbosité.

5. Le sujet est placé dans la position latérale couchée, le bord supérieur de la crête iliaque venant affleurer le bord antérieur du lit, les deux mains derrière la tête, ou mieux la main du côté de la concavité, derrière la tête, la main du côté de la convexité, au niveau de la crête iliaque. Il se relève sans effort, en décrivant un arc de cercle et en ayant soin de ne pas incliner son corps à droite ou à gauche. Il reste quelques secondes dans la position redressée et recommence ensuite l'exercice. Pendant cet exercice, le sujet exécute des mouvements rythmiques étendus d'inspiration et d'expiration.

Le chirurgien oppose une résistance au mouvement de relèvement du tronc du sujet, en plaçant sa main à plat sur les muscles en contraction et en pressant plus ou moins fort.

IL Exercices dans la position assise. — 1. Le sujet, achevai sur une table de massage, fléchit latéralement le tronc du côté de la convexité, pendant que le chirurgien presse sur la gibbosité. dans le sens du diamètre allongé du thorax et exerce une certaine résistance au niveau du bras du côté de la concavité.

2. Le sujet dans la position de l'exercice 1, exécute une rotation active de la partie supérieure du tronc, s'il s'agit d'une scoliose à convexité gauche, de gauche à droite; si la scoliose est convexe à droite, de droite à gauche, pendant que le chirurgien, placé derrière lui, exerce une forte pression au niveau de la gibbosité et accentue le mouvement de rotation.

3. Le sujet, assis sur un tabouret, incline fortement le tronc du côté de la convexité de la courbure, tandis que le chirurgien presse sur la gibbosité et exerce de la résistance au mouvement d'inclinaison du tronc, au niveau du membre supérieur étendu qui correspond à la concavité.

Cet exercice, légèrement modifié, le sujet, assis sur le bord d'un tabouret, inclinant fortement le tronc en avant, le membre supérieur et le membre inférieur, du côté de la concavité, dans

une position d'extension soutenue, est aussi très utile dans les cas de scoliose lombaire et de scoliose totale en C. (A. Widc.)

. III. Exercices dans la station verticale. — Le sujet debout, fait un effort pour porter la partie supérieure du tronc en haut du coté de la concavité de la courbure, comme s'il voulait se grandir, et dirige en même temps les hanches du côté de la convexité. Il évite de se cambrer, de renverser la tète, de baisser l'épaule eauche et de se hancher,

2. Le sujet, dans la station verticale, le rachis placé en extension active, met la main du coté de la concavité au niveau de la nuque, il presse avec l'autre main au niveau de la gibbosité dans le sens du diamètre allongé du thorax, en tournant le bras en arrière et en inclinant fortement le tronc du côté de la convexité.

Les exercices d'inclinaison latérale du tronc, du côté de la convexité des courbures, doivent être très exactement surveillés. L'inclinaison doit se produire au niveau du sommet de la convexité de la courbure, et non au niveau de la taille ou de la courbure de compensation. Dans les scolioses à courbures multiples, le redressement de la courbure principale accentue les courbures de compensation. Contrairement à J. Tescliner, nous pensons qu'il est nuisible de placer, pendant les mouvements d'inclinaison latérale, dans la main du côté convexe, une haltère plus lourde que dans la main du côté concave.

3. Le sujet, en station verticale, la gibbosité appuyant contre le rouleau de l'appareil de Wolm, exécute des mouvements d'inclinaison latérale, du côté de la convexité, que peut accentuer le chirurgien.

4. Le sujet, en station verticale, exécute des mouvements de rotation de la partie supérieure du tronc.

o. Le sujet, en station verticale, appuyé, du côté droit, contre un montant, soulève l'épaule gauche, tandis que le chirurgien résiste en saisissant le poignet gauche (exercice destiné à corriger l'abaissement de l'épaule) .

2° Scoliose lombaire (scoliose lombaire à convexité gauche). — 1 . Le sujet couché latéralement sur une table, sur le côté droit, le bord supérieur de la crête iliaque droite venant affleurer le bord anté-

4o2 TRAITÉ DK CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

rieur de la table, se relève sans effort, en décrivant un arc de cercle.

2. Le sujet debout, une main appliquée au niveau de la convexité de la courbure, l'autre main derrière la nuque, le membre inférieur, du côté de la concavité, faisant un pas en avant, puis se fléchissant, au moment de l'exercice, incline le tronc latéralement et avec un léger mouvement de détorsion, au niveau de la convexité lombaire de la courbure.

3. Le sujet, la région lombaire gauche, au niveau du sommet de la convexité lombaire, appuyant contre la main du chirurgien ou contre le rouleau de l'appareil de Wolm, exécute des mouvements d'inclinaison latérale que le chirurgien accentue.

4. Le sujet incline légèrement le tronc à gauche, le chirurgien exerçant une pression au niveau de la région lombaire gauche et faisant, à certains moments, une légère résistance au niveau du membre supérieur droit.

5. Le sujet, placé dans la station verticale, debout sur un tabouret, les mains appuyées sur les barreaux d'un montant, élève la hanche gauche, tandis que le chirurgien résiste à ce mouvement, en exerçant des tractions au niveau de la jambe (exercice destiné à corriger l'abaissement de la hanche gauche).

3° Scoliose à plusieurs courbures. — Quelques-uns des exercices décrits, s'appliquent au traitement des scolioses cervicales totales (en C), cervico-dorsales, florso-lombaires.

Les deux exercices suivants conviennent particulièrement aux scolioses en S :

1. Le sujet, les talons rapprochés, maintenus par une saillie du plancher, les pieds tournés en dehors, s'appuie sur une barre rembourrée, placée au niveau du bassin.

La main gauche est derrière la tôte, la main droite, derrière la hanche droite [scoliose dorsale à convexité droite, lombaire à co)ivexité gauche). Il incline alors fortement le tronc en avant et se relève lentement pendant que le chirurgien, placé derrière^ oppose une certaine résistance à ce mouvement avec la main gauche à plat, au niveau de la convexité lombaire gauche, la main droite, au niveau de la partie saillante de la gibbosité dorsale droite. Les efforts du chirurgien sont faits suivant des directions bien déterminées, selon une ligne diagonale, aux sommets des convexités.

2. Le sujet assis sur le bord d'un tabouret peu élevé, le tronc fortement incliné en avant, étend en avant le membre supérieur gauche, le membre inférieur étant placé en forte extension soutenue en arrière [scoliose dorsale à convexité droite, lombaire à convexité gauche) (A. Wide).

i:^ 2. — Mouvements passifs.

Nous avons déjà décrit la plupart des mouvements passifs, employés dans le traitement gymnastique des scolioses.

Ces mouvements sont obtenus par traction exercée aux deux extrémités de l'arc vertébral [suspension verticale, ohluiue ou horizontale), ou ^-àv jjression [manipulations, p. 438).

Parmi les exercices gymnastiques généraux, extrêmement nombreux et variés, signalons ceux exécutés avec des appareils, particulièrement les exercices de suspension pratiqués avec le bâton de Lentin, avec l'appareil de traction de Larghiader, avec l'appareil de Beely, avec notre appareil à ramer.

Nous sommes peu partisans des exercices de suspension avec les bras, qui ont souvent une action nuisible. Nous recommandons quelquefois, dans les scolioses dorsales, la suspension à deux barres parallèles d'un trapèze, la pointe des pieds touchant le sol, la main du côté de la concavité plus haute que la main du côté de la convexité.

Les exercices généraux doivent être exécutés par les sujets placés dans diverses positions. Nous recommandons surtout les exercices pratiqués dans le décubitus dorsal ou ventral ; ces positions, en supprimant l'effet nuisible du poids du corps, permettent, en etïet, d'obtenir à la fois le redressement du rachis et une action musculaire plus énergique.

Les exercices dans la position verticale sont surtout utiles pour la correction de quelques attitudes vicieuses.

Nous recommandons particulièrement à nos scoliotiques les exercices respiratoires qui sont la base des exercices de gymnastique générale. Nous avons indiqué les rapports des déformations thoraciques avec les scolioses et étudié l'insuffisance respiratoire des scoliotiques ; de là, la nécessité de modifier, dans certains cas,

la forme de la capacité thoracique et d'augmenter la capacité pulmonaire.

D'une façon générale, la gymnastique dans le traitement des scolioses a une grande valeur et de nombreuses indications.

Les exercices de gymnastique spéciaux n'agissent favorablement que sur les attitudes vicieuses et sur les simples flexions observées au début des scolioses. Ils modifient peu la rigidité du rachis scolio tique.

La kinésithérapie', agissant surtout par l'action musculaire, n'a que peu d'influence sur l'élément déformation : elle ne peut, à elle seule, modifier la forme des os, corriger les déformations vertébrales et thoraciques, agir favorablement sur la torsion vertébrale.

Les exercices de gymnastique généraux sont très utiles, en fortifiant le système musculaire, en agissant plus particulièrement sur les muscles vertébraux et thoraciques, en améliorant l'état général des sujets.

6° Massage. Électricité. — Le massage et l'électricité sont d'utiles adjuvants des principales méthodes de traitement des scolioses.

Dans les scolioses rigides anciennes avec douleurs, contractures, le massage agit rapidement et efficacement.

Voici notre façon habituelle de pratiquer le massage dans les scolioses :

Le sujet déshabillé est couché sur une table dure, dans le décubitus abdominal, les bras étendus en avant. Pendant quelques minutes, nous pratiquons des frictions rapides et énergiques avec la face palmaire des doigts de la main droite, de bas en haut, de la région lombaire à la région cervicale, de chaque côté des gouttières vertébrales, en évitant les saillies osseuses. Nous faisons des frictions plus énergiques du côté de la convexité de la courbure.

Nous massons aussi, pendant quelques minutes, les muscles latéraux du dos (grand dorsal, trapèze, grand dentelé, muscles de l'omoplate, etc.), en insistant^ suivant les cas, sur les muscles du cou, du dos ou de la région lombaire. Puis, pendant cinq à dix minutes, nous faisons de la percussion et du tapotement, d'abord léger, puis assez fort, avec le bord cubital de la main, dans les

DEVIATIONS DE LA COLONNE VERTEBRALE 435

régions indiquées plus haut, agissant surtout sur les muscles qui nous paraissaient particulièrement affaiblis.

Nous recommandons souvent le massage de la poitrine, des muscles de la partie antérieure du thorax. Nous faisons exécuter aux sujets, par des pressions alternatives sur le ventre et la poitrine, des mouvements d'inspiration et d'expiration.

Vêlectricité donne de bons résultats et est utile dans les cas de paralysie et d'atrophie locales des muscles du dos et des lombes. Elle sert à tonifier et à renforcer les muscles, au voisinage des courbures.

Dans le but d'obtenir une action de contraction, nous employons des courants faradiques faibles avec des intermittences éloignées d'une seconde, les séances quotidiennes durant huit à dix minutes. Il ne faut jamais dépasser deux interruptions par seconde, sous peine de produire de l'excitation.

L'électrisation ne doit pas seulement porter sur les muscles de la convexité (Duchenne, de Boulogne), mais agir sur tous les muscles affaiblis de la région vertébrale.

Dans les cas avec atrophie marquée des muscles vertébraux, nous utilisons les courants continus faibles (10 à 20 milliampères), appliqués pendant vingt à trente minutes. Les courants galvaniques ont une action de nutrition favorable sur la fibre musculaire, et, dans la généralité des cas, doivent être préférés aux courants faradiques.

7° Redressement progressif suivi de contention. — Cette méthode qui se rapproche par quelques points de notre procédé de redressement forcé, est actuellement adoptée par un grand nombre d'orthopédistes (Lorenz, Hoffa, Nebel, A. Ghipault, L. Wullstein). Après une étape (T assouplissement ^ traitement préparatoire d'une assez longue durée, on place le sujet dans des appareils (appareils verticaux à cadre, cadre à détorsion de Hoffa, bande spirale en caoutchouc de Lorenz, appareil à cadre de L. Wullstein, etc.) qui permettent de faire conserver au sujet, pendant l'application de l'appareil contentif, en général l'appareil plâtré, la meilleure position rectifiée, avec réduction des difformités, aussi parfaite que possible.

A chaque nouvelle application d'appareil, le sujet est soumis à des séances d'assouplissement et on cherche à obtenir une correction de plus en plus grande de la difformité. '

8° Redressement forcé suivi de contention. — Cette méthode que nous

Fig. 3ol. — Appareil de Redard pour l'assouplissement des scolioses, préliminaire à leur réduction.

avons adoptée depuis quatre ans, répond d'une façon précise aux diverses indications du traitement des scolioses graves : mobiliser

DKVIATIONS DE LA COLONNE VERTEBRALE 45 7

le rachis, corriger les déformations osseuses, placer la colonne vertébrale et le tronc en position corrigée, inverse de la position vicieuse, maintenir enfin pendant longtemps les redressements obtenus et faire conserver aux sujets leur nouvelle attitude.

Elle utilise, comme temps principal, le redressement forcé en une seule séance, recommandé, il y a plusieurs années par X. Delore et plus récemment par Calot, Bilhaut, Schanz, Noble Smith, R. W. Lovett.

La technique que nous recommandons comprend plusieurs temps.

I. Traitement préparatoire . — Ce traitement consiste dans l'emploi de manipulations et d'exercices qui ont pour but d'obtenir la mobilisation du rachis.

En dehors des exercices orthopédiques habituels, de la suspension, des manipulations et du massage, nous faisons, plusieurs

Fig. 352,

fois par jour, des pressions de redressement qui agissent au point culminant de la gibbosité. et suivant le diamètre allongé du thorax au moyen d'une bande élastique et de l'appareil représenté dans la figure 331.

IL Redressement forcé. — On utilise le redressement forcé, manuel ou in-itrumental, suivant les indications des figures 352 . 3o3.

Après le redressement des courbures, obtenu par l'extension dans la position horizontale, on applique l'arc métallique représenté sur la figure 3o4, sur lequel est fixée une plaque de pression. Du côté opposé, se trouve une barre métallique de contre-pression,

Fig. 353. — Levier de P. Redard pour la réduction des scolioses.

terminée en haut par un large béquillon, en bas par une plaque matelassée qui doit s'appliquer sur la partie latérale du bassin. Notre appareil (fig. 3o4) permet d'obtenir avec rigueur, le redressement des courbures qu'il place en contre-déviation, ainsi que la correction des déformations thoraciques et des attitudes vicieuses du tronc, des épaules et du bassin.

III. Omtcnlïoh. — Le redressement forcé étant exécuté, l'appa-

DEVIATIONS DE LA COLONNE VERTEBRALE

reil étant bien réglé, on enlève l'arc métallique et on applique l'appareil plâtré de contention.

L'arc métallique avec ses différentes plaques de pression est

Fia-. 354.

Fiîï. 355.

appliqué de nouveau et maintient le redressement pendant la solidification du plâtre (fig. 355).

Plusieurs séances de redressement forcé, à des intervalles de

deux à quatre mois, qui corrigent graduellement la difformité, sont, en général, nécessaires.

Cette méthode convient surtout aux scolioses rachitiques et aux scolioses graves de Tadolescence. Elle convient aussi aux scolioses à évolution rapide, qui présentent plusieurs courbures et des déformations costales importantes, aux scolioses réductibles et moyennement rigides , aux scolioses caractérisées par des attitudes vicieuses du tronc.

L'examen des résultats que nous avons obtenus dans de nombreux cas, démontre la très grande valeur de ce mode de traitement.

9. Opérations chirurgicales. — La 7ni/otomic rachidienne (J. Guérin) \di résection sous-prriosfée des côtes [R. Volkmann, Casse, A. Ho ff a), la section de plusieurs cartilages costaux [desternalisation de Jaboulay), la fixation apophysaire ^ sont des moyens d'exception qui sont très rarement indiqués.

10. Traitement général. — Les modificateurs hygiéniques et généraux sont utiles dans presque tous les cas de scolioses , principalement dans les formes constitutionnelles.

En résumé, le traitement des scolioses varie suivant la variété, la forme, la flexibilité ou la rir/idité du rachis, la prédominance de certains symptômes.

Dans les scolioses rcichitiques^ on recommandera surtout d'éviter les attitudes vicieuses et on prescrira un traitement général approprié.

Dans les déviations à'origine statique, on corrigera l'inégalité des membres inférieurs par des chaussures, surélevées, on élèvera obliquement le bassin, du côté de la convexité de la courbure, au moyen de sièges surélevés d'un côté (Volkmann, Barwell), d'un coussin placé sous la fesse du côté de la convexité lombaire. [Traitement antistaticpue) .

On traitera les lésions pathologiques des membres inférieurs (pied plat, affection de la hanche, etc) qui sont la cause de l'attitude vicieuse et de l'inégalité des membres inférieurs.

Dans les scolioses pleurétiqiies, dans les déviations d'origine nerveuse, rhumatismale, traumatique, sous la dépendance de V obstruction des voies respiratoires supérieures, on traitera d'abord l'affection principale cause de la déformation.

DEVIATIONS DE LA COLONNE VERTEBRALE 461

Il faut en général, dans le traitement des scolioses, combiner l'emploi de plusieui's méthodes de traitement, méthodes qui agissent sur les muscles, (nu'tho(/cs tu u oculaire s) ou sur les articulations et les os {mêtliodcs ostro-articulaires).

Dans les scolioses rigides h une période avancée, le traitement par les manipulations et la gymnastique ne suffisent pas. Il faut s'adresser aux méthodes âe redresse/nenf progressif suivi de co/iferi/ioit ou de redressement forcé.