CHAPITRE IV

DIFFORMITÉS DU THORAX

Les difformités du thorax sont congénitales ou acquises^ ces dernières succédant à des alTections pathologiques variées.

Elles peuvent être ramenées aux trois types suivants :

1° Poitrine en carène, poitrine de pigeon {pecti/s carinatunt ou gallinatum; anglais, pngeon 6/'f«.s<f /allemand, Huhnerbrust, Kahnbrust) caractérisée par l'aplatissement des côtes sur les parties latérales externes, par la saillie du sternum et des cartilages costaux en avant, en forme de carène. Le thorax est agrandi dans son diamètre antéro-postérieur et rétréci dans son diamètre transversal;

2° Poitrine excavée au niveau de l'appendice xiphoïde [pectus excavatum, poitrine des cordonniers);

3° Poitrine en entonnoir^ caractérisée par un enfoncement infundibuliforme, non seulement de l'appendice xiphoïde, comme dans la poitrine des cordonniers, mais du sternum tout entier qui constitue la limite supérieure de l'infundibulum, tandis que les limites latérales sont formées par les cartilages costaux et l'inférieure par la paroi abdominale. La profonde dépression sternale a pour effet d'augmenter le 'diamètre transversal du thorax, mais n'exerce aucune influence sur la direction de la colonne vertébrale.

A côté de ces types principaux, il faut placer d'autres déformations avec saillies ou aplatissements en divers points du thorax.

Nous avons assez souvent observé une variété de déformation thoracique, d'origine congénitale, caractérisée par deux dépressions latérales inférieures, augmentant ou diminuant pendant les efforts d'expiration ou d'inspiration.

On ne peut établir de règle générale pour le siège et le degré de ces variétés.

DIFFORMITES DU THORAX 463

Les difformités congénitales du thorax sont assez rares, elles s'observent chez les monstres ou chez les sujets atteints de malformations multiples, elles consistent souvent dans Fabsence du sternum ou de plusieurs côtes.

La poitrine en entonnoir, décrite surtout par Ebstein et Klemperer, est congénitale, souvent héréditaire. Elle serait due, d'après Zuckerkandl, Ribbert, à la pression du maxillaire inférieur sur le segment inférieur du sternum pendant la vie fœtale. Ebstein attribue la déformation à un arrêt de développement du sternum. Il est à remarquer que ce vice de conformation s'observe surtout chez les dégénérés héréditaires.

Parmi les difformités acquises^ celles qui sont sous la dépendance du rachitisme, sont les plus fréquentes.

Chez les enfants rachitiques à la mamelle, l'extrémité sternale se gonfle dans toute l'étendue de la poitrine, il existe une sorte de chapelet (nouures). Le thorax tout entier lléchit, quand on le presse, il devient saillant en avant, et déprimé latéralement à sa partie supérieure, dans la région axillaire. Il ressemble à une carène ou au thorax des oiseaux (Beylard). Au niveau de l'aisselle, à partir de la deuxième ou troisième côte, la poitrine, au lieu d'une convexité, présente une concavité quelquefois considérable. En arrière, les côtes ne changent pas de direction ; ce n'est qu'à 12 ou 15 centimètres de leur point d'attache qu'elles se courbent brusquement et forment une sorte d'angle rentrant en ce point. Cette concavité cesse à partir de la neuvième ou dixième côte, où la paroi thoracique s'élargit et s'étale, pour coiffer l'abdomen distendu par le foie et la rate (V. fig. 1, p. 23).

Chez les sujets plus âgés, on retrouve la même déformation thoracique, plus ou moins marquée.

Les déformations rachitiques du thorax sont dues aux inégalités de pression intérieure et extérieure, à Faction du diaphragme et des muscles inspirateurs, agissant sur des os flexibles et malléables.

Les pressions extérieures ont une grande inlluence. Il est facile de remarquer que lorsque les enfants conservent le décubitus dorsal, le diamètre antéro-postérieur diminue et la courbure des côtés augmente. Si le décubitus est latéral, le diamètre antéro-postérieur augmente et la courbure diminue.

Les déformations varient encore suivant que le malade reste habituellement couché sur le côté droit ou sur le côté gauche.

Les difformités thoraciques, à la suite de déviations racliidioines, de mal de Potf, sont presque constantes, lorsqu'il existe une gibbosité importante.

Nous avons étudié les caractères de ces difformités (déviations de la colonne vertébrale, p. 293 à 296, et mal de Polt, p. 231).

Dans d'autres cas que nous avons récemment signalés, la déformation thoracique est primitive et se complique de déviation secondaire du rachis. Cette variété de déformation thoracique est une conséquence de Vahstruction namie, principalement par les tumeurs adénoïdes.

La poitrine est profondément modifiée dans sa forme, elle est bombée, rétrécie à sa partie inférieure, excavée sur ses parties latérales, présentant vers le milieu de sa hauteur, deux sillons transversaux dus à la dépression et à l'enfoncement de la partie moyenne des côtes.

Le diamètre antéro-postérieur de la poitrine augmente, tandis que le diamètre transverse diminue, surtout à la base de la poitrine. La dépression, au tiers inférieur du sternum, est très fréquente. Toute la cage thoracique paraît, chez certains sujets, avoir subi un arrêt de croissance, et il existe un contraste frappant avec le développement des autres régions.

Pendant Fenfance, le sujet atteint d'obstruction nasale présente cette forme de déformation thoracique, puis de la cyphose et de la scoliose dont nous avons étudié les caractères (p. 338), au moment de la croissance, vers onze à seize ans, à la suite d'inflammations chroniques ou répétées de la muqueuse pharyngo-nasale se produisant à cette époque.

Nos recherches nous ont démontré que la déformation thoracique est presque toujours sous la dépendance de l'obstruction nasale par les tumeurs adénoïdes.

L'hypertrophie des amydales à laquelle Dupuytren, Robert, Gooper, Forster, Goulson, M. Warren avaient rattaché la déformation du thorax, joue un rôle peu important, à moins qu'elle ne soit accompagnée, ce qui est presque toujours constant, par des végétations adénoïdes.

L'hypertrophie nasale avec rhinite chronique, ozène, la déviation avec Jiypertrophie de la cloison, le rétrécissement osseux de l'orifice postérieur des fosses nasales, s'accompagnent aussi de changements dans la forme du thorax.

DIFFORMITES DU THORAX 465

Le tirage chronique, conséquence de l'obstruction nasale, l'insuffisance respiratoire avec développement imparfait de la poitrine, pendant les mouvements respiratoires, sont la cause principale de la déformation. La poitrine ne pouvant se dilater normalement, s'élargit et se déforme.

Les contractions du diaphragme paraissent, ainsi que Fa indiqué Lambron, jouer, dans ces cas, un rôle important.

Les déformations thoraciques et du rachis, d'origine nasale, ne présentent aucun des caractères du rachitisme, que nous avons toujours recherchés avec le plus grand soin et qui n'existaient pas chez nos malades. Nous admettons cependant que l'obstruction nasale, que nous avons souvent constatée chez les rachitiques, peut avoir un rôle important dans la production de la déformation caractéristique du thorax observée dans cette affection. Les côtes et le sternum, flexibles et malléables, offrent, en effet, des conditions extrêmement favorables au développement d'une déformation, sous l'influence du tirage chronique. Ces déformations se produisent rapidement, chez les trè>i jeunes enfants qui présentent des lésions rachitiques multiples, à un âge peu avancé. Elles doivent, par conséquent, être différenciées des déformations thoraciques uniquement dues à l'obstruction nasale, qui, en plus de leur forme spéciale, se développent lentement et chez les adolescents.

Les déformations thoraciques ont été signalées à la suite de la coqueluche et dwspasjne glottique consécutif à un ramollissement cérébral occipital (Elsaisser).

Les déformations de la poitrine à la suite ^'affections chroniques,à\i poumon, àQ Is. plèvre et du cœur (hypertrophie, symphyse), consistent dans des saillies ou des rétractions, suivant la période de la maladie.

Les déformations à la suite de pleurésies, (Tempijètnes [rétrécissement thoracique de Laennec), produisent suivant un mécanisme assez complexe, sous l'influence de la rétraction de la séreuse et du poumon, de l'insuffisance respiratoire, de l'immobilisation d'un des côtés du thorax, de la névrite, des atrophies des muscles voisins (Laennec, Lasègue, Desplats). (Voyez Scoliose cl' origine pleurétique, p. 368 et 368.) La déformation thoracique est une cause fréquente, dans ces cas, de djéviation du rachis.

Dans la paralysie ou Y atrophie des muscles thoraciques, les

GHIRUUGIE ORTHOPÉDIQUE. 30

modifications des formes du thorax sont fréquentes. Dans l'atrophie musculaire progressive de Fenfance ou de l'adulte (type Landouzy-Déjerine) , la paroi thoracique antérieure devient plane, quelquefois même concave, le diamètre antéro-postérieur du thorax est diminué ; le sternum forme alors une sorte de gouttière dont les parois latérales sont limitées par les cartilages costaux.

Certaines professons (cordonniers, passementiers (Fleury et Rcynaud) s'accompagnent de déformations caractéristiques de la poitrine (,v. p. 4G1, Poitrine cxcavéc ou des cordonniers).

Le j)ronostic et le t?riife)7ient varient suivant la cause et le degré de la déformation.

Les déformations thoraciques d'une certaine importance ont un retentissement fâcheux sur le fonctionnement du cœur et des poumons (v. Scoliose, p. 332 et Mai de Pott, p. 231). L'insuffisance respiratoire, conséquence de la déformation, même lorsque celle-ci est peu marquée, agit défavorablement sur l'état général.

Le traitement consiste à s'attaquer aux causes primitives de la déformation, à traiter le rachitisme, en évitant les pressions extérieures défavorables, et à soigner les déviations rachidiennes et l'obstruction nasale. Dans nos observations de déformations thoraciques à la suite d'obstruction nasale, nous avons remarqué que le traitement de l'affection pharyngo-nasale modifiait rapidement la forme de la poitrine et l'état général.

Il convient aussi de s'opposer à l'alfaissement et au rétrécissement du thorax par des mouvements gymnastiques, actifs et passifs, par des exercices respiratoires et l'excitation des muscles respiratoires, par l'hydrothérapie et Félectricité.

On insistera surtout sur les exercices de redressement que nous avons décrits dans notre article Scoliose et on évitera avec grand soin les appareils et corsets qui, en comprimant la poitrine, aggravent la déformation.