VI. — SUBLUXATION DU POIGNET. — GARPUS CURVUS RADIUS CURVUS

Cette difformité du poignet et de la main, décrite par Dupuytren, improprement appelée spontanée par Madelung, consiste dans une subluxation de la main en avant. Elle s'observe chez des individus jeunes, de quinze à vingt-cinq ans, soumis à des travaux exigeant un fonctionnement exagéré des fléchisseurs de la main (imprimeurs).

D'après Madelung, le relâchement ligamenteux, signalé par Dupuytren, est un facteur prédisposant important, mais il s'agit surtout d'un trouble de croissance des épiphyses inférieures de la

face dorsale des os de Tavant-bras, déterminé par les tractions et les pressions des extenseurs pendant les efTorts répétés des fléchisseurs.

Les recherches anatomiques, la radiographie, nous ont démontré que la difformité est due à un trouble de croissance qui porte sur le cartilage de conjugaison du radius dont les courbures normales sont exagérées [radius ciirvus).

La main est subluxée en avant et déplacée du côté palmaire, avec abduction radiale ou cubitale. Le diamètre antéro-postérieur du poignet est augmenté.

Les fléchisseurs sont saillants et tendus à la face palmaire du poignet. L'extrémité inférieure du radius et du cubitus fait une saillie anormale à la face dorsale.

Il existe de la mobilité anormale au niveau de la première et de la deuxième rangée des os du carpe.

Les sujets éprouvent une gêne considérable et une sensation de fatigue dans les mouvements de la main, principalement dans les mouvements de flexion.

La réduction de la difformité est impossible. Il y a avantage à faire porter une gaine en cuir épais, adaptée exactement à la forme du poignet et destinée à limiter les mouvements extrêmes et à donner à la main un soutien efficace.

\J ostéotomie cunéiforme du radius est utile lorsque les troubles fonctionnels sont graves et que les sujets sont à la fin de leur période de croissance.

VII. — DIFFORMITÉS DU RADIUS ET DU CUBITUS PAR TROUBLES DE L'OSSIFICATION

Certaines incurvations et subluxations du radius et du cubitus reconnaissent pour cause un processus inflammatoire ou irritatif au niveau des épiphyses de ces os. (Giiterbock (1878), Schede (1877), Margary (1882), Ilumphry, Bessel Hagen, Nicoladoni.)

A la suite de l'arrêt de développement du cubitus par ostéomyélite, traumatisme (Nicoladoni), exostoses cartilagineuses multiples (Bessel Hagen) intéressant les épiphyses de cet os, le radius s'incurve, se luxe au niveau de son extrémité supérieure ou inférieure, et la main se dévie [main bote accidentelle, nianus valga,

maiius. vard). Inversement, le cubitus présente les mêmes déformations, lorsque l'arrêt de développement siège sur le radius.

Le traitement indiqué pour la main bote congénitale (p. 476 à 478), principalement la résection de la partie de Tos luxé (Bessel Hagen), Y ostéotomie cunéiforme , a donné quelques succès. Ollier a proposé d'agir sur les cartilages de conjugaison et de remplacer l'ostéotomie par la chondrectomie ou la chondrotomic j nxt a-épi jdii/saire. (Voir p. 156.)

Chez quelques jeunes sujets, le radius et le cubitus présentent une incurvation régulière à concavité palmaire de leurs extrémitésinférieures, manifestement liyperostosées; la main est déjetée sur un plan antérieur. S. Duplay considère cette difformité, qui se rapproche par quelques points de la siibluxation dit poignet (p. 472) et des ostéites déformantes syphilitiques (voir plus loin), comme une conséquence du rachitisme tardif.

Dans une de nos observations, l'hyperostose siégeait sur tout le radius notablement augmenté de volume et subluxé à son extrémité supérieure .

S. Duplay a obtenu la correction de semblables difformités par l'ostéotomie.

Les difformités rachitiques des membres supérieui's sont assez rares. Elles consistent surtout dans des saillies (nouures) au niveau des épiphyses inférieures du radius et du cubitus.

Dans quelques cas, l'humérus, le cubitus et le radius présentent une courbure à convexité externe.

Les indications thérapeutiques sont les mômes que celles indiquées plus loin pour les diflormités rachitiques des membres inférieurs.

Nous indiquons dans nos chapitres Difformités dans les mcdadies du système nerveux, dans les contractures et ankyloses, dans les fractures et luxations, les déformations du membre supérieur à la suite de paralysie (luxation paralytique de l'épaule, etc.), de contractures, d'ankyloses, de luxations, de fractures, etc.

DIFFORMITES CONGÉNITALES DE LA MAIN ET DES DOIGTS main bote. — Absence congénitale du radins et dn cnbitns

Anglais : Club hand; Allemand : Klumphand.

La main bote est une diffFormité congénitale, simple ou double, caractérisée par une position vicieuse permanente de la main par rapport à l'avant-bras.

Suivant la position de la main dans la flexion, dans l'extension, dans l'adduction ou dans l'abduction, ou enfin dans une position intermédiaire, on distingue les variétés suivantes : 1° Main bote palmaire ; 2° — dorsale;

3" — radiale ;

4° — cubitale ;

5° Déviations mixtes ; Radio palmaire (fig. 338) ;

Radio-dorsale ; Cuhito- palmaire ; Cubito-dorsale .

Avec Bouvier, nous décrirons trois variétés principales de main bote :

1° Le squelette est complet et normalement conformé ;

2° Le squelette est complet, mais déformé, c'est la variété la plus fréquente ;

3" Le squelette est à la fois incomplet et mal conformé.

Anatomie pathologique. — Les lésions anatomiques doivent être étudiées dans les trois variétés signalées plus haut.

\)?iTi'&\di pyremière variété, presque toujours cubito-palmaire^ le squelette est normal, mais il existe des modifications dans les rap-

ports des surfaces articulaires et des inclinaisons anormales de ces surfaces. Les cas de Robert et de Marigues, en raison du déplacement des surfaces articulaires, doivent être considérés comme des luxations congénitales du poignet (v. p. 470). Dans presque toutes les observations, il existe un très fort ligament reliant solidement au cubitus la partie interne du squelette carpien.

Dans la deuxième Yd^viéié , les os du carpe sont atrophiés, déformés, et le radius est souvent raccourci.

Dans la troisième variété , presque toujours radio-palmaire

Fig. 358. — Mam bote radio-palmaire, avec absence partielle du radius, du premier métacarpien et du pouce, d'après une photographie de notre collection.

(fig. 358), on constate l'absence d'un ou plusieurs os du carpe, du métacarpe ou des os del'avant-bras. Le pouce et son métacarpien, ou ce dernier seul, sont quelquefois absents.

Si le radius manqué, le cubitus est raccourci, augmenté de volume, courbé en arc plus ou moins prononcé, Tépiphyse inférieure est profondément modifiée.

L'articulation carpienne est difforme et maintenue dans ses rapports anormaux par des liens fibreux et des tendons déformés.

[1 existe fréquemment des anomalies vasculaires, nerveuses et musculaires. Un ou plusieurs groupes musculaires peuvent manquer.

La coexistence d'autres malformations congénitales est presque la règle.

Étiologie. — Les théories adoptées pour rexplication de la main bote sont analogues à celles que nous exposons plus loin pour le pied bot congénital. La difformité a été attribuée à une lésion nerveuse in utero (J. Guérin), à une position anormale de la main dans l'utérus.

Symptômes. — L'aspect de la main bote diffère suivant les variétés et les particularités propres à chaque cas spécial.

Les variétés les plus fréquentes sont les déviations palmaire, radio-palmaire et cubito-palmaire; la variété dorsale est très rare; il existe cependant des cas de main bote cubito-dorsale. La forme cubitale est également exceptionnelle.

En examinant les formes les plus fréquentes, radio-palmaire, palmaire, cubito-palmaire, on voit que la main forme avec l'avantbras un angle plus ou moins aigu. Il se produit, à la suite de ce déplacement, un véritable pilon constitué par le carpe et le talon de la main, une espèce de hache (voir fig. 358 et 361).

Il existe exceptionnellement une certaine mobilité de la main. Lorsqu'on cherche à réduire la difformité, on trouve facilement à la face antérieure des cordes sous-cutanées correspondant aux muscles et aux tendons rétractés ou encore à des brides fibreuses anormales.

L'électrisation des muscles de l'avant-bras indique l'état de la paralysie ou de l'atrophie des muscles.

L'interrogatoire, l'aspect des déformations, les lésions du squelette, servent à distinguer les formes acquises des formes congénitales.

La radiographie nous renseigne sur l'état de l'articulation du poignet, sur l'absence partielle ou totale des os de l'avant-bras.

Dans les cas de main bote congénitale paralytique, on observe une mobilité anormale du poignet, une gêne dans les mouvements des doigts.

Traitement. — Le traitement varie suivant la variété de main bote.

Trois ordres de moyens sont indiqués dans les cas où la difformité est importante et compromet le fonctionnement du membre supérieur :

1° Les mani'pulaiiona, les massages, avec ou sans anesthésie, sont

d'excellents moyens pour corriger des déviations dans lesquelles la re'sistance fibreuse ou tendineuse n'est pas trop grande ;

2" Les ténotomies sont très rarement indiquées. Elles ne doivent jamais porter sur les fléchisseurs (Velpeau) ;

3° Les appareils orthopédiques.

Venel a recommandé un système de levier analogue à celui qu'il employait pour le redressement du pied bot.

Mellet construisit un appareil, composé d'une plaque appliquée sur le dos de l'avant-bras et de la main, et d'une palette palmaire reliée à la plaque par des courroies; cette plaque dorsale portait un levier articulé qui pouvait, par ses inclinaisons variées, redresser le membre.

Les appareils de Mathieu, Robert, CoUin, Dubreuil^ se composent d'une pièce métallique adaptée à la main, sur un de ses bords ou sur une de ses faces, et d'une ou de plusieurs pièces antibrachiales réunies à la pièce manuelle par divers mécanismes, qui permettent un déplacement dans tous les sens.

Les appareils de Blanc, de Gross, de Reibmayr, produisent le redressement par des tractions élastiques.

Nous avons, dans plusieurs cas, appliqué avec avantage notre appareil représenté dans les figures 339, 360.

Nous préférons souvent à ces appareils compliqués, difficiles à supporter, ne produisant des résultats qu'au bout de plusieurs mois, les redressements successifs sous des appareils plâtrés. Ces redressements, joints aux manipulations, sont le traitement de choix dans un grand nombre de cas.

Lés interventions chirurgicales (Bardenheuer , Mac Gurdy , G. Romano, R. Sayre, R. Smith, G. Norvell, E. Thompson) donnent souvent d'excellents résultats.

^Uostéotomie du cubitus, la résection de l'extrémité du cubitus, ou d'une partie du carpe (R. Sayre), Varthrodèse radio-carpienne, Va. section longitudinale de l'extrémité inférieure du cubitus avec fixation, dans la fente osseuse, des os du carpe (Bardenheuer), sont fréquemment indiquées.

A l'exemple de C. Romano, dans un cas très prononcé de main bote radiale (fig. 361), nous avons excisé un fragment trapézoïde au niveau de l'extrémité inférieure du cubitus, suivi de la suture des fragments et de la correction de l'abduction de la main.

La figure 362 représente l'excellent résultat obtenu.

TRAITÉ DE CIIIRL'RGIE ORTHOPEDIQUE

Fie. 3o9.

Fis. 3G0.

Fia;. 361. ■ — Avant rintervention.

Fig. 36:^. — Après l'intervention.

DiiTorinités congénitales des doigts.

La rétracLïon congénitale des doigts (fig. 363), Vectrodactylle, les sillons congrnifaux, la hrachydactAjUe (fig. 364), la clinodac-

Fig. 363. — Rétraction congénitale des doigts, d'après une photographie de notre collection.

Fig. 364. — Brachydactylie.

Fig. 365. — Didactylie représentant la pince de homard.

tylic.^ la didactylie représentant une pince de homard (iîg. 365), n'intéressent que rarement le chirurgien orthopédiste.

Les observations d'ectromélie du pouce et de son métacarpien,

avec intéoTité du radius et absence d'autres malformations, sont rares (voir observations de Wenzel Gruber, Chaintre, E. Boinet, Dolbeau, P.Ehrhardt).

Les figures 366 6t 367 représentent des sillons congénitaux de Tavant-bras et des doigts observés sur des malades de notre service du Dispensaire Furtado-IIeine.

Dans le premier cas (fîg. 366), il y avait coexistence d'un pied

Fig. 366. — Sillons congénitaux de l'avant-bras et des doigts.

bot varus; dans le second cas (fîg. 367, A), il existait un sillon congénital très marqué au tiers inférieur de la jambe droite.

Nous décrirons surtout la mégalodaciylie , la polydactylie et la syndactylie qui présentent un intérêt pratique au point de vue du traitement orthopédique.

1° Mégalodactylie. — La mégalodactylie ou hypertrophie congénitale des doigts est tantôt pure, la peau est saine, le squelette et les parties molles sont hypertrophiées, toutes proportions sont gardées; tantôt elle est accompagnée de tumeur lipomateuse ou même vasculaire (Billroth). Souvent on observe sur les doigts atteints une dilatation extrême des vaisseaux, que Trélat et Monod expliquent par une paralysie vasomotrice.

\S abstention est indiquée dans les cas légers : lorsqu'il existe des troubles fonctionnels, on peut faire la ligature des vaisseaux afîérents ou encore la compression élastique. Dans les cas graves, on a recours à Yamputation de la partie malade.

2° Polydactylie. — La polydactylie est une difformité assez fréquente. L'hérédité est notée dans un grand nombre de cas (Garolis, Gopsey, Gruber, etc.). Très souvent symétrique, elle

coïncide fréquemment avec la syndactylie et l'augmentation du nombre des orteils. Il existe quatre variétés bien distinctes :

Fig. 367. — Sillons congénitaux des doigts.

a. Le doigt surnuméraire est plus ou moins développé, siégeant ■le plus souvent, au bord cubital et maintenu par un pédicule étroit.

Nous avons souvent observé la variété, considérée cependant comme rare, de pouce surnuméraire, plus ou moins développé, flottant, rattaché h la main par un mince pédicule celluloadipeux.

L'appendice inutile doit être enlevé au bistouri ou mieux par la ligature élastique.

b. Le doigt surnuméraire, ordinairement le pouce, plus ou moins développé, libre à son extrémité, s'articule, soit avec la tête, soit avec le corps d'un métacarpien ou d'une phalange. Il possède tantôt une articulation qui lui est propre, tantôt la surface articulaire anormale, située au-dessous de l'extrémité correspon-

Fig. 368.— Polydactylie.

dante, communique avec l'articulation métacarpo-phalangienne. Dans ce dernier cas, lorsqu'on désarticule le doigt supplémentaire, on ouvre largement la synoviale de l'articulation métacarpo-phalangienne du doigt conservé. Afin d'éviter l'ouverture de cette articulation, Sédillot avait proposé l'amputation dans la continuité, qui avait l'inconvénient de laisser un moignon gênant ou un point épiphysaire permettant au doigt de repousser (Tillaux). La méthode antiseptique permet aujourd'hui de faire la désarticulation sans danger.

c. Le doigt, plus ou moins développé, est intimement uni dans presque toute sa longueur à un autre doigt. Il possède un métacarpien indépendant, ou bien il s'articule sur le métacarpien voisin. Cette variété s'observe le plus souvent au pouce {pouce bifide). Lorsque la bifîdité est marquée, avec gêne fonctionnelle, à l'exemple

de Bilhaut, on enlèvera la moitié interne de chaque partie, et on réunira par une suture les surfaces divisées.

d. Le doigt surnuméraire, complètement développé, s'articule avec un métacarpien propre. Ces doigts s'observent généralement aux extrémités de la série, ils sont bien développés, possèdent des mouvements propres et faciles (fig. 368). L'intervention est rarement indiquée.

La bifurcation de la main, chaque main étant constituée par huit doigts et semblant formée parla juxtaposition de deuxmains privées de pouces et accolées le long de l'index, est une difformité très rare (Murray, Giraldés) (fig. 369).

Fig. 369. — Main double.

3° Syndactylie. — ^La syndactylie consiste dans la soudure latérale de deux ou de plusieurs doigts. Souvent héréditaire, symétrique, atteignant surtout les trois derniers doigts, rarement le pouce, cette difformité coïncide fréquemment avec d'autres vices de conformation, la syndactylie des orteils, l'ectrodactylie, le pied bot.

La persistance de la membrane interdigitale chez le fœtus explique le mode de formation d'une grand nombre de syndactylies.

Cette difformité offre trois variétés distinctes :

a. La syndactylie membraneuse^ dans laquelle les doigts sont réunis latéralement par une véritable palmature; ce prolongement cutané, descendant plus ou moins bas dans la commissure, est tantôt très étroit, tantôt au contraire très large et ne gêne que médiocrement les mouvements des doigts.

h. La sijndactijlie jmr fusion des téguments, dans laquelle les doigts normalement développés, sont contenus dans une même gaine cutanée, qui empêche le mouvement des doigts.

c. La syndactylie osseuse, avec coalescence du squelette de deux ou de plusieurs doigts voisins.

L'intervention chirurgicale est rarement indiquée dans les cas de fusion osseuse.

On ne doit séparer deux doigts syndactyles que lorsque chacun d'eux est capable de fonctionner, c'est-à-dire lorsqu'ils ont l'un et l'autre leurs tendons propres.

On ne doit pas rejeter dans tous les cas l'opération hâtive, on interviendra, en général, vers la huitième ou la neuvième année (Ghelius, Dieffenbach).

Les procédés opératoires proposés sont nombreux et ne peuvent s'adresser à tous les cas en général; quelques-uns ont leurs indications particulières. Nous citerons les principales méthodes qui peuvent être divisées en deux grandes catégories :

1° Celles qui ont pour but d'établir une commissure;

2° Celles imaginées dans le but de recouvrir de peau les parties latérales des doigts, aussitôt après leur séparation.

1° Dupuytren incise la palmature jusqu'à la base des doigts et maintient dans l'angle de la commissure un ruban de diachylon, fixé au poignet, jusqu'à cicatrisation complète.

Velpeau, après avoir incisé la bride interdigitale, suture sur chaque doigt les deux lèvres des plaies latérales.

Rudtorffer passe un fil de plomb à travers la membrane interdigitale au niveau de la base des doigts pour y créer un orifice permanent, cicatrisé : plus tard il sectionne la membrane.

Dittel, Yogel, Oré ont recommandé récemment la ligature élastique. Oré fait la section de la palmature à l'aide d'un fil élastique de boîte d'allumettes, passé au niveau de la place normale de la commissure et lié solidement, après avoir été tendu, à la partie médiane, intermédiaire aux deux extrémités des doigts réunis. Une tige d'argent passée dans la bride au même niveau que le cordon élastique, s'oppose à la formation de l'adhérence commissurale.

Vogel a obtenu un beau succès, grâce à cette méthode dans un cas de syndactylie osseuse.

Nous avons appliqué la ligature élastique dans plusieurs cas de syndactylie avec de très bons résultats. Ce procédé nous paraît certainement supérieur aux précédents, car ces derniers n'empêchent pas toujours la formation d'une nouvelle soudure, alors même que l'on maintient les doigts exactement écartés et isolés au moyen de plaques de plomb, d'un coin, de compresses ou de bandelettes de sparadrap.

2° Parmi les jwocédés autoplastiques destinés à recouvrir de peau la commissure des doigts après leur séparation, nous citerons ceux de Zeller, Dieffenbach.

Zeller se sert d'un lambeau en forme de a. Après avoir sectionné la membrane d'union jusqu'à la seconde phalange seulement, il fait sur le feuillet dorsal de la partie laissée intacte une incision en \, tandis qu'il divise simplement le feuillet palmaire jusqu'à la commissure interdigitale. La pointe du lambeau dorsal est ensuite rabattue dans la commissure et suturée avec l'extrémité supérieure de l'incision palmaire.

Dieffenbach taille un lambeau en forme de n, fourni par la peau de la face dorsale de la première phalange des deux doigts soudés, il sectionne ensuite peu à peu la membrane d'union, d'abord par sa face dorsale, puis par sa face palmaire où il fait une incision transversale longue d'un demi-pouce. Les doigts étant tenus écartés, il amène le bord supérieur du lambeau en forme de n dans l'incision palmaire transversale et l'y fixe par des points de suture.

Les procédés de Langenbeck et de Didot ont pour but de recouvrir chaque doigt isolément de peau jusqu'à la commissure.

Didot taille deux lambeaux, l'un dorsal, assez grand pour envelopper un doigt, l'autre palmaire suffisant pour recouvrir l'autre doigt. Après section des brides interdigitales, il applique et suture les lambeaux sur les doigts correspondants.

En résumé, la suture élastique donne souvent de bons résultats; les procédés de Zeller ou de Dieffenbach et de Didot, conviennent dans les cas où les téguments sont altérés, et lorsque la membrane interdigitale est épaisse.

DIFFORMITÉS ACQUISES DE LA MAIN ET DES DOIGTS Difformités par rétraction cicatricielle.

La rétraction cicatricielle à la suite de traumatismes, d'ulcérations scrofuleuses, d'inflammations d'une certaine durée, de brûlures, s'accompagne souvent de diff"ormités marquées de la main. Les brûlures sont la cause la plus fréquente des déformations.

Le plus souvent la main est en griffe, les doigts fléchis.

La cicatrice est plus ou moins profonde, résistante.

On doit chercher avant tout, à prévenir la déformation en plaçant la main, pendant la cicatrisation, dans une bonne position.

Fii;-. 370.

Une fois la déformation produite, le traitement orthopédique par les appareils, employés seuls, ne donne pas de bons résultats.

Les appareils de Mellet, Bigg, Eulenburg, Delacroix, Goldschmidt, GoUin (fig. 370), Schônborn, Nyrop, analogues à ceux décrits pluSi haut (p. 477 et 478), conviennent quelquefois dans les contractions

des doigts en flexion.

L'appareil de Jugand (fig. 371), modification de l'appareil de Mellet, peut rendre quelques services dans la contracture ou l'ankylosG des doigts en flexion.

La résection partielle peut être indiquée dans quelques cas. graves (voir Difformités d'origine miisculo-tendineuse, p. 491).

La section sous-cutanée des cicatrices est, en général, insuffisante. Lorsque la cicatrice est assez souple et peu profonde, on peut pratiquer un certain nombre de petits débridements transversaux sur les parties tendues, pendant qu'on opère des tractions assez énergiques. L'extension et la fixation dans une bonne position à l'aide d'attelles rigides et de bandelettes de sparadrap, ne doit être commencée qu'à la période de granulation.

Lorsque la cicatrice est profonde et étendue, on emploie quel-

Fig. 371. — Appareil de Jugand.

quefois les procédés recommandés pour le traitement de la rétraction de l'aponévrose palmaire : extirpation de la cicatrice (Delpech) ; excision d'un lambeau triangulaire (Husch).

La libération complète des doigts^ par des opérations successives, au moyen d'incisions en Y renversé (procédé de Verneuil, Denonvilliers), suivie du redressement avec des appareils contentifs, a donné dans ces cas quelques bons résultats (Bois).

Les procédés autoplastiques ^ les différentes méthodes de greffes conviennent lorsque la difformité et les cicatrices occupent une assez grande partie de la main et des doigts. Après ces opérations, le redressement doit être obtenu graduellement et maintenu au moyen d'appareils simples, jusqu'à complète cicatrisation.

JNous ne ferons que signaler les difformités des doigts d'origine diathésique, professionnelles, dans l'acromégalie, dans les maladies articulaires et le spina ventosa.

Les difformités à la suite de fractures, de luxations, doivent être traitées par les méthodes chirurgicales bien connues.

Rétractiou de rapouévrose palmaire.

, Syn. : Maladie de Bupuytren; Allem. : Dupuytrens Contractur. Bien étudiée pour la première fois par Dupuytren, cette diffor-

mité est caractérisée par la formation de brides, qui produisent une flexion permanente des doigts vers la paume de la main. Elle atteint de préférence l'annulaire et l'auriculaire, plus rarement le médius et l'index (fig. 372).

Anatomie pathologique. — Les lésions siègent principalement dans la peau, le tissu cellulaire sous-cutané (Gerdy, Gruveilhier , Malgaigne, Tillaux, Polaillon). La transformation fibreuse de la

Fig. 372. — Rétraction de l'aponévrose palmaire.

couche sous-cutanée s'étend à l'aponévrose palmaire et à ses prolongements digitaux (Dupuytren, Gerdy, Goyrand, Polaillon, Blum).

Les muscles et les tendons ne peuvent être incriminés et ne sont généralement rétractés que secondairement, et dans des cas très anciens.

A côté de ces lésions locales, on trouve dans d'autres organes des altérations se rattachant à la goutte ou au rhumatisme.

Etiologie. — La rétraction de l'aponévrose palmaire est le plus souvent une affection acquise chez les hommes adultes (entre 40 et 60 ans), rare chez les femmes (5 fois sur 81 cas de Lancereaux) ; elle est souvent héréditaire (Menjaud).

Les théories pathogéniques proposées sont de deux ordres : les uns accusent le traumatisme local répété ; les autres une maladie constitutionnelle générale.

On peut admettre que le traumatisme répété, dans certaines professions, jardiniers, forgerons, cochers, etc., agit comme cause occasionnelle chez des sujets prédisposés par le rhumatisme ou la goutte.

Parmi les maladies constitutionnelles qui favorisent le développement de la rétraction de l'aponévrose palmaire, il faut citer en

première ligne la goutte (Gerdy, Richet, Charcot, Cruveilhier, Keen, Adams, Lockwood).

J. Guérin, Jaccoud, Pitha, Lancereaux ont observé des cas de rétraction chez des rhumatisants; Marchai de Galvi et Dreyfus- Brissac la signalent chez des diabétiques.

Lancereaux, Abbe, Noble Smith admettent une origiiie centrale^ trophique de la rétraction palmaire, accompagnée dans la plupart des cas d'autres symptômes névropathiques.

Symptômes. — Au début, les malades se plaignent d'une certaine gêne dans l'extension des doigts qui seront rétractés plus tard ; on constate déjà à ce moment des indurations nodulaires dans la paume, un peu au-dessus de l'articulation métacarpo-phalangienne.

La peau, parfaitement mobile encore sur ces épaississements, finit par y adhérer bientôt; les brides s'accentuent et déterminent la ûexion des doigts vers la paume de la main : cette flexion progressive afTecte seulement l'articulation métacarpo-phalangienne; la troisième phalange n'est jamais fléchie sur la deuxième (voir fîg. 372). Souvent la flexion est telle que la pulpe des doigts malades vient presser contre la paume et y creuser une gouttière. Bientôt les brides palmaires vont soulever la peau de la face palmaire, et on sent nettement ces tractus fibreux se dirigeant vers les doigts.

La marche de cette affection est lente, mais elle s'arrête rarement à un certain degré de flexion : elle évolue ordinairement jusqu'à la flexion complète et permanente d'un ou de plusieurs doigts. Le pronostic est donc en général assez grave.

Les symptômes nerveux, signalés par Abbe, sont très rares (W. Adams).

Traitement. — Le traitement consiste à soigner l'état général (goutte, rhumatisme).

Lorsque la difformité est peu marquée et gêne peu le fonctionnement de la main, il est prudent de ne pas intervenir (Tillaux).

Le massage donne souvent de bons résultats.

Les appareils mécaniques we sont pas en général suffisants pour produire des redressements complets, mais ils sont précieux pour maintenir les résultats obtenus par l'intervention chirurgicale.

Parmi ces appareils, nous signalerons particulièrement l'appareil d' Adams, composé d'une plaque dorsale sur laquelle la main est

fixée, au moyen de bandes, et à laquelle s'attachent des pièces d'acier, avec des ressorts extenseurs correspondant aux articulations digitales.

Le procédé de section à ciel ouvert (Dupuytren, Goyrand, Richet, Lannelongue) permettant l'extirpation de toutes les parties fibreuses et aponévrotiques qui s'opposent au redressement complet, nous parait, dans la majorité des cas, bien supérieur au procédé de section par voie sous-cutanée (Astley Cooper, J. Guérin, Bryant, Adams, Fisher).

Nous devons une mention spéciale à l'excellent procédé de Busch. La main reposant sur sa face dorsale, ce chirurgien taille un lambeau cutané ayant la forme d'une triangle isocèle, dont la base correspond au sillon qui sépare le doigt fléchi de la paume de lamain, tandis que le sommet, qui est à ang-le aigu, se trouve situé au point où se termine supérieurement la bride aponévrotique lorsque le doig't est à son maximum d'extension.

Ce lambeau est disséqué du sommet à la base et comprend autant que possible, avec la peau, le tissu sous-cutané. Dans toute l'étendue de l'aponévrose ainsi mise à nu, il divise tous les tissus fibreux tendus, pendant que le doig't est maintenu en extension. Une fois le doigt étendu, le lambeau, dont le sommet tend à se recroqueviller se trouve reporté du côté du doigt ; il en résulte une perte de substance que l'on peut diminuer en reportant de haut en bas l'angle supérieur de la plaie, au moyen de quelques points de suture, à la condition toutefois que l'affrontement des bords soit possible sans tension. On ne commence les mouvements d'extension qu'à la période de granulation.

Le redressement obtenu après ces diverses opérations, doit être maintenu au moyen d'attelles rigides, de cylindres en bois ou de plaques métalliques capables de s'incurver et de s'adapter chaque jour aux parties successivement redressées ou à l'aide d'appareils mécaniques, analogues à celui d'Adams.

Difformités d'origine niuscnlo-tendinense.

Les traumatismes des muscles de l'avant-bras et de la main, plaies, ruptures, arrachements, les inflammations des gaines tendineuses s'accompagnent de difformités de la main et des doigta généralement en flexion.

Les affections da système nerveux central et périphérique entraînent très souvent des difformités de la main, par rupture de l'équilibre musculaire, bien étudiées par Duchenne. Nous ne pouvons les examiner en détail. Nous signalons quelques-unes de ces difformités dans notre Chapitre : Difformités dans les maladies du système nerveux.

Les fléchisseurs sont, en général, beaucoup plus souvent atteints que les extenseurs.

Dans les déformations du membre supérieur observées dans Vhémiplégie, la paralysie spinale infantile., Vatrophie musculaire progressive., Vhystérie, la main est habituellement en flexion sur l'avant-bras. Dans la pachyméningite cervicale hypertrophique, la main est en extension, dans l'attitude dite du « prédicateur emphatique » (Charcot, Joffroy).

Les déformations consécutives aux lésions des nerfs médian, cubital, radial, aux diverses atrophies, sont bien connues.

La déformation consécutive à la section du médian est la suivante :

A l'avant-bras, méplat au niveau des muscles rond pronateur, palmaires, fléchisseurs des doigts et surtout du carré pronateur.

A la main, le creux palmaire est plus accentué, par suite de l'atrophie des deux lombricaux externes,

Le pouce est déformé, en raison de Fatrophie des muscles de l'éminence thénar. La tète du premier métacarpien fait une forte saillie. L'index et le pouce sont dans l'extension, les trois autres doigts ont leur situation normale.

Les mouvements de flexion des trois derniers doigts se font au moyen du fléchisseur profond; ceux des deux dernières phalanges de l'index et de la dernière du pouce sont dus au renversement du métacarpe par les extenseurs qui amènent ainsi une tension des tendons fléchisseurs paralysés. Les mouvements d'opposition du pouce sont supprimés.

La section du cubital produit la déformation connue sous le nom de griffe cubitale, caractérisée par :

Une dépression au niveau de la région thénar et hypothénar;

Des creux intermétacarpiens du dos de la main, indiquant l'atrophie des interosseux.

Les premières phalanges sont dans l'extension, tandis que les deuxièmes et troisièmes phalanges des deux derniers doigts seulement sont fléchies passivement à angle droit.

L'index et le médius ne sont pas déformés. La sensibilité est abolie aux quatrième et cinquième doigts. A la suite de la lésion du radial^ comme dans la paralysie saturnine, on observe la chute du poignet et la paralysie de tous les extenseurs.

Les adducteurs et abducteurs du poignet sont paralysés; l'abduction du pouce est impossible.

L'extension est possible dans les deux dernières phalanges, car les muscles interosseux qui opèrent ce mouvement, sont innervés par la branche palmaire du cubital. La sensibilité est abolie à la face dorsale de la main et du pouce, ainsi qu'au niveau de la première phalange de l'index, au côté radial de la première phalange du médius.

Les crampes musculaires donnent lieu à des attitudes diverses, variables suivant les groupes musculaires atteints : [crampes professionnelles des écrivains, des instrumentistes (piano, violon), des maîtres d'armes, des forgerons, des photographes, des télégraphistes, des cigarières).

Sous le nom de crampe des écrivains, on a décrit les troubles fonctionnels dans le domaine de l'appareil de coordination des mouvements de la main et des doigts ; tantôt l'appareil conducteur est en cause, tantôt il s'agit d'altération périphérique siégeant sur les muscles ou les nerfs.

Les symptôjyies de cette affection consistent dans des troubles delà motilité, une déformation et une paralysie passagères, du tremblement (Benedikt).

Le traitement varie suivant les causes et la forme de la difformité. Dans les flexions de la main et des doigts d'origine traumatique ou inflammatoire, le redressement avec les appareils orthopédiques donne quelques bons résultats.

Dupuytren recommande un appareil formé par un manchon de carton fixé sur l'avant-bras, et sur la face externe duquel sont adaptées quatre tiges métalliques pouvant être allongées ou raccourcies à volonté et portant chacune un dé à son bout libre pour loger l'extrémité du doigt correspondant.

Bigg applique une gaine de cuir entourant le poignet et le métacarpe et présentant à la face dorsale une emboîture destinée à recevoir l'extrémité supérieure d'un levier, qui supporte deux barres transversales; l'une des barres se place au niveau des articu-

latioiis phalangiennes, sous les doigts à redresser, l'autre sur la face dorsale des premières phalanges. Une petite roue dentée à pignon, placée au niveau de la jonction du levier et de Temboîture, étend graduellement les doigts par l'intermédiaire de la barre transversale.

Les appareils simples, improvisés avec des attelles rigides et les redressements successifs sous le plâtre, nous paraissent préférables aux appareils orthopédiques compliqués.

Lorsque la difformité est considérable, il faut procéder lentement, graduellement par des pressions agissant sur de grandes surfaces, que Ton aura soin de protéger avec des coussinets. Le massage est un précieux adjuvant.

Fig. 373. — Appareil de Duclienne pour la paralysie des extenseurs.

Les sutures tendineuses ou nerveuses sont indiquées dans quelques cas.

Le gantelet des extenseurs des doigts produit l'extension des premières phalanges dans la paralysie ou l'atrophie des extenseurs.

L'appareil de Delacroix consiste en une lame métallique, appliquée sur la face dorsale de l'avant-bras, divisée à son extrémité inférieure en quatre tiges faisant ressort, et se prolongeant sur la face dorsale de la main jusqu'à l'extrémité inférieure des premières phalanges qu'elles soulèvent à l'aide de petits anneaux, fix;és à leur extrémité et qui embrassent les doigts au niveau de l'articulation de la première avec la seconde phalange.

Duchenne (de Boulogne) a modifié cet appareil en substituant, à la manière de Mellet, le caoutchouc ou des ressorts à boudin aux tiges-ressort (fig. 373). L'appareil de Duchenne a l'avantage de ne j)as condamner les mouvements du poignet et d'être peu apparent.

Les appareils de Nyrop, de Collin (fig. 374), à traction élastique, sont destinés aux cas de paralysie des extenseurs.

Les gantelets de Duchenne pour la paralysie ou l'atrophie des

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Fig. 374. — Appareil de Collin pour la paralysie des extenseurs.

interosseux, des fléchisseurs superficiels et profonds, des muscles

Fig. 375. — Appareil pour la flexion de la main, en poing.

opposants du pouce, etc., sont tous construits sur les mêmes principes.

Fig. 376. — Appareil pour l'extension des doigts.

Les ingénieux appareils de Reibmayr (fig. 375, 376 et 377) ont de fréquentes indications.

Dans les rétractions de la main et des doigts, en flexion ou en extension, nous avons souvent utilement employé l'appareil très simple de D.-J. Decref y Ruiz (de Madrid), Cet appareil, qui facilite les mouvements actifs des doigts, se compose de cinq cordons de caoutchouc qui se terminent, d'un côté par cinq dés, de l'autre par cinq anneaux.

Fig. 3Î7. — Appareil pour la llexion des doigts.

Les dés emboîtent les doig'ts, et les anneaux vont se placer dans une tige fixe sur un des côtés du dossier d'une chaise.

Le coude est maintenu appuyé sur un bras de la chaise. Suivant que les dés sont placés du côté de la face dorsale ou de la face palmaire des doigts, on agit sur les fléchisseurs ou les extenseurs.

Le traitement électrique^ le massage, les mouvements actifs et passifs donnent d'excellents résultats.

Dans les cas de contractures prononcées, les redressements successifs sous le plâtre et après anesthésie, réussissent bien. Les ténotomies sont rarement indiquées.

L'électricité statique, les courants ascendants à pôles fixes et mobilisés sur la colonne vertébrale, l'électrisation périphérique des muscles et des nerfs du membre supérieur (Erb), les exercices réguliers et rythmés de la main (Vigouroux), conviennent surtout dans les contractures passagères de la crampe des écrivains.

Si le malade est obligé d'écrire, il se servira d'un des différents modèles de porte-plume de F. Martin, Cazenave, Mathieu, Velpeau, Duchenne, du bracelet de Nussbaum.