Luxation bilatérale de la hanche, vue de face

Fig. 380. — Luxation bilatérale de la hanche, vue de dos.

D'après des photographies de notre collection.

sur la pointe des pieds, incliner la partie supérieure du tronc vers le membre qui doit supporter le poids du corps, et détacher l'autre avec effort pour le porter en avant. Dans ce moment, l'un des trochanters, celui qui correspond à la colonne de sustentation, paraît se rapprocher de la crête iliaque d'une manière plus sensible que dans la station sur les deux pieds. De cette mobilité dans le sens vertical naissent des oscillations du tronc qui rendent la démarche aussi pénible que disgracieuse. »

Un certain nombre des signes de la luxation unilatérale s'observent dans la luxation bilatérale. L'épaule est plus élevée du côté OLi la difformité est le plus accentuée.

L'ensellure lombaire est 1res prononcée et accompagnée d'une inclinaison manifeste du bassin en bas et en avant. L'abdomen est saillant. Les membres inférieurs sont fléchis au niveau de la hanche ou du genou ; les genoux sont très rapprochés (fig. 379 et fig. 380).

Les symptômes de la luxation congénitale sont très variables suivant les sujets. Bouvier a justement insisté sur les différences observées dans les degrés de la claudication, certains sujets boitent peu et ont une ensellure très peu marquée, bien que la luxation soit évidente, d'autres au contraire ont une claudication et une difformité très marquées, avec difficulté très grande de la marche, fatigue rapide et douleurs, à un âge peu avancé. La claudication est plus marquée dans les cas de luxation unilatérale, ce qui s'explique par la différence de longueur des deux membres et aussi chez les sujets qui marchent le pied en dedans, la cuisse étant en adduction. La marche est aussi très difficile, lorsque les deux membres sont en adduction prononcée. En général, la claudication et la difformité augmentent avec l'âge ; elle s'accentue très rapidement chez certains sujets à croissance rapide, et chez lesquels le poids du corps est considérable.

Dans quelques cas, il survient de l'inflammation de l'articulation luxée, se traduisant par des douleurs très vives, de l'impossibilité de la marche et des craquements. Nous avons souvent observé cette complication qui nécessite un traitement énergique.

Diagnostic. — Une fois la luxation reconnue, il faut rechercher si elle est réellement congénitale. Les commémoratifs, l'hérédité doivent entrer en ligne de compte. Il faut se méfier des assertions des parents qui attribuent presque toujours l'affection de leur enfant à un traumatisme.

La luxation bilatérale esl, dans la grande majorité des cas, congénitale.

Dans la luxation traumatique ou 'patholorjîque la tête ne conserve pas vis-à-vis de l'os iliaque la mobilité que nous avons signalée dans la luxation congénitale.

Le diagnostic avec la luxation consécutive à la coxalgie est souvent assez difflcile. Il faut, afin d'éviter des erreurs, rechercher exactement le moment du début de l'affection, sa marche, les traces de fistules ou d'abcès, la mobilité de l'articulation. Dans

la luxation consécutive à la coxalgie, les mouvements sont limités et douloureux, on ne retrouve souvent pas les mouvements faciles d'ascension de la tête fémorale, particuliers aux luxations congénitales de la hanche.

L'examen sous le chloroforme peut rendre des services. Lorsque tous les muscles sont dans la résolution complète, la corde musculaire des adducteurs n'existe plus, tous les mouvements de la jointure sont possibles, mais l'abduction reste très limitée.

En exagérant l'extension, on peut faire saillir la tête fémorale sous l'arcade de Fallope (Lannelongue).

Chez les très jeunes enfants, avant qu'ils n'aient commencé à marcher, et alors qu^il s'agit souvent de subluxations, les difficultés de diagnostic sont très grandes. Il en est de même pour les jeunes sujets qui, dans leurs premières années, et malgré l'observation la plus attentive, n'ont présenté aucun trouble du côté des fonctions de la hanche et qui, sans cause connue, se mettent à boiter. Il s'agit dans ces cas des luxations dites à tort congénitales^ très probablement iï origine paralytique (Verneuil). Il faut alors étudier avec grand soin la contractilité électrique des muscles fessiers et trochantériens, et rechercher s'il n'existe pas en d'autres points des signes de paralysie infantile spinale, ou d'atrophie musculaire progressive. Dans la luxation paralytique de la hanche, la tête fémorale est mobile, le grand trochanter est très élevé, une traction modérée permet la réduction de la difformité. (Voir Luxation paralytique de la hanche , dans le Chapitre : Difformités dans les maladies du système nerveux.)

Dans la lordose rachitique, avec démarche de canard, la situation du grand trochanter par rapport à la ligne de Nélaton, indique que l'extrémité supérieure du fémur n'est pas luxée et occupe sa situation normale.

Pronostic. Le pronostic des luxations coxo-fémorales congénitales varie avec les diverses formes de cette affection. Certaines luxations sont accompagnées de difformité choquante, de claudication marquée, de douleurs et d'impossibilité de la marche.

La thérapeutique de cette affection a fait dans ces dernières années de grands progrès. Nous verrons dans notre Traitement qu'un certain nombre de cas, chez les jeunes enfants, peuvent

guérir, d'autres être améliorés par des moyens orthopédiques ou chirurgicaux.

Traitement. — Traitement palliatif. — Les premiers chirurgiens qui se sont occupés de la luxation congénitale de la hanche, ont recommandé des moyens palliatifs.

Dupuytren, en 1826, n'admet pas de traitement curatif. « Ces déplacements, dit-il, ne comportent ni remède curatif, ni même de palliatif bien efficace. » Il recommande pour fortifier l'articulation, l'usage des bains froids ou salés et l'emploi d'une ceinture de cuir embrassant le bassin -dans toute l'étendue qui sépare les

Fig. 381. — Ceinture en cuir moulé de de Saint-Germain.

crêtes iliaques des trochanters. Des goussets étroits doivent être creusés sur la face interne du bord inférieur de la ceinture, de chaque côté, pour recevoir et retenir les trochanters, sans les loger en entier. Des boucles et des courroies placées à ses extrémités en arrière, fixent la ceinture autour du bassin, de larges sous-cuisses rembourrés, élargis et un peu évidés au niveau des tubérosités ischiatiques l'empêchent de remonter.

Des appareils basés sur le même principe ont été proposés par Stromeyer, Heine, Vrolik, Langgaard, Charrière, de Saint-Germain, Lannelongue, Mathieu (voir fig. 382), Hueter, Kraussold.

L'appareil de Boyer, dans lequel il existe des tuteurs latéraux, surmonté de béquillons sous-axillaires, avec une partie transversale qui s'appuie sur les épaules, a l'avantage de corriger la lordose.

La ceinture en cuir moulé recommandée par de Saint-Germain

(fig. 381) est aussi pourvue de béquilles, de tuteurs latéraux, de ressorts, disposés suivant les indications particulières, dans le but de remédier aux flexions ou déviations du racliis.

Les divers modèles de ceintures et de corsets peuvent rendre quelques services. Prenant point d'appui sur le tronc et s'appuyant sur les trochanters, ils facilitent la marche.

Nous recommandons souvent chez de jeunes enfants atteints de luxations congénitalesde la hanche, avec saillie trochantérienne marquée, un appareil constitué par une pelote, en forme de croissant, bien rembourrée, reliée à un corset en feutre ou en cuir. Cette pelote est mue par une vis puissante, qui permet d'exercer une pression énergique au-dessus des trochanters, et empêche le déplacement du fémur en haut.

Traitement orthopikliciue . — Un certain nombre de chirurgiens ont cherché à obtenir, par des moyens orthopédiques, la réduction de la luxation de la hanche, Duval et Lafond, les premiers, conseillèrent Yextension continue.

Humbert et Jacquier recommandèrent un traitement se rapprochant par plusieurs points de celui adopté plus tard par C. Pravaz.

Dans un premier temps, ils pratiquaient l'extension préparatoire, en général, pendant plusieurs mois, le genou étant tenu plié de façon à le tirer en bas et en avant, et non directement en bas.

Dans un deuxième temps, ils pratiquaient la réduction. Dans un troisième, ils cherchaient à maintenir cette réduction.

Le traitement deCh. Pravaz et de son fils comprend, de même, trois temps : extension préparatoire, réduction, consolidation.

a. Yl extension préparatoire est appliquée pendant une durée de quatre à six mois, au moyen de l'appareil représenté figure 382.

h. On juge que la réduction peut être tentée, lorsque la tête fémorale est descendue un peu au-dessous de l'épine iliaque antéro-inférieure et que la saillie du grand trochanter s'est notablement effacée, que la cambrure des lombes a presque disparu et que la position du pied s'est rapprochée de la position naturelle.

Pour réduire, on se sert d'un levier dont une des extrémités est fixée sur un pivot vertical ajusté sur le côté de l'appareil. Le

al 4 TRAITÉ DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

pivot et le levier se réunissent au moyen d'un anneau qui permet de mouvoir ce dernier en différents sens. Sur l'autre extrémité du levier vient s'attacher la chape d'une moufle, dont Je second système de poulies se fixe à la boucle placée sur la partie inférieure de la gouttière.

Pendant qu'un aide tire lentement sur la corde de la moufle, l'opérateur presse d'une main le trochanter de haut en bas et de dehors en dedans, et de l'autre il dirige le mouvement du levier qui doit porter le membre dans une forte abduction.

Fig. 382. — Appareil d'extension de Pravaz,

Pour empêcher les surfaces articulaires, une fois amenées au contact, de s'abandonner, on exerce une pression sur les hanches, à l'aide de plaques concaves adaptées à l'appareil.

La réduction opérée, la tête fémorale fait une saillie prononcée au-dessous de la branche horizontale du pubis. Peu à peu la cavité cotyloïde acquiert une capacité et une configuration convenables pour loger la tète du fémur, et celle-ci s'enfonce dans la cavité, soit lentement, soit brusquement.

Ce travail demande en général cinq ou six mois.

c. Lorsqu'on constate que la tête du fémur fait une saillie moins prononcée et que les mouvements communiqués, surtout celui d'adduction, s'exécutent sans que la luxation se reproduise, on passe au troisième temps du traitement. Le malade est placé sur un appareil (chariot de Pravaz), qui lui permet de faire exécuter à son membre malade des mouvements analogues à

bUJ

ceux de la marche, sans qu'il ait à supporter le poids du corps.

Plus tard, quand l'articulation a acquis une certaine solidité, on lait marcher le malade dans un chariot flamand, pourvu de béquilles et placé sur un petit chemin de fer. Ce n'est que plus tard que le patient peut marcher sans soutien.

Brown (1881) adopte la méthode de Pravaz, mais comme le recommandaient Humbert, Jacquier et Bonnet, il pratique la

Fis. 383.

traction sur les cuisses, reposant dans la flexion, au moyen de poids, et il recommande de se servir pendant le jour du chariot flamand ou de Darrach. (Voir fig. 227 et 228, p. 271.)

W. Adams, suivant la pratique de Buckminster-Brown (de Boston), recommande de placer les enfants dans la position horizontale avec extension continue pendant la période de croissance, en général pendant deux ans.

Le sujet est fixé sur une table mobile avec matelas dur, suivant la disposition de la figure 383.

Volkmann, Barwell, Motta, Boser, ont aussi recommandé de pratiquer l'extension, le membre inférieur placé en abduction

très marquée el, avec des poids assez considérables, de o à 10 kilogrammes. Cette position, d'après ces auteurs, produirait de bien meilleurs résultats que l'extension pratiquée, le membre étant dans la rectitude.

A. Paci pratique l'extension chez les très jeunes enfants atteints de luxations congénitales de la hanche, les membres placés en extension dans la posilion verticale voirfig. 31, p. oij.

De l'examen attentif des observations de Pravaz père et fils, de Milliet, de Gillebert d'Hercoiirt, de Brown, de W. Adams, de Volkmann, d'A. Paci, il résulte que le traitement par l'extension continue peut amener la guérison ou de notables améliorations. Ces résultats ont été constatés par Gerdy, Cruveilhier, Bonnet, Richard, Marjolin, Nichet. Le rétablissement complet des rapports articulaires est cependant très rarement obtenu; dans un assez grand nombre de cas, qu'il y ait véritablement réduction de la tête ou non réduction, on note une grande amélioration et la claudication est très notablement diminuée.

Les insuccès s'observent surtout chez les sujets âgés, au-dessus de treize ans, et aussi lorsque les déformations osseuses sont très prononcées, lorsqu'il n'existe plus de cotyle pouvant recevoir la tête fémorale, lorsque la capsule est en bissac, étroitement appliquée contre les os et s'oppose au retour de la tête dans le cotyle (Bouvier).

Le traitement de Pravaz présente quelques graves inconvénients : il est long, pénible, exige le repos dans la position horizontale pendant de longs mois et nécessite l'usage d'appareils compliqués et coûteux.

Il faut retenir dans la méthode de Pravaz un certain nombre ^ de préceptes très utiles, et particulièrement l'extension continue.

Mikulicz a recommandé récemment l'extension continue, le sujet couché sur une planche, les deux membres inférieurs placés dans deux gouttières, articulées avec la planche, qui peuvent subir un mouvement d'abduction combiné à la rotation en dehors.

Kirmisson place, de môme, les jeunes enfants atteints de luxations congénitales de la hanche dans une gouttière de Bonnet articulée au niveau de Ja hanche, ce qui permet d'imprimer aux membres inférieurs un mouvement d'abduction suivant un angle de 33^

DIFFORMITES DU MExMBRE INFÉRIEUR 317

L'extension continue, avec des appareils peu compliqués, suivant la pratique de^Margary, Motta, Volkmann, Biickminstcr- Brown, A. Paci, W. Adam, Mikulicz, Kirmisson, a pour effet de transporter la tête fémorale au voisinage de la cavité cotyloïde et de la fixer dans ^une meilleure position. Cette méthode nous a donné de magnifiques résultats chez les jeunes enfants.

'•\S~Si

Fig. 384. — Appareil de contention et d'extension continue de P. Redard.

Nous pratiquons l'extension dans la position horizontale ou en plaçant le membre dans la position verticale.

Pour l'extension dans la position horizontale, le sujet est fixé sur une planche matelassée assez douce, la tète dans une position déclive, le thorax bien maintenu avec une ceinture analogue à celle de l'appareil Lannelongue pour la coxalgie (p. 47), L'extension est faite sur le membre inférieur du côté luxé placé en forte abduction avec des poids fixés à une anse de diachylon, ou mieux encore à une guêtre mobile en feutre, remontant au-dessus du genou (voir fig. 21, p. 45).

Chez les très jeunes enfants, nous pratiquons souvent l'exten-

sion sur le membre en position verticale. Nous nous servons d'un appareil analogue à celui de Paci (fig. 31, p. 51).

L'extension est surtout efficace lorsqu'elle est pratiquée (riote façon continue^ le jour et la mût.

La durée du traitement varie suivant les cas. Il faut compter, en moyenne, six à douze mois.

Dans certains cas, lorsque les parents se refusent à accepter

Fig. 383. — Appareil d'Hessing.

une immobilisation prolongée, nous ne faisons l'extension, à l'exemple de Margary et de Motta, que la nuit. Dans le jour, on applique les ceintures orthopédiques et les corsets que nous avons décrits (p. 512 à 514).

Cette méthode, moins utile que l'extension pratiquée jour et nuit, peut encore donner de bons résultats.

Nous employons souvent les apijareih à extension cuntiniw permettant la marche, recommandés par F. Taylor et L.-A. Sayre. (Voir chapitre Extension continue, p. 53 à 56, fig. 33 à 40.)

DIFFORMITÉS DU MEMBRE INFERIEUR ;iiy

L'appareil do Sayre (voir fig. 33, p. o3), qui permet d'exercer une traction sur les membres inférieurs sans limiter leurs mouvements, donne d'assez bons résultats.

Nous recommandons souvent, principalement après les réductions par la méthode non sanglante, l'appareil représenté dans la figure 384 qui réunit les avantages des ceintures moulées sur le bassin et de l'extension des membres inférieurs au moyen des attelles composées de deux parties et qui glissent l'une dans l'autre, au moyen d'une crémaillère.

L'appareil d'Hessing (fig. 383) est destiné à maintenir la tête fémorale dans une position améliorée, en exerçant une certaine traction sur le membre inférieur.

A l'exemple de Schede, on peut aussi se servir d'appareils portatifs avec extension et abduction.

Dans certains cas, lorsque les déformations osseuses du bassin sont peu marquées, et que la rétraction musculaire n'est pas très prononcée, on peut abréger la durée du traitement en faisant la l'édaction. forcée. Brodhurst (4869) affirme que cette réduction pratiquée chez des enfants atteints de luxations bilatérales, audessous de deux ans, réussit fort souvent.

Après la réduction faite avec ou sans ténotomie, ce chirurgien recommande de fixer, au moyen d'un appareil en plâtre, le membre inférieur luxé, en forte abduction pendant deux ou trois mois.

Méthode de réduction, non sanglante de Paci et de A. Lorenz. — Dans ses premières tentatives, le professeur Paci cherchait à obtenir, par diverses manœuvres et sans opération sanglante, un changement plus favorable de la tête fémorale luxée. Plus tard, il obtenait dans quelques cas de véritables réductions.

Paci admet que dans les luxations congénitales de la hanche les obstacles à la réduction sont dus aux muscles pelvi-trochantériens, aux muscles à la cuisse raccourcis et dont la direction est changée, et non aux os, à la capsule et aux ligaments (ligament triangulaire de Weber).

D'après cela, le chirurgien italien cherche à obtenir le déplacement de la tête fémorale par des mouvements de levier imprimés à l'os luxé, en relâchant les muscles tendus ou rétractés, suivant la loi expérimentale de Fabbri :

Pour réduire une luxation, il faut faire parcourir à Vos luxé le

irajel inverse à celui qiiil a dû jjarcoiirir dans l'acte pendant lequel la luxation s est effectuée.

Los manœuvres recommandées comprennent quatre temps :

Premier terrqjs. — Le sujet étant placé sur le rebord d'un lit ou d'un plan résistant, le bassin solidement fixé par des aides, la cuisse est fléchie svr le bassin et la jambe sur la cuisse. La ilexion doit être poussée aussi loin que possible. On obtient ainsi, par ce mouvement très simple, un relâchement des muscles qui du bassin vont s'insérer sur le corps du fémur et sur les os de la jambe. La tête du fémur descend proportionnellement à l'élévation de l'extrémité inférieure du fémur, les muscles fessiers, pyramidaux, obturateur interne, jumeaux, carré crural, relâchés et situés sur un plan postérieur, ne faisant aucun obstacle ; le grand trochanter décrit en bas un arc de cercle inverse de celui décrit en haut par l'extrémité inférieure du fémur. Au début du mouvement de flexion, un jeu de levier se produit dans lequel le point d'appui de la tête fémorale se trouve sur la fosse iliaque ; mais dans le temps consécutif de flexion et de descente de la tête fémorale, le point d'appui tend à être transporté sur l'insertion du ligament triangulaire au col du fémur, qui servira de frein à la possibilité d'un éloignement de Fépine iliaque antérieure et inférieure.

La flexion étant complète, la tête fémorale se trouve alors au niveau de la cavité cotyloïde, ou tout au moins auprès d'elle, plus ou moins en arrière, autant c[ue l'a permis la distension des muscles fessiers, pelvi-trochantériens et aussi du ligament triangulaire.

On peut contribuer à favoriser ce mouvement de descente en produisant une légère pression de haut en bas avec la main placée sur le genou.

Deuxième temps. — On i-mprime ensuite au fémur un léger mouvement d'cd)duction. Les muscles pelvi-trochantériens, le ligament triangulaire et les os n'opposent en général aucune résistance.

Par ce mouvement, Paci ne recherche pas le but qu'ont voulu atteindre certains auteurs (Volkmann), en plaçant le membre luxé en abduction, c'est-à-dire l'inclinaison du bassin sur le côté malade afin de fournir, au moyen de Vabdiiclio?i, un point d'appui

à la tête luxée. Il veut placer la tête sur un niveau antérieur, au niveau de la cavité cotyloïde, si sa descente a été complète, ou contre son rebord postérieur, si la déformation du col du fémur et la résistance musculaire l'ont arrêtée à ce niveau.

Troisième temps. — L'abduction étant maintenue, on imprime au membre un mouvement lent et graduel de rotation externe, jusqu'à ce que l'axe de la jambe, toujours tenue fléchie à angle droit sur la cuisse et en abduction, soit devenue perpendiculaire au plan de l'axe du corps du malade. On obtient ainsi que la tête fémorale se place de plus en plus sur un plan antérieur et sur la portion de l'os iliaque qui correspond à peu près à la cavité cotyloïde.

Quatrième temps. — On pratique lentement V extension de la cuisse. Une main presse graduellement sur le genou, l'autre soutient le pied et la jambe fléchie, tout le membre étant tourné en dehors.

A ce moment, la tête fémorale, placée en avant par les mouvements précédents, prend un point d'appui sur l'os iliaque, et les muscles de la cuisse spécialement les antérieurs, maintenus relâchés jusqu'alors, s'allongent, se distendent, et enfin, à mesure que l'extension progresse, résistent et se contractent de façon à exiger une certaine force que le bras du chirurgien doit vaincre. Ils cèdent bientôt et la cuisse peut être parfaitement étendue sur le plan du lit.

La jambe, toujours fléchie à angle droit, a permis l'allongement des muscles jusqu'à l'extension complète de la cuisse.

Tenant la main gauche appliquée sur le genou, on étend enfin lentement la jambe sur la cuisse.

Par ces manœuvres, on obtient un déplacement de la tête au niveau de la cavité cotyloïde plus ou moins altérée, ou dans le point qu'elle devrait occuper.

La tête fémorale, d'après Paci, est maintenue dans sa nouvelle position par les muscles plus ou moins irrités ou tiraillés pendant les manœuvres.

Les différents mouvements décrits doivent être pratiqués avec une extrême lenteur et sans aucune brusquerie., afin d'éviter toute déchirure. L'anesthésie avec le chloroforme n'est pas, en général, nécessaire.

Dans les observations publiées par Paci. on note, qu'après l'opération, le raccourcissement du membre, la saillie du grand trochanter, la lordose, etc., ont disparu.

Après la réduction, on maintient les nouveaux rapports de la tète articulaire, au moyen d'un appareil inamovible au silicate de potasse, que l'on laisse en place pendant un mois ; on pratique ensuite l'extension continue avec l'appareil de Volkmann, pendant trois mois.

Au bout de quatre mois, on recommande quelques exercices de marche avec des béquilles et ensuite avec ou sans canne.

La guérison est obtenue, en général, au bout d'un an, les enfants ayant conservé la plupart des avantages de la réduction primitive.

Nous avons pratiqué l'opération de Paci sur une vingtaine de malades atteints de luxations unilatérales. Dans deux cas, chez de très jeunes enfants, nous avons obtenu de véritables réductions : dans quatorze cas, nous avons noté une très notable amélioration, une diminution notable du raccourcissement et de la claudication.

La méthode de Paci peut donner de notables améliorations dans les cas où l'on ne peut obtenir une véritable réduction, dans les luxations iliaques, chez les sujets âgés.

Contrairement à Paci qui cherche surtout, par sa méthode, à obtenir une néarthrose avec meilleure position de la tête fémorale luxée, A. Lorenz préconise, depuis 1893, la réduction anatomiqueàe, la luxation par la méthode non scuigkutte. Il propose de placer la tête fémorale luxée, conccntriquement à la cavité cotyloïde, dans l'ancienne cavité cotyloïde inhabitée, d'en utiliser le fond, les bords, d'en élargir le diamètre par reposition forcée, de rétablir ainsi les rapports normaux de l'articulation coxofémorale.

La technique de cette opération, que nous avons pour noire part très améliorée dans ces dernières années, comprend plusieurs temps :

Premier temp^. — Mobilisation et abaissement de la tête fémorale. — En général, chez les jeunes enfants, dans les luxations sus-cotyloïdiennes, la mobilisation et l'abaissement de la tête

fémorale peuvent être obtenus, après l'anesthésie, par de simples tractions manuelles exercées au niveau des condyles fémoraux, la

ÉÊÊ^

Fig. 386. — Vis à extension de Lorenz.

jambe étant fléchie à angle droit sur la cuisse, le bassin et le tronc soigneusement immobilisés par des aides.

Fig. 387. — Appareil de traction de Schede.

Nous n'utilisons que dans des cas exceptionnels, pour des réductions de luxations iliaques difficiles, chez des sujets âgés, les tractions au moyen de la vis à extension de Lorenz (fig. 386) ou de l'appareil de Schede (fig. 387) ; ces tractions instrumentales

o24 TRAITÉ DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

exposant à des accidents assez sérieux et notamment à des para- .lysies.

Par les tractions avec la vis de Lorenz, on clierche seulement à faire descendre la tête fémorable luxée au voisinage de la cavité cotyloïde. Avec son appareil produisant une extension énergique pendant que le membre est placé en abduction, Schede cherche à obtenir une véritable réduction de la luxation.

Dans quelques cas de luxations anciennes, nous avons pratiqué, avec avantages, l'extension préparatoire, dans une gouttière, pendant huit à quinze jours.

Lorsque la tête fémorale luxée est suffisamment descendue, que le grand trochanter vient affleurer la ligne de Nélaton, qu'audessus du grand trochanter se produit une légère excavation dans laquelle on peut placer plusieurs doigts de la main droite, on porte doucement, tout en continuant la traction manuelle, le membre inférieur en abduction jusqu'à ce que son axe fasse avec Taxe du tronc un angle très ouvert qui doit être porté jusqu'à 90".

La résistance des adducteurs doit être vaincue graduellement, par des mouvements dabduction de plus en plus étendus et par de légers massages au niveau des attaches supérieures de ces muscles. Nous sommes peu partisan de la rupture brusque de ces muscles par des massagesforcésetpar des pressions manuelles, avec des mouvements de scie, qui exposent à des hématomes de la racine de la cuisse. Nous ne pratiquons qu'exceptionnellement la section sous-cutanée des tendons des adducteurs à leur attache supérieure ou inférieure.

Nous luttons, avant et après la réduction, contre la contracture des muscles postérieurs de la cuisse, fléchisseurs de la jambe sur la cuisse, par des mouvements répétés d'extension de la jambe sur la cuisse. Cette contracture s'oppose souvent, en effet, à la réduction et facilite, après la réduction,- la reproduction de la luxation.

Deuxième temps. — Réduction. ■ — Le bassin du sujet étant appuyé sur un pelvi-support ou sur un billot en forme de coin, îjolidement fixé par un aide, ]a cuisse du côté opposé fléchie sur le bassin, le chirurgien fléchit la cuisse à angle droit sur le tronc de façon à amener la tête fémorale derrière le rebord cotyloïdien. Il exerce dans l'axe de ]a cuisse, c'est-à-dire perpendiculairement

au plan du corps une vigoureuse traction sur le fémur saisi au niveau des condylcs, et lui fait exécuter un mouvement d'abduction jusqu'à 90° environ.

Dans les cas faciles, une légère pression manuelle, au niveau du grand trochantei', dans la bonne direction, suffit pour produire

Fis;. 388,

la réduction qui s'accuse par une secousse ou par un bruit souvent très net.

Dans les cas de réductions difficiles, pendant l'abduction forcée et les tentatives de propulsion de la tête fémorale du côté de la cavité cotyloïde, nous plaçons notre poing fermé en arrière du trOchanter, de façon adonner un point d'appui au levier constitué par le fémur (fig. 388). Ces manœuvres de levier doivent être faites avec prudence en exerçant une forte traction sur le fémur, en évitant surtout de le presser, suivant son axe vertical, de bas en haut, et de trop appuyer sur les surfaces osseuses. Plusieurs tentatives de réduction, avec exécution des mouvements indiqués, sont, en général, nécessaires. A chaque tentative, on note que l'on gagne

b26 TRAITÉ DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

du terrain et que la tète fémorale s'avance graduellement jusqu'au moment où la réduction dans la cavité cotyloïde est définitivement obtenue.

A ce moment, le membre peut être placé en forte abduction, la tête fémorale devenant superficielle et pouvant être sentie au niveau du triangle de Scarpa.

Par des mouvements répétés de rotation, on cherche ensuite à consolider la réduction, en obtenant l'agrandissement de la cavité cotyloïde et l'élargissement de la partie antérieure de la capsule.

On diminue enfin progressivement le degré d'abduction jusqu'à ce que la tête fémorale se luxe de nouveau. On détermine avec soin le degré minimum d'abduction qu'il faut donner à la cuisse pour que la réduction conserve une stabilité parfaite.

Troisiènie temps. — Consolidation. — Le membre inférieur doit être immobilisé, pendant quelque temps, dans la position qui permet le maintien de la réduction, afin d'obtenir la persistance de cette réduction. La stabilité de la réduction ne se maintient presque jamais dans la position normale en extension du membre inférieur.

Suivant les cas, suivant la variété de luxation, le membre inférieur doit être placé soit en abduction, soit en adduction, soit en rotation externe, soit en rotation interne.

La rotation en dedans doit être recommandée pour les luxations sus-cotyloïdiennes et en haut ; la rotation en dehors pour les luxations iliaques.

L'appareil fixateur en plâtre (fig. 389, 390) directement appliqué sur un maillot ou mieux sur un tissu dit des Pyrénées, sans interposition d'ouate, excepté au niveau des épines iliaques, doit remonter jusqu'au niveau des aisselles et descendre jusqu'audessus du genou.

L'appareil doit comprendre tout le membre inférieur; lorsqu'il s'agit de luxations instables ou lorsque le membre doit être placé en rotation interne.

La marche avec une semelle plus ou moins surélevée, suivant le degré de l'abduction, doit être recommandée. Avec Lorenz, nous pensons en effet que le poids du corps, pendant la marche, est un agent thérapeutique important de la nouvelle

DIFFORMITES DU MEMBRE INFERIEUR im

méthode, dite méthode de la pression fonctionnelle. (A. Lorenz.) Au bout de deux à cinq mois, on enlève le premier appareil et après avoir modifié la position du membre inférieur, en diminuant l'abduction ou l'adduction, on applique un deuxième plâtre.

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Fis. 389.

Après deux à trois mois, on place enfin le membre inférieur dans la position normale en extension, les deux membres étant parallèles; on immobilise encore sous le plâtre pendant quelques jours.

Dans ces derniers temps, nous avons réduit d'une façon très notable la durée de l'immobilisation dans l'appareil contentif plâtre.

Dans quelques cas, nous ne laissons en place notre premier

o28 TRAITE DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE,

appai^eil pendant ou deux mois, les appareils suivants, pendant deux mois environ.

Dans les cas de luxations bilatérales avec réduction stable, afin d'éviter les raideurs articulaires consécutives, assez fréquentes,

Fig. 390.

nous ne maintenons en place le premier appareil que pendant un mois. Souvent même, nous nous contentons de ce premier appareil, faisant commencer de bonne heure immédiatement après l'ablation du premier appareil plâtré la mobilisation, les

massages et les exercices démarche.

Nous pensons en eifet que l'excellence des résultats n'est pas en rapport avec la durée des immobilisations sous le plâtre. Telle luxation dont la réduction est peu stable, sera peu modifiée par une immobilisation môme très prolongée. Les réductions véri-

DIFFORMITÉS DU MKMI3RE INFERIEUR oii:»

tables, bien maintenues par des obstacles fibrenx ou osseux, persistent môme après une immobilisation de peu de dnrée.

Après chaque étape du traitement, on doit examiner, par la radiographie stéréoscopique, si la réduction s'est maintenue, si la tête fémorale s'est déplacée {?'eproductio/i de la luxation ou transposition). Dans ces cas, on recommence les manœuvres de réduction et on immobilise à nouveau.

Quatrième temps. — ■ Réparation. — ■ On permet au malade de marcher, ens'appuyant d'aboi;d sur deux longs bâtons, analogues à des queues de billard, puis sur une canne. Par l'exercice de la marche, par les mobilisations actives ou passives, par le massage et l'électricité, agissant principalement sur les muscles fessiers, on cherche à rendre au membre inférieur et à l'articulation de la hanche leurs fonctions normales. Si la raideur articulaire ne cède pas aux manipulations simples, il faut mobiliser l'articulation de la hanche plusieurs fois, à de courts intervalles, sous l'anesthésie chloroformique.

Dans les. cas de luxation congénitale double, nous pratiquons, en général, laréduction des deux côtés dans lamêmeséance. Chez les sujets âgés, lorsque la réduction d'un côté a été longue et laborieuse, nous renvoyons à un mois la réduction du côté opposé.

Lorsque la réduction a été obtenue des deux côtés, le bandage plâtré doit immobiliser les deux hanches, les membres inférieurs placés en abduction et en rotation externe ou interne, et descendre jusqu'au niveau des orteils (fig. 390).

Un grand nombre d'observations démontrent actuellement qu'une véritable réduction, anatomique est très fréquemment obtenue. Dans une de nos statistiques récentes, sur 50 cas, nous avons obtenu quatorze fois une réduction anatomique . Cette réduction est démontrée par l'examen objectif, par la disparition et la diminution du raccourcissement du membre inférieur, et surtout par les précieux renseignements fournis par la radiographie ordinaire ou mieux par la radiographie stéréoscopique (fig. 391 et fig. 392). Les véritables m/z^e^2o;*s s'observent surtout chez les jeunes sujets, dans les variétés sus-cotyloïdienneset suscotyloïdiennes iliaques. Les transpositions sont rarement notées primitivement, immédiatement après les tentatives de réduction, le plus souvent secondairement. Sur 43 cas de luxations unilaté-

raies de notre statistique, nous notons 26 fois une transposition, 3 fois des reluxations. Dans 2 de ces cas, de nouvelles tentatives de réduction nous ont donné des transpositions avec excellent résultat fonctionnel.

Sur 7 cas de luxations bilatérales, de notre statistique, la réduction vraie a été obtenue dans 2 cas ; dans un cas, réduction d'un côté, transposition de l'autre ; dans 4 cas, des transpositions.

Notre statistique n'indique aucun accident sérieux à la suite de nos opérations de réductions.

Les accidents graves (fractures, paralysies, ruptures vasculaires) , signalés par quelques chirurgiens, tiennent à la violence des manœuvres dans des cas difficiles, chez des sujets âgés.

Les v('i^ultati< fonctionneh sont, en général, très bons dans les cas de réduction anatomique, les sujets marchant sans aucune claudication, d'une façon absolument normale.

Dans les cas de transposition, le résultat fonctionnel est souvent excellent.

En résumé, la méthode de réduction non ^anglante^ aujourd'hui adoptée par la majorité des orthopédistes, donne, dans un grand nombre de cas, une cure complète de la luxation congénitale de la hanche. Elle procure fréquemment des améliorations importantes. Elle doit être considérée comme la méthode de choix chez les jeunes enfants au-dessous de dix ans.

Traitement chirurgical. — - Plusieurs procédés chirurgicaux sanglants ont été proposés pour la cure de la luxation congénitale de la hanche.

1" Jules Guérin a pratiqué le premier, en 1841, la section sous-cutanée des muscles rétractés qui, d'après lui, s'opposent à la réduction des luxations congénitales de la hanche.

Il essayait, dans certains cas, de former une nouvelle articulation au moyen de scarifications de la capsule et des parties périphériques.

Cette opération, pratiquée par Bouvier, Pravaz fils, Corrigde, Brodhurst, n'a jamais donné de bons résultats.

2° Le raccourcissement seul de l'appareil ligamenteux, proposé par quelques orthopédistes, ne suffit pas et ne permet pas le maintien permanent de la tête fémorale dans une bonne position.

3'' La résection ou la décapitation de la tête fémorale ^ recomman-

dcc par Rose (1874) Beyer, Margary, (1882) est une opéralion dangereuse, qui corrige souvent la lordose, mais améliore peu la marche et ne supprime, ni le raccourcissement du membre inférieur, ni le déplacement de l'extrémité supérieure du fémur. Cette opération ne convient qu'exceptionnellement choz les sujets

Fis. 391.

Avant la réduction.

atteints de luxation congénitale de la hanche avec symptômes d'arthrite violente, chez les sujets âgés.

4° a. ■ — La création d'une nouvelle cavité articulaire n.\Q:C formation d'une capsule au moyen de lambeaux empruntés à la capsule existante et au périoste del'os iliaque (Hueter, Margary, E. Kocher, Koenig) n'a donné que quelques améliorations, le plus souvent des insuccès ;

b. — La création ci une nouvelle cavité articulaire, suffisamment

creusée, à la place de l'ancienne cavité cotyloïde déshabitée, a surtout été recommandée dans ces dernières années par A. Lorenz et l)d.r A. Rofîci (Méthode de Lorenz-Iio^a).

Fig. 392. — Après la réduction.

Hoffa a définitivement abandonné son procédé primitif dans lequel il ouvrait l'articulation par l'incision postérieure de Langenbeck, sectionnant tous les muscles trochantériens qu'il accusait d'être, pas leur raccourcissement, le principal obstacle à la réduction.

Actuellement, ce chirurgien a adopté l'incision antérieure de Lorenz et préconise le manuel opératoire suivant :

Après l'extension préparatoire ou môme, dans quelques cas, la

réduction parla méthode non sanglante, tous les soins aseptiques étant pris, on pratique une incision qui part du bord supérieur antérieur du grand trochanter, à environ un demi-centimètre plus haut, suivant le bord externe du tenseur du fascia lata, se dirige en bas et en dehors sur une longueur d'environ 6à 7 centimètres. On incise le fascia lata, on écarte en haut les muscles moyen et petit fessier.

Pendant qu'on maintient le membre en abduction, on sectionne la capsule à sa face antérieure dans la direction de la tête fémorale, jusqu'à son insertion au bassin.

Si cette incision ne suffit pas pour luxer la tête fémorale de la capsule, on fait une nouvelle incision de la capsule perpendiculairement à la première, obtenant ainsi une incision en forme d'un T.

On creuse la nouvelle cavité, excisant le cartilage de l'ancienne cavité à l'aide de gouges courbées en baïonnette ou avec le tube cylindro-sphérique de Doyen, jusqu'à ce qu'elle soit profonde, bien élargie.

On met alors en place la tête fémorale, temps rendu souvent très difficile chez les sujets âgés, par la mauvaise conformation de la tête, par la rétraction de la capsule à sa partie antérieure ; on tamponne ensuite la plaie avec la gaze stérilisée, on applique un pansement antiseptique et on immobilise sous un appareil plâtré, pendant que l'aide fait une contre-extension sur le bassin et tire sur le membre inférieur placé dans l'abduction et la rotation en dedans.

Les opérés ne doivent pas marcher avant que la cicatrice soit très solide. On fait, pendant une certaine période, de la mobilisation de la hanche, des mouvements passifs et du massage.

L'opération sanglante présente une certaine gravité, surtout chez les sujets âgés. Elle expose à l'ankylose absolue ou relative, à l'arrêt de développement et au rétrécissement du bassin.

C'est en raison de ces inconvénients que Lorenz et un grand nombre d'orthopédistes ont, depuis plusieurs années, définitivement abandonné cette opération.

Dans sa dernière statistique, Hoffa signale les excellents résultats anatomiques et fonctionnels obtenus 33 fois dans 82 opérations de luxation unilatérale. Dans les luxations bilatérales, les résultats sont moins favorables. D'après Hoffa, l'âge le plus

favorable pour pratiquer cette opération est de la 3* jusqu'à la 8'' année.

D'après cet auteur, l'opération sanglante est indiquée lorsque Topération non sanglante n'a pas réussi, lorsque les extrémités articulaires sont mal formées, lorsque des obstacles fibreux ou osseux s'opposent à la stabilité de la réduction après l'emploi de la méthode non sanglante.

Vostéotomie sons-trochantérienne transversale (Kirmisson) oit l" ostéotomie oblique^ est préférable à la réduction sanglante chez les sujets au-dessus de dix ans, lorsqu'il existe une déformation notable, une adduction et un raccourcissement très prononcés. La rédaction sanglante expose, en effet, à Fankylose, les opérés âgés de plus de dix ans.

Dans la luxation bilatérale chez les sujets âgés, l'opération de la pseudarthrose (Hoffa) donne d'excellents résultats fonctionnels, les sujets opérés pouvant facilement marcher pendant plusieurs heures sans douleur.

Cette opération consiste à enlever complètement la capsule et à réséquer la tête fémorale jusqu'à la ligne intertrochantérienne. On obtient ainsi un large contact de la surface sectionnée du fémur avec l'os iliaque, favorable à la formation d'une pseudarthrose.

lia. LUXATIONS CONGENITALES DE LA ROTULE

Palletta, Wutzer, Caswell, Boyer, Ravoth, Bessel Hagen, ont publié des observations de luxations congénitales de la rotule. La luxation peut être simple ou double, complète ou incomplète, le plus souvent en dehors, intermittente, ne se produisant que pendant les mouvements de flexion du genou.

Dans certains cas, il existe un genu valgum très considérable qui exige une intervention chirurgicale.

Le traitement de la luxation congénitale de la rotule consiste à maintenir la luxation réduite au moyen d'appareils appropriés, permettant la marche. De même que pour les luxations récidivantes de la rotule, le plissement capsulaire (Le Dentu), est la méthode de choix.