I. — Coxa vara des adolescents

Les deux caractères anatomiques principaux de la ditTormité sont :

1° Ij' inflexion du col fémoral en bas et en arrière, produisant une diminution plus ou moins grande de l'amplitude des angles d'inclinaison et de direction.

2° ^incurvation du col davant en arrière ou d'arrière en avant.

Quelques auteurs (Koclier) admettent une troisième déformation caractéristique qui consiste dans une légère torsion de la tète autour de son axe. En raison de l'inflexion du col, le bord supérieur du col s'étire, de concave vers le haut, il devient rectiligne. Le bord supérieur est plus allongé que l'inférieur.

Par suite de Fincurvation du col d'avant en arrière, la' partie antérieure du col a un aspect saillant, l'angle de déclinaison ouvert en avant est augmenté.

A côté de ces lésions principales, il convient de citer : les déformations et les modifications de forme de la tête fémorale, les modifications de direction de la cavité cotyloïde, l'épaississement du grand trochanter et du col dans les points ori les pressions sont les plus fortes, les lésions inflammatoires du périoste, du cartilage, de la capsule et des ligaments (ostéo-arthrite), l'atrophie

SiO TRAIT b; DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

des muscles fessiers et pelvi-trocliantériens, l'inflexion du rachis lombaire.

Les lésions histologiques signalées par les auteurs ne donnent que des renseignements peu précis sur la nature de la diff"ormité. Les uns pensent qu'il s'agit d'altérations rachitiques, (rachitisme tardif), les autres de lésions mixtes d'ostéomalacie et de rachitisme.

Les influences statiques (poids du corps dans la station debout prolongée et dans certaines professions), agissant sur l'extrémité fémorale dont la consistance est diminuée, ont un rôle important dans la pathogénie de cette affection.

Symptômes. — La difFornjité se développe lentement, à la période de la puberté, atteignant en général les deux hanches. On note principalement, au début, des douleurs intermittentes au niveau des hanches, de la contracture des muscles pelvi-trochantériens et des adducteurs de la cuisse, de la gêne pendant la marche.

A une période plus avancée, on observe des symptômes en rapport avec les déformations anatomiques signalées. Le membre inférieur présente une attitude spéciale pendant la station debout et la marche. Il se place, le plus souvent, en adduction et en rotation externe. 11 a une tendance à croiser le côté sain ou à s'entrecroiser avec la cuisse du côté opposé dans le cas de coxa vara bilatérale. L'abduction, la flexion et la rotation interne sont limitées. L'adduction, la rotation externe sont assez faciles.

Pendant la marche, le sujet boite en s'inclinant de côté. Dans les coxa-vara bilatérales, il présente la démarche en canard. Le rachis lombaire est incliné du côté opposé à la lésion dans la coxa vara unilatérale, fortement ensellé dans la coxa vara bilatérale.

L'examen dans la position couchée permet de reconnaître les déformations et les altérations anatomiques de l'extrémité fémorale et de l'articulation de la hanche. La cuisse est atrophiée. Le grand trochanter est situé à quelques centimètres au-dessus de la ligne de Roser-Nélaton, mais les deux membres mesurés du trochanter à la pointe des malléoles sont d'égale longueur. La flexion de la cuisse sur le bassin est libre, à la condition de placer la cuisse en rotation externe (Hofmeister) .

L'examen radiographiqiie donne de précieux renseignements sur la nature et sur la forme de la déformation.

La marche de l'atrection est en général lente. Dans quelques cas, les symptômes d'ostéo-arthrite et les troubles fonctionnels exigent un traitement chirurgical d'une certaine gravité.

Diagnostic. — La coxa vara a été souvent confondue avec la coxalgie, avec la luxation congénitale de la hanche, avec les affections traiimatiques de l'extrémité supérieure du fémur.

Un examen attentif, la radiographie, permettent en général d'éviter les erreurs.

A la période de début de la coxalgie, le raccourcissement du membre est apparent, il est réel dans la coxavara. Dans la coxa vara, l'adduction est la règle, elle n'est jamais associée à la llexion.

Traitement. — Au début de l'affection, on doit favoriser la tendance naturelle de la maladie vers la guérison par le repos au lit et par l'extension continue, le membre étant fixé dans l'abduction. A une période plus avancée, lorsque les troubles fonctionnels se sont aggravés et qu'il existe une ankylose double, un raccourcissement exagéré avec attitude extrême en adduction, on pourra exceptionnellement conseiller des opérations sanglantes [ostéotomie sous-trochantériennc oblique, ostéotomie linéaire du eol ou de la partie sous-tvochanlérienne du fémur, ostéotomie eunéif Orme dit col^ résection, sous-trochantérienne, ostéotomie sus-eondijlienne).

ha. résection d'une épine épiphysaire (Mikulicz), la résection du grand trochanter (Frœlich), sont indiquées lorsque l'obstacle à l'abduction tient à la rencontre de ces saillies avec l'os iliaque.

Le redressement forcé sous le chloroforme, après section des adducteurs (Vulpius) ne convient que dans les cas oii l'attitude vicieuse est sous la dépendance des rétractions musculaires et capsulaires.

II» — Autres formes de coxa vara.

Diverses formes de coxa vara, symptomatiques ou d'ordre pathologique, doivent être décrites à part et soigneusement distinguées de la coxa vara des adolescents.

oW TRAITÉ DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

Nous avons décrit en détail la coxa vara racJd tique (déformalion et incurvation rachitiqiie du col du fcnmr) (p. 593, 600 et 601).

Les lésions anatomiques observées dans cette forme de coxa vara sont bien moins accentuées que dans la coxa vara des adolescents. On ne note qu'une légère diminution de l'angle d'inclinaison du col du fémur qui est souvent masquée par une courbure de la diaphyse fémorale siégeant très près au-dessous dutrochanter.

Fig-. 394.

L'incurvation du col, d'avant en arrière ou d'arrière en avant, est absolument exceptionnelle,

La figure 394 est la reproduction d'une radiographie obtenue chez un jeune enfant de quatre ans atteint de coxa vara rachitique.

L'osféoma/acic, Vostromyélitc, les traumatismcsàw col du fémur (décollements épiphysaires, fractures du col) sont signalés dans quelques observations de coxa vara.

L'attitude vicieuse en adduction des cuisses avec rotation externe [coxa vara congenita), observée par Kredcl et Kirmisson chez quelques enfants, au moment de la naissance, ne peut être due à une déformation du col fémoral qui n'existe pas ou qui est à l'état d'ébauche. Elle est probablement la conséquence de la rétraction postérieure de la capsule articulaire de la hanche.