V. — GENU VALGUM

Synonymes : Ge?ii( m//'or.s7w« ; Français : Genou cagneux^ en dedans ; Anglais : Knock knee ; Allemand : Knickbein^ Bdckerbein, Ziegenbein.^ Kniebohrer ; Italien : Ginocchio valgo.

Le genu valgum est caractérisé par la déviation du genou en dedans, la cuisse et la jambe foraiant un angle à sinus externe, plus petit que l'angle normal (172 degrés).

A l'état normal, l'extrémité inférieure supporte le poids du corps suivant une ligne qui, du sommet de la tête fémorale, passe par le milieu des deux condyles pour arriver à la partie moyenne de l'articulation tibio-tarsienne (Macewen, Mikulicz).

Lorsque le genou s'écarte notablement de cette ligne de direction, il en résulte un genu valgum ou un genu varum, suivant que le déplacement s'est opéré en dedans ou en dehors.

Rarement congénitale, presque toujours bilatérale, cette difformité s'observe surtout chez les jeunes garçons (de 2 à 4 ans) ou à la période de croissance (de 14 à 16 ans).

Parmi les ç^nxises prédisposantes et déterminantes de l'affection, il faut citer en première ligne le rachitisme, les troubles de la fonction ostéogénique et la croissance trop rapide.

Les causes qui modifient les conditions normcdes, la fatigue dans la station debout, l'habitude de porter les enfants sur les bras (Desprès) (voir p. 25 et fîg. 2), les jarretières défectueuses.

D'après nos observations, le genu valgum rachitique unilatéral siège toujours du côté pressé par le bras sur lequel repose l'enfant (voir p. 25).

Bien qu'un certain nombre de genua valga observés chez de& adolescents, soient considérés, par quelques auteurs, comme développés sous l'influence d'une altération osseuse semblable à celle que l'on observe dans le rachitisme, nous conserverons la division suivante qui permet de séparer deux formes de la même maladie :

1" Le genu vcdgum rachitique ^ fréquent, observé dans les quinze premières années de la vie, souvent héréditaire ou congénital;

2" Lq genu vcdgum des adolescents, qui se montre de quinze à vingt ans, au moment de la période de croissance.

Cette variété est souvent la conséquence de troubles d'ossifi-

cation non rachitiques au niveau du cartilage de conjugaison de Textrémité inférieure du fémur.

On a aussi signalé le genu valgum chez les adultes et les vieillards; mais il ne nous paraît pas utile de créer pour ces cas une catégorie spéciale, Taffection étant consécutive à des brûlures, à des lésions articulaires ou osseuses (arthrites variées du genou, arthrite sèche, arthrite des ataxiques, ostéites épiphysaires d'origine pathologique ou traumatique, fractures mal consolidées), à des attitudes vicieuses prolongées (long séjour au lit), à des contractures, des atrophies, des paralysies. (Voir Genu valgum d'origine paralytique et la figure dans le Chapitre : Difformités dans les maladies du système nerveux.)

Dans le genu valgum qui accompagne les luxations incomplètes pathologiques du genou, le condyle interne est souvent saillant et très hypertrophié.

Les contractures congénitales du genou se produisent souvent dansrhyperextensionetrabduction.(VoirGei'«<î''e««'u«^z<m,p.537.)

Pathogénie. — Dans le genu valgum rachitique , la difformité se développe sous l'influence des pressions, du poids du corps agissant sur les os flexibles à la période de ramollissement du rachitisme.

Les lésions épiphysaires de l'extrémité inférieure du fémur, et surtout de l'extïémité supérieure du tibia, jouent un rôle capital.

Quatre théories principales ont été proposées pour expliquer la genèse du genu valgum.

1° Théorie ligamenteuse. — Stromeyer, Blasius, J. Guérin, Fisher admettent une rétraction du ligament latéral externe, le biceps et le tenseur du fascia lata participant à la rétraction et entraînant la jambe en dehors.

Pour Malgaigne, Ollier, Dubreuil, Saurel, Barwell, le genu valgum est dû à l'allongement du ligament interne du genou.

D'après cette théorie, la pesanteur agissant davantage sur le condyle externe, tend à l'atrophier et distend en même temps le ligament interne, qui laisse le condyle se développer à volonté.

D'après Malgaigne, l'entorse du ligament latéral interne est une cause fréquente du genu valgum.

Cette théorie ne peut être admise ; la rétraction et le relâchement ligamenteux sont en effet des lésions secondaires., consécutives à la déformation osseuse.

546 TRAITÉ DE CHIRURGIE 0RTII0P?:DIQUE

2° Théorie musculaire. — Pour quelques auteurs (J. Guérin, Bonnet), la contracture primitive du biceps produit le genu valgum; pour d'autres (Jôrg, Duchenne (de Boulogne), Desprès), il existe un défaut d'équilibre entre les muscles rotateurs en dedans (droit interne et demi-membraneux) et les rotateurs en dehors (biceps et tenseur du fascia lata). D'après l'examen de nombreuses observations, nous pensons que cette théorie n'est admissible que dans un très petit nombre de cas, dans le genu valgum d'origine paralytique observé chez des adolescents de dix-huit à vingt ans. Chez ces malades, on note une altitude analogue à celle du genu valgum, mais les autres signes de cette difîormité manquent; pendant la station les talons peuvent être rapprochés l'un de l'autre.

3° Théorie articulaire, osseuse. — Dans la théorie articulaire, surtout défendue par Hueter, on admet qu'à la fin de l'extension le mouvement est arrêté par un mécanisme particulier consistant dans le pincement du ménisque externe entre le tibia et le fémur, à la partie antérieure de l'articulation. Ce pincement répété détermine une atrophie de la partie latérale externe de la surface articulaire du tibia, ainsi qu'une exagération de la facette d'arrêt que présente normalement le condyle externe. Ainsi seraient expliquées l'abduction et l'hyperextension observées dans le genu valgum.

Les examens anatomiques ne confirment pas cette théorie.

La théorie osseuse est la plus rationnelle et rallie la majorité des observateurs.

Pour Mikulicz, Weil, Barwell, Macewen, les épiphyses sont -déviées [théorie de la déviation osseuse) et non défo?'mées, aussi bien dans le genu valgum des adolescents que dans celui des enfants.

Les observations anatomiques de ces auteurs ont démontré que les déformations et les incurvations intéressent surtout les diaphyses.

Le côté interne de l'extrémité inférieure de la diaphyse du fémur se trouvant allongé, le genu valgum se produit.

Pour un très grand nombre d'observateurs, les déformations du condyle sont dues à une hypertrophie du condyle interne du fémur. Cette hypertrophie, qui est un fait bien démontré par les examens anatomo-pathologiques, est due à la suractivité fonctionnelle qu'on observe à la partie interne du cartilage de

conjugaison à l'époque de la croissance, et que Mikulicz et Krônlein ont signalée dans leurs autopsies (Ollier, Saurel, Gosselin). Cette théorie nous parait justifiée dans un grand nombre de genua valga qui se montrent pendant l'adolescence, à la suite de fatigues ou de croissance rapide au moment de la soudure des épiphyses. La douleur que nous avons très fréquemment constatée par la pression au niveau des cartilages de conjugaison, dans des cas de genu valgum des adolescents, indique certainement le surcroît d'activité qui se produit à ce niveau chez les sujets à développement rapide.

Quelques auteurs pensent qu'il existe un accotement oblique de l'épiphyse sur la diaphyse à la suite d'un rachitisme tardif (Tripier). Macewen admet que les lésions observées au niveau du tiers inférieur du fémur, dans le genu valgum des adolescents, sont la conséquence d'un rachitisme local tardif. Pour Mikulicz, les lésions épiphysaires du genu valgum des adolescents sont des lésions rachitiques.

D'après Verneuil, l'ostéite subaiguë juxta-épiphysaire, qui s'accompagne d'un épaississement de l'os, peut siéger aussi bien du côté du tibia que du côté du fémur. L'origine tibiale du genu valgum (Macewen, Lecène) s'observe assez fréquemment.

Pour Marchand et Terrillon, l'hypertrophie du condyle interne est secondaire ; le genu valgum est dû, au début, à des changements d'équilibre dans le membre inférieur. Ces auteurs font remarquer que, d'après la disposition anatomique des surfaces articulaires du genou, en raison de la plus grande longueur du condyle interne, la majeure partie du poids du corps devrait, sans rintei'vention musculaire, se transmettre au sol par les condyles externes. Si la tonicité musculaire, sous l'influence de la croissance rapide ou de la fatigue^ vient à baisser, la répartition du poids du corps est modifiée, l'angle fémoro-tibial devient moindre, et lorsque les ligaments externes distendus n'opposent plus une résistance suffisante, l'afTection s'accentue; le condyle interne s'hypertrophie, le condyle externe s'atrophie.

Cette théorie mixte se rattache aux difTérentes opinions citées plus haut.

4° Théorie statique. — J. Wolff soutient qu'il n'existe dans le genu valgum aucune altération locale des os, des muscles et des jigaments. La forme seule des parties molles et osseuses est modi-

fiée. Les déformations s'étendent profondément, jusqu'au niveau de la substance spongieuse et du canal médullaire.

La cause de ces transformations profondes réside uniquement dans les modifications des conditions statiques normales.

D'après J. WolfT, le genu valgwn nest qu'une accojnmo dation fonctionnelle de l extrémité inférieure à F abduction souvent répétée de la jambe. Les muscles et les ligaments, qui sont raccourcis dans le genu valgum, ne sont pas contractures ou rétractés; ceux du côté interne qui sont allongés ne sont point paralysés; il s'agit simplement d'une accommodation fonctionnelle de ces organes aux nouvelles conditions statiques.

J. Wolff s'appuie, pour la démonstration de sa théorie statique du genu valgum, sur ses examens anatomiques que nous citons plus loin (p. 350).

En résumé, une seule théorie ne peut expliquer tous les cas de genu valgum. La théorie osseuse convient à un grand nombre de cas. On ne peut admettre que tous les cas de genu valgum des adolescents soient d'origine rachilique. Les troubles de croissance, qui retentissent sur le cartilage de conjugaison de l'extrémité inférieure du fémur, les conditions statiques et professionnelles jouent un très grand rôle dans la genèse de cette difîormité.

Anatomie pathologique. — Les autopsies ont permis de constater les diverses lésions sur lesquelles les auteurs se sont appuyés pour expliquer le mode de production du genu valgum.

Dans le genu valgum confirmé, non rachitique^ il n'existe généralement pas de lésions intlammatoires de l'articulation du genou; les ligaments internes et croisés (Bouvier) sont minces, grêles, allongés. Dans un cas, Lannelongue a signalé l'absence complète du ligament croisé antérieur et la grande minceur du ligament postérieur.

Dans les cas anciens, invétérés, les muscles périarticulaires, principalement le biceps et le tenseur du fascia lata, sont rétractés et raccourcis.

La rotule ne conserve pas sa situation normale, elle se subluxe et s'articule avec le condyle externe du fémur. Dans un cas, Volkraann a rencontré une véritable néarthrose entre la rotule et le condyle externe du fémur.

Les lésions principales siègent au niveau des extrémités diaphysaires.

DIFFORMITÉS DU MEiAIBRE INFÉRIEUR 549

La partie la plus inférieure de la diaphyse fémorale est recourbée en dedans (Mikulicz), quelquefois en avant (Macewen), elle est moins épaisse qu'à l'état normal. La partie la plus élevée de la diaphyse du tibia a subi une incurvation à convexité dirigée en dedans. L'angle de torsion des deux os, mais surtout du tibia, est assez souvent exagéré dans le sens de la rotation en dehors.

La plupart des auteurs ont noté une augmentation de hauteur du condyle interne (Macewen, Ghiari, Guéniot, Lannelongue) et une dépression exagérée du plateau interne du tibia (Lannelongue). Dans 70 cas sur 100, Macevv^en a trouvé une augmentation de hauteur du condyle interne, en moyenne de 0™006, atteignant dans quelques cas 0°'025. Dans plusieurs autopsies, les lésions du côté du tibia sont très prononcées.

Dans une autopsie, Guéniot a constaté que le condyle interne était moins large et moins épais transversalement, plus saillant en avant que le condyle correspondant du côté sain.

Le condyle externe était plus large transversalement, plus long d'avant en arrière que du côté sain.

D'après Macewen, Mikulicz, Schreiber, ces modifications du condyle sont presque toujours secondaires à l'incurvation de la diaphyse.

Pour Mikulicz, Barwell, Macewen, l'allongement observé au niveau du condyle interne n'est qu'apparent; le condyle est abaissé, mais non allongé. Cet abaissement est dû, d'après ces auteurs, à l'allongement de la face interne de l'os, causé par des lésions d'une portion circonscrite du cartilage de conjugaison.

Macewen, F. Kœnig ont noté des épaississements au côté interne de la partie de la diaphyse voisine du cartilage de conjugaison, principalement au niveau du tibia et qu'ils considèrent comme une production anormale épiphysaire de substance osseuse.

Sur quelques pièces anatomiques, Mikulicz a trouvé un épaississement du cartilage de conjugaison, avec hyperplasie de la zone de prolifération. Il donne l'épithète de rachitique à cette altération, qui jouerait un rôle essentiel dans la production du genu valgum des adolescents.

Pour cet auteur, le cartilage épiphysaire, au lieu d'être horizontal et parallèle à la surface articulaire, reste fortement incliné en bas et en dedans.

D'après L. Le Fort, la lésion du genu valgum chez l'enfant ne

consiste pas le plos souvent dans un abaissement de tout le condyle, mais dans un simple changement de forme, très limité à la partie antérieure du condyle interne.

J. AVolff pense que, dans le genu valgum, les os sont seulement altérés dans leur forme.

Comparant les préparations d'un genu valgum avec une coupe normale du genou, cet auteur fait remarquer que les facettes articulaires et les épiphyses sont à peine intéressées.

L'examen macroscopique démontre qu'il n'existe aucune trace d'affection osseuse ; les substances compactes et spongieuses ont un aspect normal.

L'architecture intérieure des os est complètement transformée, toutes les trabécules ont pris une disposition exactement conforme à la nouvelle direction des os.

Les substances compactes et spongieuses sont épaissies sur le côté externe, amincies sur le côté interne.

Le canal médullaire est déplacé excentriquement, parce qu'au niveau de l'extrémité supérieure du tibia, la substance spongieuse descend bien plus bas sur le côté externe que sur le côté interne.

Nous n'insisterons pas sur les lésions bien connues des os, constatées dans le genu valgum à.' origine rachitique.

Les auteurs ne nous paraissent pas avoir suffisamment indiqué les lésions et les déformations osseuses que l'on observe souvent dans cette variété de genu valgum, dans des points éloignés du genou, sur les diaphyses du fémur et du tibia.

Les os du membre inférieur atteints de rachitisme sont ramollis, déformés.

Au niveau des cartilages épiphysaires, il existe un épaississement, surtout marqué à la partie interne. La ligne d'ossification n'a pas subi de changements dans sa direction.

Le tiers inférieur du fémur présente une courbure angulaire à sommet interne; l'angle est ouvert en dehors et saillant en dedans. Cet os subit un mouvement de torsion autour de son axe longitudinal, qui porte en avant l'épiphyse inférieure.

Sur 170 cas, Macewen constata 120 fois des courbures internes dans les deux tiers inférieurs du fémur.

Le tibia est très fréquemment atteint.

Les déformations osseuses éloignées de l'articulation du genou jouent un rôle important dans la pathogénie du genu valgum

d'oi%ine rachitique. Un certain nombre de cas de cette affection reconnaissent certainement pour cause des déformations osseuses du fémur ou du tibia^ qui modifient au début les conditions statiques de la marche et qui sont suivies plus tard des symptômes du genu valgum.

Symptômes. — La lésion principale (fig. 395 à 397) est la déviation du genou en dedans; le fémur est plus ou moins incliné en bas et en dedans, le tibia se déjette fortement en dehors; Tangle

Fi^. 395.

Fiç. 396.

Fie:. 397.

Genuavalga chez des adolescents, de 15 à 17 ans, d'après des photographies de notre collection.

fémoro-tibial est très marqué, les deux malléoles internes sont très éloignées l'une de l'autre. Le condyle interne fait une saillie très notable sous la peau en dedans ; le condyle interne du tibia est aussi fortement proéminent chez certains enfants rachitiques (fig. 398 et 399).

La rotule est entraînée en dehors et même complètement luxée dans quelques cas.

Le pied est généralement en abduction et en valgus, très rarement en varus. La pointe du pied se dévie en dehors, la face externe du talon est déprimée, la malléole externe est très saillante, la partie interne du pied est affaissée. Dans la grande majorité de nos observations de genu valgum chez l'enfant, le pied est plat (7S p. 100).

Ces déformations du pied, peu marquées au début, s'accentuent à mesure que le genu valgum augmente.

La grande majorité des cas (70 p. 100) de genua valga sont ^'origine tibiale, c'est-à-dire proviennent de déformations tibiales plus ou moins marquées.

Assez souvent la déviation du genou en dedans est secondaire, consécutive à des incurvations de la diaphyse fémorale ou tibiale.

Fig. 398. — Genu valgiim rachitique avec déformation tibiale, vu de face.

Fig. 399. — Le même, vu de dos..

D'après des photograpliïes de notre collection.

Le genu valgum est simple ou double. Chez l'enfant, Ta difformité est presque toujours bilatérale, l'un ou l'autre genou étant plus ou moins atteint. Sur nos 100 dernières observations de genu valgum chez l'enfant, 95 fois la difformité était rachitique et bilatérale.

Les figures 395, 396 et 397 représentent des genua valga à divers degrés chez des adolescents et indiquent la disposition habituelle des membres dans cette variété.

Les figures 398 et 399 montrent une forme fréquente de genu valgum chez l enfant.

Plusieurs méthodes de 7nensuration ont été indiquées. Celle qui nous paraît la plus simple consiste à tendre un fil du grand tro-

i)IFFORMITÉS DU MEMBRE INFÉRIEUR 553;

chanter à la malléole externe et à mesurer la perpendiculaire abaissée du condyle externe sur le fil. On peut aussi mesurer de la même façon la flèche sur une ligne tirée du milieu du pli da l'aine au milieu de l'espace intermalléolaire (Schreiber),

Cette flèche peut atteindre 0^'",08, O^^^O.

On peut encore, le sujet étant couché, appliquer exactement sur la ligne médiane en arrière des bourses ou de la vulve, l'extrémité d'une longue règle plate, en faisant coïncider sa direction avec le plan médian du corps.

Les deux genoux mis en contact avec cette règle, on mesure^ d'une part, la distance qui sépare cette dernière de la malléole interne, et d'autre part, celle qui s'étend entre le point oiî la règle touche le condyle interne du fémur et celui où vient se terminer sur elle la perpendiculaire abaissée du sommet de la malléole interne. On a ainsi les deux côtés de l'angle drait d'un triangle rectangle dont la jambe représente l'hypoténuse.

On peut faire d'abord cette mensuration sans tentative de correction, puis tout en maintenant les condyles en contact avec la règle,, et ramenant fortement la jambe en dedans, ort mesure à nouveau,, et on obtient ainsi le degré de laxité de l'articulation.

Le procédé de Marchand et Terrillon, qui consiste à mesurer l'angle formé par la continuation de l'axe fémoral avec l'axe tibial,. cet angle étant complémentaire de l'angle fémoro-tibial ; de même que le procédé dans lequel, les deux genoux étant amenés en contact, on mesure la distance qui sépare les deux malléoles internes, . exposent à des erreurs.

La méthode de Mikulicz permet de reconnaître la part d'incurvation que chacun des os prend à la production de la difformités On détermine d'abord la ligne qui passe par les points les plus inférieurs des deux condyles {base du genou) ^ Sil'on prolonge cette droite jusqu'à la ligne de gravité du corps, on peut déterminer les angles que forment avec cette ligne le fémur et le tibia [angles de base du genou). Dans le but d'obtenir assez exactement cetteligne sur le vivant, on fléchit le genou à angle aigu de façon à faire saillir les deux condyles du fém>ur; le condyle interne est, alors parfaitement accessible à la palpation, tandis qu'on ne peut sentir que le bord latéral du condyle externe.

On place ensuite un compas d'épaisseur perpendiculairement à l'axe du fémur, de façon que le& deux extrémités- de l'instrumenll.

Ô54 TRAITÉ DE CniRURfilE OUTIIOPÉDIQUE

soient appliquées contre les points les plus inférieurs des deux condyles. Une règle appliquée contre les branches du compas, correspond à la base du genou, et l'on peut alors mesurer l'angle que forme cette dernière avec la diaphyse du fémur. Si de l'angle externe total, on retranche l'angle de la base du genou, on obtient l'angle que forment entre elles la face articulaire supérieure du tibia et la diaphyse de cet os. D'après Mikulicz, l'angle externe total formé par les diaphyses du fémur et du tibia, varie dans les conditions normales entre IJO" et 177°, o. L'angle de base mesure à l'état normal 81° (entre 76 et 84 degrés) ; l'angle du tibia varie de 90 à 98 degrés.

Cette méthode est compliquée, mais peut rendre des services dans les cas où il importe de connaître d'une façon précise le degré de déviation du fémur et du tibia.

Dans la pratique ordinaire, nous nous servons de photographies, qui nous permettent d'apprécier très suffisamment le degré de redressement obtenupar le traitement.

hes?7iuscles voisins de l'articulation du genou sont dans quelques cas atrophiés, paralysés. Les tendons du biceps et du fascia lata forment une corde souvent très appréciable.

On peut obtenir des mouvements de latéralité du genou qui indiquent un relâchement du ligament latéral interne. La position du genou en demi-flexion est très rare.

Les mouvements de l'articulation sont conservés, exagérés même; l'extension peut, en effet, chez certains sujets, être poussée plus loin qu'à l'état normal, ce qui serait dû soit à la disparition de la facette d'arrêt (Henle) remplacée par une dépression (Hueter, Volkmann), soit à l'incurvation des diaphyses dans le sens antéropostérieur (F. Kœnig).

Quand on fléchit la jambe sur la cuisse, même modérément, la déviation du genou disparaît.

Quelques auteurs ont recherché l'explication du phénomène dans la disposition anatomique des parties.

Guéniot admet que la correction de la difformité se produit pendant la flexion, parce que pendant ce mouvement les cavités glénoïdes du tibia se trouvent en rapport avec la face postérieure articulaire des condyles qui sont restés normaux.

Lannelongue a attribué ce symptôme à la destruction des ligaments croisés. Cette destruction des ligaments n'existe que

dans quelques cas, le fait mécanique est au contraire presque constant.

Mikulicz admet que, lorsque l'incurvation n'intéresse que la diaphyse du fémur, la flexion à angle droit a pour conséquence une rotation anormale de la jambe en dehors, qui compense la rotation en sens opposé.

Si Ton considère que le phénomène étudié est presque constant, et que les déformations osseuses manquent souvent, on ne peut regarder la disparition du genu valgum dans la flexion comme une conséquence de la conformation des parties.

Tillaux assimile le mouvement du tibia sur le fémur immobilisé à celui d'une génératrice décrivant une surface conique.

Albert explique le fait d'une façon simple et ingénieuse. Il conseille de tracer sur une feuille de papier plié deux lignes brisées, représentant la direction du tibia et du fémur dans le genu valgum en extension. En fermant la feuille au niveau du pli, qui représente le genou, les deux lignes se rencontrent.

Phocas, comme variante de cette expérience, découpe sur une feuille de papier une large bande de 2 centimètres imitant la déviation du tibia et du fémur dans le genu valgum. En pliant cette feuille au niveau de l'angle, la déviation disparaît complètement ou incomplètement, suivant la direction du pli.

Les fonctions des membres des cagneux sont assez gênées; la marche et la station, quoique difficiles, sont cependant possibles. Dans les cas prononcés, il existe de la claudication et une sorte de balancement caractéristique . Les malades choquent les genoux l'un contre l'autre, ils battent le briquet.

Dans le but de diminuer l'écartementdes malléoles et afin d'éviter la claudication, les sujets marchent légèrement fléchis, ce qui diminue leur taille.

Le pied se place en valgus, il devient plat. Ces déformations secondaires sont la conséquence d'attitudes vicieuses destinées à compenser la déviation du genou.

Le raccourcissement des membres ne s'observe que dans certaines formes de genu valgum, consécutives à des ostéites et à des lésions des cartilages juxta-épiphysaires.

Dans le genu valgum unilatéral le bassin s'incline d'un côté, et l'on note une courbure vertébrale., à concavité du côté sain.

Le genu valgum est généralement indolore; on retrouve cepen-

danl chez certains malades des points douloureux à la pression, très nets et limités à la partie interne des épiphyses du tibia et du fémur.

On note souvent à ce niveau une hypertrophie assez marquée sous forme (ï épines ou à'exostoses sessiles ou pédiculées.

La fatigue et les marches prolongées produisent souvent des douleurs assez vives.

Les courbures rachitiques concomitantes du fémur ou du tibia exagèrent ou compensent la difformité du genou.

Le genu valgum expose à V entorse^ à Yhydarthrose^ et à un âge avancé à Xarthrite sèche (de Santi, Saurel, Lannelongue).

Pronostic. — La marche de la déformation est progressive ; elle a^ en général, une tendance à s'accentuer au moment de la période de croissance, chez les sujets à stature élevée et robuste.

Nous avons cependant souvent observé Varrêt de la difformité et la guérison en dehors de tout traitement chez déjeunes enfants rachitiques, soumis à un traitement interne et à une hygiène alimentaire appropriée.

Y.-B. Gibney a justement insisté sur la cure spontanée fréquente du genu valgum chez les jeunes sujets.

Assez souvent le genu valgum procède par poussées et s'accentue sous l'influence de fatigues exagérées, de traumatismes, de fièvres infectieuses.

Cette difformité, à un certain degré, produit une gêne considérable de la marche, des douleurs, expose à des chutes, à des entorses et nécessite un traitement rigoureux.

Diagnostic. — Le diagnostic du genu valgum est en général facile. Il faut examiner avec soin la variété à laquelle appartient cette difformité, tenir compte de l'âge des sujets, de leurs antécédents, rechercher attentivement les lésions rachitiques éloignées, la part que prennent les extrémités osseuses, et aussi les diaphyses à la production de la difformité; se souvenir que le genu valgum des enfants est presque toujours rachitique et d'origine tibiale ; que chez l'adolescent et l'adulte il succède souvent à des ostéites épiphysaires d'origine pathologique ou traumatique des extrémités inférieure du fémur et supérieure du tibia.

Certaines courbures, à la partie inférieure du tiers supérieur du

tibia (voir p. 397), peuvent être confondues avec le genu valgum. Dans ces cas, la déviation du genou en dedans est secondaire.

Le genu valgum des vieillards, lié à l'arthrite sèche, s'accompagne de douleurs, de mouvements anormaux et de saillies caractéristiques. (Voir plus loin : Genu valgum (Toingine paralytique.)

Traitement. — Le traitement du genu valgum varie suivant la forme, le degré de la difformité, mais surtout suivant l'âge du malade.

La thérapeutique de cette affection a fait dans ces dernières années de très grands progrès, et on possède aujourd'hui des méthodes variées, des procédés nombreux et efficaces qui permettent de guérir des cas considérés autrefois comme incurables. Chez l'enfant, cette affection est utilement traitée au début par des moyens simples, n'exigeant pas d'opération chirurgicale.

Ainsi que nous l'avons signalé, un très grand nombre d'enfants guérissent spontanément et par conséquent, dans beaucoup de cas, la guérison peut être confiée à la nature. Un traitement médical et quelques appareils très simples suffisent généralement, principalement chez les sujets au-dessous de deux ans, lorsque la difformité est peu marquée.

Nous distinguerons avec soin, dans nos indications thérapeutiques, le traitement qui convient au genu valgum infantile et au genu valgum des adolescents.

Les 7noijens médicaux reconstituants et toniques et le traitement de \ affection rachitique ne doivent jamais être négligés.

Il importe aussi de ne pas laisser marcher les enfants prédisposés trop tôt et sans soutien.

On modifiera avec grand soin les attitudes vicieuses. On traitera le jned plat valgus^ on surélèvera, dans quelques cas, la semelle de la chaussure à sa partie interne.

Dans quelques cas spéciaux, V immobilisatio7i au lit ou dans un hamac, Ve'lectricité, le massage et les tnanipulations seront utiles.

Il existe deux méthodes principales de traitement du genu valgum : le redressement lent et progressif .^ le redressement brusque,

I. Redressement lent et progressif. — Le redressement lent convient surtout chez les enfants. Il donne dans la majorité des cas de très bons résultats.

Les différentes méthodes de redressement lent ont pour but de

produire une modification directe de la forme des os. Par des appareils appropriés, on cherche à décharger le condyle externe de la compression anormale qui gêne son accroissement en hauteur, et à atrophier le condyle interne trop développé.

D'après J. Wolfî, le redressement doit avoir pour but unique de rétablir les conditions statiques normales. Ce résultat étant obtenu, la force de transformation produira à elle seule le rétablissement progressif de la forme extérieure et de l'architecture osseuse interne normale.

Un certain nombre d'appareils très simples permettent chez les enfants le redressement de la difformité.

Bandages d'Oiven. — E. Owen recommande les bandages très simples représentés par les figures 400 et 401.

Une attelle matelassée, allant du grand trochanter à la face

Fis. 400.

Bandaere d'E. Owen.

externe de la malléole externe, est fixée par deux lacs. Un troisième lacs rapproche le genou en corrigeant la déformation (fig. 400). Il faut, d'après l'auteur, surveiller la pression de l'appareil afin d'éviter les ulcérations.

Owen repousse l'emploi du caoutchouc qui produit une pression trop énergique.

L'appareil doit être changé assez souvent, et de temps en temps le chirurgien fait des manipulations et des tentatives de redressement.

DIFFORMITÉS DU MEMBRE INFÉRIEUR 5o9

Si le g-enu valgum est double, E. Owen place un coussin entre les genoux et fixe solidement le membre au moyen de trois lacs, un au niveau des genoux, un second à la partie moyenne des jambes, le troisième au niveau du cou-de-pied (fig. 401).

Dans les cas de genu valgum léger bilatéral, J.-V. Heine conseille de placer entre les deux genoux le coussin en forme de coin, représenté dans la figure 402. On fixe ce coussin avec une courroie, en cherchant à rapprocher les pieds par une traction élastique, appliquée au-dessus des malléoles des deux pieds.

Nous nous sommes très souvent servi des appareils d'E. Owen et de Heine, très utiles chez les tout jeunes enfants.

Dans un autre appareil plus compliqué, Heine fait placer le

Fig. 402. — Coussin en forme de coin de Heine.

malade sur un lit orthopédique; la jambe saine étant fléchie, la jambe à redresser est étendue, et son genou repose sur une selle dont les parois s'opposent à l'écartement; le bassin est maintenu par une forte sangle; le tronc est fixé dans le décubitus latéral au moyen de deux longs coussins placés sur les côtés; une large pelote concave fixée à l'extrémité du lit, est disposée au niveau de la malléole externe et peut se rapprocher au moyen de vis, en produisant le redressement désiré.

Citons enfin la méthode de Landerer qui a pour but de s'opposer par la pression à la saillie du condyle interne du fémur, tout en laissant libre le condyle externe.

Ce chirurgien place en éventail , à la face interne du membre difforme, deux morceaux d'emplâtre agglutinatif, coupés en bandes qu'il réunit par un lien élastique, puis il les consolide, en commençant parla cuisse et en terminant par la jambe, au moyen de circulaires jusqu'à ce que le lien soit tendu. Après l'application de l'appareil, l'angle fémoro-tibial devient plus grand de 10 à 15'' ;

dans le genu valgum moins prononcé (a 160°), il disparaît tout à fait. Pour les cas très simples il suffît de deux bandages, pour les cas plus graves (a 145 à 1SS°), on doit appliquer quatre à cinq bandages pendant deux mois; dans les cas plus accentués, le traitement doit durer six à neuf mois. Ce procédé a donné àLanderer d'excellents résultats chez les très jeunes enfants.

Redressement sons des appareils silicates ou iilàtrés.

Parmi ces appareils, nous citerons les bandages de Yerneuil, Tillaux, Le Fort, Heine, Mikulicz, Vogt, Redard, J. Wolff. Ces bandages doivent être appliqués chez les très jeunes enfants, c^è^ que la difformité est constatée.

Bandage de Verneuil. — On applique sur le membre à redresser deux appareils silicates, Fun allant de la partie sus-malléolaire de la jambe à la partie supérieure du tibia, l'autre allant du tiers inférieur du fémur au tiers supérieur de la cuisse. On place à la partie externe du membre une attelle solide en bois, fixée à ses ■extrémités.

Une bande de caoutchouc appliquée tous les jours au niveau du genou, produit le redressement de la déviation.

Lorsque le redressement paraît suffisant, on entoure le membre d'un appareil plâtré ou silicate ordinaire, et on permet au sujet de se lever et de marcher.

Bonnet, Heinecke ont conseillé de semblables appareils.

Bandage de Tillaux. — Tillaux recommande d'appliquer au côté externe du membre une attelle bien matelassée, allant du pied au grand trochanter.

Avec une bande, il rapproche aussi exactement que possible le genou de l'attelle, puis il recouvre le tout avec un bandage silicate. L'appareil est renouvelé tous les vingt-cinq jours.

Appareil de L. Le Fort. — Admettant que le genu valgum chez l'enfant est dû à une saillie qui n'occupe qu'un point limité du condyle interne, L. Le Fort pense qu'on peut corriger cette difformité par la pression constante d'un appareil à ce niveau.

Il propose un cuissard plâtré dans lequel s'engage une forte attelle de bois qui longe la face interne du membre et nécessaire-" ment, en raison du genu valgum, s'en écarte fortement au niveau

du cou-de-pied. Le bas de la jambe et l'attelle sont entourés d'un bandage circulaire attirant la jambe en dedans.

On remplace plus tard l'attelle de bois par une large attelle de tôle d'acier, fortement courbée en dedans pour l'écarter du pied et permettre la direction en dedans de la jambe.

Cet appareil exige un séjour au lit assez prolongé, au moins quatre mois ; aussi L. Le Fort préfère-t-il l'appareil que nous décrivons plus loin (p. 572, fig. 422).

Appa?'eil de J. v. Heine. — J. v. Heine applique un bandage plâtré, allant du pied à la partie supérieure de la cuisse. On fixe en bas à la partie externe et inférieure, une pièce de fer portant une petite roue, en haut et aussi à la partie externe un second étrier en fer. Après avoir découpé un morceau elliptique de l'appareil à la partie interne du genou, on sectionne l'appareil transversalement en dehors ; on applique une attelle externe qui présente à sa partie inférieure une rainure ; à l'aide d'un lacs, on attire fortement le genou vers l'attelle externe, la petite roue glissant dans la rainure, et le membre se redresse. On évite ainsi toute rotation de la jambe en dehors.

Appareil de MiJmlicz. — Mikulicz (fîg. 403) applique sur le

Fig. 403. — Appareil de Mikulicz.

membre dévié un appareil plâtré s'étendant de la partie supérieure de la cuisse jusqu'au-dessus des malléoles. En avant et en arrière de l'articulation du genou, on fixe une charnière qui permet des

CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE,

mouvements autour dun axe antéro-postérieur. Sur le côté interne de l'appareil on place deux crochets, l'un au-dessus, l'autre audessous du genou. Lorsque le plâtre est sec, on coupe sur le côté interne du genou un morceau en forme de coin et sur le côté externe une bande transversale, de telle sorte que l'appareil est divisé en deux parties qui ne sont réunies que par les charnières. Avec des liens élastiques, de préférence des drains, fixés aux crochets, on produit alors la réduction désirée.

D'après Mikulicz, le redressement est obtenu en quelques semaines.

Appareil de Vogt. — Yogt a proposé la modification suivante de l'appareil de Mikulicz :

Deux attelles articulées, destinées à être placées en avant et en

Fig. 40-i . — Appareil de Vogt.

arrière de l'articulation du genou, présentent des clous à tête et des lames à leurs extrémités et peuvent ainsi être solidement fixées dans un appareil plâtré en évitant tout mouvement de rotation.

L'appareil plâtré est disposé de la façon indiquée dans le dessin (f]g. 404).

Dans l'articulation des attelles, on a ménagé un arrêt formé par un crochet de l'une des attelles, réuni à un des clous de l'autre attelle, ce qui ne permet que le mouvement latéral interne. On fixe encore très solidement dans le plâtre deux crochets en fer ou

deux anneaux, qui doivent recevoir plus tard des liens élastiques fixés de la même façon que dans l'appareil de Mikulicz.

Appareil de P. Redard. — Le membre étant soigneusement entouré avec de la ouate ou avec une bande de flanelle, avec un peu de ouate à la partie interne du genou et à la partie supérieure externe de la cuisse et inférieure externe de la jambe, on applique un bandage plâtré.

L'appareil représenté dans la figure 405 est alors mis en piace.

Cet appareil se compose d'une attelle métallique externe rigide,

Fig. 405. — Appareil de P. Redard.

terminée par deux plaques concaves matelassées, qui doivent se placer, l'une à la racine de la cuisse, au niveau du bassin, l'autre au-dessus de la malléole externe; une troisième plaque métallique concave dont on peut augmenter l'épaisseur, au moyen de plusieurs doubles de feutre mou, est fixée par un cercle à l'attelle externe; une vis permet son rapprochement contre la face interne du genou.

La tige externe est composée de deux parties réunies par des vis qui permettent de l'allonger ou de la raccourcir suivant les cas. Le cercle peut être fixé plus ou moins haut. L'appareil doit être exactement adapté au cas particulier que l'on traite, avant l'application du bandage plâtré.

Une fois la réduction parfaite du genu valgum obtenue, la vis étant tournée jusqu'à ce que la face externe du genou vienne s'appliquer sur la partie interne de la tige externe, on attend que le plâtre soit sec.

Quand on enlève l'appareil, on a soin de soulever avec les mains la partie encore malléable du bandage soumis à la pression de l'appareil à la partie interne du genou, et on évite ainsi toute pression exagérée et la gêne de la circulation.

Dans quelques cas, nous procédons, d'une manière assez simple, de la façon suivante :

L'appareil plâtré étant placé comme précédemment, nous appliquons une attelle externe très résistante qui remonte assez haut

Fig. 406.

Avant le traitement.

Fig. 407.

2 mois après le traitement.

4 mois après le traitement, après l'application du 2° appareil plâtré.

D'après des photographies de notre collection.

jusqu'au niveau du bassin et descend au-dessous de la malléole externe. Plusieurs épaisseurs de feutre blanc sont placées en haut au niveau du bassin, en bas au niveau de la face externe inférieure et malléolaire de la jambe. Une attelle plus courte, moins résistante, garnie aussi en haut et en bas de feutre, s'étend de la partie interne et inférieure de la cuisse à la région malléolaire interne.

Plusieurs tours de bande de caoutchouc sont alors appliqués au niveau du genou, jusqu'à ce que le genu valgum soit réduit, et que la face externe du membre inférieur vienne en contact avec l'attelle externe.

On enlève la bande en caoutchouc lorsque l'appareil plâtré est

sec.

Cette méthode nous a donné de nombreux succès chez les jeunes enfants. Nous n'avons jamais observé dans nos multiples applications aucun accident de compression, d'atrophie, d'arthrite ou d'hydarthrose.

Généralement l'appareil est laissé en place pendant un mois. On examine alors le résultât obtenu et on applique de nouveaux

Fig. 409.

Avant le traitement.

Fig. 410.

Après l'application du 1" appareil plâtré, au 2* mois.

Après l'application du 2" appareil, au 4" mois.

D'après des photographies de notre collection.

appareils jusqu'au redressement complet. La guérison est obtenue assez rapidement, après l'application de 1 â 2 appareils.

Le bandage plâtré doit être assez résistant. Nous permettons dans quelques cas la marche avec l'appareil plâtré.

Les figures 406, 407, 408, 409, 410 et 411 indiquent les résultats obtenus avec le redressement avec notre appareil sous le bandage plâtré.

Appareil de J. Wolff. — J. WolfT (1889) propose de modifier la méthode de redressement lent sous les appareils plâtrés, dans le but d'obtenir une correction rapide de la difformité.

1° Il pratique le redressement tous les deux à trois jours, au lieu de le faire toutes les deux ou trois semaines.

2° Il ne fait qu'un seul appareil plâtré qu'il rend mobile en pratiquant au niveau du genou une excision cunéiforme latérale (externe dans le g-enu varum, interne dans le valgum) et une section linéaire du côté opposé. L'excision cunéiforme est agrandie à chaque séance de redressement.

3° Le redressement complet étant obtenu, on ajoute à l'appareil une petite attelle articulée en fer (fig. 412) permettant les mouvements de flexion et d'extension. L'attelle étant fixée, on coupe circulairement l'appareil au niveau du genou dans une étendue de 2 à 4 centimètres.

Le membre conserve ainsi sa rectitude et peut exécuter des

Fig. 412. — Attelle de J. Wolff.

mouvements de flexion et d'extension; la raideur articulaire est évitée, la marche est possible.

J. Wolff conseille la technique suivante :

Les régions malléolaires, rotuliennes et condylienne interne (dans le cas de genu valgum), étant soigneusement matelassées et le malade dans le sommeil chloroformique, on applique un appareil plâtré qui commence au-dessous des malléoles et remonte aussi haut que possible, en dehors au-dessus du grand trochanter, en dedans près du pli fémoro-génital.

Quand le durcissement de l'appareil commence, des aides agissant sur le bassin, la jambe et le condyle interne et redressent, aussi exactement que possible, la difformité.

Après disparition des douleurs consécutives à ces manœuvres, généralement au troisième jour, on procède, s'il est nécessaire, à un second redressement, une excision cunéiforme sur le côté interne de l'appareil au niveau du genou et une section linéaire en dehors ayant été préalablement pratiquées. On fait ces redressements successifs jusqu'à la correction parfaite. Les aides redressent le membre comme ci-dessus tandis que le chirurgien entoure la région du genou d'une bande plâtrée ou dextrinée renforcée par des attelles de carton.

Une fois le redressement complet obtenu, on fixe l'attelle en fer de la figure 412 avec une bande silicatée ou dextrinée, soit en dedans, soit en dehors, en ayant soin que la charnière corresponde exactement à l'interligne articulaire. Les attelles sont fixées séparément à leurs extrémités, qui présentent des échancrures latérales, par des tours de bande silicatée ; on évite ainsi tout mouvement de déplacement latéral et de haut en bas.

Les bandes une fois sèches, on excise circulairement les parties de l'appareil comprises entre les charnières, on fait faire une bottine, et on permet la marche.

Bien que nous ayons souvent employé la méthode de J. Wolff avec de bons résultats, nous préférons cependant le redressement sous le plâtre avec notre appareil, tout aussi efficace et moins compliqué.

Le redressement lent, avec extension au moyen de poids et trac- ^ion simultanée du genou en dehors (Langenbeck), ne nous paraît pas recommandable. Cette méthode présente d'assez sérieux inconvénients lorsque les ligaments du genou sont relâchés.

Appareils orthopédiques.

Un grand nombre d'appareils orthopédiques ont été conseillés dans le but de maintenir l'extension permanente et de produire le redressement, tout en permettant la marche.

Presque tous ces appareils sont construits sur le même principe : une attelle rigide en fer flexible, légèrement arquée, est placée à la partie externe du membre et vient se fixer d'un côté à une ceinture pelvienne ou à un cuissard, ou simplement s'appliquer sur le bassin, de l'autre dans la semelle de souliers spéciaux.

La cuisse, la jambe et le genou sont attirés en dehors contre l'attelle externe par des courroies et des genouillères ; les points de contre-pression sont le grand trochanter et l'articulation tibio-tarsienne (fig. 413).

Mellet, de Saint-Germain, Sayre (fig. 414), Heine, Lonsdale, Beely, H. 0. Thomas, Tuppert ont recommandé des appareils basés sur les mêmes principes.

Dans V appareil de Tuppert (fig. 413), l'attelle externe est en fer forgé, élastique, large de 4 centimètres, épaisse de 3 millimètres.

La figure 41 S indique le mode d'action de cet appareil. Tup-

Fig. 413.

pert recommande de laisser le malade assis ou couché pendant

Fig. 414, — Appareil de Sayre.

les quinze premiers jours ; on permet ensuite la marche et le

redressement est d'ordinaire obtenu au bout de deux à trois mois.

Cet appareil a le grand inconvénient, chez les enfants, de se déplacer par la rotation en dehors et la flexion du genou.

U appareil clH.-O. Thomas se recommande par sa simplicité et son efficacité. Il est composé d'une attelle externe rigide qui vient prendre point d'appui au niveau du bassin et est terminée par une tige transversale pointue, destinée à s'implanter dans le talon de la chaussure (fîg. 416). Deux embrasses rembourrées, retenues

Fig. 415. — Appareil de Tuppert.

Fig. 416 et 417. — Appareil d'H.-O. Thomas.

par une tige verticale, doivent s'adapter très exactement à la partie postéro-supérieure de la cuisse et à la partie moyenne de la jambe. L'appareil étant mis en place, le genou est redressé au moyen d'une bande résistante (fîg. 417).

Dans quelques appareils, il existe une attelle interne remontant plus ou moins haut (Shaffer, Y.-B.Gibney, Panzeri), tel l'appareil de la figure 418 et celui du Bureau central de Paris.

\J appareil du Bureau central est formé de deux montants en fer, réunis par une équerre intercalée dans la chaussure; le montant externe remonte jusqu'au bassin, auquel il est fixé par une ceinture, tandis que le montant interne ne s'élève qu'au niveau du genou. Une fronde ou des embrasses, selon que l'application de la force doit porter sur la diaphyse ou les condyles, exercent

une traction du côté externe vers le côté interne. Le genou doit être soigneusement immobilisé (de Saint-Germain).

L'appareil décrit pages 503 et 504 et figure 453, appliqué à FIstituto dei Rachitici de Milan, a une construction et un mode d'action analogues.

Dans certains modèles, deux articulations avec vis sans fin et roue dentée, à la partie moyenne des deux attelles ou seulement de l'attelle externe, au niveau du genou (appareil de Gosselin),

Fiff. 418.

Fig. 419. — Appareil de .1. Guérin, modèle de Robert et Collin pour le genu valgum.

produisent des mouvements de latéralité de l'appareil et une forte abduction.

JJappareil de J. Giiérin (fig. 419), modifié par Robert et Collin, est constitué par une brisure à inflexion avec mécanisme de redressement, au moyen d'une charnière munie d'une vis de pression.

JJapjjareil de Mathieu (fig. 420) comprend un cuissard et une molletière en cuir moulé et perforé.

Le montant interne est articulé à la hauteur du srenou ; le montant externe porte, à cette même hauteur, une crémaillère des-

tinée à éloigner de la cuisse le bas de la jambe, et par conséquent, à obtenir le redressement de la jambe. II est fixé à la bottine à l'aide d'un étrier articulé à la cheville.

L'appareil pour genu varum a les mêmes dispositions dans le sens opposé.

La figure 421 représente Vappareil articulé de Mathieu pour le genu valgum.

Fig. 420. — Appareil de Mathieu.

Fig. 421. — Appareil articulé de Mathieu.

Dans rapjoareil de L. Le Fort (fig. 422). deux attelles, interne et externe, sont fixées à un cuissard. Ces attelles sont réunies aux attelles jambières correspondantes par une articulation permettant l'extension et la flexion du genou. Au-dessous de cette articulation, l'attelle jambière externe présente une autre articulation à marteau, dont l'eff'et est de redresser la jambe en dehors, par l'action d'une vis B. Le redressement est possible, grâce à une articulation latérale sur l'attelle jambière interne, et à la disposition de l'attelle de la cuisse formée de deux parties glissant libre-

ment entre elles en D ; de cette façon Farticulation A, qui se trouve sur le côté interne du genou, peut remonter au fur et à mesure que s'opère le redressement.

Deux coussins supportés en A par des plaques de tôle d'acier donnent un point d'appui solide à la face interne du condyle interne sur lequel s'exerce toute la pression.

Cet appareil permet aux malades de marcher, et Le Fort a

Fig. 422. — Appareil de L. Le Fort.

obtenu des redressements complets au bout de deux ans en moyenne.

La figure 423 montre le mécanisme et le mode d'action de \ ci'piiareil de C.-F. Stilbnan.

Les appareils à tuteurs ne sont pas recommandables; ils sont compliqués, lourds, gênent la marche et difficiles à appliquer sur des adolescents, chez lesquels ils conviendraient cependant, s'ils ne présentaient pas les graves inconvénients signalés.

Dans la pratique hospitalière, chez les enfants pauvres, les appareils portatifs orthopédiques ne donnent jamais de bons résultats. Ils sont vite détériorés. Mal surveillés, ils ne procurent pas le redressement et l'immobilité désirables.

Un certain nombre d'auteurs ont proposé d'obtenir le redressement du genu valgum en agissant sur le pied.

A. Paré avait déjà recommandé un brodequin pourvu d'une

Fig. 423. — Appareil de C.-F. Stillman.

semelle élevée au niveau du bord interne. Cette disposition a pour but de renverser en dehors le pied et l'extrémité supérieure de la jambe.

Ferdinand Martin, Eulenburg ont décrit des appareils semblables.

Mollière, admettant que le pied plat est une cause fréquente du genu valgum, corrige d'abord cette difTormité au moyen de chaussures appropriées, avec semelle plus épaisse en dedans qu'en dehors.

Nous recommandons cette méthode qui nous a donné quelques succès. Dans certains cas, il faut, pour que le traitement soit efficace, fixer à la partie externe de la chaussure un montant rigide s'élevant jusqu'au-dessous du genou et maintenu à ce niveau par une embrasse.

II. — Redressement brusque. — Dans les cas de genu valgum très prononcés, chez des sujets âgés et à tissu osseux résistant, les appareils deviennent infidèles, et une intervention chirurgicale s'impose.

Sections tendineuses sons-cutanées.

Quelques chirurgiens conseillent la section du tendon du biceps (Bonnet, Palasciano), du tenseur du fascia lata (Reeves, Brodhurst), du ligament latéral externe (Langenbeck, Billroth) et redressent ensuite le membre au moyen d'appareils orthopédiques.

Sayre recommande, dans les cas où le biceps est contracture, de pratiquer la section du tendon de ce muscle, avant toute tentative de redressement. Il cite quelques résultats heureux à la suite de semblables ténotomies.

Nous pensons que les sections tendineuses sous-cutanées ne peuvent agir sur les causes principales du genu valgum qui siègent sur le système osseux (voir p. 545). Ces opérations ne doivent être faites que dans quelques cas exceptionnels, ou pour compléter le résultat obtenu parle redressement osseux.

Les méthodes qui s'adressent au squelette dans le but de produire le redressement brusque du genu valgum sont Y ostéoclasie et V ostéot07nie .

Ostéoclasie.

Il existe deux méthodes bien distinctes dans l'application de l'ostéoclasie au redressement du genu valgum :

I. — L'une produisant la rupture de l'os par V intermédiaire des: ligaments, syndesmoclasie ;

IL — L'autre agissant exclusivement sur l'os, qui doit être fracturé en un point précis.

I. — Delorele premier, puis Tillaux, appliquèrent au traitement du genu valgum le redressement forcé manuel.

Gollin, dans le but d'agir plus énergiquement, construisit un premier appareil, qui, agissant à la façon du redressement manuel, produisait une fracture par l'intermédiaire des ligaments.

Nous avons exposé en détail dans notre étude des opérations chirurgicales orthopédiques, pages 100 à 115, le manuel opératoire, les suites, les complications de ces procédés.

II. — En 1882, V. Robin (de Lyon) fit construire un appareil agissant exclusivement sur l'extrémité inférieure du fémur (voir %. 112, p. 107).

Collin ne tarda pas à modifier son appareil primitif suivant le principe de Robin, d'action directe sur l'os à fracturer (voir fig. 111, p. 106).

A partir de cette époque, un grand nombre de chirurgiens adoptèrent l'ostéoclasie dans le traitement du genu valgum.

Il existe, en eft'et, une différence capitale au point de vue des accidents et du retentissement articulaire entre l'ostéoclasie produite par l'intermédiaire des ligaments et l'ostéoclasie directe, recommandée par Robin.

Nous avons vu (p. 113) que chez les jeunes enfants, on peut produire par le redressement manuel une disjonction de l'épiphyse, mais il y a aussi des ruptures fréquentes du ligament latéral interne, des arrachements osseux (Delore, Saurel, Barbier, Barbarin).

Si nous examinons les observations des auteurs et les nôtres, nous voyons, qu'à côté d'un assez grand nombre de succès, on trouve souvent du retentissement du côté de l'articulation (arthrite, hydarthrose, entorse).

Nous avons maintes fois noté à la suite de l'opération un état de sensibilité assez grave de l'articulation, des douleurs au niveau des épiphyses et de la raideur du genou qui persiste pendant de lonsfs mois.

Le relâchement des ligaments articulaires peut s'observer dans quelques cas. C'est un accident assez rare, si nous en jugeons par nos observations.

Bien que nous ayons suivi longtemps nos opérés, nous n'avons chez aucun noté l'arrêt dans l'accroissement du membre, consécutif au décollement du cartilage dia-épiphysaire.

Panzeri a signalé dans sa statistique portant sur 337 cas de redressement forcé, des arthrites fréquentes, des relâchements articulaires, et enfin dans 6 cas une paralysie du nerf péronier. La paralysie du nerf sciatique poplité externe a été signalée par Mikulicz et Billroth.

Nous avons aussi cherché avec grand soin à établir la fréquence des récidives.

Sur 30 cas de redressement manuel, nous avons observé deux

récidives, une au bout de sept mois chez un enfant de six ans, l'autre au bout d'un an chez un enfant de neuf ans ; chez ces deux enfants qui avaient été assez sérieusement surveillés par les parents, et qui avaient porté pendant quelques mois des appareils redresseurs, la difformité s'était en partie reproduite.

Si la récidive n'est pas signalée comme un accident fréquent du redressement manuel, c'est que la plupart des observations n'indiquent pas l'état ultérieur des opérés examinés à plusieurs années de distance.

Panzeri, chez des enfants au-dessus de six ans, a noté la récidive 11 fois sur 337 cas.

D'après nos observations, la cause principale des récidives du genu valgum, à la suite des interventions chez les jeunes enfants, est la continuation de l'évolution du rachitisme.

La moyenne de l'immobilisation dans nos observations a été de trente jours. Mais il faut encore que les malades portent pendant douze à quinze mois des appareils à tuteurs, surtout s'il s'agit de rachitiques, et lorsque la maladie est en voie d'évolution. La marche et la station debout ne doivent pas être permises trop tôt.

Chez les adolescents après quatorze ans, et surtout chez les jeunes gens après vingt ans, les accidents observés à la suite de l'ostéoclasie pratiquée parla méthode de Delore ou avec l'appareil primitif de Collin, sont beaucoup plus fréquents et plus graves que ceux que nous venons de signaler chez les jeunes enfants. Les manœuvres amènent en effet des ruptures des ligaments, des arrachements de plaques osseuses et même du condyle interne (de Santi) ; le retentissement sur l'articulation est presque constant ; dans certains cas, on note des arthrites qui s'éternisent.

JJ ostéoclasie jjar la méthode de Robin produisant une fracture en un point précis QÏ sans agir sur ï articulation^ on devait s'attendre à ce que les complications articulaires à la suite de cette opération soient rares. C'est ce que démontrent les nombreuses observations que l'on possède aujourd'hui sur ce sujet

Les complications, hydarthrose, relâchement des ligaments, signalées par quelques observateurs tiennent à des fautes opératoires ou à une technique opératoire défectueuse.

De cette absence de retentissement articulaire, il résulte que la durée du traitement est abrégée. Chez les jeunes enfants, nous enlevons l'appareil plâtré au bout de vingt à vingt-cinq jours, la

consolidation de la fracture est complète, et nous pouvons permettre la marche quelques jours après.

Chez les adolescents et les adultes, la fracture est consolidée du trentième au quarantième jour.

La marche ne doit pas être permise trop tôt.

La fracture se consolide d'autant plus vite que l'enfant est plus jeune. (Voir p. 114 et 115, soins consécutifs et accidents après l'ostéoclasie.)

Appréciation. — Le résultat esthétique et fonctionnel obtenu

Fig. 424. — Avant l'ostéo- Fig. 425. — 2 mois après. Fig. 426. — 2 ans après, clasie instrumentale, avec l'appareil de Robin.

D'après des photographies de notre collection.

par ce procédé, comme pour l'ostéotomie, est parfait dans la majorité des cas, lorsque les manœuvres opératoires ont été régulières.

Les figures 424, 423, 426, 427 et 428 indiquent d'excellents résultats que nous avons obteaus par l'ostéoclasie instrumentale dans des cas de genu valgum très marqués.

Les récidives, sont très rares; elles s'observent chez de jeunes enfants chez lesquels le rachitisme, imparfaitement guéri, continue son évolution.

Certaines tiennent, d'après nos observations, à ce que les con-

CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE.

ditions statiques vicieuses, sous la dépendance de courbures fémorales ou tibiales, de malformations du pied, pied bot ou pied plat, n'ont pas été modifiées après l'opération. En corrigeant la déformation du pied, on évite dans un grand nombre de cas, la

récidive du genu valgum.

Signalons encore quelques accidents, tels qu'ecchymoses, escarres, déchirures musculaires, etc., que l'on évite avec l'appareil de Robin et les précautions opératoires nécessaires (voir p. 108 et 109).

Aucun cas de mort n'a été signalé à la suite de l'ostéoclasie

Fig. 427. — Avant l'ostéoclasie instrumentale, avec l'appareil de Robin.

Fig. 428. — Un an après. D'après des photographies de notre collection.

manuelle ou instrumentale, et les partisans de la méthode ont eu bien soin de faire ressortir ce précieux avantage d'innocuité.

Ostéotomie.

L'ostéotomie, d'abord proposée pour le genu valgum par Annandale (187o), Ogston (1876), Max Schede (1876), a été surtout vulgarisée par les remarquables travaux deMacewen (1878).

Un très grand nombre de procédés d'ostéotomie ont été recommandés, nous ne citerons que les principaux.

Nous renvoyons à notre article Ostéotomie (p. 115 à 130) pour les détails de l'opération et les soins consécutifs.

Ostéotomies portant sur le genou et le fémur. -

Fi.of. 429. — Procédé d'Annandale.

Fi-ï. 430. — Procédé d'Osrston,

opérateurs agissaient sur le fémur el pratiquaient ime ostéoto?nie bi-condy Henné.

Division du condyle Résultat produit par interne. — Li^^nc le redressement du d'Ogston. membre.

Fia-. 431. — Procédé d'Offston.

Fiff. 432. — Procédé do Reoves.

Annandale, le premier, ouvrit l'articulation et pratiqua une section des deux condyles, suivant les indications de la figure 429. Howse, en 1873, avait pratiqué une semblable opération pour

la cure du genu valgum. Il fît une véritable résection intéressant à la fois le fémur et le tibia.

Ogston (1876) proposa de détacher avec la scie un fragment oblique du condyle interne qu'on pouvait refouler de bas en haut (Hg. 430 et fig. 431).

Pendant plusieurs années cette méthode, malgré ses dangers, fut adoptée.

Reeves (fig. 432) adopta l'incision d'Ogston, mais en recommandant de ne pas prolonger l'incision osseuse jusque dans l'arti-

Fig. 433. — Pi'océdé primitif de Macewen.

Fig. 434. — Procédé de Chiene.

culation, et de se servir pour la section d'un ciseau au lieu d'une

scie.

Un grand progrès fut réalisé en 1878 par Macewen, qui pratiqua V ostéoto7nie sus-condyliemie . Dans ses premières opérations, cet auteur creusait soigneusement au ciseau (fig. 433), suivant la ligne d'Ogston, un coin dont le cartilage articulaire, laissé intact, formait le sommet et obtenait le redressement du condyle par un mouvement de bascule, « comme un livre qu'on ferme ».

En 1877, Chiene (d'Edimbourg) avait conseillé un semblable procédé (fig. 434).

Reconnaissant l'imperfection et le danger de son premier procédé, Macewen s'attaque résolument à toute l'épaisseur de Fépiphyse, à son côté interne, qu'il divise transversalement au-dessus des tubérosités condyliennes (fig. 435 et fig. 436).

Le membre étant légèrement fléchi, en abduction et en rotation externe, on détermine le point oii doit porter la section osseuse.

Ce point répond à l'intersection de deux lignes, l'une transversale tirée à un travers de doigt au-dessus du niveau du bord supérieur du condyle externe, l'autre parallèle au tendon du grand adducteur, à un centimètre en avant de lui. On pratique à ce niveau une incision de 12 à 25 millimètres allant jusqu'à l'os. Le long de la lame laissée en place ^ on glisse un ostéotome suivant les principes que nous avons indiqués (p. 123), et on le fait pénétrer dans l'os par une série de petits coups, en même temps qu'on lui fait décrire

Fiof. 435.

Procédé de Macewen.

Fi". 436. — Procédé de Macewen,

un « mouvement en éventail » qui porte successivement le tranchant sur les divers points de la zone à couper.

On doit veiller pendant cette section à la direction à donner à l'ostéotome, car il faut opérer suivant la ligne sus-condylienne indiquée plus haut, en évitant de se perdre dans le condyle externe

L'ostéotomie ne doit pas être complète, et on s'arrêtera lorsqu'on croira avoir coupé une épaisseur suffisante d'os pour permettre de terminer la section par ostéoclasie.

L'épaisseur du pont osseux à conserver variera suivant l'âge, ou mieux suivant le degré de solidité de l'os. L'expérience donnera des indications à ce sujet.

Macewen recommande un troisième précepte très important : celui d'employer successivement des ostéotomes de calibre décrois-

sant, trois en général. De cette façon, l'instrument, plongé profondément, n'est plus serré par les parties divisées, et Ton a une notion plus précise de ce qui reste à couper.

Lorsque Ton juge que l'os a été suffisamment divisé, on retire l'ostéotome par une série de petits mouvements oscillatoires, dirigés suivant la largeur même de la lame, et on redresse le membre par un petit mouvement brusque si l'os est dur, par une pression lente s'il est souple et mou.

Warden, Taylor, Reeves (2'' procédé) (fig. 437) abordent l'os par le côté externe. E. Owen pratique une section incomplète à la partie externe du fémur avec une scie à lame droite, et complète la fracture par un effort manuel. Taylor, Reeves, font une section diajjJiysaire à la partie moyenne de la cuisse.

Eug. Hahn (1888) propose de sectionner le fémur à sa partie interne et externe. Avec un osléotome large d'un centimètre, il pénètre d'abord du côté interne du fémur, au-dessus de la tubérosité du condyle interne, au niveau de la ligne indiquée parMaceven, à une profondeur de deux à trois centimètres. Il fait ensuite une section de la même façon et à la même hauteur de la couche corticale externe, et redresse ensuite.

Ce procédé serait, d'après l'auteur, bien plus rapide et facile que celui de Macewen, il permettrait d'éviter sûrement la lésion des vaisseaux périarticulaires.

Rhea Barton (1877), Schede, Billroth, Langenbeck, Mikulicz pratiquent, dans quelques cas, une ostéotomie cunéiforme, tantôt complète, tantôt incomplète sur la diaphyse du fémur.

Fig. 437. — Procédé de Reeves.

Ostéototnies portant sur les os de la jambe.

Billroth (1873) fait une incision linéaire incomplète du tibia, à un travers de doigt au-dessous de l'épine de cet os et à sa face interne (fig. 438).

Meyer, de Wurtzbourg (1853) (fig. 439), pratique une incision cutanée à deux centimètres environ au-dessous du ligament rotu-

lien, se recourbant en bas de manière à entourer à peu près la face antérieure et le côté interne de la tête du tibia. Le périoste étant coupé suivant la même ligne, on enlève un coin osseux dont le sommet reste distant de quelques millimètres de la face postérieure.

Fiff. 438. — Procédé de Billroth.

Fig. 439. — Procédé de Meyer,

Fi"-. 440. — Procédé de Schede.

Fi"-. 441.

Procédé de Barwell.

Kœnig (1880), dans le but defaciliter l'écoulement des liquides et du pus et d'éviter toute manœuvre brusque de redressement, propose de faire l'ostéotomie cunéiforme sur l'os mis à nu, en enlevant un coin osseux comprenant toute l'épaisseur de l'os; il assure

l'écoulement des liquides par Finterposition d'un drain qu'il fait ressortir à travers le mollet.

Max Schede (1877) (fîg. 440) conseille de faire porter la section à la fois sur le tibia elle péroné. Sur le tibia il fait une ostéotomie cunéiforme complète, sur le péroné une incision linéaire.

Dans quelques cas de déformation considérable, portant à la fois sur le fémur, le tibia, on peut, à l'exemple de Macewen, faire exceptionnellement une section sur ces deux os.

Barvvell veut, au contraire, que cette double ostéotomie soit pratiquée dans presque tous les cas de genu valgum de quelque importance (%. 441).

(Nous remercions notre ami Campenon qui a bien voulu nous donner la plupart des figures précédentes représentant d'une façon si claire les différents procédés ostéotomiques recommandés pour la cure du genu valgum.)

A la suite des ostéotomies, l'immobilisation doit être maintenue assez longtemps.

Il résulte de nos relevés statistiques et de nos observations personnelles que la durée du traitement, jusqu'au moment où Ton peut permettre la marche, est plus longue chez les sujets qui ont subi l'ostéotomie, que chez ceux auxquels on a pratiqué l'ostéoclasie.

Appréciation. — L'ostéotomie avec pénétration dans l'articulation, véritable arthrotomie (procédé d'Annandale, d'Ogston, de Reeves), doit être rejetée comme offrant de très sérieux dangers.

Les statistiques indiquent de graves accidents à la suite de ces ostéotomies condyliennes (arthrite, septicémie, ankylose).

L'opération de Reeves doit en théorie rester extra-articulaire, mais, dans la pratique, il est très difficile de respecter la surface cartilagineuse des condyles (Macewen, Margary), et de plus au moment du redressement, le condyle interne étant repoussé en haut, la lamelle ostéo-cartilagineuse est rompue, et l'articulation du genou est ouverte.

Les ostéotomies cunéiformes (procédé de Ghiene, premier procédé de Macewen) exposent aussi à l'ouverture de l'articulation.

Les statistiques démontrent du reste la supériorité, au point de vue des complications, des ostéotomies linéaires sur les cunéiformes.

L'ostéotomie linéaire du fémur par le procédé de Macewen

{%. 435 et 436) nous paraît être la méthode de choix. Cette opération s'adresse à un grand nombre degenua vâlga qui sont d'origine fémorale. Elle permet d'éviter l'ouverture de l'articulation et la lésion des cartilages épiphysaires et n'expose à aucun arrêt de développement ultérieur du membre.

Parmi les avantages de ce procédé, citons encore son action précise sur les points qui sont la cause la plus fréquente de la difformité , sur le fémur incurvé, au côté interne de son extrémité inférieure, la forme en coin de l'incision osseuse, qui

Fm. 442. — Genu valofum double.

Fiç