Le même après ostéotomie par le procédé de Macewen
répond au meilleur mode de redressement. Notons enfin l'absence de chevauchement des fragments et d'attrition des parties divisées, l'étroitesse de la section nette, sans plaie extérieure.
Un très grand nombre d'ostéotomies pratiquées par le procédé de Macewen, sans accidents, et avec de très bons résultats, démontrent l'excellence de la méthode. (Voir Statistique de Macewen au Congrès international de sciences médicales à Copenhague.)
Les figures 442 et 443 indiquent le redressement obtenu après une ostéotomie pour un genu valgum double par le procédé de Macewen .
Quelques cas de mort et de suppuration ont bien été signalés, mais des fautes opératoires, une asepsie peu rigoureuse ont été la cause de ces complications,
IS ostéotomie cunéiforme doit être réservée aux cas graves avec déviation très importante.
Le procédé de Hahn n'est pas supérieur au procédé de Macewen. Hahn détruit en effet la lamelle osseuse externe qui n'est rompue par Macewen que par ostéoclasie finale et qui s'oppose très efficacement au déplacement par rotation des fragments.
Le deuxième procédé de Reeves (section à la partie moyenne du fémur) ne s'appliquera qu'à des cas particuliers, lorsque la déviation sera sous la dépendance d'une courbure de la diaphyse fémorale à sa partie moyenne.
Il est rationnel de pratiquer toujours la section sur l'os dont la courbure anormale prend la plus grande part à la déviation.
Une étude attentive et le procédé de Mikulicz pour la mensuration de l'angle de base du genou indiquent quels sont les os les plus déviés, ceux sur lesquels doit porter l'intervention. Ainsi que nous l'avons indiqué, la section doit être le plus souvent fémorale.
Si le genu valgum est sous la dépendance du tihia^ il faut s'adresser aux procédés de sections tibiales. Dans quelques cas exceptionnels^ on devra sectionner à la fois le fémur et le tibia.
Les procédés de section tibiale de Billroth et Kœnig sont supérieurs à celui de Max Schede, qui expose au déplacement des fragments et à l'ostéomyélite du péroné.
PARALLELE ENTRE L OSTEOCLASIE ET L OSTÉOTOMIE. — INDICATIONS
Dans ce parallèle nous aurons surtout en vue l'ostéoclasie mécanique, d'après les indications de Robin (de Lyon). Ainsi que nous l'avons établi, cette méthode présente une supériorité incontestable sur les autres procédés d'ostéoclasie d'une précision douteuse et nécessitant des soins consécutifs de longue durée.
Cette remarque faite, nous pouvons affirmer, en nous appuyant sur l'examen d'un grand nombre de faits et sur notre expérience personnelle, que l'ostéoclasie mécanique et l'ostéotomie, appliquées
à la cure du genu valgum, sont deux excellentes méthodes, efficaces et sans dancjers. Elles doivent être appliquées suivant des indications précises. Les formes de la maladie, l'âge, certaines circonstances particulières guideront dans le choix de l'une ou de l'autre.
Dans les deux méthodes, la fracture fémorale se produit facilement, en un point précis ; les esquilles, les fissures sont cependant plus à redouter avec l'ostéoclasie, surtout si on n'a pas le soin de serrer vigoureusement l'appareil (voir page 108), et si, chez les enfants, on ne se sert pas de petits modèles d'ostéoclastes appropriés,
L'ostéoclasie est absolument contre-indiquée lorsque les os sont peu résistants, friables, particulièrement chez les vieillards.
Le redressement dans les deux cas est excellent et la guérison de la difformité, d'après nos observations, se maintient aussi bien, que le sujet ait été ostéoclasié ou ostéotomisé.
Les suites sont également bénignes après les deux opérations, lorsque celles-ci ont été vérjulièrement exécutées. L'ostéotomie demande cependant une plus grande surveillance et une asepsie très rigoureuse. Plusieurs cas de mort ont été signalés à la suite d'ostéotomies.
Comparées au point de vue des complications et de la mortalité, l'ostéoclasie et l'ostéotomie peuvent presque être mises sur le pied d'égalité. L'ostéotomie a causé cependant la mort de quelques malades, surtout au début, lorsque les chirurgiens, peu familiarisés avec cette opération, commettaient quelque faute opératoire, pratiquaient une asepsie imparfaite et se servaient de procédés opératoires défectueux, ouvrant l'articulation (arthrotomies d'Annandale, Chiene, Ogston, Reeves) . Aujourd'hui l'opération est devenue peu grave, grâce à la méthode extra-articulaire de Macewen.
La durée du traitement est plus longue après l'ostéotomie qu'après l'ostéoclasie.
De nos relevés statistiques, il résulte en effet que les malades ostéoclasiés marchent au bout de cinquante à soixante jours ; les ostéotomisés au bout de six à dix semaines (Macewen).
Nous pensons que l'on peut, grâce au massage, abréger très notablement la cure à la suite de l'ostéotomie.
Le tableau suivant résume les avantages et les inconvénients des deux méthodes :
OSTÉOCLASIE MÉCANIQUE (Méthode de Robin.)
Exige un appareil instrumental spécial.
Opération des plus simples et pouvant être pratiquée par tous les chirurgiens.
La fracture est sous-périostée.
Si l'ostéoclaste n'est pas correctement appliqué, la fracture n'est pas transversale, elle est en rave, il y a des esquilles et des fissures.
Redressement parfait.
Les suites sont bénignes ; demandant peu de surveillance ; quelques ecchymoses, un peu de retentissement articulaire dans quelques cas.
Pas de complications graves.
Pas de mortalité.
Résultats orthomophiqueset fonctionnels ultérieurs excellents.
Durée du traitement peu longue.
OSTEOTOMIE
N'exige aucun appareil.
Opération assez délicate et demandant une certaine expérience chirurgicale.
Difficulté de produire une fracture nette, sans esquille, non oblique.
Redressement parfait.
Les suites sont simples, rarement de l'hydarthrose. Il faut surveiller attentivement l'opéré les premiers jours qui suivent l'opération.
Complications rares.
Mortalité faible.
Id.
Durée du traitement assez longue.
En résumé, l'ostéoclasie mécanique et l'ostéotomie peuvent être appliquées indifféremment à un très grand nombre de cas.
Il est à remarquer cependant que l'engouement de ces dernières années en faveur de l'ostéotomie pour le genu valgum n'existe plus, l'ostéoclasie étant justement préférée chez les enfants audessous de quatorze ans.
Dans notre service de chirurgie d'enfants, composé de sujets de un à seize ans, nous pratiquons très fréquemment des ostéoclasies pour genu valgum ; nous n'avons eu que de très rares occasions de faire des ostéotomies.
Nos préférences sont pour Fostéoclasie qui n'est jamais suivie d'accidents mortels et qui n'exige pas une grande surveillance.
Chez les jeunes enfants^ nous avons depuis longtemps abandonné le redressement manuel, procédé de Delore et de Tillaux, préférant l'ostéoclasie instrumentale pratiquée avec des modèles appropriés (petits ostéoclastes de Robin, voir p. 111) qui permettent d'agir avec précision et sans retentissement fâcheux sur l'articulation.
Chez les adolescents et les jeunes gens , lorsque le système osseux est très solide, éburné, l'ostéotomie sus-condylienne est préférable.
Chez les vieillards, dont le système osseux est peu résistant, l'ostéotomie sera préférée à l'ostéoclasie.
Résumons les indications générales du traitement du genu valgum.
Chez l'enfant, il faut d'abord traiter l'état général, le rachitisme en voie d'évolution, modifier très attentivement les attitudes vicieuses et éviter la fatigue dans la station debout.
Chez les enfants au-dessous de deux ans, on se contentera d'appliquer des appareils ou bandages simples et à action rapide.
Le redressement avec des appareils plâtrés convient à la majorité des cas, il donne des résultats rapides et sûrs.
Le traitement chirurgical doit être exceptionnel. On n'interviendra que lorsque la difformité a une certaine importance et n'a pas de tendance à s'améliorer, lorsque les os sont peu flexibles, sclérosés, et que les troubles fonctionnels sont graves.
Le redressement forcé manuel ne doit être appliqué que chez les jeunes enfants, avant la soudure des épiphyses. Il a de rares indications, car il convient précisément aux cas qui peuvent guérir par le redressement sous le plâtre ou les appareils orthopédiques.
Le redressement avec des appareils orthopédiques est très rarement indiqué, surtout dans la pratique hospitalière.
L'ostéoclasie instrumentale, avec l'appareil de Robin, sera appliquée de préférence à l'ostéotomie, chez les enfants avant quatorze ans, à la deuxième période du rachitisme, lorsque la difformité est très marquée et s'accompagne de troubles fonctionnels graves.
Chez les jeunes enfants et chez quelques adolescents, le redressement avec des appareils plâtrés convient dans un grand nombre de cas, principalement dans les formes à développement rapide, chez des individus relativement jeunes, de onze à seize ans.
L'ostéoclasie instrumentale sera pratiquée dans la plupart des cas. Lorsque les os sont solides, éburnés, l'ostéotomie sus-condylienne doit être recommandée.
Après vingt ans, lorsque le cartilage épiphysaire est complètement ossifié, l'ostéotomie est préférable à l'ostéoclasie.
GENU VARUM
Genu extrorsiim ; Français : Genou en 6?e/zors; Anglais : Outknee, bow leg, bowdy legged; Allemand : Sœbel-, Sichel-, 0-Bein); Italien : GinocchiO' varo .
On donne le nom de genu varwn à une déformation du genou dans laquelle le fémur et le tibia font saillie en dehors (fig. 444).
Cette difformité reconnaît les mêmes causes que celles que nous avons indiquées pour le genu valgum. Suivant Macewen , le rachitisme intervient pourune grand part dans sa production.
Fig. 444. — Genu variim, d'origine rachitiqiie.
Fig. 445. — Genu varum d'origine tibiale, cliez une fille de quatorze ans.
D'après des photographies de notre collection.
Le véritable siège du genu varum est rarement le genou. On constate en effet rarement l'hypertrophie du condyle externe, ou de l'extrémité supérieure du tibia; les condyles conservent leurs rapports normaux.
Le ligament latéral externe est allongé.
Les courbures, la plupart d'origine rachitique, observées chez les enfants, siègent sur le fémur, ou à la fois sur le fémur et le tibia. Le tibia est particulièrement atteint au niveau de son épiphyse supérieure et forme un angle ouvert en dehors.
La figure 445 représente un cas de genu varuni par courbure et saillie épiphysaire au tiers supérieur du tibia.
Nous avons souvent observé une forme de genu varum (fig. 445), peu indiquée par les auteurs.
Il s'ag'it de déviations du genou en dehors, se produisant rapidedement chez des sujets de douze à seize ans, surtout des filles, qui nous paraissent manifestement en rapport avec la suractivité des épiphyses supérieures du tibia et inférieures du féiuur, au moment
Fig. 446. — Genu valgum à gauche, genu varum à droite, d'après une photograpliie
de notre collection.
de la période de croissance. Dans plusieurs observations, nous avons noté des douleurs localisées au niveau des épiphyses inférieures du tibia, avec gonflement et saillie très apparente.
Les courbures, à convexité en dehors, occupent une grande étendue de l'os et sont accompagnées de torsions; elles peuvent remonter jusqu'aux extrémités supérieure du fémur et inférieure du tibia.
Un certain nombre de genua vara se confondent avec les déformations rachitiques des membres inférieurs que nous décrirons plus loin (p. 595).
Le genu varum peut être unilatéral^ il est presque toujours bilatéral; on observe quelquefois un genu varum d'un côté, et un genu valgum sur l'autre membre (fig. 446).
Cette disposition nous paraît en rapport avec la façon vicieuse de porter les enfants rachitiques sur les bras.
Parmi les symptômes du genu varum, il faut signaler la forme
disgracieuse des extrémités inférieures, en cercle de tonneau (fig. 444 et 447), les torsions du tibia et du fémur, la diminution de la taille et la gêne assez notable de la marche, à un degré moindre cependant que pour le genu valgum.
Fig. 447. — Genu varum, d'après Macewen.
Traitement. — La plupart des moyens curatifs proposés pour le genu valgum peuvent être appliqués au genu varum. C'est ainsi qu'au début on pourra essayer le redressement au moyen des appareils très simples que nous avons indiqués (p. 538 à 560).
Le redressement sous des appareils plâtrés, d'après notre méthode (voir p. 563 à 565), donne d'excellents résultats.
Nous recommandons quelquefois Vappareil de Stilbnan (voir fig. 460, p. 605 et 606) ou des appareils avec deux tiges latérales et pression sur la partie externe du genou, dans le but de ramener le membre dans la rectitude. Ces appareils orthopédiques ont l'avantage de permettre la marche, mais ils possèdent une efficacité problématique.
Dans le genu varum des adolescents, à marche rapide, observé à la période de croissance, on prescrira un repos absolu, les membres redressés, dans une bonne position.
Quand ces moyens de douceur ont échoué, on peut employer les méthodes de redressement forcé.
Le redressement forcé par la méthode de Delore, nous paraît encore moins indiqué pour le genu varum que pour le genu valgum ; il faut en effet agir généralement sur le fémur et le tibia
incurvés dans une grande étendue, et produire par conséquent des disjonctions épiphysaires, avec retentissement certain sur l'articulation du genou.
Lorsque le rachitisme n'a pas terminé son évolution, que les os sont encore peu solides, Vostéodasie instrumentale donne de bons résultats.
Plus tard, lorsque les os sont solides, éburnés, il est préférable de s'adresser à Y ostéotomie.
Il faut, dans la plupart des cas, faire, en une ou plusieurs séances, des ostéotomies sur le fémur ou le tibia, en commençant par les points où la difformité est la plus marquée. On devra, par un examen très attentif, déterminer les os sur lesquels doivent porter les sections. Macewen cite un cas où il dut faire dix ostéotomies.
Les sections tibiales que nous avons indiquées pour le genu vaigum (p. 582 à 584) sont applicables au genu varum.
Théoriquement, le côté externe du tibia doit être divisé, et la portion interne rompue.
Macewen fait remarquer qu'il est plus facile de sectionner la partie interne superficiellement en même temps que le bord externe du tibia; la partie postérieure est divisée partiellement par un mouvement horizontalement exécuté à partir du côté interne, en prenant bien soin de ne pas blesser les muscles et les parties molles.
Le péroné doit être sectionné avec un ostéotome large, afin d'éviter la blessure des parties molles. Il suffit d'intéresser la couche externe de cet os qui se rompt facilement ensuite. Le péroné est divisé avant le tibia, en ayant soin de diriger l'ostéotome d'avant en arrière, afin d'éviter l'affaissement de cet os élastique sous le choc du maillet.
Le fémur sera divisé à sa partie interne, suivant la méthode de Macewen et avec les précautions opératoires que nous avons indiquées plus haut. (Voir p. 580 et 581. Voyez aussi Ostéotoinie .dans le traitement des difformités rachitiques du membre inférieur, p. 609 à 615.)
La méthode linéaire^ par le procédé de Macewen, nous paraît préférable aux incisions cunéiformes^ lorsque la difformité n'est pas très marquée.
A l'exemple de Levrat, on peut pratiquer l'ostéotomie au niveau du tibia, et l'ostéoclasie du fémur (voir p. 608 et 609).
59i TRAITÉ DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE
VII. — DÉVIATION DU GENOU EN RAPPORT AVEC DES TROUBLES DE CROISSANCE DE L'ÉPIPHYSE SUPÉRIEURE DU TIBIA
Genou en arrière; Back Jmee (Humphry).
E. Sonnenburg-, G. -M. Humphry, Kirmisson, Jalaguier ont récemment décrit une forme particulière de déviation du genou, caractérisée par une flexion angulaire de l'extrémité supérieure du tibia, au niveau du cartilage épiphysaire supérieur, et que l'on peut prendre, à première vue, pour une luxation du tibia en arrière des condyles fémoraux.
Le sommet de l'angle de flexion est placé à une certaine distance de la jointure, mais les surfaces articulaires du tibia n'ont pas abandonné celles du fémur.
La courbure à concavité antérieure delà jambe est plus ou moins prononcée ; la jambe et le pied sont souvent en rotation en dehors. En arrière, la moitié supérieure du losange poplité est normale, dans la moitié inférieure existe une saillie notable formée par la face postérieure de l'extrémité supérieure du tibia, offrant une surface convexe, parallèle à la concavité antérieure. ' La moitié antérieure de l'extrémité supérieure du tibia est souvent atrophiée, tandis que la moitié postérieure est hypertrophiée. ^ Cette difformité existe fréquemment des deux côtés et se montre à la suite d'inflammations chroniques du genou et de l'extrémité supérieure du tibia.
Dans quelques cas, la déformation se produit en dehors de toute lésion antérieure du genou ; la flexion antéro-postérieure de la partie supérieure du tibia paraît due à une perturbation dans le fonctionnement du cartilage de conjugaison de l'épiphyse supérieure (Humphry, Jalaguier).
Dans les cas où le genou n'a jamais présenté aucun signe d'inflammation, on peut admettre des troubles d'ossification au niveaudu cartilage épiphysaire supérieur du tibia, analogues à ceux observés dans le genu valgum (Humphry, Kirmisson).
DIFFORMITÉS DU MEMBRE INFÉRIEUR 59b
