VIII. - DÉFORMATIONS RACHITIQUES DES MEMBRES INFÉRIEURS
Crus varum (Anglais : Curved, Crooked shins, Boio legs; Allemand : Knimme Berne, Sasbelbeine), — Nous avons déjà donné des indications assez étendues sur les déformations très fréquentes des membres inférieurs, d'origine rachitique, en rapport avec le g-enu valgum et le genu varum (voir Gemi valgum, p. S44, 545 et 552 et Genu varum p. 590). Nous complétons ici Fétude de ce sujet.
Les difformités rachitiques des membres inférieurs siègent, avec une inégale fréquence, sur/e fémur oX sur les deux os de la jambe.
1. Déformations rachitiques du fémur. — Rôser et Zeis (1851), E. Millier (1889), P. Bruns, J. Rotter, Lauenstein, HofTa, ont attiré l'attention sur la déformation rachitique du col du fémur, caractérisée par une incurvation résultant de la surcharge exercée par le poids du corps sur l'extrémité supérieure de l'os, devenu flexible et malléable. Le col du fémur est infléchi en bas et en arrière, composé d'une masse molle, irrégulière. Le contour supérieur allongé prend la forme d'un arc légèrement convexe en haut ; le contour inférieur est raccourci ; l'angle du col du fémur ne mesure plus que 60°. L'épiphyse s'implante dans la diaphyse, comme dans les fractures en coin de l'extrémité supérieure du fémur. Les rapports du col et du grand trochanter sont changés ; celui-ci est plus ou moins remonté. La tête fémorale n'est plus représentée que par la moitié d'une sphère (Hoffa) ; elle est revêtue de cartilage sain.
La structure interne est profondément modifiée : l'arc d'Adams est épaissi, de même que la partie interne du col ; le tissu compact est hypertrophié ; les travées osseuses dirigées en bas et en avant, se divisent brusquement, et non graduellement, comme à l'état normal. Cette disposition est en rapport avec l'excès de pression subie de haut en bas par l'extrémité supérieure du fémur (loi de la transformation, voir p. 26).
Les déformations de la diaphyse fémorale à la partie moyenne, en dehors des courbures observées au tiers inférieur dans le genu valgum ou varum, sont assez rares. Les courbures les plus fré-
quentes sont à convexité antérieure et externe^ ou à convexité externe. Les deux fémurs ont parfois des inflexions irrégulières, symétriques ou non. L'os est souvent aplati transversalement. On peut observer une courbure à convexité externe d'un côté, à convexité interne de l'autre côté (fig. 448).
Ces courbures s'accompagnent presque toujours de déviations du genou en dedans ou en dehors (flg. 448).
Fig. 448. — Courbures rachitiques des fémurs. Courbure antéro-externe à droite, courbure antéro-interne à gauche, d'après une j^hotographie de notre collection.
S'il existe en même temps des courbures des os de la jambe, le membre prend la forme d'un S irrégulier. Les pieds sont plats, en valgus.
2. Défor7natio7is rachitiques des os de la jambe. — Les courbures rachitiques du tibia sont fréquentes et variées. Cet os décrit, chez les rachitiques, des arcs de cercle, des angles et même des trajets sinueux (Beylard).
En dehors des déformations tibiales du genu valgum et varum, on peut distinguer les types suivants :
i" Le tibia présente une courbure plus ou moins prononcée à
convexité externe, occupant, en général le tiers inférieur de l'os (fig. 449).
Dans quelques cas, il existe à ce niveau une véritable torsion osseuse, le tiers inférieur de la jambe regardant en dedans, formant un angle très marqué, ouvert en dedans, avec le reste de la diaphyse. Le pied est flat, généralement en valgus, appuyant sur le soJ par sa partie interne. 11 existe souvent en même temps un aplatisseinent latéral de l'os.
Dans quelques cas, la déformation se montre vers la partie in-
Fig. 449. — Incurvation rachitique des os de ]a jambe k convexité externe, d'après une photographie de notre collection.
férieure du tiers supérieur de la jambe. A ce niveau, les deux tiers inférieurs du tibia forment avec le tiers supérieur un angle ouvert en dehors. L'os, large et aplati d'avant en arrière, dans son tiers supérieur, s'aplatit latéralement, se tord et présente une courbure à convexité interne dans ses deux tiers inférieurs. Les pieds sont en valgus; les genoux en dedans. Cette variété de déformation est souvent confondue avec le genu valgum. Un examen attentif démontre que les courbures tibiales sont les lésions principales, le genu valgum est secondaire et consécutif.
2° Le tibia a une convexité antérieure plus ou moins prononcée, occupant toute la tige osseuse, ou seulement la partie supérieure ou inférieure. Le talon est attiré en haut.; l'articulation tibio-
tarsienne est lâche, et la pointe du pied peut êlre portée dans tous les sens. Le pied est en éqtiin ou en valgus équin.
L'os est aplati latéralement, en forme de lame ou de fourreau de sabre, avec saillie au tiers supérieur ou inférieur.
3° La courbure du tibia est à convexité interne, avec aplatissement et saillie au tiers supérieur ou inférieur (voir fîg. 1, p. 23). Les pieds sont plats, en varus.
Des trois types principaux de déformations rachitiques de la jambe, le plus fréquent est le type avec courbure à convexité externe, vient ensuite le type avec courbure à convexité antérieure, puis celui avec courbure à convexité interne, le plus rare.
Le jjéroné suit en général les courbures du tibia ; il peut cependant rester droit, même dans des cas de distorsions très accentuées (Paget).
Les différentes variétés de courbures tibiales peuvent se combiner et se compenser; l'aplatissement de Fos, les déviations du genou en dehors ou en dedans accompagnent presque toujours les incurvations en dedans ou en dehors.
On observe souvent des courbures de sens opposé sur l'une et l'autre jambe (voir fîg. 446).
Suivant la période du rachitisme, les os sont plus ou moins résistants.
Flexibles h la première période, ils sont très durs à la troisième période ou période d'éburnation, et résistent quelquefois aux ostéotomes les mieux trempés.
Le canal médullaire, rétréci à la partie moyenne de l'os, est élargi à ses extrémités, ce qui lui donne une forme en sablier (Broca). Il est quelquefois dilaté sur toute son étendue.
Dans les courbures prononcées, le canal médullaire n'est plus central, il se rapproche de la convexité et n'est quelquefois fermé en ce point que par une mince lamelle, ou même s'ouvre à la surface de l'os (Beylard).
Du côté de la concavité, au contraire, l'os augmente considé- -rablement d'épaisseur par la formation de nouvelles couches souspériostiques. Cette disposition montre l'impossibilité de respecter le canal médullaire dans certains procédés ostéotomiques (ostéotomie cunéiforme en sillon de Wahl).
Dans un assez grand nombre de cas, le rachitisme étant enrayé, les déviations />e2« prononcées des diaphyses, particulièrement du -tibia, peuvent se redresser d elles-mêmes.
Ollier a indiqué par la figure schématique 450 la façon dont ce redressement s'efTectue.
D'après ce dessin, on comprend comment la courbure d'un os
ce
DA
Fig. 45 . — Figure schématique, démontrant Je redressement spontané des os rachitiques par la croissance régulière de l'os. — La petite figure, à droite, représente un tibia rachitique sur un très jeune enfant ; la grande ligure représente le même os chez un adolescent, — On voit la figure du premier os inscrite dans l'aire du second, qui présente à peine un peu de voussure au niveau correspondant à la saillie antérieure du premier.
D.A, place occupée par la diaphyse de l'os primitif qui a disparu par les progrès du développement* — G.A, C.Â.. colonne osseuse représentant l'ensemble des couches osseuses dues à l'ossification du cartilage de conjugaison et qui se sont accrues en ligne droite, une fois le rachitisme enrayé. Ces couches forment deux cônes dont le sommet répond aux extrémités de la diaphyse ancienne; elles s'élargissent à mesure que l'os s'accroît. — 0,P, os périostique qui a augmenté peu à peu l'épaisseur de l'oigane et a fini par englober l'os ancien. — E,E, épiphyses. — C,C, lignes indiquant les cartilages de conj ugaison. "^
d'enfant, dont la flèche ne dépasse pas le diamètre du même os chez l'adulte, sera invisible ou peu sensible après l'achèvement de la croissance.
Les couches osseuses nouvelles proviennent du cartilage de con-
jugaison croissant en ligne droite, une fois le rachitisme enrayé, et la diaphyse des os rachitiques est représentée, au bout de quelques mois, par une portion courbée au centre, et, à chaque extrémité par deux portions rectilignes. Celles-ci augmentent peu à peu, et, au bout de cinq ou six ans, égalent en longueur la portion centrale courbée.
Mais en même temps que l'os grandit en hauteur, il croît en épaisseur par des couches périphériques formées entre l'os et le périoste. Ces appositions successives régularisent l'os; elles s'accumulent à la concavité et sont à peine appréciables au niveau de la convexité ; de sorte que bientôt la figure de l'os ancien se trouve comprise dans l'aire de l'os nouveau. L'os incarcéré subit des modifications incessantes et finit par disparaître.
Les causes déterminantes et aggravantes les plus fréquentes et les plus efficaces des déformations rachitiques des membres inférieurs, à la période de ramollissement, sont les positions vicieuses données par les mères à leurs enfants tenus sur leurs bras (voir p. 25), par la station debout et ]& marche.
Symptômes. — l^Les symptômes àeV incurvation rachitique du col du fémur se montrent chez des individus jeunes, de quatorze à dix-huit ans, sans cause appréciable, quelquefois à la suite d'un traumatisme (E. Millier). Les sujets se fatiguent facilement et présentent une claudication qui s'accentue de jour en jour.
Le sommet du grand trochanter est déplacé en haut, de deux à trois centimètres en moyenne. En mesurant du sommet du grand trochanter à la malléole externe, les membres sont égaux; il existe cependant souvent un raccourcissement apparent.
L'articulation de la hanche est peu douloureuse, sans gonflement. Les mouvements de rotation et d'abduction sont limités. Les mouvements actifs et passifs sont faciles.
Ces signes objectifs indiquent que la diaphyse, par rapport à l'épiphyse, est déplacée en haut ou que le col du fémur est devenu plus petit.
Dans les déformations rachitiques de la diaphyse fémorale., les sujets ont une attitude en rapport avec la forme et le degré de la difformité, en rapport avec le genu valgum ou varum et les courbures tibialesconcomitantes.il existe souvent delà claudication due au raccourcissement apparent ou réel d'un des membres inférieurs.
DIFFORMITÉS DU MEMBRE INFERIEUR GOl
2" Les symptômes des courbures rachitiques des os de la jambe varient suivant les types indiqués plus haut.
Dans les déformations très marquées, on observe de l'impotence fonctionnelle et de graves inconvénients pour la marche et la station. Le pied, presque toujours plat, peut reposer exclusivement sur sa face externe ou interne; une partie du tiers inférieur de la face interne de la jambe touche quelquefois le sol (Follin, Macewen).
Dans les courbures antérieures très prononcées, le tibia est raccourci, le membre correspondant est plus court, les malades boitent.
Les muscles postérieurs delà jambe sont souvent raccourcis et rétractés. Cette disposition exige une intervention chirurgicale spéciale, ténotomieou myotomie, comme complément du redressement des os.
Il y a fréquemment coexistence de genu valgum ou varum et de courbures du fémur, qui compensent ou aggravent la difformité.
Pronostic. — Le pronostic diffère suivant l'âge et le degré des difformités. Les déformations peu marquées, jusqu'à l'âge de trois à six ans, se redressent souvent d'elles-mêmes. Les incurvations très prononcées, chez des sujets plus âgés, à la période d'éburnation, exigent un traitement chirurgical.
Diagnostic. — L — L'incurvation rachitique du col du fémur peut être confondue avec Yostéomalacie^ Xarthrite déformante^ Y ostéomyélite^ la coxotiiberculose, la fracture du col^ la luxation traumatique ou cojigénitale de la hancJie.
L'ostéomalacie et l'arthrite déformante sont des affections de l'âge avancé, accompagnées de lésions caractéristiques en plusieurs points du squelette.
L'ostéomyélite et la coxotuberculose s'accusent par des phénomènes aigus.
Les fractures du col et les luxations sont la conséquence de traumatismes importants.
La tête fémorale n'est pas déplacée, ni mobile sur l'os iliaque, ainsi qu'on l'observe dans les luxations traumatiques ou congénitales.
La nature rachitique des incurvations de la diaphyse fémorale est facile à déterminer.
II. — Les courbures rachitiques des os de la jambe présentent quelques signes des ostéites déformantes syphilitiques. Nous indiquons pages 615 à 617 les principaux caractères de cette affection (voir fîg. 467).
Les courbures au tiers supérieur de la jambe peuvent être confondues avec le genu valgum (voir p. o56). La déviation du genou dans ces cas est secondaire, et le tibia est atteint d'autres lésions rachitiques importantes.
Traitement. — Le traitement des déformations rachitiques des membres inférieurs varie suivant les cas.
Ainsi que nous l'avons indiqué dans notre étude du Geim valgum, un très grand nombre d'enfants, au-dessous de deux ans, guérissent spontanément ou sous l'influence d'un traitement général. Toute intervention dans ces cas est inutile, et nous partageons sur ce sujet les idées de Broca, Blot, Depaul, Yerneuil, Y.-B. Gibney.
Le traitement médical consiste dans l'emploi régulier des phosphates, des préparations de phosphore (Kassovitz), d'iode, et surtout dans le séjour au bord de la mer (Perrochaud, Cazin).
11 faut en outre recommander aux parents de ne pas tenir longtemps leurs enfants dans une positio?i vicieuse sur leurs bras et de ne pas les faire marcher trop tôt et trop longtemps.
Dans quelques cas de rachitisme grave, il faut prescrire \immobilité complète, dans la position horizontale sur un plan résistant.
Il faut surveiller avec grand soin V alimentation.
Chez les enfants au-dessous de deux ans, lorsque la diff'ormité est peu marquée, on doit s'abstenir de tout traitement chirurgical. De même chez les enfants au-dessus de trois ans, lorsque la déformation est peu marquée et ne s'accentue pas.
Bien que l'efficacité du traitement général soit réelle, il ne faut pas cependant s'abstenir, dans certains cas, des autres moyens tels que les appareils de redressement, qui donnent des cures assez rapides.
Lorsque les déformations ont une certaine importance et tendent à s'aggraver, on prescrira quelques-uns des appareils très simples que nous avons décrits pages o58 à 567.
Ces appareils, appliqués constamment ou seulement pendant la
nuit, seront surtout utiles clans les cas de déformation du tibia au tiers inférieur, les courbures régulières à concavité interne
Fio-. 451.
Fio-. 452.
du fémur et du tibia guérissant d'ordinaire plus facilement sans aucune intervention.
Fis. 453.
Les figures 451 et 452 représentent les appareils très simples recommandés par E. Owen.
Les redressements successifs avec des appareils plâtrés donnent d'excellents résultats.
Au-dessus de deux ans, chez les enfants qui ont commencé à marcher, on appliquera des appareils en bois peu coûteux
Fi^-. 454,
Fis;. 455
Fiii'. 456.
(fig-. 4o3), que nous avons vu employer avec grand avantage à ristituto dei Rachitici de Milan par notre collègue Panzeri.
Fis-. 457,
Fia-. 458.
Fia. 459.
Les appareils orthopédiques décrits dans notre Article Genu valgum rendront aussi quelques services.
On se servira avec avantage de l'appareil représenté dans la figure 434.
Cet appareil est composé de deux tuteurs latéraux qui s'ajustent en bas au soulier, en haut à un bracelet qui entoure la partie supérieure de la cuisse [b). En c, les tuteurs sont articulés au niveau de la cheville et munis d'un coussinet qui appuie sur le pied; un autre coussinet d appuie sur la cuisse; a et e sont des
Fig. 460. — Appareil de C. F. Stillmaii.
bandes élastiques qui entourent un des tuteurs et portent sur la partie la plus convexe de la jambe, de manière à redresser celle-ci par une traction constante.
Les appareils représentés dans les figures 4o4, 455 et 456, conviennent dans les courbures à convexité externe ou interne.
L'appareil de la figure 457 est destiné aux courbures à convexité antérieure.
Les appareils des figures 458 et 439 sont applicables aux courbures tibiales au début et peuvent être disposés pour agir sur les incurvations à convexité soit externe, soit interne.
L'appareil de C.-F. Stillman (fig. 460) est très utile dans les courbures tibiales d'un grand rayon, s'étendant à toute la diaphyse tibiale.
Dans l'appareil d'Hoftmann, la correction des courbures est obtenue au moyen d'une pression exercée par un arc métallique du côté convexe et une extension continue du côté concave.
Les appareils orthopédiques peuvent rendre quelques services, mais leurs indications sont assez restreintes; ils ne réussissent que dans les courbures peu marquées, à grand rayon (J. Guérin). Ils ont l'inconvénient d'être souvent mal supportés, exerçant des pressions nuisibles. Ils doivent être très attentivement surveillés, pendant une année au maximum ; ils sont coûteux et conviennent peu, par conséquent, dans la pratique hospitalière.
Nous leur préférons dans un grand nombre de cas, les redressements successifs sous les appareils plâtrés.
Les massages et les manipulations journalières de redressement sont le complément indispensable des autres méthodes de traitement des difformités rachitiques des membres inférieurs.
Traitement chirurgical. — Deux opérations efficaces sont journellement employées pour le redressement des courbures rachitiques : V ostéoclasie et Y ostéotomie,
Ostéoclasie.
J. Guérin, le premier, redressa en 1845 une courbure rachitique de la jambe droite chez un enfant rachitique de deux ans et trois mois.
Importée en Allemagne, cette opération fut pratiquée et recommandée par Billroth, Volkmann, Hofmokl. Elle fit de nombreux adhérents en Angleterre (Messenger-Bradley, Ormby) et en Italie (Panzeri, Medini).
Parmi les chirurgiens français qui ont adopté cette méthode, il faut citer Panas, Terrillon, Aysaguer, J. Boeckel, J. M. Reuss, Reclus, de Saint-Germain, Daniel Mollière, Robin.
L'ostéoclasie pour les courbures rachitiques peut être manuelle^ produite par les efforts du chirurgien; soit par l'application, à l'extrémité du segment du membre que l'on veut fracturer, de poids en quantité suffisante pour déterminer la rupture des os
{Belastungsmethodé) ; soit par des machines puissantes {ostêoclasie mécanique, instrumentale) .
Nous avons apprécié ces méthodes et le manuel opératoire dans notre chapitre Ostêoclasie en général, page 100.
L'ostéoclasie manuelle convient dans un très grand nombre de cas, et nous l'avons pratiquée dans 260 cas avec succès. Nous donnons la préférence au procédé qui consiste à agir au sommet de la courbure en la redressant (voir p. 100 à IIS).
On réussit d'ordinaire très facilement à redresser par des
Fit
461, — Avant l'ostéoclasie manuelle.
Fig. 462. — Redressement obtenu par l'ostéoclasie manuelle.
D'après des photographies de notre collection.
pressions manuelles des courbures rachitiques chez de jeunes enfants, avant la période de réparation, surtout lorsque la déformation siège au tiers inférieur.
Dans quelques cas, les os ont une très grande flexibilité, et on les redresse facilement, avec intégrité du périoste et sans produire même une simple infraction ou une fracture annoncée par des petits craquements, ou même un craquement sec qu'entendent l'opérateur et les assistants.
Dans le cas représenté dans les figures 461 et 462, nous avons produit un redressement complet avec une très grande facilité et en déployant une force modérée. Le redressement a été obtenu dans la même séance des deux côtés.
Chez les enfants au-dessus de deux ans, lorsque la période de
réparation s'est effectuée, le redressement est plus difficile et ne peut être obtenu qu'à la suite d'une fracture complète.
Dans plusieurs cas, chez des enfants au-dessus de quatre ans, nous n'avons pas pu obtenir le redressement par l'ostéoclasie manuelle, et nous avons dû nous adresser à d'autres méthodes.
La méthode de redressement par les poids ne convient pas aux courbures rachitiques ; elle présente le grand inconvénient de ne pas produire la fracture dans un point précis.
L'ostéoclasie mécanique , surtout avec l'appareil de Robin et
Fit
