Avant rostéoclasie instrumentale
Fig. 464 — 3 mois après l'opération.
D'après des photographies de notre collection.
avec de petits ostéoclastes appropriés au volume du membre, donne de très bons résultats, et nous l'avons appliquée dans 26 cas avec succès.
Les figures 463 et 464 indiquent le résultat obtenu à la suite de l'ostéoclasie instrumentale avec l'appareil de Robin.
Manuel opératoire. Soins consécntifs. — L'ostéoclasie appliquée au redressement des courbures rachitiques est d'une innocuité à peu près absolue ; dans aucun cas on n'a noté d'accident grave, ni de mort.
Lorsqu'il existe un genu valgum, après le redressement des os de la jambe par l'ostéotomie ou l'ostéoclasie, on doit, à
l'exemple de Levrat, pratiquer une ostéoclasie sus-condylienne secondaire du fémur, afin de remettre définitivement dans leur direction physiolog^ique les deux segments du membre inférieur. Dans les courbures de la diaphyse fémorale, avec raccourcissement du membre et gêne fonctionnelle (voir fig. 448), l'ostéoclasie nous a donné d'excellents résultats.
Ostéoloiitie.
J. Guérin proposa d'abord, en 1843, l'ostéotomie pour redresser des cals vicieux chez des rachitiques. En 1876, dans une communication à l'Académie de Médecine, cet orthopédiste revendique pour la France la paternité de l'ostéoclasie, appliquée au redressement des courbures rachitiques, et affirme avoir souvent appliqué l'ostéotomie à la cure des incurvations des membres inférieurs.
Meyer (de Wurtzbourg) pratiqua, le premier, en 1851, une ostéotomie pour courbure rachitique. Dans un cas, ce chirurgien fit sur le même sujet cinq ostéotomies et obtint un résultat parfait.
Langenbeck (1854) fit deux opérations semblables, et Billroth, Yolkmann, Brainard (de Chicago), Nussbaum apportèrent quelques perfectionnements à cette méthode.
En 1855, l'ostéotomie dans le traitement des déviations rachitiques fut unanimement condamnée à la Société de Chirurgie.
Avec les pansements par occlusion et la méthode antiseptique, l'ostéotomie est de nouveau recommandée et appliquée avec succès. AVahl (1873), Howard Marsh (1874), Jules Bœckel (1875, 1880), Eugène Bœckel, L. Reuss, Gussenbauer (1875), Yolkmann (1875), Guterbock, Schede, Albert, Murait, Mars, Messenger- Bradley, T.Jones, Barwell, Poore, Cowell, Davies Colley, Lannelongue, Tillaux, Labbé, Panas, de Saint-Germain, Campenon, recommandent l'ostéotomie dans le traitement des courbures rachitiques et publient de nombreux cas opérés avec succès.
Les procédés d'ostéotomie applicables aux déviations rachitiques sont variables.
Nous renvoyons à notre article Ostéotomie en général (p. 115), pour les détails du manuel opératoire et le pansement.
Deux méthodes principales peuvent être appliquées aux courbures rachitiques des membres : A. \ ostéotomie incomplète ; B. V ostéotomie cojnplète.
CHIRURGIE ORTHOPÉDinUE. 39
A. JJ ostéotôinie incomplète peut être :
1° Linéaire (Langenbeck, Marsh, Barwell, Ghavasse), et s'attaque soit à la face interne du tibia et en son milieu (Langenbeck), soit à son côté concave (Ho\Yard Marsh) ou convexe (Barwell), au bord interne du tibia (Ghavasse);
2° Cunéiforme, en sillon (Wahl).
A la suite des ostéotomies incomplètes, on doit redresser le membre par ostéoclasie, soit primitivement (Volkmann, Wahl, Nepveu), soit secondairement (H. Marsh, Nussbaum, Brainard) (voir p. 114).
B. h'ostéoto?nie complète, surtout recommandée par J, Bœckel, est aujourd'hui presque généralement adoptée. Elle n'expose pas, en effet, comme la précédente, à des éclatements et à des esquilles pouvant produire la suppuration. Elle peut être linéaire, dans les cas de courbures peu marquées, ou cunéiforme^ dans les cas d'incurvation très prononcée des os.
Quelques auteurs (Langenbeck, Marsh, J. GoKier) ont proposé Y ostéotomie linéaire sous-cutanée, dont le centre est au milieu de la convexité de l'os.
Un ténotome est enfoncé au niveau du bord antérieur du tibia et pénètre sous la peau, le long de la face sous-cutanée de l'os, puis on le retire. Une scie d'Adams est introduite par cette ponction et poussée le long du trajet du ténotome.
Le tibia est alors scié obliquement de haut en bas et de dedans en dehors. Le degré d'obliquité de la section doit dépendre du degré de courbure et d'aplatissement de l'os.
Le péroné et le tendon d'Achille sont sectionnés de même par la méthode sous-cutanée.
■ Dans quelques cas particuliers, la méthode d'ostéotomie verticale d'Ollier et de Jeannel doit être recommandée (voir p. 126, 427).
Les ostéotomies incomplètes, exposant à quelques accidents, ne sont plus guère pratiquées.
\^ ostéotomie en sillon de Wahl ne met pas à l'abri de l'ouverture du canal médullaire.
L'ostéotomie linéaire sous-cutanée ne convient qu'aux courbures à convexité antérieure.
L'ostéotomie linéaire complète, à ciel ouvert, et surtout l'ostéotomie cunéiforme sont les méthodes le plus souvent indiquées.
Dans les courbures très prononcées, plusieurs ostéotomies en divers points de Tos sont quelquefois nécessaires.
Les figures 465 et 466 indiquent les excellents résultats que nous avons obtenus par des ostéotomies cunéiformes pour courbures racliitiques des os de la jambe.
Fig. 465. — Courbures rachitiques Fig. 466. — Six mois après l'opéra-
des os de la jambe avant l'opéra- tion. Ostéotomie cunéiforme pi-ati-
tion. quée au tiers inférieur des deux
jambes.
D'après des photographies de notre collection.
Dans l'ostéotomie pour courbure rachitique des os de la jambe, le péroné doit presque toujours être divisé en même temps que le tibia.
L'ostéoclasie manuelle proposée pour cet os, après ostéotomie du tibia, expose à une fracture irrégulière et à des déchirures du périoste.
Il est préférable d'attaquer d'abord le péroné par une section linéaire à ciel ouvert.
Dans ce cas, on peut diviser Tos d'un seul coup avec une pince coupante à mors affilés et légèrement recourbés (Margary, T. Piéchaud).
Dans les courbures à convexité interne et antérieure, une simple section du péroné suffit.
Dans les courbures à convexité externe, on réséquera une petite partie de cet os, 1 à 3 centimètres ; on évitera ainsi le chevauchement; car la pression des deux fragments l'un sur l'autre produit, du côté du tibia, une déchirure du périoste profond et un écartement des deux fragments.
Il est préférable de ne pas placer les sections transversales du tibia et du péroné sur une mêmie ligne.
L'ostéotomie cunéiforme est absolument indiquée dans les cas de déformations rachitiques accentuées; elle consiste à enlever un coin osseux du côté de la convexité, en évitant la lésion des parties molles et des vaisseaux. (Voir fig. 46o et fig. 466).
Dans les courbures antérieures, la section du tibia ne présente aucune difficulté, car Tos, saillant en lame de sabre, s'ofïrc seul dans la plaie.
Dans les courbures à convexité externe, et surtout dans celles à convexité interne, les difficultés sont plus grandes.
Dans les courbures à convexité externe, on doit faire une large ouverture à l'aponévrose, on refoule avec des crochets les parties molles et on dégage dans une assez grande étendue la face antéroexterne de l'os. Le coin osseux à enlever aura sa base tournée en avant et en dehors et son sommet perdu sur la face interne du tibia.
Dans les courbures à convexité interne, la peau et le tissu cellulaire étant incisés, on doit se porter immédiatement en avant et en dehors sur la crête tibiale et ouvrir l'aponévrose longitudinalement près de cette crête. On agrandit la boutonnière par une deuxième incision de l'aponévrose, qui tombe perpendiculairement sur la première. On écarte ensuite les muscles avec des crochets mousses, et on incise le périoste (T. Piéchaud). Levrat recommande le procédé suivant :
On incise la peau sur la face interne de l'os, à 2 millimètres environ de son bord antérieur, et on sectionne du même coup les parties molles et le périoste. Avec cet auteur, nous pensons que l'incision, ainsi reportée en dedans, est plus franche, plus sûre et la section périostique mieux amorcée. Un second trait, perpendiculaire au précédent, divise le périoste transversalement, du bord antérieur au bord interne de l'os et forme ainsi quatre lambeaux. On dénude de la même façon la face externe de l'os. Arrivé au bord externe, une sonde rigide est glissée sous la face postérieure
en décollant le périosle. On procède ensuite à la résection du coin osseux. On amorce la pince-gouge par un trait de quatre à cinq millimètres de largeur, et quand toute la surface compacte est enlevée, on fait sauter au ciseau et au maillet le reste du coin. Le périoste est suturé au catgut chromique. Le péroné est divisé par l'ostéoclasie. L'appareil plâtré contentif est enlevé au trentième jour.
La ténotomie du tendon d'Achille est souvent nécessaire après Tostéotomie, les muscles postérieurs de la cuisse, rétractés et raccourcis, opposant en général une résistance assez g-rande au redressement complet.
Le pronostic opératoire de Fostéotomie est peu grave. Quelques cas de mort ont cependant été publiés. Ces cas de mort ne sont pas tous imputables à l'ostéotomie ; quelques-uns sont dus à des maladies intercurrentes, à des fautes opératoires (ostéotomie après des tentatives rapprochées d'ostéoclasie) , ou de pansement (intoxication phéniquée, Pearce Gould).
Des hémorrhagies, de la fièvre et de la suppuration ont été notées dans quelques observations.
Les résultats orthopédiques à la suite de l'ostéotomie sont excellents, et on obtient une guérison parfaite dans plus des deux tiers des cas.
. Du parallèle entre l'ostéoclasie et l'ostéotomie, il ressort qu'au point de vue de rinnocuité, la supériorité appartient incontestablement à l'ostéoclasie.
Au poi?it de mie orthopédique, la comparaison des deux méthodes est impossible, certains cas étant justiciables de l'ostéoclasie, d'autres de l'ostéotomie.
Les indications du traitement des courbures rachitiques peuvent se résumer de la façon suivante :
Lorsque la difformité est peu prononcée, si elle n'est pas gênante, si elle ne détermine pas d'accidents, si le rachitisme est en voie d'évolution et chez de très jeunes enfants, il faut essayer d'abord du traitement maritime, des préparations toniques et du phosphore. Un grand nombre de cas guérissent sous l'influence du traitement général seul.
Si ces moyens échouent, et si la difformité a une certaine importance, on recommandera des appareils qui réussissent surtout
lorsque les lésions et déformations sont juxta-épiphysaires, et dans les difformités siégeant au tiers inférieur de la jambe.
Lorsque les déviations sont très prononcées, et que les moyens précédents ont échoué, lorsque l'axe de l'os actuel ne peut être compris dans celui de l'os arrivé à son complet développement, lorsque le rachitisme est en voie de guérison, que les douleurs ont disparu et que le travail de dentition a repris (période de réparation), on aura recours au tnailement chirurgical.
Il ne faut pas intervenir trop tôt, ni aussi trop tard, lorsque les os sont complètement éburnés. Il est impossible de fixer, d'une façon précise, l'âge auquel doivent être pratiquées les opérations.
L'intervention chirurgicale n'est pas indiquée avant la période d'éburnation, ni dans les courbures antéro-postérieures du tibia ou du fémur, sans retentissement sur les articulations et sans gêne fonctionnelle. L'ostéoclasie ou l'ostéotomie n'aurait dans ce cas pour conséquence que de raccourcir la taille de l'individu, sans autre résultat utile.
Toute opération est encore contre-indiquée dans les courbures qui se compensent.
Uostéoclasie manuelle convient surtout chez les très jeunes enfants au-dessous de quatre ans, lorsque les os ne sont pas éburnés, et, dans la clientèle hospitalière, lorsqu'on ne peut surveiller longtemps les appareils, et qu'il y a intérêt à obtenir une cure rapide.
L'ostéoclasie convient surtout aux courbures à petit rayon, à angle plus ou moins fermé.
Uostéoclasie mécanique est souvent indiquée dans les cas où les os sont solides et résistent au redressement manuel. Elle doit être surtout recommandée chez les enfants lorsque les courbures ne sont pas très prononcées.
Ll' ostéotomie sera pratiquée pour les courbures latérales, pour les lésions très anciennes et éburnées des diaphyses, dans les cas oii, avec une courbure très marquée du tibia, le péroné fortement incliné doit être redressé et diminué de longueur. Pour les grandes courbures à concavité interne, l'ostéoclasie et l'ostéotomie donnent à peu près les mêmes résultats. L'ostéotomie nous paraît pourtant préférable. Lorsque l'on a acquis la certitude que les os sont durs, et que les courbures sont à grand rayon , on doit tenter cZ'emô/ee l'ostéotomie, sans faire de tentatives d'ostéoclasic;.
comme ront conseillé quelques auteurs (Volkmami, J, Bœckel).
Dans certains cas, ces opérations ne peuvent donner un redressement complet, mais en substituant à une courbure à grand rayon deux courbures superposées, elles modifient d'une façon très favorable les conditions statiques du membre inférieur.
U ostéotomie verticale cïOllier (voir p. 116 et 126, fîg. 117), pratiquée dans le but d'allonger les membres incurvés ou déviés, n'a que de rares indications.
Le traitement de Yincurvation rachitique du col du fémur consiste à traiter l'affection générale, à pratiquer l'extension du membre inférieur au moyen d'appareils appropriés, à surélever la semelle de la chaussure du côté qui correspond au raccourcissement. Si le raccourcissement est très marqué, on aura recours à la résection sous-trochantérienne (Hoffa).
