PATHOGÉNIE ET VARIÉTÉS DU PIED BOT CONGÉNITAL
Un certain nombre de théories ont été proposées pour expliquer le mode de formation du pied bot congénital.
L'étude de cette question démontre l'existence de nombreuses obscurités.
Nous résumerons aussi clairement que possible les notions que l'on possède aujourd'hui sur ce sujet.
Une seule théorie ne peut expliquer la formation de tous les pieds bots congénitaux. Dans chaque théorie on trouve quelques faits précis.
L'examen des théories nous permettra d'indiquer les diverses variétés de pied bot congénital.
1. Théorie de la malformation primitive. — Dans cette théorie, défendue par Meckel, Bouvier, Broca, Lannelongue, Hueter, Thorens, Meusel, on admet que le vice de conformation est lié au développement du membre, qui prend dès l'origine une direction insolite.
Il existerait, d'après quelques auteurs, un vice originel du germe (Broca), se traduisant par un développement anormal des os, un arrêt dans l'organisation de certaines parties de l'embryon.
D'après Hueter, le pied bot varus congénital résulte d'une déformation des os et des articulations qui, arrêtés dans leur développement, conservent leur forme primitive en supination.
A l'appui de cette théorie, on peut citer les examens anatomiques qui démontrent les altérations de l'astragale et de ses surfaces articulaires, tendant à placer le pied en varus (W. Adams). L'axe du col de l'astragale est placé à la naissance directement en avant, avec une obliquité considérable en dedans (Hueter, Parker, voir p. 670 et 671).
Il est à remarquer qu'on trouve cette disposition particulière du col de l'astragale chez certains animaux, les édentés, l'orangoutang, qui marchent sur le bord externe du pied et avec une forte torsion dans le voisinage de l'articulation de Chopart, dans le sens de la supination. I. Geoffroy Saint-Hilaire a le premier
insisté sur les rapports intimes qui existent entre les phénomènes essentiels du processus vicieux de formation, observés dans le pied bot varus équin, et les faits connus soit dans la série ontogénétique, soit dans la série phylogénétique.
D'après Parker, la théorie de la malformation des os comme cause de pied bot congénital, ne peut être admise. Dans presque tous les cas de pied bot varus équin que cet auteur a examinés, il existe une portion exubérante de la surface articulaire de la tête de l'astragale, au niveau du côté externe du scaphoïde, et correspondant à la position occupée par cet os dans les conditions normales. On observe aussi une semblable hypertrophie sur la partie antérieure de la surface trochléenne de l'astragale, correspondant à la position que devrait occuper le tibia, si le pied n'était pas en position anormale d'extension.
Ces faits démontrent d'une façon indiscutable, d'après cet auteur, que le déplacement du pied s'est produit à une période postérieure au développement d'un astragale de conformation normale. Les déformations des os sont la conséquence, et non la cause des positions vicieuses du pied.
Il ajoute que, chez certains animaux, cette conformation particulière de l'astragale existe pendant toute la durée de la vie, et cependant ces animaux ne présentent pas de pieds bots.
L'hérédité du pied bot, la coïncidence de la difformité avec des anomalies dans la musculature, le déplacement des petits muscles dorsaux du pied et de certains ligaments, et d'autres malformations qui ne peuvent reconnaître pour cause une pression mécanique (spina bifîda, etc.), viennent corroborer la théorie de la malformation primitive.
A l'appui de cette théorie, quelques auteurs citent V absence congénitale d'autres parties du squelette (Jôrg, Blumenbach), ou d'un ou de plusieurs os de la jambe, coexistant avec des pieds bots et observés sur plusieurs générations.
Nous avons, pour notre part, observé quelques cas de cette variété de pieds bots, publiés dans un travail récent.
Bouvier a signalé l'absence congénitale des orteils et des parties osseuses du pied dans plusieurs cas de pieds bots.
Dans un cas, le scaphoïde, le cuboïde et les os cunéiformes manquaient.
Cet auteur pense que , consécutivement à la malformation
osseuse, l'équilibre musculaire est rompu; suivant la prédominance de tel ou tel groupe musculaire, le varus, le valgus ou l'équin se produisent.
Schwartz a observé un cas de pied bot avec absence du scaphoïde.
Desprès a publié l'observation d'un cas de pied bot valgus avec absence du scaphoïde et des trois cunéiformes.
Dans un de nos cas de pied bot représenté dans la figure 473, il s'agissait d'un pied bot valgus prononcé, le gros orteil et le deuxième existaient seuls ; le scaphoïde, le quatrième et le cinquième métatarsiens et les trois derniers orteils manquaient.
Les pieds bots coexistent très fréquemment avec les malformations congénitales de la jambe.
Dans les cas d'absence congénitale, partielle ou totale, du tibia (Billroth, Albert, Parona, Pauly, Parker, Ehrlich, Reverdin et Laskowsky, T. Busachi, White Henry, H. Backer, M' Laren, John Shaw, Bessel Hagen, M. Motta, Burckhardt), le pied est principalement en varus.
Fiff. 475.
Fig. 476. —Vue antérieure.
Fiq-. 477. — Vue latérale
La malléole interne manque, la malléole externe est déformée, souvent hypertrophiée. Il y a presque toujours coexistence d'autres difformités congénitales et de malformations ou d'absences d'autres parties du squelette (os du pied, radius, etc.).
Les figures 476 et 477, d'après Bessel Hagen, représentent un pied bot avec absence du tibia.
La figure 478 montre un cas semblable observé par Billroth.
Dans les observations d'absence congénitale totale ou partielle du péroné (Paré, Virchow, Hildemann, Duméril, V. Ammon, Yrolik, Bauer, Murait, R.-L. Swann, Braun, Meyersohn, Ithen, Vilcoq, Albert, Little, W. Adams, Bouvier, Meusel, Burckbardt,
Fin-. 478.
J. Ridlon, Gh. Nélaton, P. Redard), on retrouve un type presque constant. Le pied est presque toujours en valgus équin. Le tibia est incurvé au niveau de son tiers inférieur. Il est généralement
Fig. 479.
raccourci. La convexité de la courbure regarde en avant ou en dedans. Au niveau de cette convexité, on observe une dépression assez marquée de la peau qui est adhérente à l'os.
Un ou plusieurs orteils manquent, la coexistence d'autres difformités est fréquente.
Les muscles de la jambe sont atrophiés.
Cette malformation, généralement unilatérale, parait primitive et être la cause du pied bot valgus équin.
Les figures 479 à 483 représentent des cas de pieds bots avec absence du péroné.
La figure 479 montre un cas très intéressant, publié par A. Meusel, d'un homme atteint de difformité considérable des membres inférieurs, avec pied plat valgus prononcé et absence des péronés. Cette malformation était héréditaire; le fils de cet
Fis-. 480.
Fi^. 481.
D'après des photographies de notre collection.
homme, âgé de six mois, présentait la même difformité, ainsi que plusieurs de ses frères et sœurs.
Nous avons observé six cas de malformations des membres inférieurs avec pied bot.
Dans trois cas de valgus unilatéraux, avec équinisme, nous avons constaté Tabsence du péroné (fîg. 480 et 481).
Dans ces observations, il n'existait que trois orteils, en syndactylie dans un cas. Le tibia était raccourci, fortement incurvé et avec dépression de la peau adhérente à Fos, au tiers inférieur de la jambe.
Dans le cas représenté dans la figure 482, le tibia était notablement raccourci, en arc à concavité postérieure, avec saillie antérieure et dépression cutanée. Le péroné était totalement absent. Le pied était en équin, avec léger valgus, le tendon d'Achille sait-
lant et rétracté. Il n'existait que quatre orteils, le deuxième et le troisième en syndactylie. Le malade marchait assez facilement et compensait le raccourcissement du membre en s'appuyant sur Textrémité antérieure des métatarsiens.
Dans deux autres observations, il s'agissait de malformations extrêmement prononcées, s'étendant à tout le membre inférieur.
Dans l'observation de la figure 483 et 484, les principales lésions
Fig. 482. — D'après une photographie de notre collection.
consistaient : du coté gauche, dans l'absence du péroné, courbure du tibia, pied en valgus avec trois doigts seulement ; du coté droit dans la soudure du tibia au fémur, ou plutôt dans l'absence totale du tibia et du péroné, raccourcissement très notable, pied en valgus avec quatre doigts, le deuxième et le troisième en syndactylie. Le sujet était sourd et muet, avec une tête volumineuse; il était atteint d'hypospadias.
Chez le sujet de la figure 485, le fémur et le tibia avaient un développement rudimentaire. Le tibia présentait la déformation habituelle, notée dans toutes nos autres observations, le péroné
était totalement absent. Le pied était en valgus avec trois doigts seulement.
Les difformités congénitales du membre inférieur que nous venons de signaler sont la conséquence de lésions primitives in utero. Le pied hot consécutif se forme sous l'influence de la position vicieuse du membre et des tractions du tendon d'Achille et des muscles qui produisent l'abduction ou l'adduction du pied.
Fig. 483. — A l'âge de 4 mois. ^ Fig. 484. — Le même sujet, à l'âge de 4 ans-
D'après des photographies de notre collection.
La pathogénie de ces malformations présente quelques obscurités. D'après certains auteurs (Braun, Ithen), la conformation anormale de la jambe succéderait à une fracture intra-utérine de ses os.
Consécutivement à cette fracture, le péroné, le pied et le membre inférieur correspondant subiraient un arrêt de développement.
La cicatrice déprimée notée au niveau des courbures du tibia, indiquerait qu'il s'est produit au moment de la fracture une plaie par un fragment osseux ou par la pression de l'utérus sur Tos infléchi à angle plus ou moins aigu.
La fracture serait la conséquence d'une atrophie, par arrêt de développement, sous la dépendance du système nerveux (Little), d'une diathèse morbide, avec ossification insuffisante (Broca), du rachitisme (Houel), d'un traumatisme (Braun, Ithen, Gurlt, Brodhurst).
Brodhurst admet le rachitisme ou un manque d'ossification, mais aussi le traumatisme.
Braun, Gurlt, à l'appui de leur théorie, font remarquer qu'il
Fig. 485, — D'après une photographie de notre collection.
existe souvent des traumatismes pendant la grossesse. Ils insistent sur la signification des lésions cutanées, au niveau des courbures du tibia.
L'hypothèse d'une fracture ne peut expliquer l'absence d'un ou de plusieurs os, la coexistence d'autres malformations {bec-delièvre, hypospadias). Les malformations du tibia, l'absence du péroné, observées dans des cas de difTormités très prononcées (fig. 483, 484 et fig. 485), absolument semblables à celles des cas simples, ne peuvent être considérées comme des conséquences de fractures ou de traumatismes pendant la vie intra-utérine.
Nous n'admettons pas non plus pour ces cas la théorie de la malformation primitive. Il s'agit, d'après nous, de vices de conformation primitifs, conséquence de la pression intra-utérine pendant les premiers mois de la grossesse {Théorie mécanique)^ ou mieux, suivant la théorie de Dareste, d'une compression exercée par une membrane amniotique trop étroite, pendant la première période de la formation de l'embryon. (Voir p. 643.)
2. Théorie musculo-nerveuse . — Dans cette théorie, on admet que le pied bot congénital est la conséquence d'une paralysie in utero, suivie de contracture et de rétraction des muscles de la jambe et du pied (Duverney, Jurg, Delpech, Béclard, Bonnet). Cette paralysie serait consécutive à une lésion de ï encéphale ^ de la moelle ou des nerfs périphériques (Rudolphi, J. Guérin, Gibb, G. Leale, Michaux, Little).
Le fait de la plusgrande fréquence du varus équin semble venir à Tappui de cette théorie. On comprend en outre que pendant la vie intra-utérine, les os étant en grande partie cartilagineux, il suffît de la plus légère contracture musculaire, pour produire une déformation.
Contre cette théorie, on peut citer l'absence de lésions musculaires,, de dégénérescence fibreuse des muscles, constatée dans un grand nombre de pieds bots congénitaux (Broca, Bouvier, Adams).
Un certain nombre de fœtus, avec lésions des centres nerveux (spinabifîda, encéphalocèle, acéphalie, hydrocéphalie, vice de conformation du crâne), ne présentent pas de pieds bots (Chaussier, Parker, Lannelongue). Les observations de Michaux, Lannelongue, Adams, Sayre, ne nous paraissent pas prouver l'origine paralytique des pieds bots congénitaux.
Quant à la théorie de Bonnet, nous avons indiqué plus haut (p. 621) qu'elle ne pouvait pas être soutenue.
3. Théorie mécanique. — Cette théorie, très ancienne, a été défendue par Hippocrate, Galien, A. Paré, 'Camper, Scarpa, Palletta, Chaussier, F. Martin, Cruveilhier.
Pour Scarpa, qui peut être considéré comme le véritable fondateur de cette théorie, la difformité résulte d'une mauvaise position forcée dans l'utérus.
Palletta, Scarpa, Chaussier, ïïenke, admettent la compression par un utérus trop étroit.
D'après Chaussier, la pénurie des eaux de Famnios doit être la cause essentielle de la difformité.
F. Martin admet que, dans quelques cas, il existe, à une certaine époque de la grossesse, une absence relative des eaux de Famnios et pression directe de l'utérus sur les pieds.
D'après cet auteur, les jumeaux sont plus exposés au pied bot que les autres enfants.
Si dans l'utérus les deux pieds sont au même niveau et se touchent, il y a double pied bot. Si l'un des deux déborde Fautre, le premier seul est comprimé.
Lûcke dit avoir observé trois cas de varus accentués, coïncidant avec une absence presque complète des eaux de Famnios.
Cruveilhier, examinant la théorie de F. Martin, fait remarquer qu'il n'y a pas pied bot toutes les fois qu'il y a peu de liquide amniotique, et que, par contre, il existe souvent des pieds bots, quoique le liquide de Famnios soit très abondant.
Cruveilhier n'a pas observé la plus grande fréquence du pied bot chez les jumeaux, ou chez les enfants très gros.
Cet auteur pense que la pression de l'utérus n'agit pas seule et qu'il faut admettre une pression mutuelle des diverses parties du fœtus. Quand il n'y a qu'un seul pied bot congénital, il existe toujours sur le pied qui est placé en avant de Fautre dans l'attitude intra-utérine. Lorsqu'il y a deux pieds bots, produits à des époques différentes, c'est celui primitivement formé qui est le plus, prononcé, souvent atrophié, surtout au niveau du calcanéum. Il cite une intéressante observation à l'appui de ses conclusions. (Voir fig. 494.)
Kûstner admet la théorie mécanique pour le pied bot varus, le valgus et le pied plat. K. Roser considère le pied bot équin et talus congénitaux, comme des difformités résultant de pressions mécaniques in utero.
Pour Parker et Shattock, le pied bot congénital reconnaît presque toujours pour cause une pression mécanique exercée sur le fœtus. Ces auteurs n'admettent qu'exceptionnellementl'influence des maladies des centres nerveux ou des déviations pathologiques affectant les os.
On peut distinguer plusieurs variétés de pied bot se produisant sous une influence mécanique in utero.
A. — États anormaux au voisinage de l'embryon. — a. On peut admettre que le pied bot congénital est en rapport avec les différentes positions qu'occupent les membres inférieurs pendant la grossesse. Si une cause mécanique agit à une certaine période, empêchant l'évolution des membres et maintenant les pieds dans une position vicieuse, la difformité se produit.
La gravité du pied bot est en raison directe de l'obstacle à l'évolution; la forme de la difformité dépend de la période à laquelle l'obstacle commence à agir. Cette théorie, surtout soutenue par
Parker, s'appuie sur l'étude de la position des membres inférieurs et sur leur évolution dans la cavité utérine.
Après le troisième mois, dès que les articulations sont formées, le fœtus a ordinairement les jambes croisées dans l'utérus, la cuisse est fortement tournée en dehors et fléchie sur le tronc; la jambe est fléchie sur la cuisse, mais incomplètement, le bord interne delà jambe touche l'abdomen (fig. 486).
Les pieds sont tournés en dedans et étendus (équin varus) (Dieffenbach, Meckel, I. Geoffroy-Saint-Hilaire). Leurs faces plantaires sont appuyées sur la paroi abdominale.
A une période plus avancée, il se produit une rotation graduelle en dedans du membre inférieur (Berg, Eschricht, J. Wolff), par suite de laquelle la jambe s'écarte de l'abdpmen. Lorsque la rotation est complète, la face de la cuisse fléchie, qui répond aux extenseurs, est en rapport avec le corps, tandis que les bords internes des jambes fléchies sur les cuisses, se regardent. A ce moment, les plantes des pieds sont appliquées contre les parois utérines adaptées au fœtus ; il en résulte une flexion, en même
temps qu'une rotation du pied, telle que la plante regarde en dehors. Le pied est en talus valgus.
En résumé, dans une première période, le pied du fœtus est en varus équin ; sous l'influence de la rotation interne de la jambe, il se place, d as une deuxième période, en talus valgus, la position primitive étant modifiée et rectifiée.
D'après cela, on peut admettre que si un obstacle à l'évolution survient dans la première période de la grossesse, il y aura pro-
Fio-. 487,
Fiii-. 488.
duction d'un varus équin. Si une pression agit pendant la deuxième période, il y aura production d'un talus valgus.
La pression des faces plantaires contre les parois utérines, les jambes étant dans la position verticale, favoriserait, d'après K. Roser, la production du pied plat.
A l'appui de cette théorie, on a noté que dans les cas de varus équins congénitaux, la jambe était en rotation en dehors (Berg).
On doit remarquer en outre, que les formes les plus fréquentes de pied bot, l'équin varus et le talus valgus représentent les deux positions du pied le plus souvent observées à létat normal chez le fœtus. La première position s'observe au début de la grossesse, la deuxième dans la dernière période. D'après Parker, l'équin varus est plus fréquent que le talus valgus, parce que les causes qui le produisent commencent à agir plus tôt, et qu'elles sont par conséquent maintenues plus longtemps.
Le mode de position et d'entrelacement des pieds peut varier.
Les figures 487 et 488, d'après Parker, montrent des positions normales des membres inférieurs pendant le développement, favorisant la production des pieds bots, La position indiquée dans la
Fiq-.
figure 488, observée dans la première période de la grossesse, fréquente dans la dernière période, prédispose au talus.
Les enfants, au moment de la naissance, conservent quelquefois la position des membres inférieurs qui existait dans l'utérus.
Fi"-. 490.
La figure 489, d'après une préparation de Saint-Mary's Muséum, indique la position intra-utérine des membres inférieurs dans le double varus équin.
Si les genoux du fœtus reposent l'un sur l'autre, de telle sorte que ks rotules soient dirigées contre la paroi utérine, il peut se produire un pied bot talus double.
La figure 490 représente la position des pieds observée sur un fœtus par Yirchow et Bessel Hagen.
Les surfaces plantaires des deux pieds reposent partiellement l'une sur l'autre et se croisent à angle aigu. Le pied droit, rapproché de la paroi utérine, est en adduction et en supination; la pression du talon et de la plante de ce pied met le pied gauche en flexion
Fia-. 491.
dorsale, à un tel point, que ]e dos du pied de ce côté est fortement appliqué contre la face antéro-externe de la jambe. Du côté droit, le pied est en varus, du côté gauche en talus valgus.
Fig. 492.
Volkmann, Lucke, Vogt, K. Roser, ont décrit d'autres positions du pied.
La figure 491 indique un mode d'entre-croisement observé par F. Licetus et Yogt.
La figure 492 montre un enlacement accidentel des pieds, les jambes étant dans une position normale.
Les pieds bots par enclavement des parties, dû à une position anormale des jambes, sont assez rares (Gruveilhier, Martin, Malgaigne, Yolkmann, Parker).
Les figures 493 et 494 sont des exemples de positions anormales des jambes, qui ont pour conséquence la production des pieds bots.
Parker admet que, dans des cas exceptionnels, le pied bot est dû à un entrelacement accidentel des parties, indépendant d'une pression des parties voisines.
La cause des positions vicieuses des membres et la nature des obstacles ffênant l'évolution des membres et produisant des
Fi"-. 493.
Fio-. 494.
pressions anormales sur les membres inférieurs, sont en général très difficiles à reconnaître.
La position vicieuse peut dépendre de la longueur des extrémités, de la manière dont l'amnios est comprimé par d'autres parties fœtales, ou encore de positions exceptionnelles des membres inférieurs (Parker).
Avec J. Rueff", Dieffenbach, Martin, Parker, on peut admettre la diminution de capacité de la cavité utérine, par absence ou pénurie du liquide amniotique. Des anomalies dans la sécrétion du liquide amniotique résultent des compressions anormales, principalement sur les extrémités inférieures du fœtus, gênant l'évolution normale des pieds et produisant des pieds bots.
Le pied bot est souvent alors associé à des anomalies des arti-
culations du genou et de la hanche. Dans quatre observations d'accouchement par le siège, publiées par Lonsdale, il existait un pied bot talus, accompagné d'hyperextension du genou. (Voyez aussi, fîg. 392, Genu recurvatum, p. 5.38.)
Les néoplasmes utériîis, les grossesses multiples (Mayer), les monstruosités doubles (Michel Heylaud, I. Geoffroy Saint-Hilaire, Blasius, Tulpius), V augmentation morbide du fœtus ou d'une de
Fig. 495. — Pied bot variis congénital droit. Sillons congénitaux des doigts et de i'avant-bras droit.
ses parties, observée dans quelques cas d'hydrocéphalie, peuvent, en rétrécissant l'espace intra-utérin, favoriser la production du pied bot.
Quelques pieds bots reconnaissent pour cause l'enroulement du cordon ombilical autour du pied (Little, Parker).
b. Certains pieds bots sont dus à des coalescences de l'anmios avec la surface de l'embryon, à des pressions et à des étranglements par des brides amniotiques^ pendant la première période de la formation de l'embryon. Ces faits concordent avec les recherches embryologiques de Coste, His, Dareste, Thomson, Hensen.
: DIFFORMITES DU MEMBRE INFERIEUR 64;i
L'ing-énieuse théorie des malformations, suite des co7npressions exercées par une membrane amniotique trop étroite, surtout défendue par Dareste, s'appuie sur un grand nombre de pièces probantes de cet auteur. Si l'on suppose, dit Dareste, que l'amnios, au lieu de continuer à se développer en s'éloignant de l'embryon, comme à l'état normal, reste appliqué contre lui, les membres viendront se heurter contre un obstacle qu'ils ne peuvent déplacer, et leur évolution sera nécessairement modifiée ; tantôt ils s'arrêteront dans leur développement totalement ou partiellement (ectromélie, phocomélie, hémimélie, ectrodactylie), suivant le point et le moment où se fait la compression ; tantôt ils évolueront à peu près complètement, mais en infléchissant leurs segments les uns sur les autres d'une manière anormale (pieds bots, mains botes, etc.).
La coexistence du pied bot congénital avec les éventrations,les brides amniotiques, épiploïques (Hensen), les sillons congénitaux, les amputations dites congénitales, les malformations des membres inférieurs (v. p. 628 à 634) assez fréquentes (Frickhœfer, Ghelius, Karl Klotz, Parker et Shattock, Bessel Hagen) viennent à l'appui de cette théorie.
Dans une de nos observations, nous avons noté la coexistence d'un pied bot varus droit (fîg. 495) avec des sillons congénitaux des doigts et de l'avant-bras droit (fig. 366, p. 481).
B. Etats MORBmEs de l'organisme fœtal. — Les étais morbides de V organisme fœtal, qui gênent le pied dans sa force de résistance ou sa mobilité {affections du squelette, rachitisme fœtal; paralysies congénitales^ affections du système nerveux central hydrocéphalie, encéphalocèle, troubles circulatoires généraux ou partiels), diminuent la force de résistance du pied et rendent efficaces des pressions mécaniques légères.
C. On peut admettre enfin une combinaison d'états morbides du voisinage du fœtus et d'états morbides du fœtus lui-même, par exemple chez les acéphales, les hydrocéphales.
A l'appui de la théorie mécanique, on doit citer les traces de pression, les callosités, les taches blanchâtres atrophiques et brillantes, faisant saillie aux endroits comprimés, décrites par Volkmann, Lûcke, Kocher, Yogt, Banga, Parker, Conradi.
L'écrasement du pied avec subluxation, les sillons et plis cutanés,
conséquence d'un entrelacement prolongé des membres, indiquent une pression mécanique subie à une certaine période de la vie intra-utérine.
L'influence mécanique sur la production du pied bot, dans les cas décrits plus haut, de tumeurs de l'abdomen, de brides, d'enroulement du cordon, etc., nous paraît évidente.
4. Théorie de r arrêt de développemeîit. — Dans cette théorie, on admet que le pied bot résulte du retard ou de l'absence de rotation en dedans de l'extrémité inférieure (voirp. 637). Cette absence de rotation, attribuée par certains auteurs à des pressions mécaniques serait due, d'après Berg-, à un arrêt de développement.
De même que pour la théorie de la malformation primitive, on ne peut indiquer la cause initiale de Tarrèt de développement, ao:issant sur l'évolution des membres inférieurs et arrêtant leur évolution.
Théorie de J. Woljf. — D'après J. Wolff (voir p. 26, Loi de la transforination), toutes les variétés de pied bot, pied bot congénital ou acquis, quelle que soit leur pathogénie, pression utérine, cicatrices, paralysie, etc., seraient la conséquence de l'absence ou de l'impossibilité de rotation en dedans du membre inférieur^ qui produit des modifications, analogues dans tous les cas, dans les conditions statiques du pied.
D'après cet auteur, le pied bot est zme accommodation fonctionnelle de V extrémité inférieure à la rotation du pied en dedans.
Cette ingénieuse théorie peut être adoptée pour un certain nombre de cas, mais elle ne nous parait pas expliquer toutes les variétés de pieds bots.
En résumé, la théorie mécanique et la théorie de la inalformation expliquent la production du plus grand nombre des pieds bots congénitaux.
La cause initiale déterminante de la difformité des pieds nous échappe dans la majorité des cas.
