C. Lésions de voisinage
D, Lésions de nerfs.
E. Attitudes vicieuses.
Myosites simples ou suppurées.
Ulcères.
Abcès.
Lymphangites.
Contusion du sciatique.
Plaies des nerfs de la
jambe.
Professionnelles.
Par béquilles.
j Par appareils inamo- [ vibles, etc.
Vincent divise les pieds bots accidentels en
A. Pied bot non congénital pathologique par affec
tion spontanée. >
B. Pied bot traumatique par lésion accidentelle.
Nerveuse.
Musculaire.
Osseuse.
Articulaire.
Nerveuse.
Musculaire.
Osseuse.
Articulaire.
Dans son excellente classification, Schwartz divise les pieds bots accidentels ou acquis en deux grands groupes : 1° Les pieds bots îio?i musculaires {faux pieds bots). 2° Les pieds bots musculaires.
La première catégorie comprend :
T ■r.Ar. -u^t^ ( Parraccourcissementdes
Lesp,ed5bo p„Uesmolle. avec ou
f sans les muscles.
Lésions articulaires — arthropathiques. \ traumatiques.
ostéopathiques
[ Arthrites
f Lésions osseuses trau- ( ' matiques. /
'. Diverses formes d'ostéite.
Plaies.
Brûlures.
Luxations simples,
compliquées ou non
réduites.
Fractures.
Dans tous ces cas, on peut observer une rétraction musculaire secondaire.
La deuxième catégorie [pieds bots musculaires) comprend :
Contracture et rétraction primitive, action directe l| sur le muscle ou altération du tissu musculaire. ^
Parraccour- \
cissement des muscles.
Raccourcissement du membre.
Attitudes habituelles.
Attitudes forcées.
Par lésions de voisinage .
Contracture
et rétraction
secondaire.
Central.
Par lésions
du système
nerveux.
Contracture simple ou
greffée sur un
muscle
paralysé.
Contracture par paralysie des antagonistes.
Contusions et blessures
des muscles.
Myosites.
Coxalgie.
Fractures.
Plaies du pied- Position vicieuse du pied.
Phlegmons.
Abcès.
Lymphangite.
Ulcères, etc.
Convulsions de
l'enfance. Lésions
du cerveau et de la
moelle. Névroses.
(Hystérie.)
Paralysie infantile
Paralysie chez
l'adulte avec ou
sans paralysie des
muscles.
Périphérique.
Contracture
Paralysie.
Lésions incomplètes des nerfs.
Sections.
Plaies complètes
des nerfs.
Les pieds bots par position vicieuse du pied, phlegmons, etc, ceux à la suite de convulsions, de certaines lésions du cerveau, des névroses, et aussi les pieds bots par sections incomplètes des nerfs sont dits : Pieds bots par contraction et rétraction.
Les pieds bots par paralysies diverses, par sections complètes des nerfs sont dits : Pieds bots paralytiques.
Bessel Hagen distingue deux grands groupes de pieds bots acquis :
1° Les formes primitives, dans lesquelles le pied bot se développe immédiatement après des lésions traumatiques des os ou des articulations ;
2° Les îoYmes, secondaires, dans lesquelles le pied bot ne succède pas immédiatement aux lésions primitives et ne se montre qu'à une période plus ou moins éloignée.
Dans les formes primitives se trouvent les pieds bots traumatiques, succédant à des fractures de la malléole externe ou des
OS de la racine du pied {Forme ostéopathiqiie primitive), à des luxations des articulations tibio-tarsiennes du pied (luxations de l'astragale, de l'articulation de Ghopart). {Forme arthropathiquc ■primitive.)
Les formes secondaires comprennent de nombreuses divisions : Formes intermittentes, s'observant dans les paralysies spinales ou cérébrales, spasmodiques, les scléroses, l'hystérie, la tétanie, le béribéri, la malaria, l'ergotisme.
Formes persistantes, dans lesquelles on distingue :
A. Les pieds bots persistants, à la suite d'un état anormal des os de la jambe.
B. Les pieds bots persistants, à la suite de raccourcissement des parties molles.
Dans le premier groupe se trouve :
1° Le pied bot statique, à la suite d'incurvation et de position vicieuse des os de la jambe ; à la suite de rachitisme, d'ostéomyélite ;
2° Le pied bot secondaire ostéopathique, à la suite de déformations des os de la jambe et de positions vicieuses du pied, observées dans les fractures mal consolidées des malléoles ; à la suite de courbures rachitiques ; à la suite d'inégalité de longueur des os de la jambe, par lésions des épiphyses du tibia ou du péroné.
Dans le second groupe se trouve :
1° Le pied bot cicatriciel, à la suite de lésions des parties molles, brûlures, abcès, phlegmons ;
2° Le pied bot secondaire arthr apathique par maladies articulaires, arthrites rhumatismales, fongueuses, tabétiques, etc., carie des os du tarse.
3° Le pied bot secondaire myogène. Dans les pieds bots myogènes, on distingue :
a. Ceux qui succèdent à un raccourcissement actif ptrimitif des muscles. Au début, les sujets placent ^>o/o?ztoM*eme?iHeur membre dans une position vicieuse ; la contracture définitive ne se produit qu'au bout d'un certain temps. Ces pieds bots succèdent à des positions vicieuses prises par habitude, observées principalement chez les enfants, ou pour éviter les douleurs dans les affections de la plante du pied, les abcès, phlegmons, périphlébites, lymphangites de la région de la jambe ou tibio-tarsienne.
Dans quelques cas, la position vicieuse du pied est prise dans le
but de com'penser le raccourcissement de certaines fractures de la jambe, des coxalgies, des lésions du genou avec flexion et contracture, des difl'ormités cong'énitales du membre inférieur.
h. Ceux qui succèdent à un raccourcissement secondaire actif ou passif des muscles.
Cette catégorie de pieds bots comprend :
1° Les pieds bots qui sont la conséquence d'une position vicieuse prise involontairement et fixée ensuite par des raccourcissements musculaires correspondants.
Ces pieds bots s'observent après l'ostéotomie, le redressement d'une courbure très prononcée de la jambe ; après l'application d'un appareil plâtré dans une mauvaise position; après des maladies débilitantes d'une certaine durée dans lesquelles le pied prend la direction que lui donne son poids et la pression des couvertures.
2° Les pieds bots mijopathiques, à la suite de lésions des muscles de la jambe: contusions, myosites, pseudo-hypertrophie, etc.
3° Les pieds bots névropathiques permanents^ à la suite de maladies nerveuses primitives, centrales ou périphériques, produisant soit des spasmes, soit de la paralysie des muscles moteurs de la jambe et du pied.
Dans la méningite, la myélite à une période avancée, dans quelques formes de sclérose latérale amyotrophique, dans la paralysie spinale ou cérébrale spasmodique, dans la syringomyélie, dans l'hystérie, dans la tétanie, les pieds bots sont la conséquence de spasmes ou de spasmes avec parésie des muscles de la jambe.
Les pieds bots par paralysies musculaires s'observent à la suite de lésions périphériques du nerf sciatique ou du nerf péronier; à la suite de lésions centrales diverses, tumeurs cérébrales, foyers hémorrhagiques ou de ramollissement, myélites diverses, par compression, etc., poliomyélite antérieure des enfants et de l'adulte, méningite spinale chronique ; à la suite de la paralysie musculaire progressive, des paralysies hystériques, des paralysies réflexes après traumatismes de la jambe, des paralysies saturnines générales, des paralysies par intoxication.
L'exposé des classifications proposées par les diff'érents auteurs nous a permis de signaler toutes les variétés de pied bot accidentel.
Ces classifications, quelque ingénieuses qu'elles soient, n'offrent
pas une précision absolue. La plupart des pieds bots acquis sont en effet compliqués/par la lésion de différents tissus ou systèmes (lésions musculaires, nerveuses) ; ils sont très souvent dus à des causes assez éloignées de la région de la jambe et du pied.
Devant cette difficulté des classifications, nous préférons indiquer par groupes les divers cas de pieds bots acquis, signalant les particularités et les lésions observées dans chaque variété.
Nous insisterons particulièrement sur les pieds bots d'origine nerveuse, rencontrés si fréquemment dans la pratique.
Pied bot par lésions des parties molles du pied et de la jambe. — Le pied bol (j)ied bot cicatriciel)^ survenant à la suite de plaie, de brûlure, d'abcès des parties molles de la racine du pied, de la région tibio-tarsienne et de la jambe, à la suite d'hyperplasie du tissu conjonctif du mollet (scorbut), se produit par un mécanisme très simple, par la rétraction cicatricielle.
La déviation du pied et son époque d'apparition sont subordonnées au siège de la lésion primitive et à son degré. Le talus et l'équin sont le plus fréquemment observés.
On peut, au début, s'opposer à la production de la difformité, par une bonne position donnée au membre ; plus tard, la cure devient difficile, et l'on doit employer les divers traitements indiqués plus loin.
Lorsque le pied bot cicatriciel est ancien, il se complique de déformations secondaires, de rétractions des tissus profonds, et particulièrement du tissu musculaire.
Le pied bot peut succéder à une lésion du tissu musculaire ou aponévrotique de la région de la jambe [Pieds bots my apathiques) . A la contracture primitive succède la rétraction définitive. Les pieds bots ont été observés à la suite de contusions ou de blessures des muscles du mollet, à la suite de lymphangite de la jambe (Terrillon), d'abcès tuberculeux (Duval, Adams), d'abcès phlegmoneux(Duval), de gomme syphilitique (Routier), d'abcès ossifluents (Lannelongue), d'ulcères variqueux (Morgan, Vance, Terrillon) produisant de la myosite par propagation de l'inflammation.
Yerneuil a récemment attiré l'attention sur les pieds bots équins avec contracture des fléchisseurs qui sont la conséquence de phlébites, de phlegmatia alba dolens (pieds bots johlébitiques) du membre inférieur.
Dans ces cas, l'inflammation veineuse se propage par les veinules intramusculaires et atteint les fibres striées et les filets nerveux
Fig. 496 et 497. — Pieds bots plilébitiques, d'après Verneuil et Paulin. Obs.I.
intramusculaires des muscles de la région postérieure de la jambe.
J. Paulin cite dans sa thèse (1890) plusieurs exemples de cette
variété de pied bot.
Fig. 498 et 499. — Pieds bots phlébitiques, d'après Verneuil et Paulin. Ob. II.
Il décrit la forme en griffe caractéristique du pied (fig. 496, 497, 498 et 499) et insiste sur la surveillance destinée à prévenir ces difformités : immobilisation ou redressement dans une gouttière ouatée ou plâtrée.
Pied bot par lésions des os et des articulations du pied et DE LA jambe. — Pied bot ostéopathique et arthropathique. — Nous ne ferons que signaler ici les pieds bots décrits par quelques auteurs à la suite de traumatismes des os et des articulations du pied et des os de la jambe. Les déformations du pied peuvent se produire immédiatement après l'accident ou secondairement. Dans ce dernier cas, la variété du déplacement des os ou des articulations et le poids du corps sont les principaux éléments qui engendrent la difTormité du pied.
La variété de pied bot observée et son traitement présentent des particularités spéciales, que l'on ne retrouve pas dans le pied bot proprement dit. Nous les étudions .dans le Chapitre Fractures et Luxations.
Les déformations du pied, à la suite d'ostéites, de caries, de tuberculoses, d'arthrites tuberculeuses, rhumatismales, de résection des os du tarse ou de la région du pied ou tibio-tarsienne, ne doivent pas de même être décrites avec les pieds bots. L'équin et le varus sont les formes le plus souvent observées.
Ces difformités sont habituellement la conséquence d'un défaut de surveillance dans le traitement.
Dans quelques formes d'ostéites, ou à la suite de lésions chirurgicales ou traumatiques des épiphyses du tibia ou de leur voisinage, cet os croît en longueur ; le péroné ne le suit pas dans son développement. Dans ces cas le pied se luxe en dehors, et on observe un pied bot valgus. Quand la lésion épiphysaire siège sur le péroné, l'inverse se produit, le péroné luxe le pied en dedans, et on observe un varus (Poncet (de Lyon), Gurlt, de Montmollin, Langenbeck, von Bergmann).
Les courbures rachitiques de la jambe agissent quelquefois dans le même sens que les lésions précédentes.
Le traitement dans ces cas consiste à diminuer, par une intervention raisonnée, la longueur de l'os le plus long.
Les pieds bots dits statiques sont à rapprocher de la forme précédente. Ces pieds bots se produisent sous l'influence de lapression du poids du corps, la jambe et la cuisse étant dans une position anormale, en abduction ou en adduction, comme on l'observe dans le genu valgum ou varum, à la suite de rachitisme, d'ostéomyélite.
Dans la coxalgie, le pied bot, le plus souvent équin, est dû à
l'attitude vicieuse prise parle malade, conséquence du raccourcissement, et aussi aux atrophies musculaires presque constantes.
Lorsque Taflection est ancienne, il existe de la rétraction musculaire qui aggrave et maintient la difformité.
Chez certains malades ayant gardé pendant longtemps le décubitus dorsal, les pieds soumis à l'action de la pesanteur et au poids des couvertures, se placent en extension et en adduction, et on voit se produire un équin varus,qui peut être définitif.
L'immobilité prolongée dans une mauvaise attitude, dans un appareil inamovible, etc., s'accompagnequelquefois de semblables lésions.
Pieds bots sous la dépendance de lésions du système nerveux. — Quelques pieds bots se produisent d'une façon intermittente ou transitoire. Certains spasmes des muscles de la jambe peuvent s'observer dans la position debout ou pendant la marche, et disparaître ensuite dans la position assise ou couchée (Stromeyer, Dieffenbach, Romberg, Brodhurst).
Dans la paralysie cérébrale et spinale spasmodique (Little, Erb, Rupprecht), dans la paralysie dite spasmodique congénitale, dans la première période de la sclérose latérale amyotrophique, dans la myélite circonscrite, dans la myélite par compression, dans la sclérose à foyers multiples du cerveau et de la moelle, dans quelques affections cérébrales avec phénomènes d'irritation, dans l'hystérie (Gharcot, Billroth), dans certaines intoxications, le paludisme, la tétanie, le béribéri (Dewitt), le saturnisme, l'alcoolisme, l'ergotisme (Heusinger), les pieds bots intermittents s'observent assez fréquemment.
La difformité peut devenir permanente et s'accompagner d'atrophie marquée, ainsi qu'on l'a observé dans l'hystérie et le paludisme.
Les formes de pied bot le plus souvent observées dans ces cas sont l'équin et le varus équin.
Les affections nerveuses, cérébrales ou médullaires, donnant de la paralysie ou de la contracture par excitation des muscles de la jambe, peuvent produire des pieds bots {pieds bots paralytiques). C'est dans cette classe que rentre la plus grande partie des pieds bots acquis, ceux de la première enfance principalement. (Voir Chapitre Difformités dans les maladies du système nerveux.)
Les lésions traumatiques de la moelle sont souvent suivies de déformations paralytiques des pieds.
Les figures SOO, 501, 302, 503, de Schreiber, représentent les déformations caractéristiques des deux pieds à la suite d'une lésion traumatique de la colonne vertébrale, datant de plusieurs années.
Les foyers hémorrhagiques ou de ramollissement du cerveau, les poliomyélites antérieures, la paralysie spinale infantile, la paralysie spinale aiguë de l'adulte, la paralysie spinale de l'adulte, à marche subaiguë ou chronique, la myélite par compression, le
Fig. oOO. — Pied droit.
Pieds bots à la suite de lésion traumatique de la colonne vertébrale, d'après Schreiber,
Fig. 501 . — Pied droit. Vue des faces plantaire et interne.
spina bifida, les convulsions à la suite d'éruption dentaire, s'accompagnent souvent de pieds bots.
Dans les spina bifida que nous avons observés, nous avons presque toujours trouvé des pieds bots paralytiques ou par contracture, en rapport avec les lésions médullaires.
Exceptionnellement, les sujets atteints de spina bifida, présentent des pieds bots qui sont indépendants de cette affection et dus à des positions vicieuses ou à un manque d'espace dans l'utérus (J. Wilson).
Les formes de pieds bots paralytiques le plus souvent observées sont l'équin, le varus et le valgus.
L'équin varus, avec prédominance de Féquin, est très fréquent; le talus est rare. '
Ces formes de pieds bots sont en rapport avec les lésions des groupes musculaires atteints le plus souvent par la paralysie. Le groupe antéro-externe des muscles de la jambe et parmi ces muscles l'extenseur commun des orteils, le jambier antérieur, les péroniers latéraux sont le plus souvent frappés.
Fig. 502. — Pied gauche. Fig. 503. — Pied gauclie. Vue des faces
dorsale et externe.
Pieds bots à la suite de lésion traumatique de la colonne vertébrale, d'après Schreiber.
La paralysie spinale infantile est la cause la plus fréquente du pied bot accidentel.
D'après Adams, les quatre cinquièmes des pieds bots acquis sont dus à la paralysie infantile (Adams).
D'après de Saint-Germain etDubreuil, huit fois sur dix le pied bot accidentel est la conséquence delà paralysie infantile.
Sur 100 cas de pieds bots accidentels observés dans notre service du Dispensaire, nous relevons 56 cas de pieds bots, consécutifs à la paralysie infantile.
Le triceps est rarement atteint. Duchenne (de Boulogne) fait remarquer que les paralysies atrophiques partielles des muscles de
la jambe sont en général plus graves que la destruction en masse (les muscles du pied.
Lorsque les muscles sont frappés de paralysie, le pied n'est plus maintenu et n'est relié à la jambe que par les ligaments {pied ballant). Cette difformité ne doit pas être confondue avec le pied bot paralytique, dans lequel certains groupes musculaires étant seuls paralysés, le pied est entraîné de côté.
Le mécanisme suivant lequel se produisent ces déformations est intéressant à connaître.
On admet généralement que l'atrophie ayant supprimé un certain nombre des muscles, le tonus des antagonistes n'a plus de contre-poids, et ces muscles entrent en contraction permanente (Delpech, Duchenne de Boulogne),
Lorsque la lésion est ancienne, les déformations sont fixées par la transformation de la fibre musculaire en tissu fibreux, par des brides, des rétractions et indurations des tissus fibreux périarticulaires. Ces brides, ces indurations et rétractions ne sont pas, d'après Blocq, de nature inflammatoire, mais dues à des ruptures de fibrilles tendineuses amenées par les tiraillements des muscles raccourcis et à la rétraction cicatricielle des fibrilles. Cet auteur admet comme prédisposition « une fragilité par trouble trophique du tendon ».
Par le même mécanisme, on peut observer des troubles trophiques de la peau, qui se rétracte et forme des replis indurés et résistants, s'opposant à la correction des attitudes vicieuses.
D'après certains auteurs, cette interprétation si simple ne s'appliquerait qu'à quelques cas.
Pour C. Hueter, la position que prend le pied paralysé est due à des influences mécaniques, auxquelles se trouve soumis le membre privé de sa force musculaire.
Dans le décubitus dorsal, ou lorsque l'extrémité paralysée est pendante, le pied, sous Xinfluence de la pesanteur, est d'abord entraîné par son propre poids dans l'attitude de l'équin varus.
Cette attitude vicieuse devient permanente, les parties molles s'étant raccourcies du côté de la concavité, et allongées dans le sens de la convexité (en avant).
L'appareil ligamenteux s'adapte à son tour à la nouvelle position du pied ; les os et les cartilages se modifient suivant les deux lois suivantes que nous avons signalées plus haut (p. 26 et 27).
Tout OS tend à s'accroître aux endroits qui cessent d'être compri- 7)iés, tandis qu'une augmentation de pressio?i sur un point a -pour conséquence un arrêt d' accroissement de la partie correspondante.
Le cartilaye disparaît habituellement aux endroits où les surfaces articulaires cessent d'être en contact; il ne se conserve^ d'une façon durable, que dans les points oà ce contact existe. Lorsque l'axe du mouvement se déplace de l'un ou de l'autre côté, les nouvelles surfaces osseuses de glissement peuvent se recouvrir de cartilage dans une certaine étendue. (Voyez aussi la théorie de J. Wolff, p. 26 et 27.)
D'après Volkmann, un certain nombre de déformations paralytiques se produisent sous Finfluence de la pression mécanique qui résulte de la marche et de la station debout.
Lorsque le malade paralysé veut marcher, il appuie sur le sol la face plantaire ; le poids du corps agit dans le sens de la flexion dorsale, et il se produit en même temps de l'abduction ou de la pronation. Bientôt il se forme une tension extrême des appareils d'arrêt (saillies osseuses et ligaments) ; les ligaments et les muscles (fléchisseurs plantaires) s'allongent, tandis que, du côté de la concavité, les fléchisseurs dorsaux se raccourcissent; les os eux-mêmes modifient graduellement leur forme dans le sens des pressions qu'ils ont à subir; la difformité est alors constituée, souvent d'une façon irrémédiable.
La théorie de C. Hueter et Volkmann, s'impose dans les difformités résultant de la paralysie totale de tous les muscles de la jambe et du pied.
Erb admet un troisième mécanisme de production des difformités paralytiques.
Cet auteur faisant remarquer que, dans la paralysie spinale infantile, l'atrophie musculaire se complique souvent d'une prolifération du tissu conjonctif interposé aux faisceaux musculaires en voie d'atrophie , soutient que la rétraction consécutive du tissu conjonctif atrophié ou proliféré peut concourir au raccourcissement des muscles et à la fixation des membres dans des attitudes anormales.
Ces trois théories permettent d'expliquer les différentes formes de déformations paralytiques.
Les pieds bots paralytiques peuvent s'observer à la suite de lésions des nerfs périphériques.
Dans un cas, Schreiber a observé un pied varus trente-sept ans après une lésion du nerf sciatique, par coup de feu de la cuisse droite.
La déformation du pied en équin, la flexion des genoux, les lésions articulaires et autres troubles trophiques s'observent fréquemment à la suite des lésions du sciatique et de ses branches (Weir Mitchell).
La blessure du nerf sciatique poplité externe, dans le point où il contourne la tête du péroné (Blandin), est souvent suivie de pied bot varus marqué.
Les lésions des nerfs périphériques peuvent donner lieu à des contractures immédiates sans paralysies. Ces faits, signalés par Weir Mitchell, sont exceptionnels.
An atomie pathologique des différentes espèces de pied bot. — Nous indiquerons les caractères anatomiques des pieds bots congénitaux et acquis dans l'étude des dilTérentes variétés de cette difformité. Nous décrirons surtout avec grand soin les lésions anatomiques du varus équin congénital, dans lequel les altérations de forme du squelette du pied sont les plus fréquentes et les plus remarquables.
Le pied bot congénital, au point de vue anatomique, est surtout caractérisé par des déformations osseuses importantes, par le raccourcissement et l'épaississement des ligaments du côté où se fait la déviation du pied, par le tiraillement et l'allongement du côté opposé.
Dans le pied bot acquis, les os, les ligaments sont peu altérés, mais les lésions musculaires sont presque constantes.
Symptômes. — L'étude clinique des variétés de pied bot sera indiquée dans la description des diverses formes de pied bot.
Diagnostic. — Le diagnostic comprend :
Le diagnostic de la déviation. — Quelques formes de pied bot congénital ou accidentel, principalement le pied bot paralytique, peuvent passer inaperçues.
Il faut examiner avec grande attention la position des membres inférieurs, l'étal du système musculaire, rechercher au moyen des empreintes (Onimus, Rohmer) les plus légères déviations et les changements des points d'appui de la voûte plantaire.
DIFFORMITÉS DU MEMBRE INFERIEUR 6.j9
Le diagnostic de la nature du jned bot. — Les difficultés sont surtout grandes dans les premières années qui suivent la naissance.
Le pied bot congénital est simple ou double, le plus souvent varus équin. Quand il est double, la déviation est la même des deux côtés. Les déformations osseuses sont très marquées et l'irréductibilité se montre de très bonne heure. Les muscles conservent, en général, leur volume normal, il n'existe pas de troubles trophiques marqués de la peau, ni des parties superficielles. Le membre s'accroît proportionnellement au développement du reste du corps.
Le pied bot accidentel [paralytique) est caractérisé par des déviations anormales de chaque pied, d'une espèce différente ou de sens contraire (Laborde).
Les déformations articulaires sont peu accentuées ; il y a peu d'obstacles au mouvement des articulations. La déformation peut être facilement réduite.
Il est très fréquemment équin ou talus. Les muscles de la jambe sont plus ou moins altérés.
Il existe souvent d'autres paralysies des muscles du membre inférieur, du tronc ou des membres supérieurs.
Lacontractilité musculaire, par l'exploration électrique, est abolie. Les troubles trophiques sont fréquents. Les renseignements pris auprès des parents indiquent l'existence à un certain moment des symptômes de la paralysie infantile, convulsions, etc.
L'électricité fournit de précieuses indications.
Dans le pied bot par contracture^ l'affection est localisée, et la déviation est très accentuée dans certains groupes de muscles ; le pied est en équin varus avec enroulement. Sous l'influence de l'anesthésie chloroformique, la contracture disparaît. Si la contracture n'est pas ancienne, on la réduit facilement par quelques manœuvres prolongées. On perçoit au moment de la réduction un bruit spécial (bruit de ressort, Bouchard). Quand le pied bot est ancien, le diagnostic devient plus difficile. On peut cependant retrouver quelques-uns des caractères précédents.
Les indications fournies /)«r Vétiologie (voir p. 644 à 638) permettront d'établir le diagnostic des autres variétés de pied bot accidentel.
Pronostic. — Le pied bot est surtout grave en raison des complications qui l'accompagnent.
Le pronostic varie suivant la cause, le degré, la forme et l'époque à laquelle le traitement a été commencé.
Les nouvelles méthodes thérapeutiques appliquées au traitement du pied bot [Tarsoto7nies, Arthrodèses) permettent cependant de guérir des formes du pied bot considérées jusque dans ces derniers temps comme incurables,
Dans les cas de j)ieds bots congénitaux^ le pronostic est d'autant plus grave que la difformité est plus ancienne, quel'âge du malade est plus avancé, que les muscles sont plus altérés, que les lésions du côté des os de la jambe, du genou et de la hanche sont plus accentuées.
Les pieds bots congénitaux sont plus difficiles à redresser que les pieds bots acquis.
Eu égard au rétablissement des fonctions, le pied bot varus présente le pronostic le plus favorable.
Dans un grand nombre de cas de pieds bots congénitaux, on peut obtenir une guérison définitive et complète.
La forme du pied est presque complètement rétablie, à peine y a-t-il un léger raccourcissement. Le sujet peut se dresser sur la pointe des pieds; il peut s'accroupir sans se renverser, la plante reposant complètement sur le sol; il peut placer le pied dans la flexion dorsale au delà de l'angle droit.
Dans les cas de inech bots accidentels, le pronostic dépendra de l'état du système musculaire, de la cause de la difformité et de l'ancienneté de la lésion.
Les troubles trophiques de la peau, les ulcérations, les callosités, les inflammations des bourses séreuses peuvent, surtout dans zes> formes de pied bot, empêcher la marche et condamner les malades à une immobilité prolongée.
Au point de vue fonctionnel, les pieds bots accidentels les plus graves sont les pieds bots valgus; viennent ensuite le varus, le talus et Féquin.
Les formes de pied bot jjar contracture sont surtout graves, lorsqu'ils attaquent les deux membres inférieurs.
Les pieds bots j)ar rétraction ont une gravité moyenne.
Les pieds bots /^«rrt/y^zç'?^^^ qui s'accompagnent d'impotence du membre avec flaccidité et lésions dégroupes musculaires éloignés, occupent le premier rang au point de vue de la gravité. Dans ces cas, ce qui domine, c'est la paralysie des muscles qui ne main-
DIFFORMITÉS DU MEMBRE INFERIEUR Cet
tiennent plus le pied rigide et ne lui permettent plus d'assurer la marche ; la déformation des surfaces articulaires a une importance secondaire.
Si la forme dans les pieds bots paralytiques peut être assez facilement rétablie dans quelques cas, il n'en est pas de même des fonctions, qui restent en général très imparfaites.
La thérapeutique de cette variété de pieds bots, qui s'est enrichie dans ces derniers temps de procédés d'une incontestable valeur {voir Arthrodèse, p. 1S7 à 163), a certainement atténué la gravité de certains pieds bots paralytiques, qui étaient auparavant laissés sans soins efficaces, et regardés comme incurables.
Signalons en terminant l'influence du pied bot sur l'état social de l'individu.
Le pied bot est en outre héréditaire et peut se transmettre dans quelques cas aux enfants de plusieurs générations.
Traitement. — Dans l'étude du traitement du pied bot, on note deux grandes périodes : lune empirique ; l'autre, à partir de la fin du xvn^ siècle, féconde en résultats.
Dans cette dernière période seproduisent les travaux de Tiphaine,^ Yerdier, Jackson, Sheldrake, Venel, Scarpa qui proposent d'utiles et ingénieux appareils.
Lorenz, Delpech,Y. Duval,Stromeyer, vulgarisent la ténotomie.
Dans ces derniers temps, Little, Solly, 0. Weber, Lund, Margary, Poinsot, Ghauvel, E. Bœckel, recommandent les tarsotomies, Albert, Rydigier, von Lesser, Gluck, Lorenz, Ried, Helferich,. Nicoladoni, Defontaine proposent dans les formes paralytiques l'arthrodèse.
Le traitement du pied bot a pour but de rendre au 'pied sa forme et ses fonctions, de maintenir et de -prévenir la reproduction de la difformité. De là deux périodes bien tranchées, que nous distinguerons avec soin.
Le traitement du pied bot diffère selon les formes de la difformité..
Nous renvoyons à notre Article Pied bot varus (p. 687), pour l'indication des méthodes générales du traitement du pied bot congénital. Nous indiquerons aux articles correspondants, le traitement qui convient aux autres variétés de pied bot.
Nous insistons (p. 765) sur la nécessité de la cure hâtive du pied bot.
Si le pied bot est la conséquence de malformations du membre inférieur (voir p. 628 à 634 et fig. 475 à 48o), on redresse le pied au moyen d'appareils et de ténotomies. Les os de la jambe sont soumis à V ostéoclasie ou à V ostéotomie. Dans deux cas Fostéoclasie nous adonné d'excellents résultats. Si Fostéoclasie est insuffisante, on doit s'adresser à l'ostéotomie linéaire ou mieux cunéiforme (Braun, Czerny). \^ arthrotomie de l'articulation tibio-tarsienne, avec résection de l'astragale et d'autres parties des os du tarse, \arthrodèse^ V opération de Wladimiroff-Mikulicz permettent la correction parfaite de la difformité. Malheureusement les brillants résultats primitifs de ces opérations ne servent guère aux sujets atteints de malformations congénitales des membres inférieurs.' Le membre est dans la rectitude, mais très raccourci, et ce raccourcissement, ainsi que le démontrent nos observations, loin de s'atténuer, s'accentue avec les progrès de l'âge.
Si le pied est en équin, la marche s'effectuant par l'appui sur la tête des métatarsiens (voir p. 632, fig. 482), il faut bien se garder de rechercher à modifier par une opération cette position favorable.
L'étude du traitement du pied bot congénital doit être séparée de celle du traitement du pied bot accidentel, bien que quelques méthodes thérapeutiques conviennent aux deux formes.
Dans le traitement du pied bot accidentel, le chirurgien s'efforcera de prévenir la production de la difformité. Il s'opposera à la rétraction des cicatrices, fixera le pied dans une bonne position dans le cas d'arthrite, etc.
Dans les pieds bots ostéopathiques ou arthropathiques, on appliquera le traitement chirurgical [ostéotomie, résection), recommandé dans le Chapitre Fractures et Luxations.
Dans le cas de pied bot paralytique, on devra chercher à prévenir la production d'une difformité importante, en évitant toute pression sur les extrémités inférieures, en maintenant le pied dans une bonne position au moyen de bandages appropriés, attelles en T, bottines à tuteur, ou des machines orthopédiques décrites plus loin.
Lorsque tous ou presque tous les muscles sont paralysés, on se servira des appareils de redressement et de prothèse décrits dans le Chapitre Difformités dans les maladies du système nerveux.
La greffe tendineuse, le raccourcissement des tendons, Yarthro-
dèse conviennent dans quelques cas de talus et d'équin paralytiques. (Voir Arthrodèse, p. 157 à 163.)
L'arthrodèse, pratiquée par von Lesser, Rydigier, Defontaine pour des pieds bots paralytiques, est indiquée dans les cas de paralysies incurables des muscles de la jambe et du pied, avec position vicieuse empêchant la marche, lorsque toute contractilité musculaire a disparu, et que les moyens orthopédiques ordinaires sont impuissants. (Voir Chapitre Difformités dans les maladies du si/stème nerveux.)
Dans les cas oiî les déformations osseuses sont marquées, l'arthrodèse simple ne suffît plus; il faut réséquer ou extirper des parties osseuses importantes (astragale, grande apophyse du calcanéum, etc.).
Dans la plupart des observations, l'arthrodèse a été pratiquée sur l'articulation tibio-tarsienne pour des pieds bots varus ou équins. Dans un cas de pied bot varus paralytique, von Lesser a soudé la malléole externe à l'astragale.
L'arthrodèse devra, être pratiquée d'assez bonne heure , afin d'empêcher les déformations osseuses de s'accentuer sous l'influence de la station debout et de la marche.
Lorsque le pied bot accidentel est invétéré, avec irréductibilité et déformations osseuses, on se servira des procédés chirurgicaux [tarsotomie, résections) recommandés pour la cure des pieds bots congénitaux.
Lorsque le pied bot est irréductible, avec rétraction des muscles, la ténotomie ou l'aponévrotomie seront indiquées.
Il faudra, dans ces cas, pratiquer le redressement immédiat sous l'appareil plâtré. Nous ne saurions trop recommander l'emploi des appareils plâtrés qui donnent, surtout chez les adultes, de rapides et brillants résultats.
Dans les cas de pied bot avec contracture, on pratiquera le redressement forcé sous le chloroforme, en maintenant le résultat obtenu avec un appareil plâtré. Les appareils à traction élastique conviendront dans certains cas. Les injections sous-cutanées d' atropine seront rarement indiquées.
JSélectricité donnera dans les formes passagères et légères quelques succès rapides. Dans des cas assez nombreux, ce moyen thérapeutique n'amène malheureusement aucun résultat.
Il faudra surtout chercher à fortifier les faisceaux musculaires qui n'ont pas encore subi la dégénérescence.
Dans notre pratique, nous faisons, au début de la paralysie, la galvanisation périphérique, le pôle positif placé sur le renflement cervical ou lombaire, le pôle négatif au niveau des muscles paralysés. La force du courant doit être modérée. Ce n'est souvent qu'après un traitement prolongé que se manifestent de légères et lentes secousses musculaires.
Le traitement sera continué sans interruption pendant six ou douze mois. On pourra interrompre le traitement électrique pendant deux à trois mois et le reprendre ensuite.
Dans les cas de contracture, on se servira de courants continus ascendants.
Le courant far adique, recommandé par Duchenne, a à son actif quelques beaux succès. Les courants interrompus conviennent lorsque l'atrophie est en pleine régression, et que la contractilité se rétablit. Nous ne faisons que de courtes séances avec des courants de faible tension et à intermittences peu rapides, en évitant d'épuiser le muscle et de le fatiguer.
\^ électricité statique nous paraît convenir dans les cas oii les troubles trophiques sont marqués, lorsque la peau et les parties superficielles ont peu de vitalité.
