I. — Chez le nouveau-né et l' enfant avant la înarche
Les rechercbes de C. Bueter, Adams, Kocher, Parker, Shattock, Bessel Ilagen, ont démontré que chez le nouveau-né il existait déjà des modifications anatomiques dans les os et les surfaces articulaires du squelette du pied, dans les os du tarse et du métatarse. La plupart de ces cas présentent des altérations de forme ; les surfaces articulaires ont éprouvé un changement dans leur direction. Pour certains auteurs, les altérations osseuses et les déplacements articulaires sont la conséquence d'une pression ayant agi sur le bord externe du pied et la partie de la face dorsale voisine de ce bord.
Les altérations principales siègent au niveau de l'articulation astragalo-tarsienne, mais il existe aussi des modifications dans l'articulation tibio-tarsienne, qui perd la plupart de ses caractères pour devenir une véritable amphiarthrose.
Nous étudierons en détail les altérations anatomiques des divers os du pied.
Astragale. - — Les lésions principales du pied varus siègent sur l'astragale, profondément altéré dans sa forme et sa position. Cet os est dans l'extension par rapport à la jambe : d'où il résulte que toute la partie antérieure de l'os est sortie de la mortaise tibiopéronière ; la partie postérieure seule de la poulie se trouve en rapport avec la face antérieure du tibia. (Voir fig. 509.)
Outre cette extension, l'os a subi une flexion autour de son axe transversal, flexion ayant pour résultat d'abaisser son col et de l'incliner davantage en bas et en avant. Cette flexion est souvent indiquée par une ligne saillante, une sorte de crête transversale, que présente la poulie astragalienne, et qui correspond au bord antérieur de la face inférieure du tibia.
La face supérieure de l'astragale est en général plus étroite qu'à l'état normal.
La face postérieure est considérablement atrophiée, souvent réduite à un simple bord tranchant, plus saillant en dedans qu'en dehors.
La face externe est appliquée contre la malléole externe ; mais lorsque la saillie de l'astragale en avant de la mortaise est notable, les deux tiers antérieurs delà facette astragalienne externe demeurent au-devant de la malléole, son tiers postérieur restant seul à son contact.
La face interne perd sa disposition verticale et devient oblique en bas et en dedans. Elle n'offre qu'en arrière une véritable articulation avec la face correspondante de la malléole interne ; en avant un ligament interosseux pénètre entre les surfaces articulaires et en empêche le contact immédiat.
La face antérieure^ fortement oblique en bas, a augmenté de longueur.
Les déformations les plus remarquables existent du côté du col et de la tête de l'astragale.
Le col a disparu en partie et est remplacé par une tubérosité plus ou moins mamelonnée. En dedans de cette tubérosité, et séparée d'elle par un sillon plus ou moins marqué, est une surface articulaire convexe, à grand diamètre à peu près horizontal.
Hueter admet une augmentation en longueur du col de l'astragale dans sa partie externe. Consécutivement la surface ovale, destinée à s'articuler avec le scaphoïde, regarde en bas et en dedans (Thorens, Lorenz, Schwartz). Cet auteur attribue à cette déformation de l'astragale et au développement exagéré du processus antérieur du calcanéum, la position caractéristique du varus équin.
D'après Adams, Kocher, Parker, Bessel Hagen, l'allongement du col de l'astragale dans le pied varus ne serait qu'apparent.
Pour Henke, Adams, F. Busch, la direction oblique de l'astragale se produirait à la suite de pressions anormales, sous l'influence desquelles un accroissement plus grand surviendrait au niveau des parties soustraites à la pression, tandis qu'au contraire le développement serait empêché dans les points pressés contre le scaphoïde.
Sur toutes les préparations de pied varus, on constate que la tête de Tastragale est fortement oblique sur le corps de cet os.
Cette obliquité a été soigneusement déterminée par Parker et Scudder.
Fig. 510. — Astragale d'un jeune enfant de dix-huit mois, atteint de varus équin, obliquité du col : o-S".
Fig. 512. —Astragale d'un fœtus atteint d'un pied bot varus équin très prononcé, obliquité du col : 33».
Fig. 5H. — Astragale d'un fœtus de six mois, atteint d'équin varus d'un côté : obliquité très peu marquée et anormale du col de l'astragale : 31°.
Fig. 513. — [Astragale d'un fœtus atteint de talus, obliquité du col : 33°.
Fig. 514. — Astragale d'un enfant de sept mois et demi, atteint de talus, obliquité du col : S9°.
Fig. 515. — Astragale normal d'un adulte, obliquité du col :
Fig. 516. — Astragale d'un fœtus à terme, obliquité du col : 35°.
Fig. 517. — Astragale d'un pied bot, obliquité du col : So"
Fig, 518. — Astragale d'un chimpanzé adulte, obliquité du col : 27°.
Fig. 51(1. — Astragale d'un jeune ourang, obliquité du col : 43°.
D'après Parker, chez le nouveau-né l'obliquité de la tête sur le corps de l'astragale réponde un angle de 38 degrés, et chez
Fadulte à 10°, 15; dans le pied bot il représente un angle de 49,6 à 64 degrés.
Les figures 510 à 519, d'après Parker, indiquent les variations de l'obliquité du col de l'astragale dans divers cas.
Scudder, prenant la moyenne de ses nombreuses observations et de celles de Parker et Shattock, a établi que l'angle moyen d'obliquité du col de l'astragale avec le corps de l'os décroît à mesure que le sujet avance en âge. Sur quarante-trois astragales d'adultes, cet angle était de 12°, 32. Sur vingt astragales de fœtus : 35°, 75. Sur sept astragales de pied varus, Scudder a trouvé un angle moyen de 50°, 05.
La tête, au lieu de rester spbérique, est en général aplatie latéralement, son diamètre vertical est plus grand que l'horizontal, elle présente comme une crête médiane verticale qui la divise en deux facettes, se rencontrant sous unanole obtus, l'une directement interne, l'autre externe et plutôt antérieure (Parker, Shattock, Karl Roser). Elle s'articule avec le scaphoïde qui, lui aussi, a changé de direction.
Parker, Shattock, Karl Roser, dans leurs recherches anatomiques, ont constaté que la facette externe de la tête de l'astragale avait une coloration blanchâtre et présentait des signes de dégénérescence de son cartilage, par défaut de mouvement. Dans un cas, la moitié externe de la tête de l'astragale était tapissée d'une fine membrane, en forme de pannus, se laissant facilement détacher. Ces lésions, d'après ces auteurs, indiqueraient que le pied bot varus a dû se former à une époque assez avancée delà grossesse, les mouvements du pied ayant été plus étendus à une époque plus tardive de la vie fœtale.
La face inférieure^ en rapport avec le calcanéum, présente ses deux facettes dont l'une, la postéro-interne, est plus considérable que l'antéro-externe qui est très petite; elles répondent à des facettes correspondantes du calcanéum.
Les déformations du corps de l'astragale sont plus ou moins marquées suivant les cas. Dans un premier degré, il existe un léger déplacement de la facette scaphoïdienne en dedans. Dans le second, la tête se rétrécit et tend à devenir pointue. Dans le troisième, la surface articulaire conique est située tout à fait en dedans de l'astragale etla tête forme le sommet mousse de l'éminence que représente le col.
La plupart des lésions que nous venons de décrire sont représentées dans les figures 525 et 527, page 680.
Calcanéum. — Le calcanéum, suivant le déplacement de l'astrae'ale, est élevé et doublement incurvé sur lui-même. Sa tuberosité est portée en haut et en dehors, d'oii à la fois élévation et raccourcissement du talon.
L'articulation astragalo-calcanéenne étant en forte flexion plantaire et en adductiou, l'axe longitudinal du calcanéum est dirigé d'arrière en avant, de haut en bas, et de dehors en dedans; l'extrémité postérieure de l'os est très rapprochée de la malléole externe, et la partie antérieure ou grande apophyse est fortement tournée en dedans.
L'ancienne face supérieure est rapprochée de la face postérieure de la mortaise tibio-péronière et présente généralement deux facettes articulaires, la postérieure correspondant aux os de la jambe, l'antérieure à l'astragale.
La partie antérieure du calcanéum ne suit pas absolument la déviation de la tubérosité; l'axe de cet os est infléchi sur lui-même, et il en résulte un angle rentrant interne et un angle saillant externe, indiqué par une ligne oblique en bas et en dedans. En d'autres termes, la partie antérieure du calcanéum est moins inclinée de haut en bas, mais davantage de dehors en dedans, que la tubérosité. Il y a en même temps rotation de cet os sur son axe antéro-postérieur; il s'ensuit que sa face inférieure devient postérieure et interne, sa face interne supérieure, formant une sorte de concavité en arrière de la mortaise jambière.
Il résulte de ces déformations du calcanéum des déviations importantes dans les surfaces et les articulations calcanéo-astragaliennes.
L'articulation sous-astragalienne, dont l'axe est devenu transversal, est le siège, dans quelques cas, de mouvements de flexion et d'extension.
Examiné par sa partie externe ^ le calcanéum présente un développement considérable de son apophyse antérieure qui égale presque la hauteur du corps de l'os.
L'apophyse latérale [sustentaculwn talî) n'existe plus (Hueter).
D'après Hueter, le développement anormal de la grande apophyse a pour conséquence l'arrêt du mouvement de pronation,
avant que ce dernier n'ait été porté assez loin pour que le bord interne du pied touche le sol. Du côté interne, la petite apophyse du calcanéum qui s'oppose, à l'état normal, au mouvement de supination, manquant, rien ne vient plus s'opposer aux mouvements d'adduction du pied.
La déviation du col du calcanéum et de la facette cuboïdienne est telle que cette dernière, au lieu de regarder en avant, regarde en dedans, et que son diamètre, qui devrait être vertical, est oblique d'avant en arrière et de dedans en dehors. Dans les cas graves, elle empiète sur la face interne (l'ancienne face plantaire).
Cuboïde. — La position de cet os est peu changée chez le fœtus, et chez l'adulte môme dans les cas graves (Adams).
Il est généralement dirigé de dehors en dedans, et sa face dorsale est devenue antérieure et môme inférieure ; elle concourt à former la nouvelle base de sustentation.
Scaphoïde. — Le scaphoïde subit peu d'altérations dans sa forme, mais il est déplacé en totalité. Son grand axe, d'horizontal et transversal, est devenu vertical : sa tubérosilé interne s'est élevée et arrive au contact de la malléole interne, avec laquelle elle forme une nouvelle articulation complète. Dans les cas peu prononcés, lorsque la face antérieure de la tête de l'astragale est encore articulaire, le scaphoïde garde une position oblique.
Cunéiformes, métatarsiens. — Les cunéiformes, les métatarsiens et les phalanges plus ou moins élevées, suivant les cas, conservent leurs formes à peu près normales. Dans quelques cas, ils sont légèrement atrophiés du côté de la face plantaite.
Os de la jambe. — Les os de la jambe sont assez profondément modifiés. Il existe une torsion de la diaphyse du tibia dans sa moitié inférieure, de telle sortQ que la face antérieure de ]a mortaise jambière tend à devenir externe, et la malléole interne antérieure.
Cette déformation, bien décrite par Scarpa, existe dans les cas de pieds bots varus congénitaux, au moment de la naissance ; elle est très marquée dans les pieds bots invétérés.
Dans quelques cas, le tibia subit sur son axe vertical un mouvement de rotation en dedans, qui a pour effet de porter le péroné sur un plan antérieur (A. Dubreuil). Contrairement aux faits pré-
cédents, la malléole péronière dépasse notablement en avant la malléole tibiale.
La prolongation de l'axe vertical de la rotule qui, à l'état normal, divise la tubérosité antérieure du tibia en deux parties égales, vient, lorsque cette déformation particulière existe, tomber beaucoup plus près du bord externe de la tubérosité antérieure du tibia que du bord interne.
D'après Dubreuil, il semblerait que la rotation a été déterminée par la pression exercée par les faces latérales de l'astragale sur les malléoles, pression se produisant en sens inverse de ce qu'elle est dans les cas cités plus haut.
Le péroné est en général grêle, incliné vers le tibia de façon à rétrécir ou à faire même disparaître l'espace interosseux (Palletta, Cruveilhier, Thorens).
Ligaments. — Les ligaments de la face dorsale et externe sont allongés, ceux delà face concave, interne et plantaire, sont plus serrés et raccourcis.
Les ligaments les plus rétractés sont les ligaments postérieurs et internes.
En dedans, les ligaments tibio-astragalien, tibio-scaphoïdien, à la face inférieure, les ligaments calcanéo-scaphoïdiens et l'aponévrose plantaire s'opposent surtout à la réduction de la difformité et maintiennent les os dans leur position vicieuse.
Le ligament interosseux péronéo-calcanéen^ qui s'étend du ligament tibio-péronier à la face articulaire supérieure du calcanéum, maintient, d'après Bessel Hagen, la position d'extension forcée du calcanéum.
Tendons, inuscles. — Les tendons et les muscles de la jambe ont subi des changements de direction importants {fig. 520 et 521).
Les tendons des muscles de la région antérieure de la jambe arrivent au pied en croisant le tibia au-dessus de la malléole interne, et décrivant une courbe à concavité supéro-interne. Ils sont maintenus par l'aponévrose et le ligament antérieur du tarse très résistant.
Le tendon du jambier antérieur, croisant le tibia au-dessus de la malléole et passant du côté interne de l'articulation tibio-tarsienne, forme une corde tendue en dedans de la malléole et plonge dans l'angle rentrant (fig. 520).
Le tendon de l'extenseur propre du gros orteil est saillant à la face antérieure du bord externe, devenu bord supérieur du pied.
Les tendons des muscles péroniers latéraux n'occupent plus leur gouttière normale. Ils sont placés plus en arrière.
Le tendon d'Achille est plus court et moins large qu'à l'état normal.
Par suite de la déviation de la tubérosité du calcanéum, il se trouve rejeté un peu en dehors, éloigné par conséquent de l'artère tibiale postérieure.
Le jambier postérieur, accolé contre la partie interne de la face
Fig. 520. — Dispcsition des tendons dans le pied bot varus (Collège des chirurgiens
de Londres).
postérieure de la malléole interne, s'enfonce obliquement en avant et en dedans dans l'angle du pied avec la jambe, pour s'attacher au scaphoïde. Dans ce trajet, il est logé dans une gouttière que lui offre la malléole, et qui est située un peu plus en avant que sur un pied normal, immédiatement en dedans et en arrière du bord postéro-interne de la malléole.
D'après Little, le tendon du jambier postérieur est exactement situé au milieu de l'espace compris entre le bord antérieur et le bord postérieur de la face interne de la jambe.
Les tendons du fléchisseur commun des orteils et du fléchisseur propre du gros orteil sont immédialement en arrière du précédent et plus en dehors.
Les muscles de la plante sont atrophiés. L'adducteur du gros orteil fait un relief saillant.
Les vaisseaux et les nerfs sont peu altérés; ils ne sont ni tendus ni raccourcis, ainsi que l'avait prétendu J. Guérin.
L'artère tibiale postérieure ne correspond plus au milieu de l'espace compris entre le tendon d'Achille et la malléole interne ; elle est plus rapprochée de la malléole interne que sur un pied normal.
Les muscles, dans les cas de pieds bots varus congénitaux, exa-
Fier.
521. — Disposition des tendons et des muscles dans le pied bot varus (Collège des chirurgiens de Londres).
minés au moment de la naissance, ne présentent en général aucune altération. Dans quelques cas, ils sont plus grêles, et leurs faisceaux striés, en voie d'évolution, sont plus étroits, à stries plus pâles que chez les sujets normaux (Robin). A dams et Lannelongue ont signalé une dégénérescence graisseuse complète. Dans aucun cas, les muscles ne sont fibreux.
L'examen des nerfs et de la moelle de sujets atteints de pieds bots congénitaux, n'a pas donné, jusqu'ici, d'indications précises.
IL — Lésions anatomiques et déformations articulaires chez F enfant qui a marché ^ et chez t adulte.
Pendant la première année, les os du pied des sujets atteints de pieds bots varus congénitaux, se développent suivant le type présenté à la naissance (Hueter). Dès que l'enfant commence à marcher, vers la deuxième année, sous l'influence du poids du corps, le pied se déforme de plus en plus. Il se place en forte adduction et supination, l'avant-pied se replie, se rapproche en dedans du talon et donne lieu à la formation d'un pied creux, qui n'existait pas au moment de la naissance (deuxième et troisième degré du pied bot varus de Bouvier).
Les altérations anatomiques et les changements de position des os et des articulations sont plus ou moins marqués, suivant le degré et surtout suivant l'ancienneté de la lésion.
Les lésions osseuses, atrophiques ou hypertrophiques, les déformations articulaires sont dues en grande partie aux pressions subies pendant la marche, sous l'influence du poids du corps, par les différents os du squelette du pied.
Les changements de position signalés dans les cas de pied varus congénitaux, au moment de la naissance, s'accentuent; l'équinisme, se prononçant de plus en plus, produit des changements de situation très considérables et des subluxations des os qui forment les articulations de l' arrière-pied.
Presque tous les os du pied sont atrophiés, le tissu osseux est moins dense que chez des sujets non difformes du même âge. Un certain nombre d'os sont réunis.
Le Musée Dupuytren contient quelques pièces de pied bot avec ankylose du calcanéum et du cuboïde, de l'astragale et du scaphoïde, du calcanéum et de l'astragale.
Les cartilages deviennent mamelonnés et disparaissent même en certains points.
Examinons en détail les altérations anatomiques des principaux os du pied et les modifications articulaires survenues sous l'influence de la marche.
Astragale. — L'astragale présente à peu près la forme générale décrite chez l'enfant qui n'a pas marché.
D'après Rupprecht, l'astragale formerait dans les varus invétérés une sorte de coin placé en dehors et en avant, entre la voûte du pied et la jambe. La section verticale indique que l'astragale n'a plus sa forme ordinaire carrée (fîg. 522); elle devient trapézoïde,
et, dans des cas avancés, elle est représentée par un triangle à sommet interne (fig\ 523).
Cette disposition, d'après Rupprecht, aurait une grande importance, la forme anormale de Fastrag-ale s'opposant au redressement, maintenant la supination du pied et empêchant le pied de reposer à plat sur le sol par sa face plantaire.
L'astragale a continué à exécuter le mouvement de bascule, signalé plus haut (p. 668 et 669), et tel que la surface cartilagineuse
Fin-, rj'22
Fi"-. 523.
de la poulie astragalienne sort presque entièrement de la mortaise. L'os est pour ainsi dire énucléé de son articulation avec la jambe et vient faire saillie par toute sa moitié antérieure sur le dos du pied. Sa partie postérieure, son quart postérieur, le plus souvent, demeurent seuls articulaires. Cette disposition se trouve très bien indiquée dans les astragales de pieds bots varus figurés dans Fatlas à'Anato?nie pathologique de Cruveilhier.
La partie postérieure de la poulie de l'astragale est peu développée, atrophiée, aplatie, de forme triangulaire, réduite dans quelques cas à une lamelle de deux à trois millimètres (E. Bœckel). La partie antérieure se développe, au contraire, d'une façon anormale.
Le scaphoïde a glissé en dedans de cette partie antérieure hypertrophiée.
La plupart des lésions, que nous signalons, se trouvent très exactement indiquées sur l'astragale représenté figures o2S et 527,
et que nous avons extirpé pour un pied bot varus congéni-
Fig. 524. — Astragale normal chez un enfant de quinze ans (pied gauche).
a, face supérieure ; 6, face interne ; c, face externe ; e, col de l'astragale ; /', tête de l'astragale.
Fig. .525. — Astragale chez un enfant de quinze ans atteint de pied bot varus congénital gauche, d'après une pièce de notre collection.
a, face supérieure ; 6, face interne ; c, face externe; d, tubercule saillant au-devant de la malléole externe; e, col de l'astragale; f, tète de l'astragale.
tal prononcé du [pied gauche, chez un enfant de quinze ans.
Fig. 526. — Le même astragale. Vue de la face inférieure.
a, (/, e, facettes articulaires astragalocalcanéennes ; h, face interne; c, face externe; /■, facette astragalo-scaphoïdicnne.
Fig. 527. — Le même astragale. Vue de la face inférieure.
a, d, facettes articulaires astragalo-calca néennes; e, facette articulaire astragalo-sca pho'idienne ; 6, face interne ; c, face externe .
Les figures 524 et 526 représentent un astragale normal du pied gauche chez un sujet de même âge.
Le col présente un allongement considérable, surtout du côté externe; sa longueur en dehors est double de celle mesurée en dedans (Adams, Thorens, E. Bœckel, F. Busch). Il s'est incliné fortement en bas et s'est tordu, dans quelques cas, en dedans.
La facette scaphoïdienne regardant directement en dedans, le bord antérieur de l'astragale est aussi devenu plus saillant et plus recourbé en bas. Il en résulte que la face inférieure de cet os qui forme l'articulation sous-astragalienne, a sa concavité augmentée dans le sens antéro-postérieur, et qu'elle se termine par deux saillies très prononcées, l'antérieure arrondie, descendant bien plus bas que la postérieure, anguleuse, en forme de bec.
Fig. 528. — Tubercule formant cale au-devant de la malléole externe, d'après Gh. Nélaton.
La tête est aplatie, son diamètre transversal est augmenté (voir fig. S25 et 527).
La facette astragalienne externe s'est considérablement développée. Les deux tiers antérieurs de la facette, qui demeurent audevant de la malléole, sont particulièrement augmentés de volume. Cette portion antérieure se développe en dehors sous forme de tubercule ou bien sous forme de rebord, de plateau large et épais, saillant au-devant de la malléole externe, et constitue (fig. 528) une véritable cale, empêchant le retour de l'astragale dans la mortaise (Ch. Nélaton).
Dans notre pièce (fig. 525, d)^ il existait une légère hypertrophie de la facette astragalienne externe, principalement de la partie antérieure.
La cavité synoviale tibio-tarsienne est, en général, rudimentaire à la partie postérieure de l'astragale. En avant, la capsule et la synoviale s'insèrent d'un côté sur le rebord de la cavité tibio-
péronière, et de l'autre directement et solidement sur le cartilage de toute la face supérieure de l'astragale. Dans un cas, E. Bœckel, qui a signalé cette disposition, eut beaucoup de peine à séparer l'os de ses adhérences avec cette capsule.
Les lésions atrophiques observées sur l'astragale, nous paraissent dues aux pressions auxquelles est soumis cet os, placé entre le calcanéum et le tibia.
C'est à la même pression et à l'équinisme qu'est dû le mouvement de bascule avec énucléation de l'astragale.
Calcanéum. — Le pied étant en équinisme marqué, la direction de l'axe antéro-postérieur du calcanéum est devenue telle qu'au lieu de faire avec l'axe de la jambe un angle aigu à sinus antérieur, il fait un angle obtus d'environ 160 degrés, ouvert en avant. Attiré en haut, le calcanéum présente sa face supérieure dirigée obliquement en bas et en avant. C'est à cette position du calcanéum qu'est dû le mouvement de bascule décrit par l'astragale et signalé plus haut.
Le calcanéum est moins développé en hauteur ; il parait plus allongé. La tubérosité postérieure est plus saillante que dans les cas de pied bot varus du nouveau-né.
\i^ partie antérieure de la portion de la face supérieure, située en avant et en dehors de l'articulation sous-astragalienne, audessus de l'articulation cuboïdienne, est considérablement accrue, surtout en largeur.
La face supérieure du calcanéum est en contact en arrière avec le bord postérieur de la surface articulaire du tibia et avec le péroné ; il semble faire partie de l'articulation tibio-tarsienne.
La face externe, devenue inférieure, est étalée. Elle se continue avec la face cuboïdienne, devenue antéro-interne, par un bord lisse, encore revêtu de cartilage,, et recouvert par la capsule calcanéo-cuboïdienne. La partie externe de cette face cuboïdienne a été abandonnée par le cuboïde, qui a éprouvé une sorte de luxation incomplète en dedans; il en résulte sur le bord externe et inférieur du pied une saillie élargie, formée par l'extrémité du calcanéum. Le long péronier latéral passe dans une gouttière qui n'est marquée qu'à la partie antérieure de l'os. Il se réfléchit sur cette face externe, et non sur le cuboïde, comme à l'état normal. Cette particularité indiquerait, d'après Adams et Hueter, l'origine lointaine et même intra-utérine du pied bot.
D'après Gross etCh. Nélaton, la saillie considérable formée par la grande apophyse du calcanéum, en dehors de laquelle le cuboïde s'est luxé (voir ûg. 509), serait un des principaux obstacles au redressement des pieds bots varus.
La plupart des tubérosités, éminences et gouttières, ont presque entièrement disparu. La petite tubérosité du calcanéum est atrophiée et remplacée par un petit tubercule présentant une facette articulée avec une facette correspondante du cuboïde.
Scaphoïde. — Le scaphoïde a conservé la forme que nous avons indiquée plus haut, chez le nouveau-né. Il est très notablement atrophié ; son tubercule comprimé entre l'astragale et le premier cunéiforme d'un côté, et la malléole tibiale de l'autre, a disparu.
Dans les cas de pieds bots prononcés, le scaphoïde a glissé en dedans du segment antérieur de l'astragale hypertrophié, opposant ainsi un obstacle important à la réduction de la difformité.
Cuboïde. — Peu dévié au moment de la naissance , cet os, sous l'influence de la marche et des pressions prolongées, se déplace très notablement et est subluxé sur le calcanéum, et son articulation est reportée à l'union de la face plantaire avec l'ancienne face cuboïdienne. lia en même temps éprouvé une sorte de torsion résultant du plus grand développement de son ancienne face dorsale et de l'atrophie de sa face plantaire; il offre par conséquent une convexité externe assez marquée.
Cunéiformes. Métatarsiens. — Les cunéiforjnes., légèrement atrophiés, ont leur face dorsale plus développée que leur face plantaire. La face dorsale du cinquième métatarsien est pour ainsi dire devenue plantaire, et son extrémité postérieure est reportée en bas et un peu en arrière. Il s'articule avec la face inférieure (ancienne face externe) du cuboïde.
En raison de la déviation des deux derniers métatarsiens., la face plantaire s'incurve, et le pied devient creux.
Les phalanges sont légèrement atrophiées. La dernière phalange du gros orteil est généralement tordue obliquement en bas, par suite de la pression de la chaussure.
Les orteils prennent souvent la forme en griffe, la première phalange étant étendue par le long extenseur des orteils, les deux dernières fléchies par les fléchisseurs.
Nous avons indiqué plus haut l'état des ligaments chez le nouveau-né. Chez l'adulte, ces ligaments sont devenus plus serrés et s'opposent énergiquement à toute tentative de redressement. Les ligaments latéraux, le ligament deltoïdien principalement, les ligaments postérieurs, les ligaments plantaires, surtout le ligament calcanéo-cuboïdien, le ligament en Y, sont forts, serrés, résistants et sont des obstacles très [sérieux à la réduction de la difformité.
IS aponévrose plantaire est non seulement raccourcie, mais solide, épaisse, surtout à la partie interne, fortement tendue, formant une lame fibreuse, résistante et s'opposant à toute tentative d'allongement et de déroulement du pied.
Les muscles delà plante du pied, principalement l'abducteur du gros orteil et le court fléchisseur, sont raccourcis et contribuent à maintenir l'enroulement.Lapositiondes tendons des muscles de la jambe est à peu près la même que celle que nous avons indiquée plus haut.
Les muscles sont en général atrophiés. Dans quelques cas, il y a dégénérescence graisseuse.
Les vaisseaux et les nerfs ne présentent pas d'autres particularités que celles signalées chez le nouveau-né.
Dans les cas anciens, on rencontre des bourses séreuses très développées, principalement sur la face dorsale du cuboïde, devenue inférieure.
Lésions à distance. — Un certain nombre de lésions peuvent être observées à distance, dans les autres segments du membre inférieur.
La torsion des os de la jambe, signalée plus haut, devient très considérable dans les cas de pied bot invétéré. La rotation de la partie inférieure du tibia en avant est maintenue par les ligaments tibio-astragalien et scaphoïdien. JJ'espace interosseux peut tout à fait disparaître, le péroné et le tibia se touchant complètement (Gruveilhier).
Les ligaments du genou et de la hanche sont tiraillés et relâchés. Dans l'extension complète, le genou se met en valgum, dans la flexion en varum.
Le genou peut être raidi, ankylosé, soit dans l'extension, soit dans la flexion.
La rotule est portée en dehors et diminuée de volume.
DIFF0RMITP:S du MEiMBRE inférieur 68?)
Adams a observé une double ankylose congénitale des genoux, avec atrophie des rotules. (Voir plus loin Contracture congénitale dans le Chapitre Contractures et Ankyloses.)
La cuisse est souvent en abduction et rotation en dedans.
Le fémur et le bassin peuvent être atrophiés du côté de la difformité. Les diamètres obliques et transverses sont diminués (Verneuil).
Dans quelques cas, il existe une scoliose lombaire prononcée.
Les lésions, que nous venons de signaler, sont la conséquence de la claudication et des positions vicieuses prises par les sujets atteints de pied bot pendant la marche. Ces complications doivent être connues et étudiées avec soin, en raison des indications thérapeutiques qu'elles fournissent.
Dans certaines formes de pied bot varus, sur lesquelles nous avons particulièrement attiré l'attention (voir p. 628 à 634), on observe l'absence des os de la jambe, notamment du péroné (voir fîg. 475 à 48o). La rotule et les muscles de la jambe peuvent aussi faire défaut.
x\.vec le pied bot varus, peuvent coexister d'autres vices de conformation, tels que le spina bifîda, le bec-de-lièvre, la main bote, etc.
Lidiquons, en terminant, les mouvements qui se passent dans les articulations du pied des sujets atteints de pieds bots varus équins, et surtout les obstacles qui s'opposent à la réduction de la difformité. Ces importantes notions nous serviront de base pour la discussion des meilleures méthodes thérapeutiques à appliquer.
Si l'on recherche les mouvements que l'on peut obtenir sur un pied bot varus équin d'une certaine importance, on constate qu'il n'existe aucun mouvement entre le tibia et l'astragale. Cette articulation est pour ainsi dire supprimée, à peine obtient-on parfois quelques mouvements limités entre l'astragale d'une part, le calcanéum et le scaphoïde de l'autre.
Les mouvements ou glissements les plus étendus se produisent dans l'articulation médio-tarsienne, entre les cunéiformes et le scaphoïde, entre le cuboïde et le calcanéum.
Si l'on veut redresser le pied en essayant de lui rendre sa forme par des mouvements de flexion et d'abduction, on constate qu'un certain nombre d'obstacles importants s'opposent à ces tentatives.
L'équinisme ou extension du pied sur la jambe est maintenu :
1° Par l'astragale, dont nous avons signalé la position spéciale et anormale (voir p. 681), fixé par le ligament péronéocalcanéen, sorti en grande partie de la mortaise, augmenté de volume dans sa partie antérieure et présentant, dans les deux tiers antérieurs de sa facette externe, une cale (Gh. Nélaton) située en avant de la malléole.
2° Par le raccourcissement et la rétraction du tendon d'Achille et des ligaments qui unissent en arrière le calcanéum aux os de la jambe..
La rétraction du tendon d'Achille joue, dans quelques cas, un rôle secondaire, car, après sa section, l'équinisme n'est nullement modifié; il se trouve sous la dépendance des déformations osseuses.
La position du pied en varus, en adduction, en rotation en dedans (supination), avec rotation du tibia en avant, est maintenue :
d " Par r astragale augmenté de volume dans son segment antérieur, en dedans duquel le scaphoïde a glissé ; il est allongé principalement au niveau du col et modifié dans sa forme (Piupprecht).
2° Par la grande apophyse du calcanéum (Gross, Gh. Nélaton), en dehors de laquelle le cuboïde s'est luxé (voir fig. 509 et o28).
D'après Hueter (p. 673 et 674), la saillie et le développement anormal de la grande apophyse du calcanéum s'opposent avec énergie à tout mouvement de pronation.
3° Par les ligaments de la partie interne et postérieure du pied, principalement le ligament deltoïdien et tous ses faisceaux (Reeves, Phelps), les ligaments plantaires, l'aponévrose plantaire, les tendons du jambier postérieur, les ligaments tibio-astragalien et scaphoïdien, les muscles abducteurs du gros orteil, court fléchisseur, long fléchisseur et aussi les parties molles, très fortement rétractées dans quelques cas, de la face interne du pied (Adams, Sayre, Little, Phelps).
En résumé, des obstacles multiples s'opposent au redressement; les pri7icipaux siègent au niveau des os déformés : l'astragale, le calcanéum, le cuboïde.
B. Pied bot varus accidentel. — Le varus accidentel, assez rare, est généralement d'origine paralytique. La forme la plus souvent observée est le varus équin.
On trouve les mêmes caractères généraux que dans le varus équin cono-énital. Les déformations osseuses sont moins accusées.
Le varus talus est très rare et est souvent la conséquence d'un traitement incomplet de Féquin varus (Bouvier).
Le varus valgus, dans lequel le pied a la forme d'un S, à pointe dirigée en dedans, à talon dirigé en dehors, paraît résulter de la paralysie de presque tous les muscles de la jambe, excepté des fléchisseurs. La marche dans cette forme de pied bot est en général impossible.
Symptômes. — L Chez V enfant qui n a 'pas marché. — Le pied présente les déformations que nous avons décrites page 669 à 674. Il paraît raccourci et atrophié ; le talon est étroit.
Les mouvements se passent dans les articulations médio-tarsienne et sous-astragalienne.
Les mouvements d'abduction sont impossibles.
IL Chez l enfant qui a marché et chez l adulte. — La gêne fonctionnelle varie suivant le degré de la déformation. Si le varus est unilatéral, avec enroulement peu considérable, sans bourses séreuses enflammées, ni durillons, la marche est assez facile.
Aucun mouvement de flexion du pied sur la jambe n'existant, le pied ne fonctionne que comme pilon.
Si le varus est très prononcé, avec enroulement considérable, la marche est douloureuse, difficile, quelquefois impossible. Exceptionnellement quelques sujets peuvent marcher et même courir sans inconvénients. Nous avons indiqué (p. 666) les caractères du pied bot varus invétéré.
L'aggravation du pied bot est d'autant plus rapide que le sujet marche de bonne heure, sans soins et avec exagération.
Le pronostic et le diagnostic se basent sur les indications générales que nous avons données pages 658 à 661.
L'examen de la difformité, la recherche des mouvements actifs et passifs, permettent de reconnaître les parties fibreuses ou osseuses qui s'opposent au redressement. Le pied bot osseux irréductible présente une bien plus grande gravité que le pied bot tendineux.
Traitement. — Le traitement du varus congénital ou accidentel comprend diverses méthodes, moyens mécaniques et chirurgicaux, qui peuvent se combiner suivant les cas, et qui ont pour but de cor-
rig-er la difformité, de rendre au pied ses fonctions normales et de maintenir le résultat acquis. Nous étudierons d'abord en général les procédés mécaniques et chirurgicaux recommandés, établissant ensuite les principes fondamenlaux de la cure du pied bot varus équin et les indications spéciales pour chaque cas.
A. Moyens mécaniques.
Le traitement orthopédique du pied varus, indiqué par Hippocrate, Arcœus, A. Paré, Dionis, s'est développé à partir des travaux de Yenel en Suisse, de Yerdier et Tiphaine en France, de Jackson et Sheldrake en Angleterre. Scarpa, en 1803, publia son important travail sur les déformations osseuses du pied varus congénital et indiqua quelques règles importantes pour le redressement au moyen de deux appareils : l'un abandonné et oublié aujourd'hui, l'autre employé encore quelquefois, sous le nom de Soulier de Scarpa. (Voir fig. 583 à 385.)
Depuis cette époque, un grand nombre d'appareils et de moyens mécaniques ont été recommandés ; nous citerons les principaux.
manipulations.
IjQ,^ manijndations, déjà conseillées par Hippocrate et Ambroise Paré, jouent un rôle considérable dans le traitement des pieds bots. Décrites avec grand soin par Brûckner et Mellet, elles consistent dans des mouvements forcés du pied, exécutés par la main du chirurgien ou d'une autre personne et sont destinées à replacer le pied dans sa position naturelle, à mobiliser les articulations dans le sens inverse de la déviation et à assouplir les ligaments et les tendons rétractés.
Ces manipulations sont exécutées avec des pressions graduelles, sans trop de violence, pendant dix minutes, le matin et le soir au début, plusieurs fois par jour plus tard. Après ces manoeuvres, le pied est maintenu dans la position redressée au moyen des appareils très simples que nous indiquons plus loin (p. 704 à 719).
Nous ne ferons que signaler les mouvements de redressement au moyen des appareils proposés par Bonnet, pour combattre l'ankylose fibreuse. (Voir dans Chapitre Contractures et Ankyloses.)
Ces appareils ne peuvent remplacer, au point de vue de l'efficacité et de la simplicité, la main du chirurgien.
Massage.
A côté des manipulations, il faut placer le massage régulier, pratiqué suivant des règles précises par le chirurgien.
Redressement forcé.
Le redressement ou massage forcé, préconisé par Delore et ses élèves Jomard, Bailly, adopté par Hueter, Kônig, J. Wolff et de nombreux orthopédistes de tous les pays, doit être pratiqué de la façon suivante :
On fixe d'abord avec une main, le sujet étant anesthésié, l'extrémité inférieure de la jambe attirée au bord d'une table ; avec l'autre main on saisit le pied de manière que la paume de la main corresponde à la partie sur laquelle doit porter le principal effort. L'opérateur exerce alors des mouvements de circumduction ou de latéralité.
Dans les cas de pied bot chez l'adolescent et l'adulte, il est nécessaire de faire fixer la jambe par un aide et de se servir des deux mains pour repousser l'astragale et le calcanéum saillants et subluxés, en même temps qu'on faitdes efforts de redressement. Il faut éviter tout mouvement violent au niveau de l'articulation tibio-tarsienne, afin de prévenir les fractures ou le diastasis de l'articulation péronéo-tibiale inférieure.
Les séances durent une demi-heure à trois quarts d'heure et sont répétées, au bout de trois semaines à un mois, jusqu'à résultat satisfaisant.
On maintient le redressement au moyen d'appareils inamovibles, généralement en plâtre. Nous donnons plus loin (p. 712 à 719) la technique de ces appareils.
Des ténotomies préliminaires sont presque toujours indiquées.
Redressement forcé avec des machines.
La méthode de redressement par la force, au moyen de machines puissantes, proposée d'abord par Velpeau, a une grande valeur; elle permet de vaincre la résistance opposée par les ligaments et les tendons, et de placer le pied dans une bonne position. Elle doit être appliquée, le sujet étant anesthésié.
Un assez grand nombre d'appareils ou de machines de redressement ont été recommandés.
Fm. 529.
L'appareil représenté dans les figures S29, 530, 331 et 532, décrit
Fig. 530. — Diagramme du demi-cercle.
par Bradford, jouit d'une assez grande puissance. Il se compose
Fig. 531. — Semelle-plaque. Fig. 532. — Section de la plaque.
d'une longue tige en acier, reliée à un demi-cercle qui, au moyen
d'une vis presse sur la partie externe et supérieure de l'astragale, en passant sous le pied.
La partie antérieure du pied repose sur une plaque en forme de
Fig. 533. — Appareil d'H. O.Thomas. Fig. 534.— Appareil d'H. O.Thomas appliqué.
semelle, qui va jusqu'à l'extrémité postérieure du cuboïde et qui exerce une pression sur la partie interne du pied. Cette semelle
Fig. 535. —Appareil de Morton pour le redressement du pied bot.
est fixée à la barre en acier, et une petite tige en acier, maintenue par des vis, exerce une pression sur la partie antérieure du pied. Si les vis sont bien fixées, le pied est pris comme dans
un étau, et l'on peut faire mouvoir facilement l'avant-pied en dedans ou en dehors, le point d'appui se trouvant au niveau de l'astragale.
H. 0. Thomas (de Liverpool) a recommandé une sorte de clef anglaise, dont les deux branches horizontales, recouvertes de
Fig. 536. — Appareil de Morton.
Fig. 537. — Appareil de Morton.
caoutchouc peuvent être plus ou moins rapprochées au moyen d'un pas de vis, contenu dans le manche (flg. S33).
L'appareil est appliqué de la façon indiquée dans la figure 334.
Nous nous sommes souvent servis avec avantage, chez les enfants, de cet excellent appareil.
Morton (de Philadelphie) recommande les appareils des figures 535, 536 et 537. E.-H. Bradford (de Boston) a obtenu de très bons résultats en se servant du tarsoclaste représenté dans les figures 538 et 539.
U. Trélat s'est servi dans un cas de l'appareil assez compliqué, construit par Gollin, représenté dans la figure 540, « dans le but de redresser instantanément les pieds bots varus équins ».
A. -M. Phelps a récemment préconisé la machine représentée, dans la figure 541.
D'après l'auteur, cette machine rend d'inappréciables services, en permettant de redresser fortement le pied avant les sections
Fig.
