Appareil de Bradford

tendineuses, pendant ces sections et avant l'application des appareils silicates, plâtrés, etc. Cet appareil est encore utile, lors-

Fig. 539. — Appareil de Bradford appliqué.

qu'il existe des raccourcissements et des contractures des liga^

Fig. 540. — Appareil de Trélat.

ments postérieurs de l'articulation tibio-tarsienne, lorsque le calcanéum est en rotation en dedans, dans le traitement consé-

cutif, dans les cas de pieds bots graves et invétérés réclamant une opération. L'opérateur doit de temps en temps appliquer la machine et développant une certaine force, rompre les ligaments qu'il est difficile ou impossible de sectionner.

Cet appareil (fig. S41) est constitué par un assemblage de leviers et de clefs à vis agencés de façon à pouvoir disposer d'une force considérable, agissant dans une direction convenable.

Fig. 541. — Machine de Phelps pour le redressement du pied bot.

Une planche de lit (fig. 541) est fixée à une table au moyen d'un clamp (15); une glissière (14) manœuvre sur la partie tranversale de cette planche.

Le sujet anesthésié est placé sur la machine, la jambe fléchie, dans la position indiquée par la figure 541.

La glissière (14) est réglée de façon à empêcher la jambe de s'échapper.

Les courroies (10), (11) et (12) tiennent la jambe dans une position fixe sur la planche; en 16 se trouve un point d'appui où l'extrémité d'un levier est fixée, dans le but d'exercer une pression sur le calcanéum au moyen du coussin 4. 5 sont aussi des points d'appui pour l'extrémité d'un autre levier. Le pied est

relié à ce levier par des courroies 7, 8 et 9 (fig. 541) et 5, 6, 7 (fig. 542). Les courroies 5, 6 sont attachées à des écrous 4, en tournant les clefs à vis. Ces clefs sont fixées dans une position convenable par le châssis 3 (fig. 542).

Un certain degré de force peut être exercé sur le talon et sur le cou-de-pied. Le cric peut être ajusté au levier, d'après les indications de la figure 541 ; la courroie 7, passant autour du pied,

Fiff. 542.

comme le montre la figure 542, assujettit solidement les orteils L'opérateur et son aide font tourner les clefs à vis, développant le degré de force nécessaire. Ensuite l'opérateur, avec le levier 3, fléchit et fait tourner le pied, en le pressant fortement contre le point d'appui 6, pendant que l'assistant fixe solidement le talon avec l'autre levier. Comme la force est appliquée au moyen d'un large levier, lajambene peut s'échapper de la glissière 14 (fig541)- Les divers appareils que nous venons de décrire ont une action plus ou moins puissante. Les appareils à levier, la clef de Thomas

696 TRAITP: de chirurgie ORTHOPEDIQUE

ne peuvent convenir que dans les cas peu prononcés, n'exigeant pas le déploiement d'une grande force.

Celui de Phelps nous paraît excellent ; il est cependant un peu compliqué et d'une application difficile.

Ceux de Morton, Bradford, Trélat présentent quelques inconvénients : ils ne s'appliquent pas exactement sur les parties à redresser, et les courroies qui les composent peuvent se relâcher; ils ne permettent pas le développement d'une force mesurée, suffisante, ni des pressions précises, inoflPensives en des endroits déterminés.

Fig. 543. — Appareil de P. Redard pour le redressement forcé du pied bot.

L'appareil que nous employons depuis plusieurs années nous paraît répondre à ces principales objections :

Il se compose (voir fig. 543) :

1° D'une planche résistante, pouvant être solidement fixée sur une table.

2° De deux pièces métalliques, l'une antérieure, l'autre postérieure, légèrement concaves, reliées entre elles et présentant une série de trous, percés au centre de la planche; les trous sont destinés à recevoir des tiges rondes, fixées au centre de plaques métalliques concaves, bien matelassées. Les plaques destinées au talon différent de celles qui pressent sur l'avant-pied.

3° D'un long bras de levier terminé par un manche en bois, fixé en un point sur la partie antérieure de la planchette et qui vient se terminer d'un côté sur une glissière horizontale, maintenue par deux boulons ; de l'autre sur une tige verticale qui s'articule à son extrémité avec une deuxième tige portant une plaque concave

assez large et différant de forme suivant les cas. L'articulation de cette plaque est disposée de telle sorte qu'elle peut être dirigée en divers sens. Deux vis latérales, mues par une forte clef, servent à éloigner ou à rapprocher la plaque.

La glissière, mentionnée plus haut, permet au levier une action beaucoup plus puissante sur cette plaque.

Afin d'obtenir une action énergique et soutenue, on enroule un fort lien de caoutchouc, d'un côté sur le bras du levier, de l'autre sur une tige en fer résistante fixée sur un côté de la planche. La

Fig. 544. — Le même, pendant l'application.

force dont on dispose est ainsi considérable; on peut l'augmenter ou la diminuer, suivant le nombre de tours de bande de caoutchouc.

Yoici la façon dont la machine doit fonctionner (fig. 544) :

Supposons que nous ayons à redresser un pied bot varus équin droit. Le sujet anesthésié, la jambe est placée verticalement, dépassant le rebord de la table d'opération, le pied reposant bien à plat sur la planche de l'appareil; les deux plaques internes, à courbure convenable, sont placées très exactement l'une au niveau du talon, l'autre sur l'avant-pied.

Des feuilles de feutre blanc, plus ou moins épaisses, garnissent la partie interne des plaques, afin d'éviter des pressions trop fortes.

La plaque externe, protégée de la même façon, est mise en contact, au moyen de vis, avec la région postéro-externe du

pied, au niveau de rarticulation calcanéo-cuboïdienne, en évitant de comprimer la malléole externe.

Le pied ainsi disposé, on met le levier en mouvement, d'abord avec une force modérée, examinant si le redressement se produit, si la tension de la peau et des lig-aments n'est pas trop forte à la partie interne du pied au niveau de l'enroulement, si toutes les parties saillantes osseuses sont protégées.

Alors seulement on enroule autour du levier la bande de caoutchouc, suivant les indications du dessin.

On ne fait d'abord que quelques tours de bande, qu'on multiplie ensuite, jusqu'à ce que le redressement soit suffisant. On peut répéter la manœuvre à trois ou quatre reprises, laissant à chaque fois la bande de caoutchouc en place pendant cinq minutes.

Pour remédier à l'équinisme, on relève en avant la planche, le pied maintenu comme précédemment, en produisant des mouvements de plus en plus étendus de flexion du pied sur la jambe. On fait du massage au niveau du tendon d'Achille pendant cette manœuvre.

L'appareil est disposé de telle sorte qu'il peut se transformer rapidement et servir pour le pied droit ou le pied gauche.

Il est remarquable de voir, au sortir de l'appareil, des pieds auparavant rigides, devenir flexibles, malléables, se redressant parfaitement sous l'influence d'un léger effort manuel.

Dans les cas où des sections tendineuses doivent être pratiquées, le redressement n'est fait qu'au bout de quelques jours.

Le mode d'action de l'appareil est facile à comprendre : alors que les mains ne peuvent exercer des pressions qu'en deux points, les pressions dans notre procédé sont triples, agissant sur une large surface du côté du calcanéum et de l'avant-pied, et aussi au niveau de la face externe et postérieure du pied, au niveau de l'articulation calcanéo-cuboïdienne, sur les os saillants et déplacés. Le mode d'articulation de la pelote externe permet du reste de diriger la force dans le sens que l'on désire.

Un des avantages de cette machine est en outre de permettre de développer une grande force pendant un certain temps, tandis que la force développée par les mains est limitée, l'effort ne peut être soutenu, on procède par secousses.

Le redressement forcé au moyen d'appareils, nous paraît pour ces raisons de beaucoup supérieur, pour les pieds bots d'une

certaine importance, au redressement par les manipulations.

Il faut, avons-nous dit, pour obtenir le redressement, développer une certaine force. Mais nous désirons insister sur ce point; il ne faut pas dépasser certaines limites et agir brusquement à la façon des ostéoclasies. Il faut obtenir des distensions et même dans quelques cas des ruptures des ligaments et aponévroses, en évitant des désordres importants et particulièrement des fractures osseuses.

Nous ne cherchons pas à redresser brusquement et en une seule séance (en cela nous différons du procédé recommandé par U. Trélat), mais plutôt à élonger les ligaments et les tendons, à mobiliser graduellement les articulations , pendant plusieurs séances, cherchant à gagner chaque fois sur les résultats précédemment acquis. La disposition de notre appareil, l'emploi du caoutchouc permettent d'agir suivant ces indications, avec prudence, sans brutalité, et sans fracture ou éclatement des surfaces articulaires.

Pendant toute la durée de l'application de l'appareil, il faut veiller avec grand soin, prêt à s'arrêter en temps opportun, sans se laisser cependant effrayer par quelques craquements, dus à des ruptures des ligaments ou des aponévroses. '

Dans aucune des nombreuses applications de notre méthode, nous n'avons [eu d'accidents inflammatoires, ni de phénomènes douloureux du côté du pied.

Le pansement consécutif au redressement a une grande importance.

Suivant la pratique indiquée plus loin (p. 712 à 719), nous appliquons soigneusement un appareil plâtré remontant jusqu'audessus du genou.

Traction forcée, intermittente.

La méthode de redressement par traction forcée, interinittente au moyen d'appareils très puissants, proposée par N.-M. Shaffer pour le traitement des formes graves, invétérées du pied bot, doit être rapprochée du redressement forcé avec les machines.

L'appareil étant très exactement adapté à la difformité, on fait une traction toutes les quinze ou trente minutes, d'une seconde à cinq minutes. Dans quelques cas, la section sous-cutanée de tous les tissus résistants musculaires et fibreux est nécessaire. La

traction forcée, intermittente, combinée aux sections tendineuses, donne des résultats très rapides. Le traitement avec la traction

Fig. 545,

seule est beaucoup plus long, exige plusieurs mois, mais il donne,

M scmir:^^

d'après l'auteur, des résultats meilleurs que ceux obtenus après la section des parties fibreuses.

Shaffer se sert des trois formes d'appareils représentés dans les figures 545 à 5oi.

Le premier (fig. 546 et 447) est destiné à la réduction du pied bot équin simple.

La bande de traction doit être appliquée au niveau du talon de la façon indiquée figure 545.

La figure 546 représente la partie inférieure de la plaque pédieuse : GG, boucles pour l'attachement de la courroie talonnière

Fig. 547.

à traction ; C, tige de traction ; P, cylindre ; la vis et Técrou pour la flexion et l'extension sont commandés par la clef M; la clef M est en place pour tirer en avant la partie antérieure de la pièce pédieuse. L'ouverture C, pour la descente du talon dans la partie pédieuse de la talonnière, est entourée par son bord épais R.

La figure 547 représente un autre aspect de l'appareil.

Dans le but de faire tourner le tarse, dans les cas de pied bot varus équin, suivant les trois axes : transverse, antéro-postérieur

et vertical, Shafîer a proposé un ajopareilà traction latérale interne^ qu'il appelle polisseur latéral interne.

Fier. 54

Les figures 548 et S49 indiquent les détails de cet appareil. La

j mw/rzai

Fis. 5i9.

clef B' agissant sur une charnière en C, déplace le levier et

ro3

l'écrou 0 vers le talon tourné. La clef E' lève les orteils par une vis et un mouvement en écrou en E, tandis que la clef G' porte la partie antérieure du pied en avant et en dehors.

Cet appareil est particulièrement applicable aux cas invétérés de varus équin, où la résistance siège principalement dans les tissus plantaires et dans le muscle gastrocnémien.

\1 appareil à traction latérale externe est destiné à une classe

Fii^. .^5U.

de cas rebelles oii la résistance existe principalement dans le ligament deltoïdien du cou-de-pied, sur le côté concave de la difformité et dans les os du tarse.

Les figures ooO et o51 expliquent le mécanisme et la puissante action de cet appareil, qui est appliqué au côté concave de la difformité et agit comme tracteur.

Il a pour but d'agir sur le côté externe du pied et de la jambe, dans les cas de varus équin.

La tige H (fig. 550) est dirigée en bas, suivant une ligne qui correspond au péroné et se termine par une charnière antéropostérieure, à laquelle est réunie une tige à traction E qui,

actionnée par une clef en D, porte la partie terminale de l'appareil en bas et en dehors autour d'un centre A, suivant un seerment de cercle indiqué par la flèche courbe F-G (fig. 550).

Fi-ï. 551,

Le talon est maintenu par une courroie talonnière à traction et au moyen de la vis et de l'écrou B (fig. 551), qui, lorsqu'il est mis en œuvre par la clef G, place la pièce pédieuse D à tout point désiré entre E et F.

Bandage<i« et appareils orthopédiqaes.

Appareils de redressement. — Parmi ces appareils, nous citerons d'abord les bandages et appareils d'attitude. On peut, à Faide d'une

bande convenablement disposée, maintenir le pied dans une bonne position (fig. 552).

Suivant la pratique de L.-A. Sayre, on obtient le redressement au moyen d un appareil en bandes agglutinatives.

On coupe une bande de diachylon résistant, de 2 à 4 centimètres de large, assez longue pour entourer le pied et remonter un peu sur la cuisse. On porte l'extrémité de la bande obliquement sur le dos du pied, et on la conduit sous la plante dans la direction d'après laquelle le pied doit être ramené; avec la main, on redresse le pied le plus possible, et remontant avec la bande de diachylon le long

de la jambe, on la fixe par un bandage roulé allant jusqu'au niveau de la tête du péroné. La bande de diachylon, dépassant la limite supérieure du bandage roulé de 5 à 6 centimètres, est renversée par-dessus ce bandage, la surface adhésive en dehors. On ramène par-dessus cette surface le bandage roulé, empêchant de cette façon la bande de glisser; on ne doit pas entourer complètement le pied avec la bande de diachylon. Il est utile de faire au niveau des malléoles quelques entailles sur les bords de la bande, afin d'éviter toute compression et gène circulatoire, après le redressement du pied.

Si la traction exercée paraît insuffisante, on applique un second appareil, exactement semblable, par-dessus le premier, en prenant les mêmes précautions.

Meusel se sert d'un bandage agglutinatif, disposé à peu près de la même façon. Il enveloppe d'abord le pied avec des bandes de gaze humide et n'applique les bandes agglutinatives que lorsque ce premier bandage est sec.

CHIRURGIE ORTHOPÉDIOUE. 45

Sayre, après la ténotomie, obtient le redressement au moyen d'un appareil composé d'une planche mince, appliqué sur la plante du pied; une bandelette de diachylon de la largeur de l'attelle, assez longue pour couvrir ses deux faces, remonte jusqu'au-dessous du genou.

On applique le côté adhésif de la bandelette sur l'attelle, en commençant par l'extrémité antérieure de la face inférieure, on passe par-dessus la face supérieure, on contourne l'extrémité postérieure, et on revient sur la face inférieure jusqu'à son extrémité antérieure, la partie de la bandelette qui déborde est appliquée sur la face antérieure de la jambe.

Le pied est alors placé sur l'attelle, le talon y est fixé par une

Fig. 553.

bande de sparadrap embrassant le cou-de-pied et la portion talonnière de la semelle, le tout est maintenu par un bandage roulé. Le redressement étant obtenu, la bandelette de diachylon est remontée le long de la jambe et fixée par un bandage roulé. La portion qui dépasse l'extrémité supérieure du bandage, est retournée, face agglutinative au dehors et le bandage roulé est ramené par-dessus, de manière à consolider le tout.

Une bande de diachylon, placée en dedans ou en dehors, servira à corriger le valgus ou le varus.

W. Adams conseille pour les jeunes enfants un appareil très simple (fîg. 553).

Une attelle de fer-blanc est appliquée sur le côté externe de la jambe, s'arrêtant en haut un peu au-dessous du genou et en bas dépassant un peu le pied (fig. 553).

La jambe et le pied étant recouverts d'un bandage roulé, on

fixe l'attelle de haut en bas par des tours de bande circulaires,

Fig. 554. — Appareil de Beely.

embrassant Fatlelle et la jambe. En continuant le bandage sur le pied, on attire ce dernier vers l'attelle, c'est-à-dire en dehors.

Fig. 555. — Appareil de Bradford et Lovett.

L'appareil de Beely (fig. 554), légèrement modifié par Bradford

et Lovelt, convient surtout dans le traitement du varus équin chez les jeunes enfants.

Il est simple, d'un prix peu élevé et peut être facilement appliqué par la mère et la nourrice.

Il se compose de deux barres d'acier (fig. 355), articulées au genou et à la hanche. A l'extrémité supérieure se trouve un demi-cercle en fer, complété par une courroie de cuir, qui entoure l'abdomen.

L'extrémité inférieure est pliée de façon à passer sous le pied, et se termine par deux boucles qui reçoivent des bandes de diachylon, fixées sur la jambe du sujet et destinées à immobiliser le talon dans une bonne position. Une bande en acier matelassée qui passe en avant de la jambe au-dessus de l'articulation du cou-de-pied, et une courroie placée en arrière empêchent la jambe de glisser en haut ou en bas.

La pièce d'acier placée à la face externe du pied, et qui peut être plus ou moins éloignée, joue le rôle principal dans cet appareil. Elle sert de point d'attache à des bandelettes de diachylon qui, fixées à la racine des orteils, produisent le redressement désiré. Les bandelettes de diachylon peuvent être remplacées par des liens élastiques.

On protège avec soin les parties soumises à des pressions. Le bandage adhésif doit être changé tous les trois ou quatre jours.

On a recommandé l'emploi d'attelles en cuir, en gutta-percha (Giraldès, Post, Bilhaut) ou en feutre j^oroplastiqne ou imprégné de gomme laque (Ahl, Southern, P. Yogt).

On taille un patron sur le membre porté dans la position désirée, et sur ce modèle, on découpe l'attelle. L'attelle étant rendue malléable, par l'emploi de l'eau froide pour le cuir, de l'eau bouillante pour la gutta-percha, on la moule sur le pied.

Le redressement étant obtenu, on applique contre la jambe la partie jambière de l'attelle. On maintient le tout par un bandage roulé. Il faut avoir soin, avant l'application de l'appareil, d'entourer le membre de coton cardé ou de laine et de tenir constamment le pied dans sa situation redressée, jusqu'au durcissement parfait de l'attelle.

A l'exemple de Kœnig, on peut appliquer à la face interne du membre une large attelle de feutre poroplas tique, que l'on recourbe de façon à former une demi-gouttière pour la jambe et une autre

pour le pied, avec semelle s'étendant à toute la face plantaire. Le modèle de cette attelle, avec échancrure pour le talon, est découpé

Fig. 556. — Gouttière en feutre poroplastique.

dans du feutre brut; sa forme doit être à peu près celle de la figure S56 a. On l'imprègne de gomme laque, ou bien on l'ap-

Fig. 557. — Gouttière en gutta-percha de Post.

plique sur du feutre déjà imprégné , que l'on découpe à son tour. L'attelle est ensuite ramollie par la chaleur et adaptée à la forme du pied ramené en pronation et protégé au moyen d'une bande mouillée. La gouttière ainsi confectionnée (fîg. 556 è),

s'applique, une fois durcie, avec la plus grande facilité autour de la jambe et du pied et maintient nécessairement ce dernier dans une attitude corrigée (fig. 536 c) ; une Lande étroite de flanelle fixe l'appareil aux parties qu'il est chargé d'immobiliser. Au bout de quelques semaines, on peut, en général, appliquer une nouvelle gouttière maintenant le pied encore plus en pronation, et l'on continue ainsi à corriger la déformation par des appareils et des mouvements appropriés, jusqu'à ce que la guérison soit complète.

Post (de New- York) a recommandé une gouttière en guttapercha disposée de la façon indiquée dans la figure 5S7.

Si l'on se sert de feutre poroplastique, on peut tailler un modèle

Fi£f. 558.

Ym. 559.

Fi?. 560.

suivant la figure 558 (P. Vogt). Ce modèle, placé dans l'eau bouillante, est ensuite maintenu sur le pied redressé jusqu'au durcissement. On obtient ainsi une gouttière représentée dans les figures 559 et 560 (Yogt et Stillman).

On peut aussi se servir de carton préparé, carton de P. Kolk, recommandé par Carret, Merchie, V. Wahl, P. Bruns, Margary.

Des appareils de maintien peuvent être faits avec de la tôle (appareil de Bonnet). Nous nous servons depuis longtemps, avec de très grands avantages, de la gouttière en tôle de Lewis, particulièrement disposée pour les pieds bots des jeunes enfants.

\J appareil à plaquette de de Saint-Germain est surtout destiné à maintenir le redressement après la ténotomie (fig. 561 à 564).

Cet appareil (fig. 564 et 563) se compose de deux parties, l'une podale P, l'autre jambière S. La partie podale consiste en une

semelle en bois ou en buffle ayant à peu près la forme, mais un

peu agrandie en tous sens, de la face plantaire du pied. Cette

Fiff. 563.

Fig. 564.

semelle ou plaquette est percée de deux fenêtres FF', longues d'en-

viron 3 à 4 centimètres, et dont les directions convergent vers un point de prolongement de son grand axe, situé à 10 ou 12 centimètres de son extrémité postérieure. Ces fenêtres sont destinées à laisser passer deux bandelettes de diachylon qui fixent le pied.

La partie jambière se compose d'une tige, également en bois ou en buffle, solidement fixée à 2 ou 3 centimètres en avant de l'extrémité postérieure du bord externe de la plaquette. Elle est arrondie à sa partie supérieure, aplatie latéralement vers la moitié supérieure et rejetée en dehors vers le haut (flg. 563 et 565).

L'inclinaison de la plaquette par rapport à la tige doit être telle que, l'appareil étant en place, le pied soit maintenu dans une attitude qui n'est pas la position normale, mais qui la dépasse légèrement dans le sens exactement opposé à celui de la déviation.

Appareils inamovibles rigides. — L'emploi des appareils inamovibles rigides., amidonnés., en dextrine (Bonnet), en silicate de'pota^se ou en plâtre.^ a une importance capitale dans le traitement du pied bot. Ces appareils rigides sont des moyens de contention précieux, qui permettent de maintenir pendant plusieurs mois le redressement obtenu au moyen des manipulations, du redressement forcé avec la main ou de machines plus puissantes.

Cette pratique, indiquée d'abord par Dieffenbach et J. Guérin, a été adoptée par G.-L. Little, Michaux (de Louvain), Sayre, Tillaux (1867), R. Volkmann, Heinecke, Witt, J. Wolff, Parker.

Nous nous servons, depuis longtemps, de l'appareil plâtré comme moyen de contention et de redressement dans la cure des pieds bots, et les résultats obtenus ont toujours été excellents.

JJappareil plâtré doit être appliqué avec les précautions suivantes :

Le pied étant redressé, au moyen de simples manipulations ou par la force, et maintenu dans une position convenable, on entoure soigneusement le pied et la jambe avec une bande de flanelle ou de gaze légère et étroite, ou avec une mince couche de ouate.

Pendant l'opération, la bande est maintenue, de façon à tenir le pied en pronation.

Les plis de la bande sont évités avec soin ; si l'on se sert de ouate, il faut l'appliquer exactement et également dans tous les points Les orteils sont laissés libres.

Il faut placer à la partie interne du pied, au niveau de la première articulation métacarpo-phalangienne, du feutre blanc ou

du coton, et aussi un peu de ouate au niveau de la région dorsale du pied, dans les points où après la flexion et la correction de l'équinisme, il se forme des plis cutanés, au niveau des saillies qui peuvent être comprimées pendant le redressement.

On applique ensuite rapidement un appareil léger, fait avec quatre à cinq couches de bandes de tarlatane contenant du plâtre de Paris. Ces Landes doivent être étroites et former des huit de chiffre qui, partant de la face dorsale du .pied, passent sur le bord interne, puis sur la face plantaire et le bord externe, et reviennent sur la face dorsale pour se diriger ensuite au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne et embrasser la partie inférieure de la jambe, quelquefois le tiers inférieur de la cuisse. Le talon peut être laissé libre. A la jambe, on fait alterner des tours circulaires avec des tours en spirale et longitudinaux.

Dès que le plâtre commence à durcir, on place la jambe sur un plan résistant, et on la maintient en légère rotation interne. La jambe doit dépasser le rebord du plan résistant jusqu'au genou et être solidement maintenue en extension par un aide.

Le genou ainsi placé constituera le point d'appui pour la force qui tendra à ramener le pied dans sa situation normale. Avec une main appuyée sous le talon, l'autre main embrassant solidement la partie dorsale et antérieure du pied, on maintient le pied fléchi et en pronation, jusqu'au durcissement complet de l'appareil.

On peut aussi avec avantage appliquer la face palmaire du pouce sur la face plantaire du pied, dans le rayon des têtes métatarsiennes, et plus du côté du petit que du gros orteil, puis refouler le pied dans la direction de la flexion dorsale et de la pronation, tout en le renversant en arrière, de façon à appuyer sur la table le coude correspondant à la main qui opère les manipulations. On laisse ainsi la pression du pied agir contre la main et refouler cette dernière en flexion dorsale dans la direction du point d'appui du coude.

Metzger obtient le même résultat de la façon suivante :

Il applique d'abord l'appareil dans l'attitude anormale du pied, qu'il fait reposer sur sa face plantaire; puis, le genou étant fléchi, il exerce une pression sur la jambe, dans le sens de la pronation. Cette méthode peut rendre quelques services dans les cas où l'on n'a pas les aides nécessaires.

Si les orteils ont de la tendance à se fléchir, on les maintient

foiiement étendus, et on les soutient avec des compresses plâtrées.

Lorsque la difformité est importante, avec enroulement, nous

nous sommes bien trouvés de l'emploi d'un morceau de bois de

la forme indiquée par notre dessin (fig-. 563), plane du côté du pied, convexe du côté du sol. Cette semelle en bois doit être comprise dans l'appareil plâtré (fig\ 566).

Fi?. 566.

La partie plane, assez large, est appliquée sur toute la face plantaire du pied, après quelques tours de bande plâtrée. On a soin d'étaler, de dérouler soig'neusement le pied en exerçant une

pression assez forte; la partie convexe est aussi recouverte de bandes plâtrées.

Lorsque l'enfant doit marcher avec son appareil plâtré, on peut retrancher la partie convexe.

Cette pratique a l'avantage de permettre au pied de se développer sm- une surface résistante, de donner un solide point d'appui aux mains pendant le redressement, et de consohder l'appareil.

Kœnig se sert d'une forte attelle en hois entourée de linge sur laquelle le pied vient prendre point d'appui.

Fig. 567. — Appareil de J. Descliamps.

Le pied, soigneusement étalé sur cette attelle, est redressé sous le plâtre .

J. Deschamps découpe une semelle en bois et fixe vers son milieu un bâton de 15 à 20 centimètres. Sous la plante du pied, préalablement entourée d'ouate, il applique la semelle, fortement maintenue en place par quelques tours de bande plâtrée (fig. 567). Un aide saisit alors les deux extrémités du bâton, pendant que la jambe est maintenue, et au moyen de ce bras de levier redresse le pied aussi complètement' que possible, pendant que l'opérateur continue l'application du bandage plâtré. L'aide doit soutenir l'effort du redressement jusqu'à ce que l'appareil soit parfaitement sec.

Dans le but de maintenir le redressement pendant le durcis-

sèment de l'appareil plâtré, Hueter entoure la partie moyenne du pied, en arrière des orteils, d'un lacs, au moyen duquel il fait des

Fig. 568. — Appareil de Hahn.

tractions en haut et en dehors, le memhre étant dans l'extension. Hahn recommande l'emploi d'une attelle en bois, en forme de T.

Fig. 569. — Appareil de Stillman.

Fig. 570. — Appareil de Churchill.

L'attelle est disposée suivant l'indication de la figure 568. Un aide peut, en pressant sur la partie transversale h d, obtenir la

correction de la supination, et en agissant en a sur la tige longitudinale a c, relever le pied, le fléchir et corriger l'équinisme.

Dans le but de maintenir le redressement pendant la dessiccation de l'appareil plâtré, Stillman se sert de l'appareil représenté dans la figure 569.

F. Churchill redresse le pied avant l'application du bandage plâtré, au moyen de l'appareil suivant :

Le pied et la jambe étant entourés d'une bande de flanelle, on fixe au niveau du pied une sorte de bracelet en tissu résistant maintenu par un lacet (fig. 570). Une lanière de fer-blanc ou de zinc, de 3 à 4 centimètres de largeur, avec des entailles sur les bords, de façon à les rendre saillants et irréguliers, est pliée à angle droit. Le petit côté est placé sous la plante du pied, jusqu'au niveau de l'articulation du gros orteil, et fixé à un des anneaux du bracelet du pied. Le côté le plus long est appliqué sur le bord externe de la jambe et remonte jusqu'au-dessus de sa partie moyenne. Une corde, fixée à son extrémité, permet d'exercer de fortes tractions.

Le pied étant bien redressé, on fait un appareil plâtré, qui, grâce aux aspérités de la lame de zinc, adhère exactement à ce niveau.

La disposition, indiquée par Churchill, a l'avantage de corriger le pied plat; la partie inférieure de l'attelle presse en effet sur la plante du pied, de façon à reconstituer et à maintenir la voûte plantaire.

Les appareils plâtrés doivent en général s'étendre des articulations métatarso-phalangiennes jusqu'au-dessous du genou et dans quelques ca.s, jusqu'au-dessus du genou.

lis sont rendus imperméables au moyen d'une couche de vernis copal, et laissés en place pendant plusieurs mois, en général un ou deux mois, en permettant la marche pendant quelques heures de la journée. Après examen du résultat obtenu, on redresse encore le pied, et on fait de nouveaux appareils, jusqu'à la guérison parfaite.

J. WolfT, appliquant sa théorie du pied bot (voir p. 644) à la cure de cette difformité, cherche :

1° A obtenir le renversement en dehors de l'extrémité, qui était primitivement en dedans ;

2° A assurer le bon fonctionnement du pied".

Dans ce but, il pratique le redressement forcé du pied, en ayant soin de maintenir la pointe en abduction et le bout du gros orteil en bonne position, par rapport à Taxe de la jambe.

Il maintient le redressement obtenu au moyen d'un appareil portatif en silicate de potasse qui permet la marche et qui doit être conservé pendant toute la durée de la cure : neuf mois environ.

Au bout de ce temps, le pied a repris une forme correcte, en rapport avec la structure interne normale des os du pied.

J. Wolfî combine la méthode de redressement de Sayre, par les bandages aggliUinatifs, avec celle qui a pour base l'emploi des appareils silicates et plâtrés.

Après avoir appliqué des bandes de diachylon, suivant le procédé indiqué par Sayre (p. 705) et obtenu une bonne correction, cet auteur fait un appareil silicate (silicate de potasse pur) recouvert avec des bandes plâtrées.

Cet appareil plâtré est provisoire, il sert à maintenir le redressement pendant que l'appareil silicate sèche et se solidifie.

Lorsque le premier appareil silicate n'a pas donné un redressement satisfaisant, on découpe dans des points convenables des coins plus ou moins considérables, dans le but d'obtenir un meilleur redressement; on redresse, et on recouvre encore l'appareil avec du plâtre. On répète ces manœuvres jusqu'à ce que l'on ait un appareil définitif donnant une correction parfaite. Ce résultat est obtenu au bout de quatre à huit jours.

On place alors sous la face plantaire une semelle, réunie à l'appareil silicate au moyen de feutre et de bandes de silicate. Cette semelle s'applique exactement sur la semelle d'une bottine qui permet la marche, le pied reposant sur toute sa face plantaire en abduction et en flexion.

Cette méthode convient aux pieds bots paralytiques et aux pieds bots congénitaux, jusqu'à l'âge de douze ans. Généralement la guérison est obtenue avec un seul appareil.

Les appareils amidonnés^ dextrinés^ en silicate de potasse, avec ou sans magnésite (Kœnig), sont appliqués de la façon suivante :

Après avoir mis un appareil amidonné, on maintient le redressement au moyen de bandes plâtrées, que l'on enlève lorsque les bandes amidonnées ont séché et sont devenues rigides.

Au lieu d'amidon, Kœnig se sert d'un mélange de magnésite et de silicate de potasse.

On fait avec le mélange de ces deux substances dans de l'eau une bouillie claire, dans laquelle on roule des bandes de tarlatane étroites. La peau est protégée par une première bande de mousseline légèrement humide. On applique par-dessus une ou deux couches de bandes en tarlatane imprégnées de silicate et de magnésite, en ayant soin de renforcer l'appareil, surtout au niveau de la face plantaire.

On peut maintenir le pied redressé au moyen de bandes plâtrées provisoires, qu'on laisse en place douze heures.

A l'exemple de J. Wolfî, nous employons souvent l'appareil suivant :

Le pied étant soigneusement entouré d'une couche peu épaisse de ouate, un morceau de feutre blanc est placé à la partie interne de l'articulation métacarpo-phalangienne du gros orteil et du talon, afin d'éviter toute pression à ce niveau ; pendant le redressement, on entoure le pied et la jambe jusqu" au-dessous du genou de bandes humides, préalablement amidonnées ou silicatées, qui sont modérément serrées et appliquées dans la position anormale du pied; deux ou trois bandes suffisent. Par-dessus ces bandes, on en place d'autres de toile forte et rigide en serrant énergiquementeten produisant, au moyen de huit de chifTre, le renversement du pied en dehors et la flexion dorsale. Au bout de quatre à six jours, l'appareil amidonné étant sec et dur, on enlève les bandes de toile. Si le redressement n'est pas suffisant, on taille un coin à la partie externe de l'articulation tibio-tarsienne, on redresse et on maintient le nouveau redressement obtenu au moyen de nouvelles bandes amidonnées.

On fait enfin une sorte de botte rigide avec les bandelettes de bois dont on se sert pour la confection des corsets en bois. Un soulier approprié est mis par-dessus cette botte, et l'on permet à l'enfant de marcher.

Les appareils amidonnés ou silicates doivent être laissés en place pendant quatre à six semaines. On applique de nouveaux appareils jusqu'à ce que le pied, bien redressé, puisse appuyer sur le sol par sa face plantaire, et jusqu'au moment où l'enfant exécute avec facilité des mouvements étendus de pronation et de flexion dorsale.

Appareils de traction a force élastique. — D'abord proposés dans les cas de pieds bots paralytiques par Rigal (de Gaillac), Duchenne (de Boulogne), ces appareils ont été recommandés par Bigg, H. -G. Davis, Andrews, Blanc, Barwell, D. Prince, pour tous les cas de pied bot indistinctement.

Appareils de Bigg. — Bigg a construit une série d'appareils applicables à plusieurs variétés de déviations et agissant uniquement par le moyen de bandelettes de caoutchouc, tendues entre le tuteur et la semelle, dans des directions en rapport avec les indications.

Fi^. 571.

Fi"-. 572.

Appareils de Barwell et de 5«?/re(fig. 371). — Ces appareils consistent dans des bandages confectionnés par le chirurgien au moyen de quelques cordons élastiques adaptés sur le membre et maintenus à l'aide de bandelettes adhésives, dans une direction opposée à celle delà déviation. Les figures 571 et 572 indiquent la façon dont doivent être fixés les tracteurs en caoutchouc.

Dans quelques cas, Barwell applique l'appareil de la façon suivante :

On taille dans un morceau de diachylon résistant une Y>ièce triane-ulaire en forme d'éventail, avec un certain nombre d'incisions convergentes vers le sommet. On passe le sommet du triangle dans une boucle métallique munie d'un anneau; on le renverse, et on le maintient par une couture solide (%. 573).

On applique alors ce triangle ainsi préparé sur le pied de manière que l'anneau corresponde exactement au point d'insertion de la force de traction. On veille à ce que l'adhésion soit complète afin que l'effort de traction porte sur toute la surface du pied.

Fi?. 573.

Fi?. 574.

Quelques bandes agglutinatives et un bandage roulé bien appliqué assurent la solidité de l'appareil.

Pour la portion jambière, on prend une plaque de zinc ou de fer-blanc ayant environ les deux tiers de la longueur du tibia et en largeur le quart de la circonférence de la jambe (L.-A. Sayre) ; on lui donne la courbure convenable (fig. 574). A environ trois centimètres de son extrémité supérieure, on fixe un anneau métallique, petit œillet qui permet de limiter à un point précis l'action de la force élastique.

Pour mainteiïir la plaque jambière, on coupe deux bandes de diachylon assez longues pour faire le tour delà jambe. Au milieu de chacune d'elles, on pratique deux incisions transversales, dans lesquelles on place exactement la plaque jambière, sans qu elle puisse exécuter des mouvements de latéralité. On coupe ensuite une troisième bande de diachylon un peu plus large et au moins deux fois plus longue que la plaque jambière. On l'applique

CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE.

sur la jambe, du côté où la traction doit être exercée et pardessus la plaque jambière, de manière que Textrémité supérieure soit au niveau de la tubérosité du tibia (fîg. S7S); le tout est maintenu par les deux bandes indiquées plu,s haut et avec lesquelles on entoure la jambe. On renverse alors la bande verticale par-dessus la plaque jambière en y ménageant une ouverture pour laisser

Fio-. 575.

Fi"-. 576.

passer l'œillet. On remonte ensuite le bandage roulé jusqu'au sommet de la plaque, et on rabat de nouveau en bas la bande de diachylon, la ramenant par-dessus le bandage, en y ménageant préalablement une ouverture au niveau de l'œillet. On termine par quelques tours de bande, et on fixe l'œillet à une petite chaîne de 6 à 10 centimètres de long. La traction est exercée par un muscle artificiel en caoutchouc, d'environ un centimètre de diamètre et de 40 à 20 centimètres de long; un crochet est solidement appliquée chacune de ses extrémités. L'un des crochets est attaché à la bande de la portion podale, l'autre à un des chaînons de la chaîne jambière, plus ou moins haut, suivant les cas (fig. §76).

Appareil d' Andrews [de Chicago). — Cet appareil (fig. 577) consiste en une large bande emplastique enroulée autour du pied de façon à

abaisser le bord interne et à relever le bord externe en môme temps que la pointe. A cette bande sont cousues deux lanières de tissii élastique dont les extrémités supérieures s'engagent dans des boucles que supportent deux bandelettes agglutinatives collées et ^assujetties par des bandelettes circulaires à la partie supérieure de la face externe de la jambe, dans la direction des péroniers latéraux.

Appareil de D. Prince [de Philadelphie). — D. Prince entoure le métatarse d'un bracelet moulé en gutta-percha, présentant des

Fis. 577.-

Appareil à traction élastique d'Andrews.

Fig. 578. — Appareil de Willard.

trous près de son bord antérieur, du côté interne ou externe, suivant les cas, et permettant de fixer le chef inférieur d'un lacs en caoutchouc. Le chef supérieur du lacs est conduit directement contre la face latérale externe du genou, à laquelle il est fixé au moyen d'une genouillère.

Appareil de Willard. — Willard (de Philadelphie) recommande l'appareil à traction élastique représenté dans la figure 578, et destiné à la cure du pied bot varus équin chez les jeunes enfants.

Appareils de Blanc. — Ces appareils, dont le mécanisme est représenté dans la figure 579, servent à exécuter le redressement lent et progressif des déviations du pied, au moyen de la traction élastique.

Appareil de Trélat. — Cet appareil (fig. 580), qui doit être rapproché de celui de Blanc, produit le redressement par un mécanisme très ingénieux, indiqué sur la figure 580, au moyen de tractions élastiques variables.

Fig. 579. — Appareil.de Blanc.

Fig; 580. — Appareil de Trélat.

Nous décrivons plus loin quelques appareils à traction élastique employés contre Téquin ou le varus équin ou à la fin de la cure du pied bot, comme moyens de contention et de redressement.

Appareils de pression et de traction a force de tension fixe. — D'une façon générale, ces appareils se composent d'une partie podale sur laquelle est fixé le pied, et d'une partie jambière qui forme levier en prenant point d'appui sur la jambe.

A ces deux parties est adapté un mécanisme dont le fonctionnement a pour effet de leur imprimer une direction opposée à celle de la déviation, de façon à les faire acrir en sens contraire de celleci, avec une puissance proportionnelle au degré de la résistance. Comme la déviation est complexe, atteignant plusieurs articulations ■An pied, la portion pédieuse de l'appareil est généralement divisée

en plusieurs pièces articulées au moyen de mécanismes spéciaux, engrenage à roue dentée ou de pression, vis de rappel, levier en fer doux, levier trempé en ressort, etc., destinés à créer des centres de mouvement distincts.

Dans le varus équin , ces appareils doivent produire trois centres de mouvements : 4° pour la flexion; 2° pour l'abduction, 3° pour la rotation en dehors, autour de Taxe antéro-postérieur.

Les premiers appareils, construits d'après ces principes, sont ceux de Sheldrake, Stromeyer, Aveling, Tamplin, Yenel, Jaccard, d'Ivernois, Mellet, Scarpa, Jôrg-, Delpech , Boyer, Delacroix. Nous décrirons rapidement quelques-uns de ces appareils bien qu'ils soient presque entièrement abandonnés aujourd'hui, leurs principales dispositions ayant servi de point de départ à d'ingénieuses modifications de quelques excellents mécanismes modernes.

Appareils de Venel. — Deux machines différentes ont été attribuées à Venel : la -presse de Venel et le sabot de Venel.

La presse de Venel était constituée par une semelle de tôle, sur laquelle étaient ajustées plusieurs pièces articulées, en rapport avec les bords du pied et le talon. La pièce externe, fixe, était doublée d'une plaque matelassée, mobile à l'aide d'une vis de pression, qui la faisait appuyer contre l'angle saillant du tarse. La pièce internOy indépendante du fond, pouvait être éloig-née ou rapprochée du bord de la semelle , par l'intermédiaire d'un barreau qui était retenu transversalement à la face inférieure de l'appareil, dansune coulisse spéciale. A cet efTet, l'extrémité externe du barreau présentait un pas de vis reçu dans un écrou, au moyen duquel il était facile de l'attirer en dehors ou de la repousser en dedans. Sur cette planchette interne, vers le milieu de la face correspondant au bord du pied, se trouvait le point de jonction de deux autres pièces assemblées par une charnière commune à axe vertical. Ces deux pièces, articulées et matelassées, étaient susceptibles d'être refoulées de dedans en dehors, au moyen de vis de pression traversant horizontalement la planchette latérale externe. La pièce antérieure, pourvue d'un prolongement propre à abaisser les orteils en les recouvrant, devait appuyer contre le gros orteil,, afin de repousser en dehors et en bas l'avant-pied, dont elle embrassait la convexité. La postérieure, presque demi-circulaire et ayant la forme d'une talonnière, exerçait la même action sur la facet

interne du calcanéum qu'elle attirait en bas, à l'aide de son extrémité recourbée, en môme temps qu'elle le reportait en dehors. La partie jambière de l'appareil était formée d'une tige en fer doux, s'appliquant sur le côté externe ou sur le côté interne du membre, suivant les indications. Cette tige s'adaptait par son extrémité inférieure dans une douille située sur la partie postérieure de la pièce podale. Son extrémité supérieure était assujettie à la jambe, à l'aide d'une embrasse agrafée au-dessous du srenou. Le mécanisme simple et efficace du levier flexible en fer doux,

Fig.581. — AppareilditsaboLdeVenel. Fig. 582. — Modification dusabot de Venel.

gardant l'inflexion donnée, résistant et puissant, a été conservé dans un grand nombre d'appareils, mais la presse a été abandonnée comme trop compliquée et d'une application difficile et pénible pour les malades.

Le sabot de Venel (fig. S81), modifié par Jaccard, d'Ivernois et Mellet (fig. S82), se compose essentiellement :

1° D'une semelle en bois, de forme quadrangulaire, montée sur des tasseaux, qui servent surtout à garantir des boutons métalliques placés sous la planchette. La partie postérieure est percée de deux mortaises longitudinales, livrant passage à deux languettes qui se fixent à un bouton de fer placé à la face inférieure de la planchette entre les deux ouvertures. Au-dessous de

rextrémité antérieure de la semelle se trouve un autre bouton qui sert à attacher une petite courroie dont l'autre extrémité sera cousue au bas du malade. Cette courroie et d'autres figurées sur le dessin fixent le pied,

2" D'une équerre en fer assez large au bord externe, rembourrée en dedans, portant en dehors une douille métallique dans laquelle vient s'engager l'extrémité du levier. Un peu en avant de la douille se trouve un bouton en fer, destiné à fixer les courroies qui soutiennent r avant-pied ;

3° D'un levier ou tige ronde de fer doux, flexible à volonté. A l'extrémité supérieure se trouve une courroie fixant la tige audessous du genou ;

4" D'une pièce de cuir souple formant talonnière, suivant la disposition indiquée par le dessin.

Le pied une fois recouvert avec une bande de flanelle et un bas, et bien fixé sur la semelle en bois, on obtient le redressement de la déviation par une suite de courbures plus ou moins prononcées, imprimées au levier dans le sens antéro-postérieur et dans le sens latéral. On rapproche ensuite le levier de la jambe, et on le fixe au moyen de la courroie ou jarretière supérieure.

On peut, suivant les cas, modifier la disposition des parties essentielles de cet appareil.

Apiiareil de Scarpa. — Scarpa, comme force de pression et de traction, avait adopté des ressorts. Il divisait la cure du pied bot en deux stades, qu'il traitait par deux appareils, ou mieux, le même appareil pouvait se modifier de deux façons difTérentes. Dans un premier temps, Scarpa recherchait à repousser le pied de dedans en dehors, et à le placer dans sa position et sa direction normale par rapport au tibia. Dans un second temps, il maintenait l'avant-pied dans la position redressée obtenue, et luttait contre l'équinisme. ' La partie fondamentale de son appareil était constituée par une semelle molle, plissée sur les bords et munie de courroies pour assujettir le pied. Cette semelle était surmontée en arrière d'une pièce en fer battu, parabolique, en forme de haut contrefort, rembourrée de peau douce et disposée de façon à recevoir le talon. Une large courroie antérieure bien matelassée et agrafée sur la talonnière, passait en travers sur le cou-de-pied. A cette partie fondamentale pouvait s'adapter deux mécanismes distincts.

Le premier mécanisme avait pour agent un ressort d'acier recourbé en dehors, que Ton plaçait horizontalement le long- du bord externe du pied, en l'engageant dans une coulisse située à la partie postérieure et externe de la pièce parabolique. Ce ressort avait pour fonction d'exercer, au niveau de ses extrémités, des tractions sur les bouts de l'arc formé par le varus, pendant que son milieu prenait un point d'appui sur la convexité de l'inflexion tarsienne. En conséquence , son extrémité postérieure recevait