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Fig. 638.
parallèles, l'une plus courte, au niveau des talons, l'autre plus longue, près de la pointe. Pendant la marche, le pied est maintenu dans la rotation externe.
L'appareil de Stillman (fig. 639) est destiné aussi à maintenir le pied en dehors.
Lorsque la rotation en dedans porte sur tout le membre, les
appareils précédents sont insuffisants. Mellet, un des premiers, a conseillé dans ces cas de prolonger l'appareil jusqu'aux hanches et de l'y fixer sohdement, à l'aide de ceintures ou de boucles cou-
Fig. 639. — Appareil de Slillman.
sues à un corset. Quelques auteurs ont proposé de faire porter aux malades des appareils doubles.
Les appareils de Bonnet et de Mathieu sont recommandables.
Fig. 640. — 1. Mode de fixation de l'appareil de Stillman au soulier, avant la fixation de la corde de rotation. — 2. Modification produite par l'action de la corde de rotation, après sa fixation.
Dans l'appareil de Bonnet (fig. 641), la rotation de la tige en dehors est obtenue, au moyen d'une charnière mue par une vis à pression.
Dans l'appareil Je Mathieu (fig. 643), particulièrement disposé
Fig. 641. — Appareil de Bonnet. Fig. 642. — Mécanisme à vis de pression, destiné
à déterminer la rotation du membre en dehors.
pour les pieds bots doubles, la rotation en dehors est obtenue à
Fig. 643. — Appareil de Mathieu, avec mécanisme Fig. 644. — Appareil de Meuse). de rotation du membre en dehors.
l'aide d'un levier transversal placé en arrière sur la ceinture.
Meusel et Bruns, recommandent les appareils représentés dans les figures 644 et 643.
Sayre emploie dans le cas de déviation unilatérale une modification de l'appareil rotateur du fémur en dehors, que ce chirurgien emploie dans le traitement de la coxalgie.
Dans l'appareil de Doyle, figure 646, la rotation en dehors est maintenue au moyen de ressorts en spirale.
Fig. 645. — Appareil de Bruns.
Fig. 646. — Appareil de Doyle.
Nous nous servons habituellement de l'excellent mécanisme représenté dans la planche I, figure 16, page 32.
B. — Moyens chirurgicaux.
La thérapeutique des pieds bots a fait dans ces dernières années d'immenses progrès, grâce à l'emploi de nouvelles méthodes chirurgicales, rendues inoffensives par l'emploi des pansements aseptiques et antiseptiques. Nous décrirons en détail ces méthodes, qui consistent à sectionner à ciel ouvert toutes les parties tendineuses
OU ligamenteuses qui s'opposent au redressement ou à s'attaquer directement au squelette du pied.
Téuotomie.
La ténotomie doit être placée en première ligne parmi les moyens chirurgicaux destinés à la cure du pied bot. Nous avons décrit (p. 130 et 142) le manuel opératoire de cette opération, dont les indications sont assez étendues.
La ténotomie suffit seule dans un grand nombre de cas pour faire disparaître la déformation ; le plus souvent elle constitue la première partie du traitement, qui doit être continué par d'autres méthodes. Le chirurgien étudiera avec grand soin les parties fibreuses on tendineuses qui s'opposent au redressement dans les pieds bots congénitaux paralytiques ou acquis, et limitera exactement ses sections aux tissus qui résistent à la main et aux machines. Les sections tendineuses conviennent surtout aux cas dans lesquels les muscles et les aponévroses sont contracturées et rétractées, lorsque ces tissus ont subi des altérations de structure telles qu'on ne peut les étendre, ni les allonger sans amener une rupture de leurs fibres.
L.-A. Sayre distingue les tissus contractures {contractured) et les tissus contractés [contracted). Dans les tissus contractures, il existe des altérations de structure qui empêchent leur élongation par des manœuvres de traction ; les tissus contractés sont peu altérés et peuvent reprendre leur position habituelle sous l'influence des manipulations et des tractions. La ténotomie est absolument indiquée pour les déformations causées par les tissus contractures, inutile pour les déformations par tissus contractés.
D'après Sayre, l'existence du réflexe tendineux indique que les tissus sont contractures, son absence prouve que les tissus sont contractés.
Nos études sur ce point nous ont démontré la valeur de la recherche du réflexe tendineux.
La section du tendon d'Achille est le plus souvent indiquée : elle permet de corriger la déformation du pied en équin, conséquence du raccourcissement du triceps sural. La section des autres tendons est beaucoup plus rarement pratiquée. On doit, dans certains cas.
sectionner les tendons des muscles jambier postérieur, fléchisseur propre du gros orteil et fléchisseur commun.
Nous indiquons plus loin les tendons que Phelps recommande de sectionner dans son opération (voir p. 760 à 762).
L'âge ne nous paraît pas une contre-indication aux ténotomies, et nous avons, pour notre part, fait des sections tendineuses chez de très jeunes enfants, avec des avantages marqués et sans aucun accident.
De même que les ténotomies, la section sous-cutanée de raponévrose plantaire est très souvent d'une grande utilité.
Tarsotoniîc. Tarsectomie.
On désigne sous le nom de tarsotomie, tarsectoniie des opérations qui consistent à sectionner, énucléer ou réséquer les pièces du squelette du pied, qui s'opposent au redressement du pied Lot.
Quoique Yelpeau ait déjà conseillé en 1839 l'ostéotomie pour remédier aux difformités traumatiques du cou-de-pied, il faut attribuer à J. Little, en 1854, la première idée d'enlever un os au squelette (cuboïde) du pied, dans le but de redresser un pied bot.
Otto Weber proposa, en 1863, la résection cunéiforme [tarsectomie antérieure) des os du tarse.
L'énucléation du cuboïde délaissée fut reprise, en 1874, par R. Davy.
Davies Colley reprit, en 1876, l'opération d'Otto Weber.
Il fut suivi dans cette voie par Th. Smith, Wood, Davy, Bryant, AYest, Barwell, Schede, Kônig, Meusel, Rupprecht, Poinsot, Chauvel, Beauregard.
Lund, en 1872, pratiqua avec succès l'énucléation de l'astragale pour un double varus équin.
Cette opération fut défendue par Ried, Rupprecht, Kocher, Hahn, E. Bœckel, Gross, Margary.
Dans ces dernières années, les tarsotomies, les tarsectomies, les résections totales, partielles ou multiples, ont été appliquées à la cure du pied bot par un grand nombre de chirurgiens (Albert, Boeckel, Gross, Chauvel, Lûcke, Margary, Paci, Hahn, Lannelongue, J. L. Championnière, Gh. Nélaton).
Quelques auteurs ont préconisé les larges extirpations osseuses (Margary, West, Lucas-Championnière).
Les sections, énucléations et résections osseuses peuvent porter sur le squelette j^ostérieur du pied ou sur le tarse antérieur. Dans la description du manuel opératoire, nous distinguerons :
1° Les tarsectomies antérieures ;
2° Les tarsectomies postérieures ;
3" Les résections partielles^ Vostéoto?nie linéaire du tibia et du péroné, au tiers inférieur de la jambe.
1° Tarsectomies antérieures totales ou partielles. Résections
