CUNÉIFORMES, TOTALES OU PARTIELLES

L'incision à recommander ne difîère pas, que l'on veuille extirper le cuboïde seul ou pratiquer une résection cunéiforme. L'énucléation exacte du cuboïde, dans les cas de pied bot, est du reste très difficile, cet os se confondant en général avec les os voisins déformés et ankylosés.

On fait le long du bord externe du pied, depuis la malléolt externe jusqu'au niveau du cinquième métatarsien, une incision longitudinale jusque sur les os ; sur elle, et au niveau de l'interligne médio-tarsien ou un peu en avant, on fait tomber une incision transversale qui n'intéresse dans quelques cas que la peau (Bryant).

Les incisions longitudinales doivent être préférées aux incisions transversales et à lambeaux, qui exposent, dans les cas de varus paralytique, au sphacèle de la peau.

Les tendons étant réclinés en dedans, le périoste est détaché des os que l'on veut enlever. A l'aide d'un bistouri à forte lame chez les enfants, d'un ciseau ostéotome chez l'adulte, on taille alors dans la voûte du tarse un coin à base externe, plus mince en bas et en dedans qu'en haut et en dehors. On résèque ainsi des portions de cuboïde, de calcanéum, de scaphoïde et d'astragale.

Si, après la résection, la réduction n'est pas possible, on enlève encore des parties osseuses, jusqu'à ce que la correction soit suffisante. Plus le pied est en équinisme, plus la base du coin doit être reportée sur la face dorsale et près de l'articulation tibio-tarsienne.

Dans un grand nombre de cas, il faut ajouter à la résection la ténotomie du tendon d'Achille, ou, suivant le conseil de P. Vogt, la section du tendon du jambier postérieur.

Afin de déterminer exactement la forme et le volume de la

partie à extirper, Kônig et Meusel moulent le pied difforme et dessinent sur ce moule les parties qu'il faut retrancher afin d'obtenir le redressement parfait du pied.

2° Tarsectomies postérieures. — Exthyation de V astragale.

Procédé de Lund. — Dans ses premières opérations, Lund pratiquait une incision d'un pouce et demi sur l'astragale, et lorsque Tos était complètement dénudé, il cherchait à l'enlever, en détachant avec la gouge une mince lame de la concavité du scaphoïde et un fragment de la malléole interne. Pour compléter la disjonction, il se servait d'un crochet mince et fort, recourbé dans sa concavité, comme un levier, entre les os ; le ligament interosseux étant coupé, l'astragale était ensuite facilement enlevé.

Procédé dOllier. — Incision externe. — Après avoir exploré la région et déterminé le trajet des tendons, on fait, le long et en dehors du tendon du péronier antérieur, une incision tégumentaire externe de 0™, 06, commencée à quelques millimètres audessus de l'interligne tibio-astragalien, et qui se dirige en bas sur le tubercule du cinquième métatarsien. Du milieu de cette incision, on en fait partir une autre perpendiculaire plus courte, qui, descendant oblique' en arrière, s'arrête au-dessous du sommet de la malléole péronière. On incise à fond, et on dissèque les deux petits lambeaux, rejetant le supérieur en arrière et l'inférieur en bas; le côté externe de l'articulation du col et de la tète de l'astragale est ainsi découvert.

Le pied est placé dans une légère extension. On coupe le ligament péronéo-astragalien. On fait soulever par un aide la lèvre antérieure, tendons y compris, on insinue la lame du bistouri devant la poulie à plat sous le ligament tibio-astragalien antérieur, et on le détache du col de l'astragale.

On divise plus en avant les fibres dorsales astragalo-scaphoïdiennes, en retirant le bistouri, et la tête de l'os apparaît dénudée.

On attaque ensuite dans la rainure les insertions astragaliennes du ligament interosseux, avec le petit bistouri ou la rugine.

Il ne reste plus de ce côté externe que le profond ligament péronéo-astragalien postérieur à diviser. Le pied étant toujours dans l'extension modérée, on engage la lame de champ, le tranchant en bas, entre l'astragale et la pointe de la malléole. On

tient le manche bas pour l'introduction, et on le relève pour la section, afin d'abaisser la pointe enfoncée au-dessus du lig-ament.

Incision interne. — Au-devant et sous la malléole, on fait une incision tégumentaire courbe de 0",0S qui découvre bien l'articulation astragalo-malléolaire. On divise les couches défibres qui du tibia se portent au scaphoïde et au col de l'astragale, ainsi que le ligament profond tibio-astragalien.

Dans la plaie externe, on engage le davier béant pour saisir le corps par le travers, mors dessus, mors dessous, on luxe la tête et on arrache l'os, comme une molaire, en un instant (Farabeuf).

Procédé d'E. Bœckel. — On pratique une seule incision courbe externe, depuis l'articulation tibio-péronière jusqu'au bord des tendons externes, vers la base du quatrième métatarsien. On met à nu l'os en disséquant et en détachant les adhérences, et on le hxe avec un crochet double qu'on implante dans son tissu ; on sectionne alors les ligaments péronéo-astragaliens, puis le ligament astragalocalcanéen ; l'on désarticule la partie antéro-interne en faisant récliner les tendons en dedans, on attire l'os à soi avec l'érigne qui y est implantée, et on arrive ainsi aux ligaments internes que l'on coupe. L'astragale peut alors être enlevé en totalité.

Si la face externe du calcanéum vient à butter contre la malléole péronière, on enlève un centimètre ou un centimètre et demi de cette dernière, par la plaie de l'extirpation.

D'après Bœckel, une seule incision externe est suffisante; dans quelques cas exceptionnels, et particulièrement chez l'adulte, on doit pratiquer une incision interne, qui permet de sectionner avec facilité les ligaments internes.

Mason, Ried, Rupprecht, à l'exemple de Bœckel, recommandent dans quelques cas la résection du sommet de la malléole externe. Cette pratique qui compromet la solidité du pied ne doit pas être imitée.

Procédé de F. Margary. — F. Margary recommande une incision légèrement courbe, qui de l'articulation tibio-péronière se dirige vers l'extrémité postérieure du quatrième métatarsien. Il met à nu la tête de l'astragale, et, après avoir ouvert l'articulation tibio-tarsienne et astragalo-scaphoïdienne, il résèque, à l'exemple de Ried et Rupprecht, l'extrémité de la malléole externe, après avoir détaché son périoste avec le; ligament latéral externe. Il divise ensuite l'astragale longitudinalement en deux parties, au moyen

<lu ciseau cunéiforme, et coupe alors avec facilité les ligaments latéraux, postérieurs et interosseux.

Yerebely a conseillé Tévidement de la substance spongieuse de l'astragale avec conservation des surfaces articulaires.

Procédé de Gross. — Gross (de Nancy) faisant remarquer que les véritables causes qui empêchent de ramener le pied en dehors et de redresser convenablement la plante, sont la déformation du calcanéum et le déplacement de l'articulation calcanéo-cuboïdienne, propose d'ajouter à l'extirpation de l'astragale la résection de l'extrémité antérieure du calcanéum.

Après avoir fait une incision sur la face dorsale et externe du pied, parallèle à son axe, d'une longueur de 7 à 8 centimètres, commençant un peu au-dessus de l'interligne tibio-tarsien et descendant jusqu'au-dessous de la tète de l'astragale, Gross dissèque les parties molles adhérentes à la face antéro-supérieure de l'astragale, il isole cet os et sectionne les ligaments externes et interosseux.

La partie antérieure de l'os étant désarticulée, on sectionne le ligament interne, et on extirpe alors facilement l'astragale.

Dans un dernier temps on résèque, au moyen de l'ostéotome, la partie antérieure de la grande apophyse du calcanéum. Dans ses opérations, Gross a réséqué une portion de cette apophyse mesurant 1 centimètre d'épaisseur environ. Cet opérateur recommande de ménager les ligaments plantaires afin de conserver à la plante toute la solidité. Il considère en général comme inutile la résection de la malléole externe.

E. Hahn, après avoir pratiqué sans succès l'ostéotomie linéaire du scaphoïde à travers les parties molles, a recommandé, ainsi que Gross, l'extirpation de l'astragale et la résection d'un coin osseux vertical, à base dirigée en dehors, aux dépens de toute l'épaisseur de l'apophyse antérieure du calcanéum.

Procédés avec larges exth'palions osseuses (Margary, West, J.-L. Championnière). — Quelques chirurgiens ont proposé d'enlever largement toutes les parties du squelette du pied qui s'opposent à la réduction. J.-L. Championnière est le principal défenseur de cette méthode.

Margary et West ont enlevé, dans des cas particuliers, l'astragale, le scaphoïde et le cuboïde. Albert, Hahn ont fait l'énucléation simultanée de l'astragale et du cuboïde.

Hueter, Bennett ont conseillé, dans quelques cas, d'enlever le scaphoïde et le cuboïde.

L. Ghampionnière après avoir fait une incision sur la partie dorsale et externe du pied, qui, partant de la partie interne de la malléole externe, se dirige vers l'intervalle compris entre le second et troisième espace interosseux, fait recliner en dedans les tendons extenseurs, en les ménageant soigneusement. Il coupe les ligaments externes, saisit et soulève avec un fort davier l'astragale et le calcanéum et sectionne le ligament interosseux.

L'astragale étant énucléé, si la réduction du pied n'est pas possible, on enlève le scaphoïde, le cuboïde, une partie des cunéiformes et la partie antérieure du calcanéum.

L. Ghampionnière conseille de conserver la malléole externe, qui doit assurer plus tard la solidité du pied.

Il pratique généralement une deuxième incision sur la partie interne du pied, sensiblement symétrique à la première. Gette incision facilite les manœuvres dans les cas oii l'on doit enlever plusieurs os du tarse.

3° Résections partielles des os du tarse. — Ostéotomie du tibia.. — A côté des tarsectomies quelques chirurgiens ont proposé l'ablation de certaines parties des os du tarse.

Hueter, se basant sur les déformations que subit le col de l'astragale (voir p. 670), propose la résection cunéiforme du col et de la tète de cet os, sans toucher à son corps et sans ouvrir l'articulation tibio-tarsienne.

Rydygier, se basant sur les études de Rupprecht sur les déformations de l'astragale et les fonctions du calcanéum (voir p. 678et 679), a conseillé une ostéotomie qui réunit quelques-uns des avantages de l'ostéotomie du tarse et de l'extirpation de l'astragale.

Gette opération consiste à pratiquer deux résections cunéiformes. Dans un premier temps, il enlève, en pleine ligne de l'articulation de Ghopart, une partie du col, de la tête de l'astragale et de la partie antérieure du calcanéum ; il corrige ainsi le varus.

Dans un second temps, un coin horizontal est pris sur la paroi supérieure de la tubérosité antérieure du calcanéum ou la partiecorrespondante de l'astragale, ou les deux à la fois, et il arrive ainsi à supprimer le point d'arrêt qui s'oppose à la pronation du

pied et à modifier la forme anormale trapézoïde du corps de l'astragale (voir p. 679).

Lûcke, Albert, Kocher ont fait la résection de la tête de l'astragale.

Procédé de Ch. Nélaton. — Ch. Nélaton, se basant sur les études anatomo-pathologiques que nous avons signalées (page 681), propose de supprimer seulement les parties exubérantes, anormalement développées, sans toucher, en quelque sorte, aux parties appartenant au squelette du pied.

Dans un premier temps, il enlève le tubercule hypertrophié de l'astragale et corrige ainsi l'équinisme; dans un deuxième, il résèque 1 centimètre à d centimètre et demi de la grande apophyse du calcanéum et corrige le varus.

Voici le manuel opératoire qu'il propose :

1° On fait une incision, de 6 centimètres de longueur environ, entre le bord antérieur du péroné et le bord externe des tendons extenseurs ; elle ouvre l'articulation tibio-tarsienne, sur le tubercule exubérant de l'astragale, et se prolonge en bas, longeant toujours le bord externe des tendons extenseurs, jusqu'au niveau de l'interligne médio-tarsien.

Par cette incision, on fait sauter d'un coup de ciseau le tubercule en question.

La correction de l'équinisme est aussitôt possible.

2° Toujours par la même voie, on résèque, et l'on extirpe la tête astragalienne hypertrophiée .;

3° On fait une deuxième incision, de 3 centimètres environ, sur la grande apophyse du calcanéum, on dénude avec le détachetendons 4 centimètre à 1 centimètre et demi de cette apophyse, et on extirpe la portion osseuse dénudée.

Cette opération diffère peu de celle de Gross. Au lieu d'énucléer en totalité l'astragale, Ch. Nélaton conserve en partie la poulie astragalienne, réséquant seulement, sur sa face externe, une partie exubérante.

E. Ilahn, Vincent ont proposé Vostéotomie linéaire du tibia et du péroné, qui peut rendre quelques services pour corriger l'équinisme persistant quelquefois à la suite destarsotomies, et pour modifier la rotation interne du pied, dans le cas de pieds bots congénitaux avec torsion interne de tout l'axe du membre (F. Margary).

Des ténotomies doivent être très souvent pratiquées avant les tarsectomies.

Le tendon d'Achille, celui du jambier postérieur, seront souvent sectionnés.

Bessel Hagen conseille d'ajouter à l'énucléation de l'astragale la section du ligament péronéo-calcanéen.

Pansement. — Soins consécutifs. — - L'asepsie la plus rigoureuse étant observée pendant la durée de l'opération, on lave la plaie, et l'on applique quelques sutures. L. Ghampionnière recommande de placer un ou deux drains dans les parties déclives de l'incision afin de faciliter l'écoulement des liquides. Les plaies opératoires sont recouvertes de gaze iodoformée ou au sublimé, avec du coton ou de la ouate de tourbe.

Dans quelques cas, on peut avec avantage appliquer un appareil ouaté de Guérin.

Nous conseillons, en général, de placer au-dessus du membre recouvert d'une petite quantité de ouate un appareil plâtré léger, Get appareil est surtout destiné à immobiliser le membre ; il a le grand avantage de maintenir le pied dans une bonne position et d'empêcher l'équinisme qui a de la tendance à se reproduire dans quelques cas.

Ces appareils ne doivent pas maintenir le redressement par des pressions /orcee5, car le pied, à la suite des tarsectomies, devra se placer facilement et sans efforts dans la position de redressement recherchée.

Les pansements seront r^re^ ; s'il ne survient pas de fièvre, on n'enlève les sutures qu'au huitième et au quinzième jour.

Dans la majorité des cas, deux à trois pansements suffisent. Dans une récente observation de tarsotomie pour un cas grave de pied bot varus invétéré , nous n'avons pratiqué que deux pansements, la cicatrisation était complète au vingt-cinquième jour.

Il est essentiel de faire de la mobilisation et du massage dès que les plaies sont cicatrisées, et jusqu'au moment où le pied, dans une bonne position, a acquis une souplesse suffisante.

L'électricité et le massage doivent s'adresser aux muscles de la jambe, en général affaiblis et atrophiés.

Lorsque le malade commence à marcher, vers la cinquième semaine environ, il est nécessaire, de maintenir le pied au moyen de souliers bien faits, munis de tuteurs latéraux.

Sections aponévrotiques , texdineunes et ligajienteuses . — Méthode de Phelps. — Un certain nombre d'auteurs pensant que les déformations du pied bot varus sont dues à une rétraction primitive des parties molles des tendons et des ligaments avec retentissement secondaire sur les os (J. Guérin, Sayre, Little, Adams, Yogt, Phelps), ont proposé la section de ces parties, et particulièrement du tendon du jambier postérieur, soit par la méthode sous-cutanée, soit à ciel ouvert.

Streckeisen, Holmes-Coote avaient conseillé la section souscutanée des tendons et ligaments dans quelques formes de varus.

Phelps, élève de Sayre, recommanda en 1884 la section à ciel ouvert de toutes les parties molles, peau, aponévrose, tendons et ligaments qui s'opposent au redressement du pied bot.

La méthode de Phelps s'est rapidement généralisée et a été adoptée par Post, Higston, W. Parker, Shattock, Shaffer, Bradford, Ridlon, Phillipson, Lévy, Kapetyn, Tilanus, Noyon, Yolkmann, Bûngner, Kirmisson.

Un grand nombre d'observations, publiées de tous côtés, permettent aujourd'hui d'apprécier cette méthode.

Manuel oi:)ératoire. — Le manuel opératoire, indiqué par Phelps, a été légèrement modifié dans ces derniers temps.

Dans ses premières observations, après section préalable du

Fig. 647. — Ligne d'incision de l'opération de Phelps.

tendon d'Achille, l'auteur pratiquait directement au-dessus de l'articulation médio-tarsienne, suivant la ligne d'opération de la figure 647, une incision comprenant les trois quarts de la face plantaire, et sectionnait ensuite, à ciel ouvert, toutes les parties molles de la face interne du pied, l'aponévrose plantaire, les tendons du

jambier postérieur^ du muscle court abducteur, du fléchisseur propre du gros orteil et même, dans certains cas, les ligaments profonds de l'articulation astragalo-scaphoïdienne.

Dans les déformations prononcées et invétérées, lorsque les sections des parties molles ne permettent pas un redressement complet, la section du col de l'astragale et la résection cunéiforme du calcanéum, au côté externe du tarse, sont nécessaires; il s'agit dans ce cas d'une véritable tarse c tomie .

Phelps a adopté, en dernier lieu, le mode opératoire que nous décrivons ci-dessous, d'après les indications particulières que

Ym. 64

nous a données ce chirurgien, et d'après sa récente démonstration au Congrès de Berlin.

Après des tentatives vigoureuses de redressement avec la main ou avec la machine à pied bot (voir fig. 541 et 542, p. 694 et 695), le pied est soigneusement lavé avec des substances antiseptiques ; la bande d'Esmarch appliquée, on sectionne les tissus dans l'ordre suivant :

1° Section sous-cutanée du tendon d'Achille;

2° Incision à laface zWerne du pied commençant en avant de la malléole interne et descendant en bas au niveau du côté interne du col de l'astragale (fig. 647).

A travers cette incision, on coupe les tissus qui résistent, dans l'ordre suivant :

a. Ténotomie du tibial postérieur ;

b. Ténotomie de l'abducteur du gros orteil ;

c. Division de l'aponévrose plantaire ;

d. — du muscle court fléchisseur ;

e. Division des longs fléchisseurs des orteils ;

/. — du ligament deltoïdien et de toutes ses branches (fig. 648) ; ^

^^ Ostéotomie linéaire au niveau de la tête de l'astragale ;

4° Résection d'un coin osseux du calcanéum, proportionné à la déformation, la ligne de section devant rencontrer la ligne de l'ostéotomie linéaire pratiquée sur le col de l'astragale.

La figure 649 indique les dispositions de la ligne de section osseuse.

Suivant la recommandation de Phelps, il faut, après chaque

/ f ] f I fi

Fig. 6i9. — Ligne de section osseuse de l'opération de Phelps.

temps de l'opération, pratiquer avec la main ou la machine décrite pages 694 et 693, des essais de redressement ; si ces essais donnent des résultats négatifs, on coupe encore les tissus contractures, et l'on ne s'arrête que lorsque le pied est absolument redressé.

Suivant le degré du pied bot, et l'état de raccourcissement et de contracture des tissus, on sectionne plus ou moins profondément, respectant assez souvent les tendons du tibial postérieur, de l'abducteur du gros orteil, etc.

Dans quelques cas, Phelps a dû faire des résections osseuses importantes et pratiquer l'ablation du scaphoïde et du cuboïde.

Aussitôt l'opération terminée, la plaie est tamponnée mollement avec de la gaze iodoformée et recouverte d'un pansement antiseptique.

Une gouttière plâtrée maintient le pied dans une bonne attitude en hypercorrection. «

Le premier appareil peut être laissé en place pendant trois ou quatre semaines ; la plaie se comble peu à peu par bourgeonnement, et l'on applique de nouveaux appareils plâtrés jusqu'à cicatrisation complète.

Le traitement doit être complété par du massage, pratiqué régulièrement tous les jours, par l'application, de temps en temps,

de lamachine à redressement (fîg. o41), et par le port d'un appareil orthopédique.

Phelps se sert chez les jeunes enfants d'un appareil très simple (fig. 6o0), composé de crochets reliés à des pièces de diachylon.

Grâce au traitement consécutif, qu'il ne faut jamais négliger, la cicatrice s'assouplit, devient mobile, glisse sur les parties profondes, et toute chance de récidive est écartée.

Opératio7i de J. Ridlon. — La modification à l'opération de Phelps, proposée par J. Ridlon, consiste à faire une incision en croix (fîg. 651), dans le but d'éviter au niveau de la plante du pied une cicatrice douloureuse, observée dans quelques cas après l'opération de Phelps.

L'incision inférieure est dirigée parallèlement au bord interne de la plante du pied, d'un point correspondant à l'os cunéiforme à un point situé en arrière du centre du calcanéum.

L'incision est dirigée en haut et en dehors et toutes les parties molles sont divisées jusqu'à l'os.

L'incision supérieure commence au côté interne du col de l'astragale et se dirige en bas et un peu en arrière, passant en avant et au-dessous de la malléole interne. Tous les tissus résistants sont divisés en faisant une incision aussi profonde qu'il est nécessaire, à travers la plante du pied. Dans ce temps, il faut raser de près les os et couper de dedans en dehors. Le varus est

Fig. 60 1. - Ligne d'incision de J. Ridlon.

ensuite corrigé elle redressement est maintenu au moyen d'une attelle latérale externe.

Les plaies ne sont ni suturées ni drainées. Après cicatrisation, l'équin est corrigé par la ténotomie ou par le redressement forcé avec des appareils. L'opération ne convient pas, d'après Ridlon, aux cas dans lesquels il y a une subluxation de l'astragale en avant.

Nous avons étudié le manuel opératoire de Y arfJirodèse (p. 157 à 163), et nous donnons les indications de cette opération dans notre étude des pieds bots paralytiques (p. 662 et 663), et dans le Chapitre Difformités dans les maladies du système nerveux.

Indications thérapeutiques dans la cure du pied bot varus équin. — Les indications thérapeutiques de la cure du pied bot varus équin diffèrent essentiellement suivant l'âge du sujet, l'ancienneté de la lésion, la forme et le degré de la difformité.

Nous étudierons les principes fondamentaux du traitement dans les formes les plus communément observées:

1" Chez le nouveau-né et V enfant qui naj)as marché ;

2° Chez ï enfant qui a marché;

3° Chez V adulte, dans les cas de pieds bots anciens invétérés.

Nécessité de la cure hâtive du pied bot. — Avant de commencer cette étude, nous devons insister sur la nécessité de la cure hâtive du pied bot. Contrairement à Martin, qui attend que l'enfant ait marché, à Bardeleben, Hueter, Volkmann, qui ne commencent le traitement qu'à la fm de la première année , nous conseillons d'intervenir le plus tôt possible, dès les premiers jours de la naissance. Cette pratique que nous avons adoptée depuis longtemps est absolument exempte d'inconvénients ; elle permet de guérir rapidement, et avant que l'enfant n'ait marché, des formes importantes de varus, dont l'aggravation surviendrait rapidement. Si tous les pieds bots étaient traités hâtivement, on verrait disparaître en partie les cas nombreux de varus graves, observés dans nos services hospitaliers, ou chez des- enfants de la campagne qui, abandonnés sans intervention, nécessitent des opérations importantes et de longs traitements.

La cure hâtive du pied bot est aujourd'hui adoptée par la majorité des orthopédistes, Stromeyer, L.-A. Sayre, W.-J. Little, Wolff, Kocher, Yogt, Kunig, Panas, Schwartz, J. Deschamps, Bilhaut.

L.-A. Sayre recommande de traiter le pied bot sitôt après la naissance; le médecin présent à l'accouchement doit commencer le traitement avant de sortir de la inaison.

Il n'existe que quelques rares contre-indications tenant à l'état de débilité ou de faiblesse de l'enfant, et encore dans ces cas, on peut faire des tentatives de redressement, ne retentissant pas sur l'état général.

On doit dans tous les cas agir graduellement, avec prudence, la peau mince et délicate de l'enfant ne supportant pas, dans les cas de varus prononcés, des pressions fortes et prolongées.

Il est aisé de justifier cette règle du traitement hâtif du pied bot. Chez les très jeunes enfants, en effet, les articulations sont souples, les tendons et les ligaments cèdent, et l'on peut rapidement obtenir un redressement.

En ne laissant pas le pied se développer dans sa position vicieuse primitive, on empêche les altérations et rétractions des muscles et des tendons de se prononcer, on modifie favorablement la dif-

formité, destinée à s'aggraver en raison de la rapidité de la croissance et de l'augmentation du volume du squelette du pied en position vicieuse. Il résulte en effet des recherches de Quetelet, de Langer, de J. WolfT, que le pied s'accroît très rapidement dans les premiers mois de la vie et que c'est surtout à ce moment que l'on peut le plus efficacement corriger les difTormités de cet organe, s'opposer aux aggravations et rétablir sa forme normale.

Dans certains cas de varus avec pieds très petits, courts et gras, on éprouve d'assez grandes difficultés pour le traitement hâtif; mais les moyens orthopédiques perfectionnés que nous possédons aujourd'hui, permettent de triompher de ces cas rebelles.

l'' Traitement du varus équin congénital chez le nouveau-né ou l'enfant qni na pas marché.

Dans les cas légers, lorsque le pied bot est réductible, les manipulations ou les massages, faits régulièrement plusieurs fois par jour, suivant les règles indiquées, donnent des guérisons rapides. Le soin des manipulations peut dans quelques cas être confié à des parents intelligents, mais le chirurgien surveillera les résultats obtenus et pratiquera tous les huit à quinze jours un redressement forcé, plus ou moins important, suivant les cas.

On maintient le redressement au moyen d'un bandage roulé, bien appliqué et attentivement surveillé. Les appareils simples en diachylon ou mieux les gouttières, les bottes en feutre, en guttapercha, en cuir, en fer-blanc, gardés jour et nuit, sont utilement employés.

Les appareils de redressement avec des bandes agglutinatives présentent l'inconvénient de se déplacer facilement et d'irriter la peau. Ils doivent être surveillés et fréquemment renouvelés.

Si la résistance à vaincre pour obtenir le redressement est importante, les manipulations avec contention dans un appareil léger conviennent encore. Bien faites, elles donnent souvent des résultats surprenants. Nous avons fréquemment obtenu par cette méthode, dans des cas de varus importants chez de jeunes enfants, des redressements parfaits au bout de six à huit semaines.

Lorsque le pied bot est irréductible , lorsqu'on ne peut, en usant d'une certaine force, le ramener à sa position normale, on commence par faire des manipulations et du massage forcé énergique, qui permet, en général, de placer le pied en supination. Ce résul-

tat obtenu, on fait, avec toutes les précautions antiseptiques, la ténotomie du tendon d'Achille. Le jeune âge du sujet n'est pas une contre-indication. Nous avons pratiqué, sans accidents, de nombreuses ténotomies chez de très jeunes enfants, âgés de quelques mois.

La ténotomie du tendon d'Achille ne doit pas être faite de parti pris dans tous les cas de varus équin. On l'évite fort souvent, grâce aux manipulations, aux mouvements répétés de flexion du pied sur la jambe. Dans quelques casd'équin prononcé, elle donne une correction rapide et abrège très notablement la durée du traitement.

Dans la généralité des cas, la ténotomie du tendon d'Achille seul suffît ; dans quelques cas exceptionnels, on sectionne les tendons des jambiers, principalement celui du jambier postérieur.

La section sous-cutanée de Vaponévrose plantaire et même des muscles superficiels, suivant les règles indiquées plus haut, est très utile dans les cas de varus creux avec concavité et enroulement prononcés.

On commencera le traitement par l'aponévrotomie plantaire, et on ne sectionnera le tendon d'Achille que plus tard, ce tendon donnant un point d'appui résistant aux appareils chargés de dérou 1er le pied.

Les ténotomies ou aponévrotomies ne sont que des moyens accessoires du traitement du pied bot : elles ne peuvent à elles seules donner des guérisons, si elles ne sont pas suivies du redressement par les manipulations ou par des appareils appropriés. Un grand nombre d'enfants, qui se présentent dans nos services hospitaliers, ont subi une ou plusieurs ténotomies; le redressement consécutif n'a pas été surveillé, et ils ont tous des pieds bots récidives importants.

Après les ténotomies, il faut redresser et immobiliser le pied pendant quelque temps.

Dans notre pratique, nous faisons le redressement et l'immobilisation dans des appareils rigides^ immédiatement après les ténotomies. Exceptionnellement, nous ne redressons qu'au bout de quatre à six jours, après nous être assuré que la plaie de l'opération n'a aucune tendance à la suppuration.

La méthode de redressement immédiat, après la ténotomie, ne présente aucun inconvénient. La petite plaie de la ténotomie se

cicatrise sous le coton et le plâtre ; récartement des deux bouts du tendon divisé se maintient.

Le véritable traitement du pied bot varus prononcé, chez les jeunes enfants, nous paraît être le redressement forcé sous une série d' appareils inamovibles.

Dans quelques cas, le redressement est fait sous le chloroforme.

Cette méthode, adoptée par de nombreux chirurgiens, donne de magnifiques résultats, obtenus avec une très grande rapidité. Nous avons par ce moyen redressé des pieds varus importants au bout de trois à six mois.

On applique des appareils rigides jusqu'à redressement complet. Ils doivent rester en place pendant un mois à un mois et demi.

Les appareils rigides qui conviennent le mieux sont les appareils amidonnés, dextrinés ou silicates.

A la suite de leur application, nous n'avons jamais noté le moindre inconvénient ; nos observations démontrent nettement que le membre ne s'atrophie pas.

La forme et les fonctions des pieds redressés par la force sont parfaites ; les résultats sont bien supérieurs à ceux obtenus par les opérations sanglantes généralement recommandées.

A la fin de la cure, lorsque le pied peut être ramené facilement en pronation et en supination, on prescrit avec avantage du massage, de l'électricité et la contention dans un appareil.

Les appareils plâtrés, si utiles chez les enfants âgés et chez l'adulte, conviennent moins chez le jeune enfant. Ils sont lourds, difficiles à appliquer lorsque le pied est gros et court, maintiennent mal le redressement, irritent la peau, se salissent facilement eu s'imprégnant d'urine. Nous leur préférons dans ces cas les appareils silicates^ appliqués suivant les règles indiquées page 719.

L'emploi des appareils rigides, lorsque le varus est important, a une grande supériorité sur le redressement maintenu, après ténotomie, au moyen d'appareils à plaquettes (de Saint-Germain), de gouttières qui se déplacent, maintiennent mal le pied et sont souvent la cause de récidive.

Les différents appareils orthopédiques sont conlre-indiqués chez le jeune enfant n'ayant pas encore marché ; ces appareils sont lourds, difficiles à appliquer, irritent la peau, se déplacent, exigent une surveillance constante et ne donnent des résultats qu'au bout de plusieurs années.

Nous ne nous servons jamais des appareils orthopédiques que comme moyens de contention.

Nous recommandons souvent, mais seulement à la fin de la cure, pendant la période de convalescence et comme moyen de contention, une guêtre souple, légère, lacée, soutenue sur les côtés par deux montants, avec vis de pression pour correction de l'équin.

Le traitement de la convalescence a une importance considérable et permet d'éviter les récidives.

Si les règles que nous avons indiquées sont suivies, peu de cas se montrent rebelles.

La g'uérison s'obtient sans laisser de traces ; il persiste à peine, dans quelques cas, un raccourcissement du pied et une légère atrophie des muscles de la jambe.

Nous n'avons jamais eu à nous servir du redressement forcé avec des machines, pour des pieds bots chez de jeunes enfants.

Les opérations sanglantes, opération de Phelps ou tarsectomies, sont absolument contre-indiquées.

En résumé, les manipulations, les ténotomies, le redressement avec des appareils rigides, en plâtre ou en silicate de potasse, le traitement purement orthopédique sont les seuls moyens efficaces que l'on emploiera dans la cure du pied bot chez les jeunes enfants.

2° Traitement chez l'enfant qui a marché.

Une partie des moyens recommandés plus haut, seront encore utiles dans le traitement du pied bot de la deuxième enfance, chez des enfants ayant marché.

Les cas rebelles aux traitements simples sont, dans ces cas, beaucoup plus fréquents.

Le redressement forcé, avec immobilisation sous le plâtre, corrige des formes graves de pied bot. Cette méthode, d'une importance considérable, et qui nous a donné de magnifiques résultats, est applicable, non seulement aux formes congénitales, mais encore aux formes paralytiques du pied bot varus.

On réussit souvent, lorsqu'on possède une force suffisante, à produire le redressement avec les mains. Il est en général nécessaire de faire plusieurs séances de redressement, avec immobilisation consécutive sous l'appareil plâtré.

La guérison doit être considérée comme obtenue, lorsque le pied repose à plat sur le sol par sa face plantaire, et que le sujet peut faire des mouvements faciles de pronation et de flexion dorsale.

Après l'application des appareils inamovibles, nous permettons à nos malades de marcher, la marche ayant une action favorable sur le maintien du redressement.

Lorsque le pied bot a atteint un certain degré, qu'il est ancien, résistant, que les os ont subi un déplacement important, les manipulations, les massages forcés, ne réussisent pas et ne donnent que des résultats temporaires.

Il faut dans ces cas se servir de machines à redresser, permettant de développer une force assez considérable.

Les indications du redressement au moyen des machines (voir p. 689 à 699) sont assez étendues.

Ce procédé s'adresse particulièrement au pieds bots varus équins congénitaux.

Il convient surtout chez les enfants, jusque vers Tàge de quinze ans, même lorsqu'ils ont marché longtemps, aggravant leur mal, et pour des degrés très marqués de la difTormité, lorsque les os ne sont pas absolument irréductibles, ni les ligaments trop rigides.

Plus l'enfant est jeune, plus on peut facilement élonger et rupturer les ligaments, mobiliser les articulations et lutter contre le déplacement des os. Lorsque le pied bot est osseux, très ancien, résistant, avec enroulement considérable, le redressement par la force au moyen de machines ne convient plus, et il faut s'adresser aux méthodes sanaiantes.

Les premières tentatives de redressement avec les machines renseignent du reste exactement sur le résultat que l'on pourra obtenir. Si le redressement après une première tentative est insignifiant, il ne faut pas s'attarder et s'adresser de suite à d'autres méthodes.

Parmi les avantages de notre procédé, il faut citer l'innocuité des opérations, l'absence d'ankylose et de raccourcissement, la conservation à peu près intégrale des mouvements du pied, la durée relativement courte du traitement. A la suite des opérations pratiquées avec notre machine à redressement (p. 697),réquinisme est corrigé, le pied ne conserve pas de raideur, la marche est facile.

La durée du traitement varie d'après la forme du pied bot. Nous ne pensons pas cependant qu'il faille reprocher à la méthode d'exiger une longue immobilisation. Dans plusieurs de nos cas, le traitement a duré quatre à six mois, mais il faut remarquer qu'il s'agissait de pieds bots anciens, avec difformité considérable.

La cure terminée, on recommandera des massages, des mouvevements appropriés, de Félectricité, un appareil contentif léger.

Notre expérience clinique du redressement forcé nous a démontré la supériorité incontestable de ce procédé, qui réussit dans un très grand nombre de cas de varus graves.

Dans la grande majorité des cas de pieds bots varus chez l'enfant, le redressement forcé, bien appliqué, produit des guérisons â'apides et durables. Nous croyons devoir insister encore sur ce

Fi"-. 652.

Avant le traueiueiit.

Fig. 653. — Apt'ès la troisième séance de redressement avec notre appareil.

D'après des photographies de notre collection.

point : plus r enfant est jeune, plus on a de chances de réussir par le redressement forcé.

Les figures 652 à 656 indiquent quelques résultats obtenus par le redressement avec notre appareil, suivi d'application d'appareils plâtrés.

Les appareils orthopédiques chargés de produire le redressement, si usités autrefois, ne sont plus qu'exceptionnellement recommandés aujourd'hui. Le redressement par les appareils orthopédiques présente en effet de nombreuses difficultés.

Dans les cas de pieds bots anciens et marqués, les douleurs violentes, la résistance des parties, l'indocilité du malade obligent à interrompre le traitement.

Chez les adolescents, dit Bouvier, bien peu de malades sont assez courageux, même après la ténotomie, pour compléter par l'emploi des machines, les avantages que leur adonnés l'opération.

Ces appareils ne produisent que des résultats très lents, péniblement acquis au bout de plusieurs années de surveillance. Ces

Fig. 654. — Avant le traitement.

Fig. 655. — Après la deuxième séance de redressement avec notre appareil (au 2* mois).

Fig. 656. — Après la troisième séance de redressement avec notre appareil (au 4° mois).

D'après des photographies de notre collection.

inconvénients sont la cause des résultats imparfaits et des récidives observées.

De même que pour le traitement du pied bot chez le jeune enfant, on doit préférer chez les sujets d'un certain âge le redressement immédiat sous des appareils î^ir/ides, qui donne des résultats sûrs et rapides.

Les appareils à traction fixe, particulièrement ceux de Collin, Nélaton, Mathieu, Guillot, les appareils à traction élastique, surtout indiqués pour les pieds bots paralytiques, la bottine de Sayre (p. 743, fig. 622), l'appareil de Trélat (fig. 580) rendent quelques services.

On se servira avec avantage, dans la période de convalescence, des appareils de Bonnet, Mathieu, Meusel, pour lutter contre la torsion et la rotation des os de la jambe et du membre inférieur.

Dans quelques cas de pieds bots, d'une gravité exceptionnelle, chez des enfants d'un certain âge, les méthodes précédentes échouent; on doit alors proposer les opérations sanglantes-.

Ces opérations sont multiples (voir p. 750 à 764), et l'on recherchera avec soin les indications des diverses méthodes.

Les éléments de notre appréciation seront basés sur l'âge du sujet, le degré, la nature de la difformité. Il faudra rechercher les causes anatomiques qui s'opposent à la réduction, établir si le pied bot est tendineux ou osseux, voir dans ce dernier cas, quels sont les os ou les parties d'os qui maintiennent la difformité. On ne devra pas appliquer de parti pris telle ou telle méthode, faire des opérations parcimonieuses ou de larges ablations. Nos connaissances anatomo-pathologiques précises, l'étude attentive du cas particulier à traiter, permettent en général d'agir avec précision et par des procédés variés suivant les cas.

Chez l'enfant, on devra, après s'être assuré que le redressement ne peut être obtenu par la force, examiner quelles sont les parties rétractées qui s'opposent au redressement.

Si l'on constate que les parties superficielles et profondes de la face interne du pied (peau, aponévrose plantaire, tendon du jambier postérieur) sont fortement rétractées, avec enroulement considérable, on pratiquera, après la ténotomie sous-cutanée du tendon d'Achille, les sections tendineuses et aponévrotiques à ciel ouvert, recommandées par Phelps (voir Manuel opératoire, p. 760 à 763). On coupera successivement les parties rétractées, jusqu'au redressement complet. La section osseuse de l'astragale, destinée à corriger l'équinisme, la résection cunéiforme du calcanéum, destinée à corriger le varus,ne seront pratiquées que pour des difformités marquées et chez des sujets d'un certain âge.

Les statistiques de l'opération de Phelps indiquent les bons résultats de cette opération, efficace chez les enfants, facile à pratiquer, exempte de dangers. Le pied est solide, sans raccourcissement, sa forme normale. Les récidives sont rares.

Le traitement consécutif et particulièrement le redressement sous le plâtre contribuent pour une grande part à la correction de la difformité.

Les figures 657 et 608 indiquent le bon résultat que nous avons obtenu dans un cas de pied bot varus équin droit, par l'opération d'après la méthode de Phelps.

Un des principaux avantages de l'opération de Phelps est de permettre au chirurgien de sectionner méthodiquement les divers tissus rétractés, jusqu'au moment oii le redressement est complet, commençant avec des manipulations et laténotomie sous-cutanée, et finissant par l'ostéotomie, si c'est nécessaire.

Dans la récente statistique de Phelps , nous voyons que cette

Fig. 657. — Avant l'opération. Fig. 658. — Après l'opération

par la méthode de Phelps.

D'après des photographies de notre collection.

opération a surtout donné de bons résultats chez des sujets de six à seize ans.

L'opération de Phelps, sans sections osseuses, ne modifie pas les rapports de l'astragale et de la mortaise tibio-péronière et ne peut corriger Féquinisme de l'arriôre-pied. Elle expose à des cicatrices douloureuses à la face interne du pied ou à une rétraction cicatricielle consécutive, au niveau de l'incision, qui ramène l'incurvation du bord interne.

D'après Phelps, l'opération devrait être faite dans tous les cas où l'on ne peut redresser facilement avec la main ou par les ténotomies sous-cutanées.

Ces indications nous paraissent trop étendues. L'opération de Phelps, à notre avis, ne doit être appliquée que dans quelques rares cas, le redressement forcé réussissant le plus souvent chez l'enfant.

On pourra dans quelques cas de varus osseux résistant, chez Fenfant, faire l'opération indiquée par Gh. Nélaton (p. 758).

Les tarsotomies, tarsectomies, ablation de F astragale ^ etc., ne doivent être qxietrès exceptionneIle?jîent pratiquéen chez des sujets d'un âge peu avancé (Parker, Buchanan, Schwartz, Polailion, Walshara).

Dans le choix des différentes méthodes de tarsectomie, on devra suivre les règles que nous indiquons plus loin (voir p. 776 à 780).

Nous n'avons jamais eu l'occasion, pour notre part, de pratiquer des tarsectomies chez de jeunes enfants. Bœckel, Gross, Ried, J. Withson, Ogston, P. Yogt, Romniceanu, T. Piéchaud, ont publié des observations de tarsotomie chez de jeunes enfants de quatre, six, dix ans. Cette pratique ne nous paraît pas devoir être imitée.

En résumé :

Chez l'enfant, avant l'âge de quinze ans, on obtiendra, en général, la guérison par les manipulations, les ténotomies, l'emploi de quelques appareils orthopédiques.

Le redressement par la force, principalement au moyen de machines puissantes, conviendra dans la majorité des cas de pieds bots varus prononcés. Cette méthode corrige d'une façon très efficace le varus et l'équinisme.

Lorsque le pied bot est ancien, résistant, avec enroulement considérable,- on sera autorisé à pratiquer l'opération de Phelps. Elle convient dans les cas de varus tendineux avec enroulement.

Lorsque l'équinisme est prononcé, et qu'il existe un obstacle osseux à la réduction, la simple section des parties molles et fibreuses delà face interne du pied ne suffît pas, et on adoptera l'opération mixte de Phelps avec sections ou résections osseuses, limitées ou étendues, ou l'opération de Gh. INélaton.

On ne fera que tout à fait exceptionnellement des tarsotomies chez des enfants au-dessous de quinze ans.

On ne se décidera à une intervention sanglante que lorsqu'on aura acquis la conviction, par des manœuvres répétées, de l'impuissance du redressement forcé.

3° Traitement du varus éqiiin congénital, chez r adolescent et r adulte.

Dans les varus éqiiins observés chez l'adulte, dans les formes invétérées, avec déformation considérable, bourses séreuses, etc. (voir Caractères du jiied bot varus invétéré, p. 666), le traitement purement orthopédique et par les moyens indiqués plus haut, est insuffisant.

Le redressement forcé, qui a cependant donné quelques bons résultats chez l'adulte (Delore), ne réussit que chez l'adolescent et dans des formes de pied bot peu graves. Il exige une surveillance pendant de longues années et expose à des récidives.

Avant la connaissance des résultats fournis par lestarsectomies, quelques cas de pieds bots invétérés, avec douleurs intolérables et impossibilité de la marche, étaient traités par l'amputation, d'après la méthode de Syme ou de PirogofT.

Grâce aux tarsectomies et à la méthode antiseptique, on peut guérir aujourd'hui des pieds bots invétérés, considérés autrefois comme incurables.

La grande valeur de ces interventions est reconnue aujourd'hui par tous les chirurgiens orthopédistes.

Ces opérations, régulièrement pratiquées, sont peu graves; les suites opératoires sont simples, et il nous paraît inutile de citer les longues statistiques qui démontrent ces faits.

Les diverses tarsectomies proposées pour la cure du pied bot ne s'adressent pas indistinctement à toutes les formes ; elles ont des indications variées et présentent des avantages et des inconvénients que nous devons signaler,

La forme du pied bot, l'étude clinique du cas, nous guideront dans le choix de telle ou telle méthode. Les résultats des recherches anatomo-pathologiques (p. 686) montrant les parties osseuses qui s'opposent à la réduction, donnent de précieuses indications.

La tarsectomie antérieure ou cunéiforme , largement appliquée autrefois, ne trouve plus aujourd'hui que de rares indications.

Cette opération convient lorsque le varus l'emporte sur l'équin, dans les cas où la déformation de l'équinisme siège dans l'articulation médio-tarsienne, plutôt que dans la tibio-astragalienne.

Tous les procédés de tarsotomie antérieure ont pour résultat de substituer à l'articulation tibio-tarsienne demeurée ankylosée,

une articulation médio-tarsienne plus mobile qu'à Tétat normal. Cette opération corrige la déviation la plus apparente, le varus, mais laisse subsister Fankylose tibio-tarsienne, Féquinisme postérieur et la supination.

Parmi ses inconvénients, il faut citer les modifications assez importantes dans la forme du pied. Après l'opération, le pied se raccourcit de quatre à cinq centimètres (Bœckel, Paci), la voûte plantaire est détruite, la marche est lourde, difficile; dans quelques cas les résultats sont médiocres, il y a souvent récidive.

Les statistiques semblent démontrer que la tarsectomie cunéiforme donne une mortalité plus grande que les autres procédés de résection du tarse,

Uextirjjatioîi du cuhoide seul est rarement indiquée, elle ne corrige que l'incurvation des bords du pied et est insuffisante pour la guérison des pieds bots invétérés. Les résultats donnés par cette opération (R. Davy, Poinsot, Wagner) sont peu satisfaisants; la tarsectomie cunéiforme totale est préférable.

Les tarsectomies jjostérieures présentent une supériorité incontestable sur les tarsectomies antérieures ; ces opérations doivent être considérées comme des méthodes de choix (Gross).

Yi' extirpation de l'astragale^ assez souvent pratiquée, ne convient qu'à quelques formes de varus équin.

Cette opération modifie très favorablement Y équinisme et permet au pied de reposer sur le talon, elle n'a aucune action sur le varus osseux et irréductible, qui dépend des modifications de forme subies par le calcanéum et le cuboïde ; elle agit peu sur l'enroulement du pied.

De l'examen des nombreuses observations d'extirpation de l'astragale seul, il ressort que les résultats obtenus sont très souvent incomplets : l'équinisme et la rotation du tibia en avant sont modifiés, mais le varus et l'enroulement du pied persistent.

L'extirpation de l'astragale est donc surtout indiquée dans les cas d'équinisme prononcé avec varus peu accentué, réductible par les sections tendineuses ou aponévrotiques.

La forme du pied, à la suite de l'extirpation de l'astragale, est peu modifiée. L'articulation tibio-tarsienne est remplacée par une articulation tibio-calcanéenne, très mobile dans le sens de la flexion et de l'extension. Grâce aux deux malléoles qui emboîtent le calcanéum, la mobilité latérale est évitée, la voûte plantaire

conserve sa solidité, et la marche est facile, même sans appareil.

Les suites opératoires sont peu graves, les récidives rares.

Contrairement à Phelps, nous ne pensons pas que les récidives après les tarsectomies et l'extirpation de l'astragale, soient plus fréquentes qu'après les sections à ciel ouvert.

En raison de la combinaison fréquente de l'équin avec le varus, l'extirpation de l'astragale seul convient rarement ; on doit associer cette opération soit avec Vablation de Tapo-physe antérieure du calcanéwn (Gross, Hahn, Ried), soit avec la résection d'un coin comprenant le cuboïde et le calcanéum, qui corrige l'adduction et la rotation de l'avant-pied.

Cette résection d'une partie du calcanéum et du cuboïde a pour avantage de permettre la réunion des deux os et d'éviter la pseudarlhrose signalée par Gross, à la suite de X ablation de rapopJujse du calcanéum, et qui diminue notablement la solidité de la voûte plantaire.

La résection de la mcdléole externe ne doit être pratiquée dans aucun cas : elle compromet gravement la solidité de la mortaise tibio-péronéo-astragalienne.

Les ténotomies, particulièrement celles du tendon d'Achille, du ligament péronéo-calcanéen (Bessel Hagen), devront souvent précéder les résections osseuses.

Les ostéotomies du col de l'astragale, du calcanéum, sans résection de parties osseuses, sont insuffisantes.

Les larges extirjjations osseuses, absolument indispensables dans quelques cas, ne doivent pas cependant être pratiquées de parti pris et pour la plupart des pieds bots (J. Lucas-Championnière).

Ces opérations, peu graves en général, donnant de rapides et bons résultats, ont l'inconvénient incontestable de raccourcir le pied, d'enlever des parties osseuses importantes qui contribuent à consolider la voûte plantaire et servent à son développement, de donner des raideurs marquées, de la fatigue et de la gêne pour la marche.

Il nous paraît bien plus avantageux de rechercher à obtenir la correction absolue, au moyen de résections osseuses économiques.

Cette méthode, sur laquelle a insisté avec raison Ch. Nélaton, présente de nombreux avantages; dans les cas d'interventions parcimonieuses, les suites opératoires sont simples, la forme du pied est mieux conservée.

Chez l'adulte cependant, dans les pieds bots invétérés, ainsi que ]e démontre une de nos récentes observations, la résection isolée des parties osseuses, suivant les indications de Ch. Nélaton, ne suffît pas. Il est presque toujours nécessaire d'énucléer l'astragale et de réséquer en même temps d'autres parties osseuses. L'opération économique de Ch. Nélaton doit être réservée aux pieds hots assez prononcés chez les enfants. Nous en dirons autant de l'opération de Phelps, qui, même avec les modiflcations récentes (ostéotomie de l'astragale, résection cunéiforme du calcanéum).

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