Avant le traitement

D'après des photographies de notre collection.

Fig. 660. — Après le traitement par la tarsectomie postérieure.

est absolument insuffisante pour la guérison de varus invétérés importants.

Suivant la pratique que nous avons adoptée, nous conseillons de chercher à déterminer, avant d'intervenir, quels sont les obstacles à la réduction. Si le varus osseux et irréductible prédomine, on commencera par réséquer une partie du calcanéum e du cuboïde; si l'équinisme est prononcé, on énucléera l'astragale en totalité ou en partie. Après chaque temps de l'opération, on constatera le résultat obtenu, et on ne s'arrêtera qu'après ablation complète de toutes les parties du tarse qui s'opposent au redressement. La direction des lignes des incisions doit permettre la résection de toutes les parties du tarse qui empêchent la correction

Dans une observation récente, nous avons suivi cette façon de procéder. Il s'agissait d'un varus invétéré du pied gauche, avec léger degré d'équinisme, saillie et subluxation de l'astragale à la face dorsale externe (fîg. 639), chez un garçon de quinze ans.

Une excision cunéiforme comprenant la grande apophyse du calcanéum et une partie du cuboïde, pratiquée dans un premier temps, réduisit en partie le varus, mais ne conjura pas l'équin. La section du tubercule exubérant de l'astragale, puis la résection d'un coin osseux de deux centimètres au niveau du col, ne donnèrent pas encore la correction complète de la difformité. La résection totale de l'astragale procura enfin un redressement parfait, avec disparition du varus et de l'équin (fig. 660).

Les opérations de Rijdygier, Y ostéotomie linéaire de l'extrémité inférieure de la jambe, ne conviennent qu'à quelques cas particuliers.

Si le pied bot est double, faut-il opérer en même temps des deux côtés? Les avis sont partagés sur ce point. Terrillon conseille l'opération simultanée des deux côtés, Berger recommande de ne faire la deuxième opération qu'au bout de quinze jours.

Nous pensons que l'on doit faire l'opération des deux côtés le même jour, cette pratique ayant l'avantage de ne pas condamner l'opéré à l'immobilité pendant un temps très long. Le double traumatisme imposé au malade ne peut avoir de sérieux inconvénient.

En résumé :

Chez l'adulte, le pied bot est rarement modifié parles massages, les ténotomies, les appareils orthopédiques, le redressement forcé, manuel ou avec des machines.

Dans les formes invétérées, lorsque le pied bot est ancien, osseux, résistant, avec enroulement considérable, les tarsectomies Sont indiquées.

L'opération de Phelps, sans sections osseuses étendues et l'opération de Ch. Nélaton ne conviennent pas aux pieds bots de l'adulte.

Les tarsectomies postérieures sont les opérations de choix.

La forme du pied bot, les connaissances anatomo-pathologiques, l'étude clinique du cas, guideront dans le choix de l'opération à appliquer.

DIFFOUiMITÉS DU MEMBRE INFERIEUR 781

La tarsectomie antérieure cunéiforme ne convient qu'aux cas où le varus l'emporte sur l'équin; elle modifie défavorablement la forme du pied.

L'extirpation du cuboïde ne doit pas être recommandée.

L'énucléation de l'astragale seul n'est indiquée que dans les cas d'équin, avec varus peu prononcé, et qui peuvent être modifiés par des opérations simples, ténotomie, aponévrotomie ou par le redressement forcé.

On peut avec avantage, l'équinisme étant modifié par les ténotomies, l'ablation de l'astragale ou une partie de cet os (Ch. Nélaton), corriger l'adduction et la rotation de l'avant-pied par une opération supplémentaire, telle qu'une résection d'un coin comprenant l'apophyse antérieure du calcanéum ou mieux une partie du calcanéum et du cuboïde.

Si les larges extirpations osseuses sont nécessaires dans quelques cas, il est cependant avantageux de chercher à obtenir le redressement au moyen d'opérations aussi économiques que possible.

Nous recommandons de s'attaquer d'abord aux principaux obstacles qui gênent la réduction et de ne s'arrêter qu'après résection de toutes les parties du tarse qui s'opposent au redressement.

Causes des récidives du pied bot varus congénital. — Les récidives que l'on observe si fréquemment dans la clientèle hospitalière, sont dues à plusieurs causes :

'J° Le traitement est commencé trop tard ;

2° Il y a absence ou défaut de développement, par paralysie ou atrophie de quelques muscles de la jambe ;

3° Le traitement opératoire a été défectueux ; on n'a pratiqué qu'incomplètement les ténotomies et tarsectomies ; on n'a pas corrigé suffisamment l'équinisme (E. Boeckel) ou le varus, la rotation en dedans se passant dans le genou ou la hanche (Lûcke, Gross, Dubreuil) ;

4° Le traitement consécutif a été mal dirigé ou interrompu. Les appareils orthopédiques n'ont pu être maintenus assez longtemps en raison des phénomènes douloureux et de l'indocilité des patients.

Cette énumération indique que dans la majorité des cas on peut éviter les récidives du pied bot varus congénital. Il faudra surtout convaincre les parents que le succès dépend autant de leur fermeté et de leur bonne volonté que de l'habileté du chirurgien.