FORME PARALYTIQUE DU PIED PLAT VALGUS DOULOUREUX
L'affection, généralement bilatérale, atteint surtout les garçons de quinze à vingt-cinq ans.
Les douleurs sont d'ordinaire moins vives que dans la forme précédente. Elles siègent au niveau des ligaments latéraux externes et profondément à la partie plantaire antérieure (ïerrillon).
La voûte plantaire est affaissée, le pied est renversé sur son bord interne pendant son extension volontaire ; le malade ne peut appliquer solidement la saillie métatarsienne sur le sol, ni se tenir facilement en équilibre sur le pied malade.
Si, suivant Findication de Duchenne (de Boulogne), on presse avec le pouce sur la face plantaire du gros orteil, en priant le sujet de résister, la résistance est à peu près nulle.
On observe en outre des troubles trophiques très marqués au niveau du bord externe du pied et de la région plantaire, des durillons, 'des sueurs locales, quelquefois des érosions ou des ulcérations.
L'exploration électrique indique que le long péronier latéral est paralysé.
Les phénomènes paralytiques et leurs conséquences ne sont pas, comme dans la forme précédente, intermittents, ils sont persistants.
On retrouve la plupart des symptômes décrits plus haut; aune certaine période de l'affection, on note la contracture secondaire du court péronier latéral, du péronier antérieur. Il peut exister aussi des troubles trophiques à la partie interne du pied.
Les deux formes de pied plat valgus douloureux que nous venons de décrire ont une marche chronique et progressive.
heur p?'onosiic est souvent grave en raison des douleurs très vives et de la gêne ou de l'impossibilité de la marche et de la station.
Anatomie pathologique. — L — On doit considérer dans l'étude de l'anatomie pathologique du pied plat valgus de l'adolescence, les
Fig. 689. — Squelette du pied dans le valgus plat douloureux des adolescents
(d'après Lorenz).
modifications de forme, les changements de rapports, les altérations des os , les lésions ligamenteuses et musculaires. Nous empruntons à l'étude de Lorenz sur le pied plat, un certain nombre des détails anatomiques et des figures qui suivent.
Le squelette du pied subit, dans les formes avancées de la
maladie, de profondes modifications, principalement au niveau des articulations calcanéo-scaphoïdienne et astragalo-cuboïdienne. Il prend dans son ensemble la position indiquée dans les figures 689 et 690.
Fig. 690. — Pied plat montrant la réflexion de l'arc plantaire externe. a,ô, nouvelle articulation péronéo-calcanéenne ; — c, articulation calcanéo-cuboïdicnne.
Tibia et péroné. — Les altérations de l'extrémité inférieure des os de la jambe sont rares.
La pointe de la malléole est quelquefois émoussée et arrondie, très rarement aplatie comme par un coup de marteau.
La mortaise articulaire est moins bien appliquée contre les faces latérales de Fastragale, d où une certaine disparition du cartilage articulaire (voir fig. 691).
Astragale. — D'après certains auteurs, l'astragale serait plus volumineux; il existerait une exagération anormale de croissance du col et de sa partie interne (Hueter).
Les rapports du rebord cartilagineux avec les insertions capsulaires sont complètement modifiés. Considérée dans son ensemble, la poulie astragalienne est divisée, sur un pied plat, en trois portions (fig. 691).
1° Une portion postérieure revêtue d'un cartilage normal {c) ;
2° Une portion moyenne présentant seulement des îlots de cartilage, ou même une surface osseuse à nu, quelquefois lisse {d) ;
3° Une portion antérieure allant jusqu'à l'insertion capsulaire sur le col de l'astragale, plus rugueuse que la partie moyenne et dépourvue de toute trace de cartilage (e).
La limite entre les surfaces moyenne et antérieure répond exactement au bord du cartilage de l'astragale normal, celle entre les surfaces moyenne et postérieure est singulièrement festonnée
Fig. 691. — Astragale d'un pied plat très prononcé : vue des faces supérieure et interne.
f, surface articulaire supérieure de la poulie, avec du cartilage intact ; — n, surface articulaire interne; — d. surface articulaire supérieure avec du cartilage altéré ; — ot, surface articulaire interne avec d» cartilage altéré; — e, ancienne continuation du juban osseux intra-capsulaire de l'articulation tibio-tarsienne ; — 5, facette inter-articulaire dont la partie la plus étroite est en a; — g, reste du ruban osseux in tra-capsulaire de l'articulation aslragalo-scaphoidicnne.
et détache sur les faces latérales de l'articulation une petite surface antérieure.
En comparant les facettes articulaires de la tête astragalienne d'un pied plat à celles d'un pied normal, on trouve des modifications assez marquées. Sur un astragale sain, il y a trois facettes contiguës dans la région de la tête, l'une ovalaire, la facette articulée avec le scaphoïde qui occupe toute la surface de la tête et va en se rétrécissant en bas et en dedans; plus bas, et séparée de la précédente par une légère crête osseuse mousse, se trouve une petite facette répondant au ligam-cnt scaphoïdo-calcanéen ; en arrière une troisième facette séparée de la seconde par un sillon plan, c'est la facette articulée avec la petite apophyse du calcanéum.
Sur le pied plat, la facette ligamenteuse peut envahir j)lus ou moins la facette du scaphoïde ; cette facette reste toujours encroûtée de cartilage, tandis que les autres en sont plus ou moins dépourvues. Par suite du déplacement de la facette ligamenteuse,
la concavité du scaplioïde ne changeant pas, la facette correspondante de Tastragale se déplacera sur le bord supéro-externe de la tête astragalienne. On voit à ce niveau une nouvelle articulation incomplète par l'interruption que la facette subit au bord supérieur assez tranchant; au delà on trouve du cartilage fibreux nouveau. Le scaphoïde est presque complètement luxé sur l'astragale (fig. 692).
La tète au lieu de présenter, comme d'habitude, une proéminence marquée de sa partie externe, fait saillie au contraire en dedans.
Fig. 692. — Astragale de pied plat, vu de la face externe.
;5, crête osseuse sur la partie supéro-externe de l'ovale de la tète astragaliennc, avec uni; facette cartilagineuse de nouvelle formation ; — a, ligne de limite séparant la partie postérieure d encore revêtue de cartilage intact de la partie antérieure c recouverte de cartilage altéré ; — e, surface de nouvelle formation au côté antérieur de la crête astragalienne latérale.
Elle peut être enfermée dans un bourrelet osseux fourni en avant par le scaphoïde et en bas par une ossification qui réunit le calcanéum au scaphoïde et remplace le ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur, en arrière par des productions osseuses qui se sont faites en avant de la petite apophyse calcanéenne (Chaput).
Dans une autre série de faits, la subluxation de l'astragale sur le scaphoïde est empêchée par la production de crêtes osseuses au niveau de la circonférence supéro-externe de la tête astragalienne.
Calcanéum. — Sa long-ueur n'est généralement pas augmentée. Comme sur l'astragale, on rencontre des crêtes osseuses surajoutées et des déformations des surfaces (fig. 693).
Face supérieure. — Le rebord osseux intra-capsulaire de la facette astragalo-calcanéenne postéro-externe, au lieu de former avec la surface cartilagineuse une crête assez aiguë, est émoussé, même effacé, et la facette articulaire présente deux surfaces se rencontrant sous un angle obtus.
A des degrés moyens, il n'est pas rare de constater une simple différence dans la constitution de la surface articulaire, qui, vers la moitié externe de son bord postérieur, est recouverte d'une couche de cartilage altéré, qui n'est plus en contact avec la facette astragalienne.
De là un rétrécissement antéro-postérieur de la facette articulaire, qui peut aller jusqu'à 1 centimètre.
La facette antéro-interne dirigée en avant, en dehors et en bas, présente des modifications importantes du revêtement carti-
Fig. 693. — Astragale et calcanéum d'un pied plat dans leur disposition naturelle. —
Vue de la face interne.
c. surface avec cartilnge intact sur la partie médiane de la poulie astragalienne ; — d, surface avec cartilage altéré au même niveau ; — a, limite entre ces deux surfaces. — La petite apophyse du calcanéum /correspond au sillon aslrag9.1ien au lieu de correspondre à la facette astragalienne d.
lagineux, qui commence à disparaître en avant, puis le long du sillon interarticulaire du calcanéum, de façon que cette facette est bientôt réduite à un petit disque ovale rejeté sur le sommet de la petite apophyse; il y a élargissement du sillon interarticulaire et du petit sillon calcanéen accessoire, s'il a existé (fig. 693).
Dans certains cas avancés, on note la destruction de la facette osseuse elle-même, et on ne rencontre plus qu'un tubercule irrégulier, à surface rugueuse et sans cartilage de revêtement.
Le creux calcanéen, par suite de l'élargissement de la rainure calcanéenne est transformé en une fossette circulaire entourée d'une crête osseuse, qui occupe tout le col de l'astragale; son fond est recouvert d'un cartilage fibreux et rugueux et reçoit la pointe émoussée de la malléole externe.
En avant de la facette antéro-interne existe souvent une petite
facette qui a disparu sur le pied plat et est remplacée par une facette de nouvelle formation recouverte de cartilage feutré, conséquence du contact avec le col astragalien ; on rencontre souvent aussi une facette assez grande destinée à recevoir l'extrémité supéro-externe du scaphoïde.
La face supérieure présente encore une facette revêtue de cartilage fibreux au niveau de son contact avec la petite apophyse latérale externe de l'astragale, en un point qui varie avec le degré du pied plat; elle est d'autant plus en dedans que le pied plat est plus prononcé, comme il est facile de le constater par la présence de deux trous nourriciers constants; dans un pied plat peu accentué, la facette de nouvelle formation est située en dehors de ces trous, dans les pieds plats très avancés, elle est en dedans.
Face antérieure. — La facette cuboïdienne se compose, sur un pied plat, tantôt de deux, tantôt de trois portions; vers le bord supérieur, elle semble prolongée par une crête osseuse surajoutée; mais cette portion supérieure est revêtue de cartilage libreux, preuve de son origine récente.
La portion inférieure de la facette peut être complètement normale, mais il n'est pas rare de trouver une atrophie cartilagineuse vers le bord inférieur.
La petite crête osseuse intra-capsulaire du col calcanéen se modifie notablement; en effet, cette crête, entourant également le bord inférieur de la facette articulaire, repose sur le ligament calcanéo-cuboïdien plantaire, à la suite de l'effondrement de l'arc plantaire externe, et elle porte une facette de nouvelle formation qui tend à effacer la petite crête osseuse.
La hauteur du col est à peu près la même (3 centimètres).
La partie postérieure a subi un mouvement de torsion qui fait regarder sa face externe en haut et sa face interne en bas.
Scaphoïde. — Le scaphoïde est parfois tellement lésé qu'il est difficile de le reconnaître.
Il est quelquefois très volumineux, surtout à sa partie interne; de plus, sa face antérieure regarde en bas et en dehors. Il est soudé à la tête de l'astragale et au calcanéum par des travées osseuses (Ghaput).
Le diamètre antéro-postérieur, pris sur la partie externe, est diminué (en moyenne 1 centimètre au lieu de 1 cent. 6). Par-
fois, le scaphoïde prend la forme d'un coin, à base dirigée vers la plante du pied, et à sommet vers le bord supéro-externe.
L'extrémité du scaphoïde qui regarde directement en dehors, présente une facette articulaire de nouvelle formation, irrégulière, répondant en partie à la facette décrite sur le bord supérieur du col de Fastragale, en partie à la fosse nouvellement formée de la face antérieure de l'astragale.
Le revêtement cartilagineux est conservé à la partie inféro-interne de sa face concave.
Ces altérations se rapportent aux cas où il*y a subluxation du scaphoïde sur la face antérieure du corps de l'astragale. Dans des cas moins avancés, on remarque sur la face concave du scaphoïde, la reproduction des facettes delà tête astragalienne.
Sur la face convexe, les trois facettes répondant aux cunéiformes sont déplacées vers le bord supérieur de l'os, c'est-à-dire sur le sommet du coin précédemment décrit.
Les ligaments scaphoïdo-cunéens sont très allongés, et la réunion des os est très lâche.
Au niveau des cunéiformes, des métatarsiens et des phalanges, on ne remarque aucune altération de forme.
CuBOïDE. — Dans les difformités peu accentuées, le cuboïde ne présente pas de lésions importantes ; dans le pied plat marqué, la face articulaire postérieure du cuboïde, normalement plus ou moins parallèle à la face antérieure, articulée avec les deux derniers métatarsiens, est penchée en avant vers cette dernière facette. Cette altération est la conséquence d'une hypertrophie du rebord osseux intra-capsulaire de cette facette.
Ligaments. — Les ligaments sont altérés au niveau des articulations déplacées.
Les ligaments astragalo-calcanéens et péronéo-calcanéens sont distendus, amincis, quelquefois détruits.
Le ligament astragalo-calcanéen externe qui, normalement, mesure 4 cent. S en moyenne, a 2 centimètres dans des cas de pied plat, même peu prononcés.
Leligamenttibio-scaphoïdo-^calcanéen est particulièrement altéré, il présente généralement un allongement et un amincissement très marqués.
Muscles. — Les muscles de la région antéro-externe delà jambe
sont atrophiés et fibreux dans les formes avancées de la maladie Leurs tendons sont contractures et altérés.
Articulations du pied. — En raison des nouveaux rapports signalés qu'affectent les os du tarse dans les cas de pied plat, les articulations astragalo-scaphoïdienne, tibio-tarsienne et calcanéo-cuboïdienne présentent des modifications importantes (fig. 689 et 690).
Ces modifications sont dues aux mouvements de rotation et de glissement do l'astragale et du scaphoïde en dedans, et à la position en valgus du pied.
Adduction des métatarsiens. — Les métatarsiens sont, dans quelques cas, en forte adduction, ce qui n'est possible qu'à la suite du tassement, oblique en dedans, de la base des cunéiformes (fig. 694).
Fig. 694. — Contours d'un pied plat, en adduction au niveau du métatarse. — Vue d'en haut.
La partie interac de Ja tête aslragalicnne c, forme le point le plus saillant en dedans.
En raison de cette adduction, le pied est raccourci, surtout au niveau du bord interne.
Lorenz pense que cette adduction est due en grande partie à la contracture des muscles plantaires et à la rétraction de l'aponévrose plantaire.
En résumé, tous les examens anatomo-pathologiques (Gosselin,. Lorenz, etc.) démontrent l'existence de lésions profondes, de déformations du tissu osseux, d'arthrites de plusieurs articulations du tarse. Ces lésions osseuses et articulaires seraient przjnitives pour certains auteurs, consécutives pour d'autres.
A une certaine période de la maladie, les ligaments sont profondément altérés, les muscles de la partie externe de la jambesont rétractés et atrophiés.
Physiologie pathologique. Pathogénie. — Un grand nombre de théories ont été proposées pour expliquer la pathogénie et la symptomatologie du pied plat valgus douloureux.
A. Théorie musculaire. — Les auteurs apprécient différemment le rôle des muscles dans la tarsalgie ; les uns admettent la coîitracture^ les autres la j^aralysie.
J. Guérin et Bonnet pensent qu'il s'agit d'une contracture pri- 7nitive des péroniers.
Nélaton admet d'abord que cette affection, qu'il appelle crampe du pied, et qu'il compare à la crampe des écrivains, est due à la contraction douloureuse des péroniers et des extenseurs; plus tard il se range à la théorie de Duchenne (de Boulogne) qui regarde Vimpotence fonctionnelle du muscle long péronier latéral comme la cause initiale de la difformité.
D'après Duchenne (de Boulogne), la voûte plantaire est la base de sustentation du membre inférieur ; le pilier postérieur de cette voûte est constitué par la tubérosité calcanéenne {talon postérieur) et son pilier antérieur, principalement par la tête du premier métatarsien [talon antérieur). Le long péronier est le seul muscle qui maintienne solidement abaissée la tête du premier métatarsien et les autres os (le premier cunéiforme et le scaphoïde) qui concourent à former la moitié antérieure de la voûte plantaire, dont il est le ligament actif.
Lorsque le pied est posé à plat sur le sol, le corps repose sur les deux piliers de la voûte plantaire ; mais dans la station sur la pointe du pied, dans le saut, etc., le pilier antérieur supporte seul le poids du corps.
Dès que le long péronier est paralysé, le premier métatarsien s'élève progressivement, entraînant après lui le premier cunéiforme et le scaphoïde, de telle sorte que la courbe de la A'oûte plantaire diminue peu à peu et finit par disparaître complètement; le pied devient plat.
Si on examine alors la face plantaire, on remarque que sa moitié antérieure regarde en dedans, c'est-à-dire que le pied est varus dans sa moitié antérieure. Il en résulte que le pied ne peut pas poser à plat sur un plan horizontal, et que dans la station debout, la partie antérieure ne touche le sol que par son bord externe. En vain le malade essaye- t-il d'abaisser la tête de son premier métatarsien, alors qu'il a perdu la faculté de contracter
son long- péronier ; en vain lui voit -on fléchir instinctivement son gros orteil par la contraction énerg-ique de son adducteur et de son court fléchisseur, afin de trouver un point d'appui sur le bord interne de son avant-pied; la saillie sous-métatarsienne reste élevée et ne peut toucher le sol.
Au bout d'un certain temps, à la suite de fatig'ues, il se produit des douleurs, en avant et au dessous delamalléole externe; le pied tourne en dehors, il devient valgus douloureux.
Le faux point d'appui sur le bord externe de Pavant-pied est, d'après Duchenne, la cause des accidents de la seconde période du pied plat valgus. L'avant-pied n'appuyant que sur son bord externe, le poids du corps fait tourner l'articulation calcanéoastragalienne dans le sens de l'abduction; le jambier postérieur ne peut s'opposer constamment à ce mouvement. De là des entorses et des pressions répétées au niveau de l'articulation calcanéoastragalienne, qui expliquent les douleurs notées en avant et en dehors de la malléole externe, et la contracture réflexe des muscles voisins, court péronier latéral et long extenseur des orteils, qui maintiennent alors d'une manière continue et exagérée le valgus pied plat.
Les ligaments se rétractent dans un sens et s'allongent dans le sens opposé ; les surfaces articulaires s'altèrent.
D'après Chaput, le valgus se produit sous l'influence d'un seul facteur, l'insuffisance du long péronier latéral ou du jambier postérieur.
Toutes les déformations ultérieures s'expliquent par les rapports anormaux que contracte l'astragale, dont la tête est abaissée, par suite de l'insuffisance les ligaments actifs de la plante.
D'après nos observations, nous admettons que la théorie de Duchenne est exacte pour un assez grand nombre de cas.
B. Théorie articulaire. — Théorie de Gosselin. — Gosselin, en 1865, propose de donner à la maladie le nom de tarsalgie des adolescents.
Pour cet auteur et ses élèves, Cabot (1866), Froustey (1873), Piquard (1887), l'affection, décrite sous le nom de valgus douloureux, est une variété d ostéo-artkrite sèche de croissance, principalement localisée dans l'articulation astragalo-calcanéenne.
L'ostéo-arthrite s'accompagne de contracture réflexe, amenant le renversement du pied en dehors.
C. Théorie osseuse. — Théorie de Hueter. — Hueter base sa théorie sur une étude approfondie des articulations du pied chez le nouveau-né et l'adulte.
Pour Hueter, le pied plat et le pied valgus sont intimement liés à une c7'oisssance iirégulière des os; il y aurait accélération de croissance du côté qui ne supporte pas le poids du corps, et diminution du côté opposé.
D'après cet auteur, le pied plat acquis s'observe vers l'âge de dix à vingt ans, pendant la période de développement, sous l'influence de l'exagération des fonctions du pied. Il se produit alors une hypertrophie de certaines parties des os du tarse, qui provoque l'affaissement de Ja voûte plantaire.
Les déformations osseuses principales s'observent sur l'astragale, qui joue le rôle de clef de voûte.
Normalement, cet os a la forme d'un cône à base supérieure ; dans le pied plat, il est augmenté de volume et présente la forme d'un cône à base inférieure. Sous l'influence d'une exagération dans les phénomènes de croissance, les lignes osseuses intracapsulaires situées au côté interne du col de l'astragale, se développent beaucoup plus que dans le pied normal. Le col se trouve par conséquent allongé en dedans et en bas, tandis qu'en dehors la partie correspondant au scaphoïde se trouve arrêtée dans son développement. Normalement, chez l'adulte, le col de l'astragale est beaucoup plus long en dehors qu'en dedans. L'inverse se produit dans le valgus.
Comme preuve à l'appui, Hueter fait remarquer que l'espace recouvert de périoste et situé entre le bord supérieur de la surface articulaire de la tête astragalienne et le bord antérieur de la poulie, est beaucoup plus long que normalement et que, par conséquent, l'astragale est augmenté de volume.
Le ligament calcanéo-scaphoïdien est allongé et aminci ; les articulations peuvent s'ankyloser; la contracture des muscles, et principalement des péroniers est consécutive aux lésions articulaires.
Un certain nombre d'objections basées sur des recherches anatomiques (Henke, A. Lorenz) ont été faites à la théorie de Hueter.
Si les bandelettes osseuses intra-capsulaires se formaient sur un pied normal, à la suite d'une exagération de croissance osseuse,
elles ne devraient se retrouver que du côté des surfaces articulaires déchargées du poids du corps; or elles s'observent et du côté déchargé et du côté recevant les pesées du corps.
Un certain nombre de différences signalées par lïueter entre les os du pied chez le nouveau-né et chez l'adulte, sont inconstantes ou peu considérables.
Hueter n'a pas tenu compte, dans ses recherches, de Tabsence de voûte plantaire chez le nouA'eau-né.
Un certain nombre de modifications dans la forme du pied s'observent chez l'enfant, avant qu'il n'ait marché, par le développement de l'apophyse calcanéenne postérieure.
Si les bandelettes osseuses intra-capsulaires étaient sur le pied plat l'expression d'une croissance exagérée et irrégulière, on devrait les trouver toutes élargies ; or la facette astragalienne articulée avec les os de la jambe présente seule cet élargissement.
D'après Lorenz, les bandelettes osseuses intra-capsulaires sont détruites dans le pied plat, soit parce que les crêtes correspondantes s'émoussent, soit par l'extension des facettes articulaires sur ces bandelettes, soit enfin par un certain déplacement des insertions capsulaires.
Les hypertrophies osseuses, observées dans le pied plat, ne peuvent modifier très notablement la forme de la voûte plantaire ; elles s'observent aussi du côté du pied qui ne supporte pas le poids du corps, à la suite de pressions anormales sur le périoste.
L'analogie entre les modifications osseuses que subit un pied normal pour devenir pied plat, et celles qui se produisent sur le pied d'un enfant qui va marcher, ne peut être soutenue; dans le premier cas, ces modifications déterminent l'efTondrement de la voûte plantaire, dans le second cas, elles servent au contraire à former cette voûte (Lorenz).
Théorie de Heiike et de Busch. — Henke admet avec Hueter que la saillie anormale située au bord interne du pied est bien la tête de l'astragale. Mais, d'après lui, cette saillie ne serait pas due à l'exag'ération anormale de la croissance, ni du col, ni de la partie interne de l'astragale. Pour lui, tout pied plat est précédé de pied valgus. Le poids du corps tend à produire la flexion dorsale du pied surla jambe; cette action est contre-balancée par le triceps sural. Dans l'articulation astrag-alo-tarsienne, le poids du corps tend à déterminer le valgus, mais le muscle tibial postérieur em-
pêche cette déviation. Les muscles de la plante sont destinés à maintenir la voûte.
Si le muscle jambier postérieur devient insuffisant, l'articulation astragalo-calcanéenne se mettra en abduction, et la tête de l'astragale, rejetée en dedans, ira former la saillie que l'on perçoit à la face interne.
Pendant que la tête de l'astragale s'abaisse sous l'influence du poids, le bord antérieur de la poulie s'abaisse aussi ; en d'autres termes, la flexion dorsale de l'articulation astragalo-calcanéo-tarsienne se trouve compensée par une flexion plantaire de l'articulation tibio-tarsienne. La partie postérieure de la poulie astragalienne vient se mettre en rapport avec la mortaise tibio-tarsienne, le ligament tibio-péronier se rétracte, et ces deux os deviennent moins mobiles l'un sur l'autre. Dans ces conditions, les os de la jambe afîectent avec l'astragale les mêmes rapports que dans la flexion plantaire; aussi la partie antérieure de la poulie astragalienne cesse d'être en contact avec la mortaise tibio-péronière. Le revêtement cartilagineux s'érode peu à peu et se transforme en tissu conjonctif. Il résulte de là que la ligne d'insertion de la capsule articulaire sur la poulie astragalienne est reculée en arrière, et que, du même coup, le col de l'astragale se trouve allongé.
D'après Henke, cet allongement est beaucoup plus apparent que réel, et la longueur totale de l'astragale dans le pied plat ne dépasse pas la normale. Les autres articulations, sont aussi modifiées dans leurs formes, principalement à leur face dorsale. Le scaphoïde prend la forme d'un coin à base inférieure, les facettes correspondantes du calcanéum et du cuboïde s'émoussent, et la voûte plantaire s'afi'aisse déplus en plus, jusqu'à devenir convexe en bas.
La résorption des surfaces cartilagineuses peut amener l'ankylose, surtout lorsque les surfacesen contact sont soumises, en raison des douleurs, à une immobilité prolongée.
Busclî, se basant sur ses recherches anatomo-pathologiques, admet la théorie de Ilenke et explique le développement du pied plat de la façon suivante :
Sous l'influence de marches exagérées, de stations prolongées, les muscles se fatiguent, la voûte n'est plus soutenue que par les ligaments qui, tiraillés à leur tour, permettent l'affaissement. Cet aplatissement de la voûte plantaire a pour conséquence des
modifîcalions importantes. Les ligaments delà concavité sont distendus ; les surfaces articulaires changent de forme ; les surfaces qui normalement étaient en contact, se disjoignent et s'érodent; de nouvelles surfaces, primitivement non articulaires, se mettent en contact, et leur revêtement de périostique qu'il était, devient peu à peu cartilagineux. Ces altérations sont la cause de douleurs, de gonflements osseux et de contracture réflexe de certains groupes de muscles.
Théorie de Beissmann. — D'après cet auteur, le pied plat n'est pas une difformité osseuse, mais simplement un vice de conformation particulier, congénital; on naît avec un pied plat, comme avec une déviation de la cloison du nez. Le pied plat valgus se produit à la suite de contractures des fléchisseurs dorsaux. Dans la station et la marche, les fléchisseurs plantaires ont le travail le plus important à accomplir. Quand ces muscles se fatiguent, ils deviennent insuffisants. Comme ces muscles, à l'exception du tibial antérieur, sont supinateurs du pied, leurs antagonistes (fléchisseurs dorsaux) se contracturent. La contracture de ces muscles amène le raccourcissement des péroniers et la position du pied en abduction.
Cette théorie, justement combattue par Volkmann et Lorenz, ne saurait être admise, elle ne peut s'appliquer qu'à une phase de développement du pied plat.
Théorie de Lorenz. — Pour A. Lorenz, le pied normal est constitué par deux voûtes, l'une interne repose sur l'autre externe.
La voûte plantaire externe est formée par la disposition spéciale du calcanéum, du cuboïde et des deux derniers métatarsiens. Elle est très solide et repose sur le sol par la grande apophyse du calcanéum et les têtes des métatarsiens. Son sommet se trouve au niveau de l'articulation calcanéo-cuboïdienne.
La voiite plantaire interne est constituée par la série des trois premiers métatarsiens et la réunion des cunéiformes, du scaphoïde et de l'astragale. Par son extrémité antérieure, c'est-àdire la tête des métatarsiens, elle repose sur le sol ; par son extrémité postérieure, c'est-à-dire par l'astragale, elle appuie sur la voûte plantaire externe, de telle sorte que latête astragalienne se trouve dans un même plan transversal avec le sommet de la voûte externe, tandis que le corps de l'astragale repose, en arrière de ce sommet, sur la partie postérieure de la voûte externe.
D'après Lorenz, la conservation de la voûte plantaire externe est maintenue par trois facteurs :
1° Par la forme et la solidité des os, principalement ceux de l'articulation calcanéo-cuboïdienne ;
2° Par la résistance et la tension des ligaments plantaires et de l'aponévrose plantaire;
3° Par Faction des muscles fléchisseurs. Les muscles dont les tendons passent derrière la malléole interne, et particulièrement le jambier postérieur, ne peuvent agir en aucune façon pour la conservation de la voûte plantaire externe.
La voûte externe supporte donc tout le poids du corps par l'intermédiaire de l'astragale; la voûte plantaire interne n'a pas à supporter de pression directe, pression qu'elle ne pourrait du reste soutenir en raison du nombre et du peu de fixité de ses articulations.
La réunion des deux voûtes du pied dans l'articulation astragalocalcanéenne est mobile; au moment où une pression s'exerce de haut en bas, cette articulation devient fixe par suite d'un glissement de la voûte interne sur l'externe qui continue jusqu'à ce qu'un obstacle s'y oppose; la voûte plantaire s'aplatit sous l'influence de la pression agissant sur la facette articulaire latérale du calcanéum et par la contre-pression du sol venant relever les points d'appui de cette voûte.
S'il survient, à la suite d'une pression exagérée, une atrophie des bords osseux de la face dorsale du calcanéum et du cuboïde et un allongement du grand ligament plantaire calcanéo-cuboïdien, la voûte externe s'abaisse et entraîne consécutivement un affaissement de la voûte interne.
Le scaphoïde, entièrement dépendant du calcanéum parles forts ligaments calcanéo-scaphoïdiens, suit le mouvement de la voûte externe et s'abaisse jusqu'à toucher le sol par sa tubérosité.
Les rapports de l'astragale avec le scaphoïde sont peu modifiés, mais ceux de l'astragale et de la mortaise tibio-péronière sont notablement changés.
L'astragale subit un mouvement de rotation autour d'un axe oblique et se place en flexion plantaire sur la jambe.
Théorie de H. v. Meyer. — Pour H. v. Meyer, la difformité résulte d'un mouvement de rotation de l'astragale, conséquence de la station prolongée, des marches forcées, de la surcharge de l'astragale,
brusque et rapide, ou lente et continue, et de l'action d'une pression exagérée sur le dos du pied par une chaussure défectueuse, dont la semelle présenterait une convexité à sommet médian, au lieu d'une voûte se moulant sur celle du pied, et par conséquent à sommet interne. Il s'oppose surtout à la théorie de l'efTondrement de la voûte.
Pour cet auteur, l'atrophie par compression et l'arrêt de développement des os encore en croissance, est la cause essentielle du pied "plat. Il appuie son opinion sur les faits suivants : 1" le diamètre des os est diminué; 2° le tissu fibreux n'est pas extensible ; 3° la longueur moyenne des ligaments sur un pied plat est sensiblement égale à celle que l'on constate pour un pied normal; 4° les espaces interarticulaires ne sont pas béants du côté plantaire.
Tandis que Lorenz décrit deux voûtes plantaires, l'une interne et l'autre externe, H. v. Meyer n'admet qu'une seule voûte constituée par le calcanéum, le cuboïde, le troisième cunéiforme, le troisième métatarsien et le tendon moyen du fléchisseur plantaire. La voûte plantaire est maintenue par les ligaments et surtout par les os. Les tendons latéraux sont destinés à supporter les charges pesant obliquement et à empêcher la voûte plantaire de tourner.
Si, à un certain moment, la charge devient trop forte ou la résistance trop faible, il y aura affaissement de la voûte; en d'autres termes, si le degré de tension des ligaments est dépassé, si la résistance des os à la compression est vaincue, il se produira dans la position réciproque de chacun des éléments de la voûte des modifications telles que l'aplatissement s'en suivra. La tension des ligaments agit du côté plantaire, la résistance des os du côté dorsal ; la première force vaincue, les ligaments se distendent; la seconde surmontée, le diamètre des os diminue dans le sens de la pression. Gomme conséquence de l'aplatissement de la voûte, l'astragale qui était supporté par elle, lui transmettant en même temps le poids du corps par l'intermédiaire du calcanéum, s'affaisse aussi et subit un mouvement de rotation en dedans ; le valgus se produit.
D. Théorie ligamenteuse. — Théorie de Le Fort^ Tillaux^ R. Whit7nan. — L.Le Fort et Tillaux admettent qu'il existe chez certains sujets une faiblesse particulière des ligaments plantaires, principalement du ligament en Y (Le Fort). Sous l'influence
d'une surcharge et du surmenage, ces ligaments ne peuvent résister et se distendent; le scaphoïde tourne un peu sur l'astragale, son apophyse devient plus saillante, et la voûte du pied s'affaisse. Il survient au bout d'un certain temps de l'arthrite; l'allongement des ligaments s'accentue, les douleurs, d'abord intermittentes, deviennent continues.
La voûte du pied n'étant plus maintenue par les ligaments, le malade cherche à remplacer l'action de ces derniers en contractant ses muscles.
Pour Tillaux, l'arthrite est consécutive aux déplacements osseux qui surviennent à la suite des distensions ligamenteuses.
A l'appui de sa théorie, L. Le Fort fait remarquer que la tarsalgie s'observe surtout chez les sujets soumis à des marches forcées ou à des stations prolongées, domestiques, garçons d'hôtel, garçons de café, marchands de vin, épiciers,
La chaussure contribuerait pour une grande part au développement de la maladie. Les souliers découverts, sans talons ni cambrure, à semelle mince, les pantoufles dont sont chaussés généralement les sujets cités plus haut, seraient d'après L. LeFort, une cause très efficace de l'affection.
D'après Royal Whitman, le pied plat valgus douloureux est la conséquence de la disproportion entre le poids que le pied est appelé à supporter et la force des muscles et des ligaments qui maintiennent sa forme. La voûte plantaire surchargée s'affaisse.
Il ressort de l'examen des théories précédentes que l'affaissement de la voûte plantaire est le phénomène initial et capital de la maladie. La déviation en valgus, la surcharge articulaire et osseuse, le déplacement de certains os de l'arrière-pied, les contractures douloureuses musculaires sont des éléments primitifs ou secondaires importants. Dans quelques cas, la difformité est d'origine primitivement musculaire et sous la dépendance de l'impotence du long péronier latéral.
Nous appuyant sur l'examen de ces théories et sur l'observation attentive de nombreux cas de pieds plats valgus douloureux, nous admettons deux formes de cette affection :
i" La plus commune, dans laquelle le pied plat se forme mécaniquement^ "par surcharge, à la suite de la fatigue et du surmenage. Les ligaments du pied, surtout chez les sujets prédisposés,
SOUS Finfluence de la surcharge du pied, se distendent. La voûte plantaire s'affaisse peu à peu en dehors et surtout en dedans; la tète de l'astragale se déplace et tourne. Le pied s'aplatit, devient douloureux. Les muscles se contractent, principalement ceux animés par le poplité externe, et exagèrent la position en abduction du pied, qui s'est produite au moment de l'affaissement de la voûte plantaire. Les surfaces articulaires et osseuses s'altèrent et se déforment de plus en plus.
2" La forme joaraly tique ^ décrite par Duchenne (de Boulogne), le valgus par impotence du longpéronier latéral, qui se rencontre dans un certain nombre de faits cliniques bien observés.
Si cette théorie ne peut s'appliquer à tous les cas de valgus douloureux, elle nous paraît absolument exacte pour quelques observations.
L'affaissement de la voûte plantaire est primitivement produit par la paralysie du long péronier latéral. La part de ce muscle dans la production du pied plat valgus douloureux, bien qu'exagérée par Duchenne (de Boulogne), est incontestable dans certaines formes de la maladie. Consécutivement à cette paralysie , le valgus se montre bientôt, puis la distension des ligaments, les altérations osseuses et enfin la contracture réflexe de quelques groupes musculaires isolés.
A une certaine période de la maladie, la distinction entre les deux formes de valgus douloureux est difficile ; les contractures, les rétractions musculaires, les déformations, les douleurs osseuses sont les mêmes. Au début, les symptômes diffèrent, aussi avonsnous séparé la description des deux formes dans notre symptomatologie (voir p. 806 à 810).
Diagnostic. — L'affection désignée sous le nom de pied plat valgus douloureux forme un ensemble complexe, d'un diagnostic difficile. Il existe en effet un certain nombre d'affections douloureuses du pied [tarsalgies), qui peuvent être confondues avec elle. Il faudra rechercher avec soin l'existence du rhumatisme, de l'ostéite, de quelque nature qu'elle soit et pouvant s'accompagner de contractures réflexes et de position en valgus du pied. La douleur limitée dans une région osseuse bien définie, l'absence d'intermittence dans les symptômes, l'apparition rapide de l'œdème et du gonflement, serviront à établir le diagnostic.
Le pied plat congénital se différencie du pied j9/«^ valgus douloureux : ■
Par l'absence ou l'effacement de la voûte plantaire, dès la naissance ;
Par un valgus j^assif "^QwàdJii la staLion ou la marche;
Par l'absence de douleurs ou de troubles fonctionnels.
'Le jned plat valgus, non douloureux se caractérise par la forme spéciale du pied et par l'absence de douleurs.
Les symptômes indiqués (p. 809 et 810) permettront de reconnaître le pied plat valgus d'orz^wie^jara/y^i^z^e.
Traitement. — Le traitement du pied plat valgus varie suivant les formes de la maladie.
Dans le valgus congénital, on suivra les mêmes règles que pour
Fig. 695. — Appareil de Panas pour le pied plat valgus.
le varus : manipulations, sections tendineuses du long et court péronier latéral, etc.
Les appareils représentés (fig. 695 et fig. 696), recommandés par Panas et construits par Guillot donnent de bons résultats. Dans l'appareil de la figure 693, une charnière B, mue par une vis dépression, communique un mouvement de latéralité à l'étrier et permet de placer le pied en forte adduction.
L-appareil de la figure 696 se compose d'une sandale métallique, à articulation médio-tarsienne, et d'une attelle latérale externe, munie de deux embrasses. Cette attelle, fixée à la talonnette de la
sandale, est articulée à sa partie inférieure par trois brisures mobiles qui permettent : 1° le jeu de l'articulation tibiotarsienne ; 2 l'élévation du bord interne du pied; 3° l'entraînement de l'avant-pied en dedans. A la région métatarsienne de la
Fig. 696. — Appareil de Panas pour le pied plat valgus.
a, articulation tibio-tarsieiine; — 6, charnière et -vis à levier pour l'élévation du bord interne du pied ; — c, vis qui sert à renvoyer l'avant-pied en dedans ; — d, articulation niédio-tarsienne ; — e, coussin et courroie fixés au bord interne de la semelle et servant à relever la voûte plantaire.
sandale, au niveau de l'arcade plantaire, est fixé un coussin destiné à soulever et à étayer cette dernière; une guêtre et une courroie de cou-de-pied fixent le pied dans l'appareil.
L'appareil d'Adams sera souvent utile. Dans cet appareil, une attelle en métal, léirère et bien rembourrée, est fixée sur le
côté interne de la jambe. A Textrémité inférieure de cette attelle vient s'adapter un levier formant ressort et correspondant au bord interne du pied. Un coussinet adapté sur le pied, au niveau du scaphoïde, repousse cet os en haut et en dehors, et une embrasse, entourant les orteils, s'attache sur le levier par ses deux extrémités.
Dans les formes de pied plat congénital ou de pied ptlat valgiis non douloureux^ dans les formes paralytiques, on se servira des moyens thérapeutiques indiqués plus loin, page 831.
Dans le pied plat valgus rachitique, on devra recommander le traitement spécial de la diathèse.
Dans quelques cas, les appareils orthopédiques ou des chaussures spéciales suffiront.
Il faudra souvent pratiquer le redressement manuel du pied plat, avec ou sans chloroforme, et X hnmohilisation consécutive. Levrat recommande, après le redressement, de disposer l'appareil plâtré de façon à permettre la faradisation localisée dulongpéronier latéral.
L'incurvation du tibia et du fémur ayant une influence manifeste sur la production du pied plat, on devra agir de ce côté et tenter le redressement des os par X ostéoclasie ou Xostéotomie.
Le traitement An pied plat valgus douloureux variera suivant la période de la maladie.
Le traitement des premières périodes du pied plat valgus douloureux a une importance capitale; l'affection, convenablement soignée au début, pouvant guérir d'une façon complète et durable.
Première période. — Lorsqu'il n'existe que quelques douleurs, et une déformation peu prononcée, lorsque les contractures musculaires sont intermittentes, on obtiendra de bons résultats par l'emploi de quelques moyens simples.
Il faudra recommander d'éviter les marches forcées, les professions qui exigent des stations prolongées debout.
Bouvier et Le Fort, dans le but de soutenir et de rétablir la voûte plantaire, ont conseillé de placer dans la chaussure une semelle de liège plus épaisse au centre et au niveau du bord interne et allant se terminer en mourant en avant, en arrière et sur le bord externe (fig. 697). Quand on a trouvé le degré d'épaisseur suffisant pour que la marche soit facile et non douloureuse, on fait une bottine spéciale, dans la semelle de laquelle est encastrée une lame d'acier qui a une courbure égale à la convexité de la semelle de liège.
On peut aussi se servir d'une mince plaque d'acier légèrement flexible, en forme d'arc, qui s'étend de la saillie postérieure du gros orteil à la surface de la partie interne du pied, située en avant du
Fio-. 697.
talon (fîg. 698). Cette plaque, formant ressort, est fixée en arrière au talon, son extrémité antérieure est libre; lorsque le sujet marche, elle se lève et s'abaisse. Elle recouvre la plante du pied jusqu'au voisinage de la malléole interne, et en dehors jusqu'au
Fii;-. 698.
cinquième métatarsien ; elle relève le scaphoïde et reconstitue ainsi la plante du pied (Thorens, Walsham).
R. Whitman recommande une pièce d'acier triangulaire, épaisse, non flexible, martelée sur un moule en fer, fait d'après le moule en plâtre du pied plat. Cette pièce a son point d'appui d'un côté sur le talon, de l'autre sur la région des articulations métatarsophalangiennes internes (fîg. 699 et 700). Sydney Roberts conseille de semblables semelles en acier.
H.-O. Thomas (de Liverpool) etB. Roth préfèrent aux bourrelets en liège ou en feutre, placés au côté interne du pied, une surélévation de la semelle et du talon au côté interne du pied, obligeant le sujet à marcher en adduction. Cette disposition a pour avan-
tage de diminuer la pression du poids du corps sur la convexité du tarse et de placer le pied en adduction.
Lorenz, s'appuyant sur sa théorie (p. 823), recommande une
Fis. 699.
disposition spéciale de la chaussure qui maintient le pied plat dans une légère supination et empêche l'effondrement de la voûte plantaire.
Il réalise la première condition en plaçant dans la chaussure
Fi-. 7lO.
une semelle surélevée en dedans, par conséquent inclinée de dedans en dehors, s'étendant à toute la face plantaire, de la pointe du pied à la face postérieure du talon.
11 maintient la voûte plantaire qui est sous la dépendance de l'arc plantaire externe, formé par l'articulation calcanéo-cuboïdienne en bonne position, en recommandant un talon assez haut, large, s'étendant jusqu'à cette articulation.
Ce talon est incliné d'avant en arrière : la grande apophyse du calcanéum est ainsi située plus bas que son col, et l'arc plantaire externe est conservé.
On a aussi proposé différents appareils orthopédiques destinés à relever la voûte plantaire; quelques-uns agissent par des tractions élastiques (Duchenne, Barwell, L.-A. Sayre (fig. 701).
H. V. Meyer préconise la di.sposition suivante de la chaussure :
Lo lalon du soulier doit avoir seulement trois ou quatre centimètres de haut, eLre large et s'avancer le plus possible vers la pointe du pied. Le calcanéum et l'astragale se trouvent ainsi élevés au-dessus du sol, dans une position horizontale, et l'avantpied est obligé de s'incliner pour que les orteils arrivent à toucher le sol. Dans la partie talonnière de la semelle, on creusera une excavation d'un centimètre environ, plus profonde en dedans qu'en dehors. Cette disposition a pour but de remédier à Fabduction du calcanéum. Une coupé spéciale delà semelle, plus épaisse
Fig. 701. — Appareil de Sayre pour le pied plat valgus douloureux.
en dedans, permet de mettre le pied en adduction, ainsi que l'a conseillé Roser.
On utilisera, dans quelques cas, les appareils des pages 828 et 829, représentés par les figures 695 et 696.
Les appareils orthopédiques rendent quelques services au début de la maladie ; chez les sujets jeunes, ils contribuent à éviter le valgus prononcé, qu'il importe de corriger de très bonne heure, les tiraillements douloureux des tendons et des ligaments. Ils sont inefficaces et gênent la marche, lorsque la contracture musculaire a donné au pied une attitude vicieuse permanente.
On pourra encore recommander, à cette période, les moyens thérapeutiques destinés à fortifier les muscles, et particulièrement les douches froides quotidiennes sur le pied (Fisher), et Vélectricité.
Le masaagc et les exercices gymnastiques, destinés à tonifier les muscles de lajambe et du pied, ont été préconisés par B, Roth, Mosengeil, A. Landerer, EUts, A. Lane, R. Uhstnau. A. Landerer fortifie par le massage tous les muscles qui contribuent à maintenir l'intégrité de la voûte plantaire, principalement le jambier postérieur, le triceps et les petits muscles de la plante du pied. Il pratique des percussions vigoureuses, des pétrissages profonds , au côté interne du mollet, sur le muscle tibial postérieur, puis sur le triceps, et enfin sur les muscles de la plante du pied.
Landerer n'agit que sur les muscles de la jambe et ne masse pas le pied au niveau des points douloureux; il a obtenu par cette méthode de remarquables guérisons.
Dans quelques cas, cet auteur recommande des massages au niveau du ligament calcanéo-scaphoïdien.
Nous conseillons souvent à nos malades les exercices quotidiens suivants :
1° Se tenir debout, les orteils en dedans, les talons en dehors, lever et abaisser les talons (à faire 4 fois). Le sujet se tient debout, aA^ec ou sans souliers, les orteils se touchant, les talons séparés de telle sorte que les pieds sont à angle droit, c'est-à-dire avec rotation interne des membres inférieurs ; il doit alors lever et abaisser lentement les talons, pendant qu'il dirige le plus possible en dehors les articulations tibio-tarsiennes.
2° S'asseoir, le pied en circumduction interne (4 fois). Le sujet, assis sur un siège, le dos soutenu, les genoux étendus, place successivement le pied en circumduction en bas, en dedans, en haut et en dehors, tandis que les orteils sont constamment dirigés en dedans ; les genoux et les hanches doivent rester parfaitement immobiles. La jambe repose sur un petit coussin placé juste au-dessous du tendon d'Achille, afin de laisser le pied libre.
3° S'asseoir, mettre le pied en adduction (le chirurgien résistant), puis en abduction (le malade résistant) (20 fois).
Le sujet est placé dans la position précédente, le chirurgien fixe les jambes, juste au-dessous des malléoles avec une main, tandis que l'autre exerce une résistance graduelle aux efforts du malade qui cherche à placer son pied dans l'adduction et la rotation. En exécutant l'adduction, le sujet s'efforce de maintenir le pied dans cette position, tandis qu'il cède peu à peu à la pression
DIFFORMITiiiS DU MEMBRE INFÉRIEUR 835
de la main du chiriirgien qui appuie doucement sur le dos du pied.
4° Même position que dans l'exercice précédent, mouvements circulaires du pied, les orteils surtout dirigés en [dedans. La main du chirurgien indique la direction du mouvement.
B. Roth fait souvent marcher le sujet sur les bords externes du pied, les faces plantaires dirigées en dedans et en avant. Les malades atteints de piedplat prennent souvent d'eux-mêmes cette position, qui soulage les ligaments tiraillés et surmenés, lorsque le tarse est déplacé.
Il considère aussi comme un des meilleurs exercices, la marche sur l'extrémité des orteils, le talon moyennement élevé pendant une cinquantaine de pas, plusieurs fois par jour.
Sous l'intluence de ce traitement, les douleurs disparaissent bientôt, mais la cure totale, pour des pieds plats assez prononcés, n'est, en général, obtenue qu'au bout d'un an.
Dans les cas avec contractures musculaires douloureuses, passagères, on fera àQ?> pulvérisations déther ou de chlorure déthijle, au niveau des muscles contractures (Verneuil), ou encore des injections d'une solution de chlorhydrate de cocaïne à 5 p. 100, à la dose de 0,025 à 0,05 centigrammes dans l'articulation astragalo-scaphoïdienne. (A. Lorenz.)
Deuxième période. — Lorsqu'il existe des douleurs vives, du valgus prononcé et de la contracture musculaire permanente, on doit, à l'exemple de Gosselin, recommander le repos, la révulsion locale et la compression ouatée.
Le pied étant ramené à sa position naturelle par des manipulationslocales, on l'immobilisera dans un appareil silicate ou plâtré.
On maintiendra ensuite la rédaction au moyen d'appareils orthopédiques.
La ténotomie pourra exceptionnellement être pratiquée sur les tendons contractures du court péronier ou du jambier postérieur (Bonnet J. Guérin, Nélaton, Richet, Barwell).
Les tirinsplantations tendineuses serontréservées aux cas depieds plats paralytiques. Nous conseillons, dans ces cas, de gretTer sur le tendon du tibial postérieur, soit l'un ou l'autre des péroniers, en totalité ou en partie, soit une partie du tendon d'Achille, soit une partie de l'extenseur commun des doigts à travers l'espace interosseux. Nous anastomosons aussi quelquefois le tibial antérieur avec le long extenseur du pouce.
Troisième période . — Lorsque les déformations osseuses, souvent accompagnées d'ankyloses, et les contractures musculaires sont permanentes et très prononcées, on doit tenter le redressement forcé sous le chloroforme, avec immobilisation dans une gouttière plâtrée après la réduction. Nous employons souvent, avec d'excellents résultats, ce procédé opératoire.
Les opérations sanglantes [ostéotomie cunéiforme de Tastragale. extirpation de V astragale, enchevillement de r articulation astragalo-scaphoîdienne [Ogston]), ne conviennent, qu'aux cas graves.
Gliick, dans un cas de pied valgus douloureux, enleva une partie de l'astragale et du scaphoïde et fit la réunion des deux surfaces osseuses.
Gleich, von Eiselberg, pratiquent une section oblique, de haut en bas et d'arrière en avant, de la moitié postérieure delà grosse apophyse du calcanéum et déplacent en avant, en l'abaissant, le fragment inférieur, de façon à changer la statique du pied. Lejars, Schwartz, exécutent une large ostéotomie cunéiforme dont le sommet correspond au cuboïde.
Ces opérations décrites, à tort, sous le nom d'arthrodèses (voir p. 157), sont de véritables résections avec soudure osseuse consécutive.
Richard Davy et Golding Bird préfèrent agir sur le scaphoïde, avec ou sans extirpation de la tête de l'astragale. Golding Bird, dans le but de rétablir la voûte plantaire et de supprimer le douleurs, conseille, après l'ablation du scaphoïde, la section souscutanée de tout le tarse.
Trendelenburg, E. Hahn, WillyMeyer, Kûmmer, ont pratiqué Vostéotoinie sus-malléolaire dans le début d'obliger les sujets à se tenir sur le bord externe du pied, le poids du corps étant ainsi transmis par l'intermédiaire du cuboïde, au lieu de l'être par le scaphoïde.
Le manuel opératoire de ces diverses opérations diffère peu de celui indiqué pour la résection et l'extirpation des os du tarse dans le pied bot.
Stokes fait une incision sur la tête de l'astragale, le long du bord interne du pied, et une autre perpendiculaire à la précédente, un peu en arrière de l'articulation de Chopart et, relevant le lambeau, enlève un coin osseux, à base inférieure, du col et de la tête de l'astragale.
Dans l'opération d'Ogston (voir p. 161), qui a pour but de modifier les rapports pathologiques de l'astragale et du scaphoïde qui empêchent la réduction du pied dans sa position normale, la tête de l'astragale, saillante et hypertrophiée, est mise à nu et réséquée. La face correspondante du scaphoïde est privée de ses cartilages et légèrement abrasée. Les deux os sont mis ensuite en contact et enchevillés, ou mieux réunis par une simple suture métallique. Cette pratique simplifie beaucoup l'opération. La plaie opératoire est laissée ouverte, pansée avec de la gaze iodoformée, ou réunie. Le pied, dans une adduction forcée, est maintenu par une gouttière plâtrée.
Les indications de ces opérations exceptionnelles varient suivant les cas. Les interventions sanglantes ne sont justifiées que dans les cas de valgus douloureux mal soignés, dans lesquels les rétractions musculaires, les déformations osseuses et articulaires sont devenues permanentes et sont absolument réfractaires aux moyens ordinaires de traitement.
L'ostéotomie sus-malléolaire de Trendelenburg est irrationnelle et doit être rejetée dans presque tous les cas. Cette opération peut corriger le valgus, mais ne modifie pas l'affaissement de la voûte plantaire et ses conséquences (E. Hahn).
L'ablation de l'astragale (Vogt, Margary), s'adressant surtout à l'articulation tibio-tarsienne, creusera la plante du pied (Margary), mais ne modifiera pas suffisamment la difformité siégeant sur l'articulation astragalo-scaphoïdienne.
L'ablation du scaphoïde seul (Richard Davy, Golding Bird) ne corrigera pas assez la difformité dans les cas fréquents oii l'astra gale est subluxé.
La résection de la tête de l'astragale avec soudure de l'astragale et du scaphoïde par l'opération d'Ogston, paraît donc l'intervention la plus rationnelle et la plus souvent indiquée (Duplay, Kirmisson).
Les diverses opérations pratiquées jusqu'à ce jour pour le pied plat valgus ont donné quelques bons résultats; dans certains cas cependant, on a noté des récidives et un affaissement secondaire de la voûte plantaire.
