II. — DIFFORMITÉS ACQUISES DES ORTEILS

Les déviations acquises des orteils peuvent se produire dans le plan antéro -posté rieur ou latéralement.

1° Déviatious des orteils dans le plan antéro-postcrieur

a. La flexion des orteils, quelquefois d'origine congénitale (Blum), relève ordinairement d'une contracture traumatique des fléchisseurs.

On se sert avec avantage, dans ces cas, de la bottine de Mellet, qui n'est qu'une semelle avec deux fentes latérales, dans lesquelles on fait passer deux bandes de flanelle destinées à maintenir les orteils déviés dans une extension continue.

Si la déviation est marquée ou ancienne, on pratiquera la ténotomie des tendons fléchisseurs (Delpech, Velpeau).

h. La disposition des orteils en deux couches est une difformité très fréquente, généralement attribuée à l'usage de chaussures trop étroites et trop courtes.

Brierre de Boismont, Blum, Nicoladoni, ont publié quelques observations de chevauchement congénital des orteils.

Broca a démontré que la disposition la plus fréquente était celle dans laquelle la couche dorsale est formée par les deuxième et quatrième orteils, la couche plantaire par les trois autres.

Plus rarement, un seul orteil, habituellement le deuxième, constitue à lui seul la couche dorsale.

c. D'autres déviations des orteils dans le plan antéï'0-postériein\ ont été notées.

Fochier décrit dans la tarsalgie une déviation du gros orteil, avec flexion de la première et extension de la deuxième phalange.

Blum rapporte un cas de déviation du gros orteil, avec extension forcée de la deuxième phalange sur la première, à la suite de rétraction du tendon de l'extenseur propre du gros orteil.

d. Orteil eîn marteau. — Synonymes : Orteil en Z, Orteil en cou de cygne, Orteil en griffe ; Allemand : Hamnierzehe ; Anglais : Hammer-toe.

L'orteil en marteau est caractérisé par la déformation en griffe d'un ou de plusieurs orteils. La première phalange est dans l'extension sur le métatarsien correspondant; la phalangine est fléchie par rapport à la phalange; enfin la phalangette se trouve, soit dans l'axe de la phalangine, soit fléchie vers la plante, de façon à venir appuyer contre le sol par son bord libre, soit enfin portée dans une légère extension sur la phalangine (cou de cygne) (fig. 707 et 708).

Le tendon de l'extenseur fait une saillie notable sous la peau.

Le dos de l'orteil est constamment contusionné par le frottement des chaussures et, après un certain temps, on voit se développer un gros durillon dorsal, dans lequel se forme souvent une bourse séreuse accidentelle, qui, en s'enflammant, peut devenir le point de départ d'accidents graves d'arthrite suppurée, décrits par Dubreuil sous le nom de mcd dorsal des orteils.

Le durillon dorsal devient souvent le siège de douleurs atroces, par la compression des filets nerveux sous-jacents ; la marche est parfois rendue impossible.

Il n'est pas rare de rencontrer un second durillon au niveau de la pulpe de l 'orteil, qui frotte contre le sol d'une manière permanente ; ce durillon plantaire peut également devenir très douloureux.

L'articulation phalango-phalanginienne est ordinairement plus ou moins ankylosée, les autres articulations de l'orteil ont conservé leurs mouvements.

La première phalange présente une longueur démesurée. Elle peut acquérir trois ou quatre millimètres de plus que la phalange analogue du côté sain. D'après OUier, cet allongement est dû à la difTormité elle-même. Par le fait de la flexion permanente de la deuxième phalange, la première n'éprouve plus en avant la pression physiologique, et elle peut se développer librement dans ce sens.

L'orteil en marteau s'accompagne souvent de chevauchement des orteils et de disposition en couches plantaire et dorsale.

Dans cette variété de déformation (Liouville, E. Legée), les orteils sont disposés sur deux plans : l'un inférieur, constitué par le premier, le troisième, le quatrième et le cinquième orteil; l'autre supérieur, formé uniquement par le second qui s'élève de un à deux centimètres au-dessus des autres.

La première phalange du deuxième ort-èil est dans l'extension, les deux autres dans la flexion. Il existe un angle saillant, au niveau de l'articulation de la première avec la deuxième.

A l'union de la deuxième phalange et de la première, le second orteil se coude pour se porter, par une inclinaison latérale en dedans, sur la racine du gros orteil et forme ainsi une sorte de crochet embrassant dans sa concavité la première phalange de ce dernier, sur laquelle il est placé comme à cheval. Le gros orteil est porté fortement en dehors, en contact immédiat avec le troisième, remplissant ainsi l'espace que devrait occuper le second.

Anatomie pathologique. — Les figures 707 et 708 indiquent les principales lésions anatomiques observées dans l'orteil en marteau et représentent la position des os, des articulations et des tendons. Les articulations et les os sont peu altérés ; les ligaments latéraux sont rétractés (S. -G. Shattock, W. Adams).

Étiologie. — L'orteil en marteau est une difformité assez commune, siégeant presque exclusivement sur le deuxième et le troisième orteil.

h'hriu'dué ]ow(i un rôle important dans cette affection; les auteurs citent des familles, dans lesquelles l'orteil en marteau s'estreproduitpendant plusieurs générations avec une remarquable similitude. La lésion est souvent lu'rrdllairc et congénitale. Dans certains cas, le martellcment n'apparaît qu'à un âge très avancé,

et l'on doit alors admettre une prédisposition héréditairo et non

une lésion réellement congénitale.

Diverses théories ont été émises pour expliquer l'orteil en marteau.

Boyer admettait une rétraction de l'extenseur, d'autres croyaient

Fig. 707. — Orteil en marteau, d'après S. -G. Shattock.

a, expansion aponévrotiquo du tendon de l'extenseur; /;, bourse séreuse; c, tendon du fléchisseur; d, ligament latéral; ee, stylet passé sous ce ligament.

à une contracture ou à une rétraction du fléchisseur, des lombricaux.

D'après S. -G. Shattock et W. Adams, la position de l'orteil en

Fig. 708. — Orteil en marteau, d'après S. -G. Shattock. Position des os et des

articulations.

«, nsertion du tendon du long extenseur; i, bourse séreuse; c. tendon du fléchisseur.

marteau est uniquement due à la rétraction des ligaments latéraux (fig. 707, d). Après la section du tendon fléchisseur et de ses expansions aponévrotiques, la difformité persiste, maintenue par le ligament latéral rétracté (fig. 708).

D'après Blum, le martellement serait dû à l'atrophie des muscles interosseux dans les cas de chaussure trop étroite, qui

produirait un rapprochement des métatarsiens et une atrophie consécutive des interosseux.

Quelques auteurs rattachent cette difformitéà une lésion osseuse, portant sur les épiphysesde la première ou de la deuxième phalange.

La théorie fibreuse di surtout été soutenue parBlum, qui admet que le plus souvent l'orteil en marteau acquis est consécutif à la rétraction et au raccourcissement de tous les tissus blancs périarticulaires : le durillon dorsal, continuellement contusionné, irriterait les tissus voisins qui finiraient par se rétracter, en entraînant l'orteil dans une position vicieuse.

Malgaigne, Nélaton, Pétrcquin, Tillaux, Kônig, adoptent la théorie mécanique. Ces auteurs font remarquer que l'orteil en marteau a pour siège ordinaire le deuxième orteil ; or celui-ci dépasse sur les pieds bien conformés le gros orteil. Si les sujets prédisposés à cette dilTormité se servent de chaussures trop courtes, qui repoussent l'orteil le plus long, on voit alors se développer peu à peu la déformation en marteau.

L'orteil en marteau succède quelquefois à la section des tendons extenseurs ou à des cicatrices à la face plantaire de l'orteil, accidentelles ou produites volontairement dans le but de se faire réformer du service militaire.

Debaussaux admet quatre variétés :

1° \J orteil en marteau classique, du à la paralysie ou à l'atrophie des interosseux ; c'est un orteil en griffe ;

2° \J orteil en Z, dû à une contracture d'un faisceau isolé des interosseux dorsaux ou des lombricaux ;

3° \J orteil en marteau par ankylose des phalanges ; 4° \i orteil en marteau par cicatrices vicieuses.

Traitement. — Lorsque la difformité est légère et récente, les manipulations régulières, la faradisation des muscles dont la paralysie a pu amener la déviation, l'emploi d'un brodequin orthopédique, peuvent rendre de grands services.

Les brodequins orthopédiques., tels que celui de Mellet et celui de la figure 709, se composent d'une semelle rigide et d'une empeigne qui se termine un peu en avant des articulations métatarso-phalangiennes. L'orteil dévié est fixé contre la semelle, à l'aide de lacets contentifs passés par-dessus la partie culminante de la difformité.

Mollière recommande de porter dans les chaussures des plaques élastiques destinées à repousser en haut les tètes des métatarsiens.

On obtient d'excellents résultats par des pressions élastiques sur la convexité de l'orteil, au moyen d'une bande en caoutchouc formant anse et passant dans deux fenêtres pratiquées au niveau de la semelle.

Ces divers moyens réussissent surtout chez les jeunes enfants, avant l'âge de quatorze ans.

Le traitement orthopédique ne peut, en général, à lui seul, faire

Fig-. 709. I

tous les frais de la cure de l'orteil en marteau c/z^':; les sujets plus âgés; son action est trop lente et fréquemment insuffisante.

Une opération chirurgicale est souvent nécessaire, lorsque la difformité est devenue le siège de vives douleurs ou rend la marche impossible.

Boyer avait conseillé la résection du tendon de V extenseur, préférable à la simple section. Guyon recommande la ténotomie du fléchisseur. Ces deux opérations qui ont des indications spéciales, suivant que l'extenseur ou le fléchisseur sont rétractés, sont souvent insuffisantes, quand on les pratique isolément, et quand la difformité est ancienne.

Jusqu'à l'âge adulte, la ténotomie des fléchisseurs et des extenseurs, faite en même temps que la section des ligaments latéraux de l'articulation phalango-phalanginienne, peut donner quelques bons résultats.

W, Adams a obtenu de beaux succès par la division sous-cutanëe des ligaments latéraux (fig. 707, d).

Après redressement de l'orteil, on aura soin de le maintenir en bonne position par une attelle plantaire.

Lorsque la difformité est très ancienne, et qu'on ne peut songer au redressement simple, lorsque le sujet souffre beaucoup et qu'il ne peut vaquer à ses occupations, ni marcher facilement, on proposera le redressement 'par la méthode sanglante.

Boyer, Velpeau, Gosselin, Richet, Malgaigne, faisaient Yamputation de l'orteil entier; mais la désarticulation de l'orteil est inutile et nuisible, puisqu'elle détruit la solidité de la voûte qui résulte de la juxtaposition des articulations phalangiennes et des métatarsiens.

h' amputation de la première phalange est indiquée dans les cas graves, lorsque la suppuration a envahi les gaines tendineuses, et que toutes les phalanges sont rétractées.

La résection des extrémités de la première et de la deuxième phalange, recommandée récemment par Terrier, Tillaux, W. Anderson, Lebec, etc., est une opération bénigne, simple et efficace, que nous avons pratiquée plusieurs fois avec succès.

La résection totale de l'articulation est préférable à la résection partielle de la trochlée de la première phalange, qui expose à une pseudarthrose. Après la résection, l'orteil se redresse facilement €t l'on n'a qu'à le maintenir dans la rectitude, à l'aide d'un appareil de contention ou d'une simple attelle.

S" Déviations latérales des orteils.

a. Déviatioins en dehors du gros orteil. — Synonymes : Valgiis du gros orteil. Halluxvalgiis, Oignon^ Clinodacty lie du gros orteil.

Étiologie. — La déviation en dehors du gros orteil (fig. 710), très fréquemment observée, se rencontre plus souvent chez les femmes que chez les hommes. Elle constitue ordinairement une maladie de l'âge avancé.

Différentes théories ontété émises, pour expliquer la pathogénie de cette difformité :

1" Théorie musculaire. — Les partisans de cette théorie sont peu nombreux et ne sont pas d'accord sur les muscles qu'il faut

incriminer. Nélaton croyait à la contracture de l'extenseur propre du gros orteil ; Duchenne admettait une paralysie des adducteurs du gros orteil; Dubreuil pense qu'il y a prédominance des abducteurs sur les adducteurs.

2° Théorie ligamenteuse. — D'après Malgaigne, la déformation était due à la faiblesse du ligament latéral interne de l'articulation métacarpo-phalangienne. Cette théorie ne peut être soutenue, \^ relâchement et l'usure de ce ligament étant secondaires.

Fig. 710. — Déviation en dehors du gros orteil, d'après une photographie de notre collection.

3° Théorie mécanique. — Un grand nombre d'auteurs rattachent le valgus du gros orteil à des causes mécaniques, c'est-à-dire à la pression de la chaussure qui, d'après Broca, s'exercerait surtout sur les deux orteils extrêmes ; le gros orteil, constituant un levier plus long que le cinquième orteil, donnerait plus de prise à cette pression et au bout d'un certain temps se dévierait en dehors.

Il est incontestable que les chaussures mal faites, dans les cas de longueur exagérée du gros orteil, jouent un rôle important dans la production de cette difformité.

Nous admettons que les pressions par la chaussure ne sont pas des causes efficientes, mais des causes occasionnelles. Gomment^ en effet, expliquer l'hallux valgus chez des sujets qui n'ont jamais porté de chaussure, ou du moins une chaussure qui ne les gênait aucunement ?

4° Théorie ostéo-articulaire. ■ — Yerneuil rattache à Fhallux valgus une telle valeur séméiolique qu'il n'hésite pas à ranger parmi les arthritiques tout individu qui en est porteur (H. Monglond).

En effet, sur 100 cas de valgus du gros orteil, Yerneuil a trouvé 58 cas pour lesquels le rhumatisme était confirmé.

Nous avons de notre côté presque toujours constaté IVwVAnVz'.sme chez les sujets atteints de valgus du gros orteil. L'anatomie pathologique démontre du reste l'origine rhumatismale de l'hallux valgus ; en examinant l'articulation métatarso-phalangienne, on trouve des altérations analogues à celles de l'arthrite sèche ou déformante ; la tète du premier métatarsien est dépourvue de cartilage, difforme et exubérante. L'hypertrophie débute habituellement sur la moitié interne de cette tête, d'oii déviation en dehors de sa surface articulaire (Delarochaulion).

La théorie ostéo-articulaire explique l'apparition de la difformité à un âge avancé et sa fréquence chez la femme, celle-ci étant plus sujette au rhumatisme noueux que l'homme.

Garrod admettait une infiltration de dépôts d'origine goutteuse dans les cartilages de l'articulation.

Anatomie pathologique. — Les altérations anatomiques, bien étudiées par Broca et Delarochaulion, portent surtout sur la tête du premier métatarsien : il y a hypertrophie de la moitié interne de cette tête, la phalange est déjetée du côté externe et s'articule avec le métatarsien sur sa moitié externe seulement. La partie interne de la tête métatarsienne est recouverte par la capsule articulaire étirée el; le ligament latéral interne, allongé et aminci, parfois même perforé ; à ce niveau, le cartilage articulaire a presque complètement disparu. Il n'est pas rare d'observer des exubérances cartilagineuses ossifiées ou des hyperostoses dues à l'irritation chronique du périoste. Les os sésamoïdes sont fréquemment le siège de lésions de même nature.

Les tendons extenseurs sont fortement déviés en dehors, et les parties molles sont raccourcies et rétractées sur le côté externe, tandis qu'elles sont étirées et allongées sur le côté interne.

Il existe toujours un durillon considérable au niveau de la tête métatarsienne proéminente : sous le durillon, on trouve généralement une bourse séreuse, quelquefois multiloculaire.

Symptômes. — Le gros orteil est plus ou moins dévié en dehors. Le second et Je troisième orteils sont habituellement repoussés audessus, quelquefois au-dessous (fig. 710).

La tête du premier métatarsien fait en dedans une forte saillie : à ce niveau se forme peu à peu, sous l'influence du traumatisme répété des chaussures, un durillon considérable et douloureux, appelé oignon^ et assez souvent se développe entre le durillon et la tète métatarsienne une bourse muqueuse, susceptible de s'enflammer et de donner par sa suppuration des accidents graves, tels que des arthrites métatarso-phalangiennes, des lymphangites et des phlegmons du pied.

Traitement. — Au début de l'aflection, on prescrira des chaussures convenables, larges, en cuir souple, suivant les excellentes indications de H. v. Meyer (de Zurich), avec loge spéciale pour le gros orteil.

D'après IL v. Meyer, la chaussure sera divisée en deux parties inégales par Taxe de construction : l'une interne, étroite, limitée en dedans par une ligne droite, parallèle au premier métatarsien ; l'autre externe, plus large, suivant la forme convexe en dehors que présente normalement le pied. En plaçant l'une à côté de l'autre les semelles de ces chaussures, elles se touchent au talon et le long du premier métatarsien. Giinther, Vôtsch, Gross, Starcke, Weber et Brandt ont recommandé des chaussures basées sur des principes analogues.

D'après Manouvrier (7?z<//. de la Société anthropologique^ 1891), la chaussure rationnelle doit reproduire la forme du pied des sujets qui marchent habituellement pieds nus et chez lesquels le gros orteil s'incline en dedans. Sa largeur sera égale à celle qui existe entre les têtes des premier et cinquième métatarsiens. Le bord interne doit être en ligne droite jusqu'à la pointe. La pointe sera assez large pour contenir le premier et le second orteil, et située à la partie interne du soulier.

Le bout carré, d'après Manouvrier, est contre-indiqué par la forme du pied. Les orteils allant en diminuant du deuxième au cinquième, l'extrémité de la chaussure suivra cette ligne.

Blum recommande à la première période de la difformité d'interposer entre les premiers orteils un tampon de ouate.

Pour éviter le frottement de la chaussure sur la tête du métatar-

sien, on protégera celle-ci par une rondelle d'amadou ou de feutre. Le traitement orthopédique dans les cas légers, se bornera à appliquer un bandage en diachylon qui, par une traction continue, redresse l'orteil dévié. On enroule autour du gros orteil, de sa base à son extrémité libre, une bandelette de diachylon, et on l'a conduit le long du bord interne du pied. On lui fait contourner le talon, et on la ramène jusqu'à la tête du cinquième métatarsien. On la fixe à ce niveau avec une autre bandelette transversale, et on assujettit le tout avec une bande roulée. On protège Toignon au moyen d'un petit coussinet de diachylon en forme de cupule (L.-A. Sayre).

Fig. 711.

Une bande élastique fixée à l'orteil d'un côté et sur le bord externe du pied de l'autre, rendra quelques services.

On pourra encore, suivant les indications de Noble Smith et de Beely, entourer le gros orteil d'un ruban, formant bague, sur lequel est fixé un fil résistant qui passe dans un trou pratiqué au niveau de la partie antérieure et interne de la semelle. On redresse le gros orteil en tirant sur le fil et en le fixant ensuite à l'intérieur (Beely) ou à l'extérieur de la chaussure.

De nombreux appareils orthopédiques compliqués ont été proposés.

Broca se servait d'une semelle en cuir, à l'extrémité de laquelle se trouvait fixé un ressort formé par deux lames métalliques en V, qui étaient destinées à être interposées entre les deux premiers orteils.

\^ appareil de Big g (fig. 711), qui peut être porté dans la chaus-

sure, se compose d'une lame en acier, fixée au niveau des malléoles, et d'un ressort pour le bord latéral du pied; ce ressort sert à ramener l'orteil dans sa position normale, par la disposition indiquée dans la figure 711 ; au niveau de la tête du métatarsien se trouve un anneau ovale s'appliquant exactement sur cette tète.

Le brodequin de Mellet peut être porté jour et nuit. Le sujet ayant des bas à doigtiers séparés, le gros orteil est redressé par des manipulations; on le maintient dans l'anse d'une courroie qui va se fixer sur des boutons de la semelle en bois du brodequin.

Ij'appareil de Mathieu est composé de deux attelles droites, articulées entre elles; leur extrémité antérieure porte un anneau destiné à être appliqué contre le gros orteil et l'extrémité postérieure repose sur le bord interne du pied ; l'articulation des attelles répond à l'articulation métatarso-phalangienne.

Trélat et Blum conseillent l'emploi de petites attelles moulées en (jutta-iiercha, destinées à être placées sur le bord interne du pied et à supporter la pression delà chaussure.

Tous ces appareils sont difficilement supportés par les malades, et nous n'en avons jamais retiré de bons résultats.

Dans les cas de déviations peu prononcées, nous avons pratiqué avec succès la réduction forcée de l'orteil suivie de l'application d'un appareil plâtré.

Lorsque la déformation est très accentuée , que le malade éprouve des douleurs intolérables ou que la marche devient impossible, une intervention chirurgicale est indiquée.

On ne pratiquera la désarticulation du gros orteil que dans des cas exceptionnels, avec suppuration et accidents graves ; cette opération supprime en effet le talon antérieur du pied et détruit ainsi la solidité de la voûte plantaire.

J. Reverdin se contente d'enlever, dans les cas peu prononcés, la portion exubérante de la tête métatarsienne, en se servant de la gouge et du maillet.

Au point de vue de la statique, la résection de la tète du métatarsien, conseillée par Blandin et Broca, est l'opération la plus avantageuse.

Cette résection doit être pratiquée par la méthode sous-périostée. On fait une incision longitudinale au côté interne de l'articulation, et à l'aide de la rugine on détache de la tête métatarsienne

le périoste, le tendon et les parties molles. Avec la pince osléotome, on résèque l'extrémité articulaire dans une étendue convenable.

Dans un certain nombre de cas, oi^i il existe de l'inllammation de la bourse séreuse ou d'autres accidents, on se trouvera bien d'une ostéotomie cunéiforme^ enlevant sur la partie interne du métatarsien un coin osseux suffisant pour opérer le redressement de l'orteil (Barker).

h, Déviatjon du gros orteil e.n dedans. — Le gros orteil en adduction permanente est beaucoup plus rare que l'hallux valgus.

Cette affection peut exister à elle seule, ou accompagner un pied équin varus ou un genu valgum et causer des douleurs très vives.

Une sandale avec une disposition convenable pour maintenir l'orteil dans sa position normale, du massage et des manipulations suffiront ordinairement; il sera rarement nécessaire de recourir à la ténotomie de l'abducteur du gros orteil.

C. Les DÉVIATIONS LATÉRALES DES ORTEILS 3I0YENS SOUt aSSCZ rarCS.

Elles sont parfois la cause d'ongle incarné, etc. Leur traitement consiste à faire porter une chaussure bien faite. ■ Nous renvoyons à notre article Pied hot {Pied bot "paralytique, p. 653, 783, 790, 794) pour l'étude des autres variétés de difTormité des orteils.

Dans les difformités par cicatrices vicieuses, le traitement orthopédique réussit rarement.

h'incisioîi simple (Behrend), les incisions multiples (Malgaigne), en V, imbriquées ou en zigzag (Décès), Vexcision (Delpech), r«?^/oplastie, les greffes conviennent suivant les cas et le degré de la difformité.