CHAPITRE IX

CONTRACTURES ET ANKYLOSES

Nous étudierons, dans ce chapitre, les contractures et les ankyîoses qui, au point de vue pratique, présentent de nombreux points de contact.

La contracture ne doit pas être considérée seulement comme une simple raideur articulaire, avec conservation de quelques mouvements et le premier stade des ankyloses. Sous le nom de ■contractures, les orthopédistes décrivent actuellement les nombreuses difformités résultant de la rétraction des parties molles. Nous avons eu de fréquentes occasions de décrire, dans notre Traité, des difformités par contracture (torticolis, pied bot, mal de Pott, etc.). Nous n'indiquerons ici que les faits importants se rattachant à l'étude des contractures qui n'ont pu trouver place dans nos divers articles.

On désigne sous le nom à'ankylose un état pathologique permanent des articulations mobiles, caractérisé anatomiquement par l'interposition d'un tissu entre les extrémités articulaires, qui diminue mécaniquement les mouvements naturels ou les abolit complètement.

Suivant l'étendue de la gêne des mouvements, suivant l'état -anatomique des parties constituantes, on distingue plusieurs variétés d'ankyloses : ankyloses complètes ou incomplètes, vraies ou osseuses j fibreuses, cartilagineuses, centrales ou 2)ériphériques.

TRAITÉ DE CIIIRL'RGIE ORTHOPÉDIQUE

Étiologie et pathogénie. — ho,?, contractures congcnitales, succédant à des arrêts de développement ou à des processus inflammatoires, sont rares.

Les figures 724 et 72o représentent un de nos malades atteint de contracture congénitale en extension, généralisée à presque

Fig. 7£4. — Coutracture congénitale Fig. T2;j

chez un jeune enfant de 2 mois.

D"après des ptiotograpliies de notre collection

Le même sujet, à l'âge de 4 ans.

toutes les articulations. Il n'existe, dans ce cas, aucun trouble nerveux pouvant expliquer la contracture.

Les muscles légèrement atrophiés, en quelques régions, son sains et répondent normalement aux excitations électriques. La contracture persiste sous le sommeil chloroformique.

Les deux pieds sont en varus équin très prononcé ; les mains déformées, avec quelques mouvements des doigts, sont en forte llexion. Les articulations de la colonne vertébrale et de la tête ont seules des mouvements normaux.

En raison de l'origine congénitale de l'affection, de la localisation et des déformations articulaires (pied bot, main bote\ de

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la diversité des muscles atteints, de la persistance de la contracture sous le chloroforme, de l'absence de troubles nerveux généraux, de symptômes paralytiques, atrophiques ou spasmodiques, nous pensons que notre cas doit être considéré comme une contracture congénitale indépendante d'une lésion du système nerveux central et distingué de la rigidité spasmodique décrite page 808.

Bouvier a cité un cas de contractures musculaires multiples chez un fœtus de sept mois, caractérisé par un double pied bot, une main bote droite, une extension forcée des genoux, une flexion permanente des cuisses, une flexion du coude gauche et une extension du coude droit. Il incline à attribuer ces difformités au rapprochement prolongé des points d'attache des membres par suite de la position vicieuse du fœtus pendant la grossesse.

Lonsdale, W. Adams ont décrit des cas de contractures congénitales des genoux, coïncidant avec des pieds bots.

Dans une observation de Nissen, la contracture des genoux était en flexion. Quand le sujet était assis, il croisait les deux jambes à l'orientale, la jambe droite placée devant la gauche, le genou gauche reposant en partie sur le dos du pied droit, qui était en rotation interne et en forte extension.

Dans un cas de B. Schmidt, il existait à la fois une contracture des genoux et de la hanche. La hanche était en flexion sur le bassin, les cuisses en forte rotation externe ou en abduction. La flexion des genoux était peu marquée, les deux pieds étaient en équin très prononcé.

Dans un cas de J. Wolff, il s'agissait d'une contracture du genou en flexion à 110% par formation d'une membrane occupant toute la partie postérieure de la cuisse et de la jambe.

La pathogénie des contractures congénitales est obscure; quelques cas peuvent être attribués à des positions vicieuses dans l'utérus ou à des pressions anormales amniotiques (Dareste).

Les lésions déterminantes des contractures acquises peuvent siéger dans les différents tissus : peau^ tissu cellulaire sous-cutané ^ aponévroses^ muscles.

En général, la contracture se montre à la fois sur plusieurs tissus, dans quelques cas, sur tous les tissus constitutifs du membre, y compris les tissus périarticulaires et l'articulation elle-même.

Nous distinguerons les contractures :

a. Par lésion de la jjeau^ à la suite d'ulcérations, de brûlures, de cicatrices. (Voir Pied bot cicatriciel, p. 650.)

b. Par lésion du tissu cellulaire sous-cutané et des aponévroses, à la suite d'inflammations aiguës, chroniques, par propagation, dans quelques affections diathésiques : goutte, rhumatisme, syphilis (voir Rétraction de F aponévrose palmaire, p. 488); à la suite d'attitudes vicieuses prolongées (dans la coxalgie, les luxations congénitales de la hanche.

c. Par lésion des muscles, à la suite de myosite inflammatoire aiguë, traumatique, rhumatismale, blennorrhagique, suppurée, par lésion inflammatoire de voisinage (abcès du psoas, contracture du psoas dans le mal de Pott, pied bot phlébitique , p. 650, etc.); à la suite de myosite chronique, conséquence de lésions articulaires, de myosite rhumatismale, syphilitique, myosite syphilitique diffuse, gommes, principalement observées dans le biceps, de myosite fibreuse ischémique (Volkmann, von Lesser), par immobilisation prolongée et compression dans des appareils à fracture.

Quelques contractures musculaires se développent à la suite (Sl attitudes vicieuses prolongées (contractures habituelles), prises dans quelques cas, pour compenser le raccourcissement des membres inférieurs ainsi qu'à la suite de mouvements répétés de certains muscles (crampes professionnelles).

d. Par lésion nerveuse directe, contractures réflexes, spasmodiques, paralytiques, que nous étudions en détail dans notre chapitre Difformités dans les maladies du système nerveux.

e. Les lésions des divers tissus périarticulaires (périarthrite traumatique, rhumatismale, blennorrhagique, etc.) produisent des contractures à caractères particuliers qui doivent être soigneusement distinguées des ankyloses.

Les attitudes vicieuses., les contractures suite à'arthrites se produisent par divers mécanismes : épanchement liquide abondant dans l'articulation, inflammation des tissus périarticulaires, contraction réflexe des muscles, position vicieuse dans le décubitus, dans la station debout et la marche, pour éviter la douleur et immobiliser l'articulation. Ces faits ont été bien étudiés dans la coxalgie.

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Les ankyloses sont la conséquence de causes multiples telles que V immobilité prolonyée, les attitudes vicieuses, la vieillesse. Les arthrites, particulièrement les arthrites rhumatismales, traumatiques, suppurées, blennorrhagiques, tuberculeuses, sont les causes les plus fréquentes des ankyloses.

ISostéite épipJujsaire du jeune âge, l'ostéomyélite, l'ostéite infectieuse en sont très souvent la cause.

JS immobilité prolongée, conséquence des diverses variétés de contractures signalées plus haut, ne paraît pas pouvoir produire à elle seule une véritable ankylose, mais de la raideur articulaire, avec lésions périarticulaires.

Le mécanisme de l' ankylose dans les arthrites, les fractures intr a- articulaires et les ostéites épiphysaires est facile à comprendre, aussi insisterons-nous peu sur ce point.

Les arthrites traumatiques, X^'&arthrites infectieuses [arthrites puerpérales, blennorrhagiques) sont surtout plastiques et ankylosantes (Gosselin). La rjoutte, le rimmatisme (arthrite déformante), quelques affections nerveuses («toa^ze), sont fréquemment la cause d'ankyloses.

Les attitudes vicieuses, en produisant la distension et l'inflammation des ligaments, tendons et muscles, favorisent le développement d'ankyloses secondaires.

La vieillesse peut, en dehors des affections générales, produire des ankyloses multiples.

Exceptionnellement, on peut observer des ankyloses congénitales (Busch). (Yoir Contractures congénitales ^ p. 896.)

Anatomie pathologique, — Les lésions anatomiques des contractures varient, suivant la nature de la lésion et du tissu atteint. On observe les altérations habituelles des tissus cicatriciels ou en voie de transformation fibreuse.

Les lésions anatomo-pathologiques observées dans les ankyloses sont plus ou moins étendues, atteignant tantôt les surfaces articulaires et la synoviale, tantôt les parties périphériques. De là divers degrés et diverses variétés d'ankylose.

Avec Fabrice de Hilden, Follin, Denucé, Ollier, Terrier, on divise aujourd'hui les ankyloses en conij^lètes et incomplètes, cette dernière variété présentant elle-même deux degrés et pouvant être lâche ou serrée, suivant que l'étendue des mouvements se rapproche plus ou moins de l'état normal.

Avec Gampenon etLagrange, nous admettons les trois degrés suivants :

1° Ankylose complète avec soudure osseuse, centrale ou périphérique, ou avec soudure fibreuse très serrée. La cavité articulaire a disparu, les tissus périphériques, les muscles sont sclérosés et en dégénérescence ;

2° L'ankylose est incomplète, mais très serrée; on aura soit un cal cellulo-fîbreux ou fîbro-cartilagineux interarticulaire, soit une induration périphérique étendue, avec altération des ligaments, des muscles et des téguments ;

3° L'ankylose est incomplète, mais lâche ; les lésions dans ce cas sont variées, on peut trouver des brides fibreuses interosseuses, des épaississements de la synoviale, des rétractions des ligaments. Les parties périphériques, peau, tissu cellulaire, muscles, sont en général peu altérées (Gampenon). Les raideurs articulaires rentrent dans cette variété.

Examinons les lésions anatomiques des différentes parties constituantes des ankyloses.

Les extrémités osseuses sont plus ou moins déformées et déplacées (ankyloses compliquées). Dans Fankylose du genou, la subluxation du tibia en arrière est fréquente. Le fémur forme en arrière une saillie d'autant plus considérable que les condyles ont subi une élongation dans le sens du grand axe de l'os (Bonnet, Gosselin, Yolkmann).

Les os constituant l'articulation sont réunis par un tissu osseux de nouvelle formation, l'articulation ayant tout à fait disparu [ankylose osseuse centrale^ ankylose par fusion, par intermède (Gruveilhier), fig. 726).

Le plus souvent, les surfaces se réunissent dans toute leur étendue par des trabécules osseuses, mais on distingue encore les restes des surfaces articulaires.

Les adhérences osseuses peuvent être partielles, n'occupant qu'une partie de l'articulation.

Dans l'ankylose du genou, il peut y avoir soudure des trois os (ankylose combinée ou complexe) : soudure fémoro-tibiale et soudure fémoro-rotulienne.

L'ankylose peut être uniquement due à la soudure de la rotule (Ollier). Dans quelques cas, la rotule est soudée au condyle interne, le plus souvent au condyle externe.

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Le tissu osseux est plus ou moins altéré suivant la nature de l'ankylose ; il est en général friable et flexible (Ollier).

Dans les arthrites tuberculeuses, les os sont malades dans une grande étendue, avec des séquestres, des cavités, etc.

La synoviale est plus ou moins altérée, épaissie, adhérente au niveau de ses culs-de-sac, transformée en un manchon fibreux

Fig. 726. — Ankylose osseuse par fusion de l'articulation coxo-fémorale.

résistant. Dans certaines variétés, il se forme à sa surface des produits plastiques, fibrineux, rétractiles (Duret).

Dans quelques cas, il existe dans l'intérieur de l'articulation des brides fibreuses, épaisses, solides [ankylose fibreuse, centrale^ interstitielle).

Les ligaments sont altérés, épaissis, modifiés dans leur direction et leur structure (Hénocque). Ils contribuent beaucoup à produire l'immobilité permanente de Tarticulation. Dans l'articulation du genou, le tissu cellulaire du creux poplité se sclérose et contribue à l'épaississement du ligament postérieur.

Les ligaments subissent souvent la dégénérescence osseuse. Il se forme dans ces cas un manchon osseux périarticulaire empêchant tout mouvement {ankylose osseuse périphérique (Gloquet)

far jetées osseuses^ cerclée (fig. 727). Voyez aussi figure 174, p. 227).

Le travail d'ossification atteint parfois les tissus fibreux, le périoste, les muscles et les tendons.

Les muscles sont en général altérés, dégénérés^ mais conservent leur élasticité et leur extensibilité.

Les aponévroses^ le,?, parties molles, le tissu cellulaire, la peau, les vaisseaux et les nerfs se rétractent.

La rétraction du fascia lata joue un rôle important dans la contracture de l'articulation de la hanche (Froriep).

Fig. 727. — Ankylose par jetées osseuses, consécutive à une luxation de l'épaule (d'après Poulet et Bousquet).

Busch a démontré expérimentalement la part que prennent les divers tissus comme agents d'immobilisation dans les ankyloses.

D'après cet auteur, la peau et les fléchisseurs (tendons et muscles) opposent une moins grande résistance au redressement que les tissus et les brides fibreuses et aponévrotiques.

Ces lésions périphériques existent seules dans les ankyloses fibreuses périphériques incomplètes (périarthrite scapulo-humérale), mais accompagnent presque toujours les autres variétés d'ankylose.

D'après Ollier, la soudure d'une articulation n'a aucune influence sur l'allongement du membre, l'accroissement en longueur se

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faisant non par rextrémité terminale de l'os, mais par nn travail spécial localisé entre la diaphyse et l'épiphyse.

Lorsque Taffection, cause de Fankylose, atteint le cartilage de conjugaison, il en résulte un arrêt de développement et un raccourcissement du membre. Cette complication s'observe particulièrement dans les ankyloses succédant aux arthrites tuberculeuses.

La nutrition du membre correspondant a Fankylose est défectueuse, en raison de l'immobilité et des troubles trophiques qu'entraîne la lésion articulaire.

Symptômes. Diagnostic. Pronostic. — L'ankylose peut se produire dans la position naturelle des articulations ou dans une position vicieuse. Dans le premier cas, l'ankylose est souvent une terminaison heureuse des arthrites.

La gêne des mouvements présente divers degrés que nous avons décrits.

L'ankylose peut être rectiligne, angulaire, à angle droit.

Les symptômes varient pour les diverses articulations atteintes.

Pour l'articulation du genou, à la flexion s'ajoute fréquemment un certain degré de rotation et de torsion.

L'ankylose de l'articulation de la hanche, principalement à la suite de coxalgie, peut se faire dans l'extension complète ; soit dans l'extension avec rotation en dehors ou en dedans, soit dans l'extension avec abduction ou adduction, enfin dans la flexion combinée ou non à de la rotation, de l'abduction ou de l'adduction.

Ces positions vicieuses s'accompagnent d'atrophie du membre, d'abaissement du bassin, de lordose, de scoliose compensatrice, de claudication.

Les troubles fonctionnels sont surtout marqués dans les ankyloses en flexion et en abduction et dans les ankyloses doubles de la hanche.

Les arthrites rhumatismales et infectieuses, mal traitées s'accompagnent fréquemment de positions extrêmement vicieuses des articulations.

Le diagnostic des contractures, des ankyloses fibreuses ou osseuses est souvent difficile. D'après Malgaigne, le siège de la douleur provoquée par les manœuvres d'exploration serait un guide excellent.

Quand les extrémités osseuses sont unies par du tissu fibreux (périarthrite), la douleur se produit au niveau même de l'articulation; si les deux os sont soudés, la douleur se produit au point même de Fapplication des forces à l'aide desquelles on cherche à produire le mouvement. Ce signe ne donne pas toujours des renseignements d'une précision absolue.

L'anesthésie, en supprimant la contracture musculaire, rendra de grands services et permettra de déterminer assez exactement l'état des tissus constituant l'ankylose ; l'anesthésie, l'immobilisation exacte des jointures voisines de l'ankylose, dans lesquelles se produisent des mouvements complémentaires, permettront en général de séparer l'ankylose de la simple contracture ou de la raideur articulaire.

On doit toujours rechercher s'il n'existe pas quelque trace d'inflammation antérieure, indiquée par l'élévation de la température locale, la douleur à la pression et pendant les mouvements provoqués.

Le pronostic dépendra du degré, de la forme et de la nature de la contracture ou de l'ankylose.

Traitement. — Nous décrirons d'abord les principales méthodes proposées pour le traitement des contractures et des ankyloses. Nous apprécierons ensuite leur valeur pour la cure des diverses variétés.