I. — MÉTHODE NON SANGLANTE 1° Redressement lent

Le redressement lent convient dans un grand nombre de cas de contractures et d'ankyloses fibreuses.

Le redressement, par cette méthode, peut être obtenu au moyen d'appareils simples, improvisés, l'extension étant produite par des poids (voir p. 38 à S3, fig. 6 à 32) ou par des appareils orthopédiques plus ou moins compliqués.

Lditraction continue^ pratiquée d'abord avec l'appareil de Fabrice de Hilden, puis abandonnée, est aujourd'hui, grâce aux travaux de Bonnet, acceptée par la majorité des chirurgiens et des orthopédistes.

CONTRACTURES ET ANRYLOSES 90r>

Les appareils destinés à produire le redressement lenl peuvent se diviser en deux classes :

.4. Les appareils qui pratiquent l'extension au moyen d'un mécanisme spécial, fournissant une traction continue indépendante du malade.

B. Les appareils disposés de manière à communiquer à la jointure ankylosée des mouvements progressifs, que le malade peut alternativement modérer ou accélérer à son gré.

A. — Appareils de traction continue. — Parmi ces appareils décrits par Gaujot et Spillmann dans V Arsenal de la chirurgie contemporaine., il faut citer ceux de Stromeyer, Lutens, Rault, qui se rapprochent du mécanisme imaginé par Fabrice de Hilden.

Les mécanismes mis en usage pour opérer les mouvements dans les appareils articulés appartiennent à plusieurs systèmes : poulies de réflexion, vis de pression, vis de rappel, engrenage à pignon, crémaillère, parallélogramme, forets élastiques, etc. (Voir Planche 1, fig. 4, 9, 10, 19 et p. 32.)

Pour Y articulation de la hanche., l'extension est souvent pratiquée dans le décubitus, le sujet reposant sur un lit à extension, le membre inférieur maintenu dans une gouttière articulée ou dans une gouttière de Bonnet.

Les lits à extension de Heine, de H. Bigg, deLorinser, dePhelps, de Schede et de Kûmmel sont souvent utilisés.

Les appareils orthopédiques de Bonnet, de Le Fort, de Bigg, d'Ulrich et Mûller, avec tuteurs portatifs doués d'un mécanisme de flexion et d'extension, de G. -F. Stillman,avec deux plaques-secteurs fixées dans un bandage rigide au niveau du bassin et de la cuisse, terminées par deux tiges articulées entre elles et pouvant être fixées sous différents angles (fig. 728), ne conviennent que dans les contractures peu prononcées et servent surtout à prévenir les positions vicieuses.

Il en est de même pour les appareils à extension de la hanche, que nous avons décrits plus haut (appareil de Sayre, fig. 33 et 35, p. 53 et 55), de N.-M. Shaffer (tig. 36, p. 55) et de J. Roberts (fig. 37, p. 56).

\u' articulation du genou est bien disposée pour le redressement par l'extension et la traction.

On emploie avantageusement les appareils à extension avec

Fig. 728. — Appareil de G. -F. Stillman, pouf contracture de la hanche.

traction verticale ascendante, qui agissent d'arrière en avant sur la

Fi;,^ 729. — Appareil à extension du genou de Sayre. tête du tibia, au moyen d'un lacs se réfléchissant sur une poulie

CONTRACTURES ET AiNKYLOSES

suspendue à une potence ( appareil de Sayre (fig. 729) , de M. Schede).

Dans quelques cas (Schede, Bœckel), on ajoute une seconde traction verticale sur le sommet de Fankylose,

Parmi les appareils les plus usités, nous citerons l'appareil de

?Si;r^^\N^wv\3;V'y»5ys?S

Fig. 730. — Appareil de Bonnet et Palasciano.

Bonnet et Palasciano (tîg. 730), de Lannelongue (fig. 731), de Gharrière, de Stromeyer (fig. 732), de Sayre (fig. 733), de Mathieu (fig. 734), de L. Le Fort (fig. 733), de G. Raspail, d'Eulenburg, de N. M. Shaffer (fig. 736), de Stillman (fig. 737-741).

Fig. 731. — Appareil à traction continue de Lannelongue.

De même que dans l'appareil primitif de Bonnet, l'appareil à traction continue de Lannelongue (fig. 731) doit être appliqué dans le décubitus horizontal. Une combinaison de mouvements produit simultanément l'extension et la contre-extension.

L'appareil de Mathieu (fig. 734) se compose d'un cuissard moulé et de deux attelles articulées au genou, descendant jusqu'à la cheville et munies, pour la jambe, de deux embrasses ou d'une jambière en cuir moulé.

TRAITÉ DE CHIPaiRG/E ORTHOPEDIQUE

Une bottine à étrier est articulée à ces deux montants et peut s'enlever pour la nuit.

Fig. 732. — Appareil de Stromeyer.

L'extension et la contre-extension sont faites au moyen d'une

Fig. 733. — Appareil de Sayre.

crémaillère placée en arrière de l'appareil et pouvant s'enlever à volonté.

L'appareil de Le Fort pour le genou (fig. 735) représente la même

CONTRACTURES ET ANKYLOSES 900

[isposition. Une vis double G peut s'appliquer sur la portion jam-

Ij-,. — Appareil de Mathieu.

bière à des hauteurs différentes A, B, suivant le degré d'extension du membre.

Fig. 735. — Appareil de L. Le Fort,

Ces appareils permettent d'exécuter à la fois l'extension et

la flexion et peuvent servir d'appareils de redressement et

Fig. 736. — Appareil de JN.-M. Shaffor.

d appareils de mouvement, suivant le but qu'on se propose.

FJo-. 737.

Fi<?. 738.

La flgure 736 indique le mécanisme compliqué de l'appareil de N.-M. Shaffer.

CONTRACTURES ET ANKYLOSES

Les figures 737 à 741 représentent l'appareil employé par G. -F. Stillman pour les contractures du genou, et son mode de fixation avec un bandage plâtré ou avec ce bandage combiné à des bandes adhésives.

La figure 742 indique la modification proposée par le même auteur, dans Tankylose avec subluxation du genou.

Pour Y articulation tibio-tarsienne ^ on se servira de l'appareil de Sayre (voir fig. 63, p. 63), ou de l'appareil de G. -F. Stillman; tous

Fio-. 739.

Fi-. 740.

Fiçr. 7 il.

Appareil de G. -F. Stillman pour les contractures du genou.

deux permettent le redressement ou plutôt le maintien de l'articulation dans une bonne position.

Pour l'ankylose de V articulation de répaule, la mobilisation forcée et la gymnastique suffisent en général. L'appareil de Malgaigne n'est plus guère employé.

Les appareils de Gharrière, de Stromeyer (fig. 743), de Mathieu (fig, 746), de Bidder, pour Vankylose du coude ^ présentent quelques-unes des dispositions indiquées dans les appareils précédents.

L'appareil de Mellet, les appareils à engrenage sont rarement employés dans les ankyloses du poignet.

(Voir p. 49S et 498, fig. 373, 376, 377. Apjjareils prmr les ankyloses et les contractures de la main et des doigts.)

Les appareils à forces élastiques (caoutchouc, ressorts), particulièrement recommandés par les chirurgiens de Lyon (Blanc,

Fig. 742. — Appareil de C.-F. Stiliman pour l'ankylose avec subluxation du genou.

Delore) rendent de précieux services dans le traitement des contractures et ankyloses fibreuses.

Les tractions élastiques ont le grand avantage de se graduer facilement, d'être facilement supportées, de pouvoir s'adapter à des appareils faits par le chirurgien lui-même. Les appareils en silicate de potasse conviennent parfaitement dans ces cas.

Pour Varticidation de la hanche, nous citerons les appareils de Bigg et de Bertsch.

Bigg emploie tantôt un ressort en S, tantôt une traction élas-

CONTRACTURES ET AMYLOSES

tique, permettant de mettre la cuisse en extension pendant que le bassin et le rachis sont soutenus par une ceinture pelvienne et des béquilles axillaires.

Bertsch se sert d'un appareil dans lequel deux bras de levier

Fig. 743 et 744. — Appareil de C.-F. Stillman pour l'articulation tibio-tarsienne.

peuvent être rapprochés par une traction élastique ; l'un est situé sur la ceinture pelvienne, l'autre sur une gouttière crurale. Les appareils de Blanc (de Lyon) pour ankylose du genou sont

Fig-. 7iî). — Appareil de Stromeyer.

essentiellement constitués par des tuteurs latéraux à charnière lémoro-tibiale, supportant en avant des tiges auxquelles s'attachent des liens de caoutchouc.

L'appareil de Gollin dont le mécanisme est indiqué dans les

figures 747 et 748 permettent d'obtenir l'extension (fig. 747) et

Fig. 746. — Appareil de Mathieu.

la flexion du genou (fig. 748) au moyen de tractions élastiques.

Fig. 747. — Appareil de Collin.

Fig. 748. — Appareil de Collin.

L'appareil de Schepelern se compose de deux fortes attelles en

CONTRACTURES ET ANKYLOSES

bois, réunies dans le creux poplité par une charnière métallique et portant chacune au niveau du genou une double tige convergente, à Fextrémité de laquelle se trouve une poulie ; par ces poulies passe une corde en caoutchouc, fixée aux deux extrémités de l'appareil et dont la tension redresse le membre. Dans les appareils de J. Roberts (fig. 749 et 750), l'exten-

Fig. 749. — Appareil à extension élastique pour le genou, de J. Roberts.

Fig. 750. — Appareil de J. Roberts, avec mécanisme de rotation tibiale.

sion, la flexion et la rotation sont produites par des forces élastiques.

Dans les appareils de Bigg (fig. 731), de Hooper (fig. 752), d'Œhler, les tractioQs sont sous la dépendance de ressorts.

L'appareil de Bigg (fig. 751) à traction continue, au moyen de deux ressorts, est destiné aux ankyloses du genou, comj)liquées de subluxation du tibia en arrière.

L'appareil de Hooper, grâce à des ressorts spirales contenus dans

deux tubes demi-circulaires placés sur les côtés du genou,

Fig. 751. — Appareil de Bigg.

permet la flexion du genou, tout en Maintenant l'extension.

Fig. 752. —Appareil de Hooper.

Pour Yankylose du pied, on peut se servir des appareils à trac-

CONTRACTURES ET ANKYLOSES

tions élastiques imaginés pour le redressement du pied bot varus équin, principalement des appareils de Blanc.

Fig. 753, 754. — Appareil de Collin, Pour Vankylose du coude, on peut se servir des excellents appa-

Fig. 755. — Appareil à traction élastique de P. Redard pour l'ankylose du coude.

reils à traction élastique de Lûcke, Collin (fig-. 753 et 754), Mathieu, Galante, Reibmayr.

L'appareil représenté dans la figure 755, construit d'après nos

indications par R. Mathieu, permet d'obtenir l'extension du coude au moyen de tractions élastiques.

On peut augmenter l'action du mécanisme en remplaçant le tissu en caoutchouc C (fig. 735), par une bande en caoutchouc que l'on enroule plusieurs fois sur les cerceaux métalliques qui agissent sur les pièces brachiales et antibrachiales.

Cet appareil est très utile chez les jeunes sujets atteints d'ankyloses fibreuses du coude. Il permet des exercices quotidiens de redressement; son action est lente, sans brusquerie et peut être modérée ou exagérée suivant les indications.

Pour Yankylose du poignet, les appareils à traction élastique de Blanc, de Reibmayr (voir p. 360, fîg. 478), seront quelquefois utiles.

Nous avons décrit, page 486, les appareils à traction élastique recommandés dans les contractures et ankyloses de la main et des doigts.

B. — Appareils de mouvement. — Ces appareils n'agissent plus indépendamment du malade, mais sont dirigés par le patient luimême.

Bonnet a décrit les appareils de mouvements pour les diverses articulations. Les figures 736 et 737 indiquent la disposition du mécanisme pour la mobilisation du genou et du coude.

Blanc et Desgranges ont simplifié ces appareils qui sont assez rarement employés aujourd'hui.

Bigg recommande l'appareil suivant pour pratiquer des mouvements de \ articulation de la hanche. On fixe le bassin, puis on attache au cou-de-pied une corde qui passe sur une poulie fixée au plafond, de telle sorte que le malade peut faire de la flexion de la hanche en tirant sur la corde ; le membre, par son propre poids, revient dans l'extension.

Le même auteur a encore imaginé un très ingénieux appareil qui peut rendre de grands services dans l'ankylose de la hanche en adduction. Il se compose de deux gouttières articulées en charnière et exerçant des tractions le long de la face interne de la cuisse ; les deux gouttières peuvent être mises sous l'angle voulu au moyen d'une vis, pendant que la pointe de l'appareil repose sur le périnée. Ce mécanisme produit en somme un écartement des deux membres inférieurs.

CONTRACTURES ET ANKYLOSES

Fig. 757. — Appareil de Bonnet pour la mobilisation du coude.

On peut plus simplement se servir d'un ressort de matelas, dont les extrémités recouvertes de coussinets peuvent être placées au niveau de la face interne des cuisses que l'on désire maintenir écartées.

L'appareil avec parallélogramme et vis de rappel, pour écartement des membres inférieurs (%. 758 et pi. I, 19) est souvent utile.

Hennequin a justement recommandé la gijmnas tique sous rexten-

Fi-, ihi

sion qui donne d'excellents résultats dans les ankyloses de la hanche.

Le membre inférieur étant soumis à une extension intensive avec l'appareil dHennequin (voir fig-. 27, p. 48), les sujets, sans secours étranger exécutent des mouvements de flexion du tronc sur les membres inférieurs, et impriment fréquemment au membre malade des mouvements de rotation interne et externe. Progressivement, dans un temps plus ou moins long (six semaines à six mois), les ligaments s'allongent sous la double action de la traction et de la gymnastique, les surfaces articulaires se reforment, les frottements rudes disparaissent, les cartilages altérés se polissent et les leviers osseux se déplacent sans douleur et sans craquement.

Pour ïankylose de léjmule. Bardenheuer a conseillé des exercices

CONTRACTURES ET ANKYLOSES 921

de gymnastique active et passive, au moyen d'un appareil assez simple.

Une corde passant sur une poulie, tendue par des poids et reliée par un bandage à Tavant-bras, maintient le membre supérieur en suspension. Une deuxième corde comprise dans un bandage entourant la partie supérieure du bras, passant sur deux poulies de renvoi et terminée par une poignée, est actionnée par le malade. On obtient par cette disposition des mouvements assez étendus de l'articulation de l'épaule.

Pour les contractures du poignet^ on se sert avec avantage de l'appareil à pendule de Krukenberg. L'avant-bras étant immobilisé, un long bras de levier terminé par des poids est fixé, au niveau de la face palmaire, à un bracelet entourant la main. Ce pendule est mis en mouvement par le malade, et par ses oscillations produit une mobilisation assez étendue de l'articulation du poignet. A ces mouvements passifs le malade peut ajouter des mouvements actifs.

La même disposition peut être adoptée pour les contractures des doigts.

8° Redressement successif (Verduc). Rupture immédiate progressive

(Bonnet) .

1° Verduc pratiquait la rupture immédiate del'ankylose dans une petite étendue, immobilisait, attendait et recommençait la rupture après la disparition des accidents inflammatoires.

Malgaigne a insisté avec raison sur la valeur de cette méthode.

Dans les ankyloses en position vicieuse, succédant à des tumeurs blanches, nous avons retiré de très grande avantages du redressement successif. Dans une première séance, nous ne cherchons pas à redresser complètement l'ankylose ; dans des séances suivantes nous produisons des redressements successifs jusqu'au redressement complet.

Les manœuvres primitives de redressement et les phénomènes inflammatoires légers qu'elles développent, facilitent les redressements des séances suivantes.

Le redressement successif convient particulièrement aux ankyloses fibreuses du genou, avec position vicieuse et flexion très accentuées.

2° Bonnet a obtenu de très beaux résultats de la rupture immédiate progressive qu'il pratiquait sous l'anesthésie et qu'il combinait avec les sections tendineuses et musculaires. Le sujet étant anesthésié, il imprimait, avec prudence, des mouvements à Tarticulation, puis peu à peu il arrivait au redressement définitif.

3° Delore a recommandé une méthode mixte consistant à pratiquer successivement le redressement brusque et le redressement lent qui conviendrait surtout lorsqu'il existe des brides vicieuses, de la périartlirite et des douleurs vives s'opposant à l'extension continue.

3° Redressement brusque.

Le redressement brusque des ankyloses peut être obtenu avec les mains ou avec des machines spéciales.

L — Redressement brusque par les inains. — Ce procédé consiste à pratiquer des mouvements de flexion et d'extension successifs : le mouvement de flexion rompt d'abord les adhérences fibreuses, le mouvement d'extension consécutif est destiné à vaincre les résistances tendineuses ou fibreuses extra-articulaires. Ces manœuvres simples suffisent souvent, surtout chez les enfants ; mais, chez les adultes, on doit toujours avoir recours à des aides.

Citons les procédés de Langenbeck et de Desgranges pour les ankyloses du genou.

Procédé de Langeiiheck. — Le malade anesthésié estcouchésur le ventre, le genou appuyé sur le bord de l'extrémité de la table d'opération; des aides maintiennent la cuisse contre la table. Puis le chirurgien, appliquant une main dans le creux poplité, presse avec l'autre sur la fac'e postérieure de la jambe, au niveau des condyles du tibia ; s'il n'arrive pas, il agit au niveau du mollet ou du tendon d'Achille.

Il faut toujours agir prudemment pour éviter la fracture du tibia au-dessous des condyles. En cas d'insuccès, Langenbeck conseille de faire la flexion, afin de rompre les adhérences et de pouvoir mieux exécuter l'extension.

Procédé de Desgranges. — Le malade anesthésié est placé sur le bord du lit ; deux aides immobilisent le bassin ; le chirurgien glisse son coude gauche sous le creux poplité et saisit vigoureusement la jambe de la main droite, pour ensuite la fléchir forte-

CONTRACTURES ET ANKYLOSES

ment, mais sous une pression égale et continue ; puis il exécute des mouvements alternatifs de flexion et d'extension. La rotule devient bientôt libre et reprend sa place normale; on ramène le membre dans l'extension complète en pratiquant des mouvements de rotation. Ensuite, pour remédier à la subluxation du tibia, il faut exercer des tractions dans l'axe du membre, tractions qui se font sur une gouttière préparée d'avance ; elles peuvent être portées graduellement à d 0, 15 et jusqu'à 90 kilogrammes. Pendant ces tractions le chirurgien applique une main sur Fextrémité inférieure du fémur, pendant que de l'autre main il pousse en avant l'extrémité supérieure du tibia, La contre-extension se fait à l'aide d'un lacs passé dans le pli de l'aine du côté malade. Le lit doit être dirigé selon la ligne de traction.

Des manœuvres analogues peuvent être pratiquées pour la hanche, le coude, etc.

IL — Redressement brusque -par des pressions élastiques. — Nous devons rapprocher du procédé précédent la méthode de

Fig. 759. — Redressement brusque par des pressions élastiques. Avant le redressement.

redressement des contractures des ankyloses fibreuses du genou, au moyen de pressions élastiques que nous employons depuis plusieurs années dans notre service hospitalier.

Le membre inférieur malade bien ouaté, entouré de bandes plâtrées humides, du pied à la racine de la cuisse, est placé sur une planche solide, large de 5 à 8 centimètres, remontant au-dessus de l'ischion et dépassant le pied. Au niveau du talon et de l'ischion, on place plusieurs couches de feutre afin d'éviter les pressions (fîg. 759).

Le membre étant maintenu dans le plan antéro-postérieur. On

applique plusieurs tours de bande en caoutchouc au niveau du genou, en serrant surtout au niveau de l'angle aigu de Fankylose et du tiers inférieur du fémur.

Au bout de quelques minutes, la jambe s'étend sur la cuisse, et on obtient un redressement complet (fig. 760).

On enlève la bande élastique lorsque l'appareil plâtré commence à durcir.

Les douleurs pendant et après le redressement sont modérées. Nous n'avons jamais observé d'accidents inflammatoires consécu-

Fig. 760. — Après le redressement.

tifs au redressement, nous obligeant à enlever l'appareil plâtré, bien que nous nous servions journellement de ce procédé très simple et efficace.

III. — Redressement brusque avec les machines. < — Nous avons décrit en détail les différentes machines permettant d'obtenir le redressement par rupture brusque de l'ankylose ou par ostéoclasie (voir p. 100 à 115).

Nous rappellerons que les machines de Delpech,Louvrier, Langenbeck, Nussbaum, Bruns, compliquées et peu précises, sont aujourd'hui avantageusement remplacées par les appareils de Bizzoli, Collin, Robin (de Lyon) (voir p. 106 et 107, fig. 111 et 112).

L'appareil de Terrillon, construit par Collin (voir fig. 107, p. 102), rend de grands services dans les ankyloses de la hanche en permettant une fixation exacte du bassin.

4° massage. — Exercices gymnastiqnes.

Le massage convient dans les contractures et les ankyloses fibreuses que l'on peut mobiliser sans danger. Employé sous forme

CONTRACTURES ET ANKYLOSES 925

d'effleurage, de pétrissage, de frictions, combiné à des exercices gymnastiques ou à d'autres méthodes, il donne souvent de magnifiques résultats, principalement pour les articulations de l'épaule et de la hanche (Nostrom).

Les exe?xices gymnastiques, avec des appareils simples ou avec les mécanismes de Zander, de Nycander, de Paz-Burlot, les mouvements actifs et passifs par la méthode suédoise, permettent des mouvements variés et méthodiques des articulations, qui sont très utiles dans un grand nombre de cas où la mobilisation articulaire est permise.

Les exercices au bâton seront recommandés dans les contractures de l'articulation de l'épaule. Ces exercices permettent des mouvements variés et très utiles.

\a' électricité et V hydrothérapie sont de précieux adjuvants du traitement dans les atrophies musculaires des contractures et des ankyloses.