I. — PROLAPSUS PELVIEN Étiologie et Pathogénie
{0 Prolapsus multiple ou général. — Le prolcqmis multiple on général {polyptose ou panoptose) des organes pelviens, chez la femme, reconnaît un mécanisme assez complexe qu'il importe d'étudier à part.
Pathogénie. — a. Défection générale des moyens de fixité. — Dans une première catégorie de faits, les trois ordres de moyens de Oxité, appareil suspenseur, adhérences organiques, appareil de soutènement (voir chap. I), font défaut à la fois dans des proportions diverses; ou bien, le plancher musculo-aponévrotique du petit bassin étant seul affaibli, ses lésions sont telles que ligaments et charnières ne peuvent suffire à leur tâche.
Dans ces conditions, la hernie génitale peut, exceptionnellement, se produire d'emblée, d'une façon totale ou incomplète.
Mais, généralement, elle se développe par temps successifs, débutant par le prolapsus vaginal dont il faut chercher les causes propres : dans les lésions apparentes ou cachées du plancher pelvien (périnée et releveur anal) ; dans les déformations qu'elles entrahient (agrandissement de la vulve, redressement et changement de forme du vagin, qui, de conique à base supérieure, devient conique à base inférieure) ; enfin, dans la subinvolulion et la désinsertion du conduit lui-même.
La paroi vaginale antérieure étant la plus faible et n'étant maintenue que par la postérieure, se prolabe ordinairement la première {colpocèle antérieure), attirant, le plus souvent, la vessie avec elle [cystocèle) .
La paroi postérieure se maintient pendant quelque temps en place; mais bientôt elle se présente à son tour à la vulve [colpocèle postérieure). Elle entraîne rarement avec elle le rectum (rectocèle) qui lui est assez peu adhérent, et dont les moyens de fixité sont, par ailleurs, tels, qu'il faut une déchirun; assez profonde du périnée ou l'intervention de causes spéciales pour déterminer son effondrement.
Les parois du vagin continuant progressivement leur mouve
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menl de descente, ruLérus, soutenu pai' des ligaments insulTisanls, I subinvolués ou traumatisés, obéit à la traction vaginale, en même temps qu'à la pesanteur et à la pression abdominale dont l'effet a été considérablement accru par les déformations du plan de soutien. Il se renverse d'abord en arrière, puis s'abaisse en totalité, enti^ainant, ou non, les annexes avec lui.
Si un renversement modéré de la matrice facilite ainsi le prolapsus, en mettant l'axe de l'organe dans le prolongement de l'axe 1 vaginal, par contre, le renversement complet aura des effets analo- 1 gues à ceux de l'antéversion normale: il arrêtera, ou plutôt, compensera partiellement le prolapsus.
Dans quelques cas, au lieu de la rétroversion, avec ou sans flexion, , on observe l'anléversion ou l'antéverso-flexion. Ces dispositions ; particulières sont préexistantes au prolapsus ou dépendent pro- • bablement d'un relâchement plus marqué des ligaments utéro et i vésico-pubiens (Trélat).
Quant à Vhypertrophie vraie du segment vaginal du col, qu'il est I ordinaire de rencontrer dans ces cas, elle doit être attribuée à lai stase passive engendrée par le prolapsus et qui commande égale- ment certaines lésions secondaires des ovaires, les hémorrliagies > utérines et bon nombre d'autres troubles dont se plaignent lesî malades.
D'après Emmet, la chute du vagin pourrait aussi bien commencer r par la paroi postérieure. Trélat n'admettait même que ce processus. , Mais, étant donné que, le plus souvent, on rencontre la cystocèle? isolée ou plus marquée que la rectocèle, il n'est pas douteux que.' le premier mécanisme soit au moins le plus fréquent.
b. Défection du plancher pelvien avec suspension normale ou patho-logique. — Dans une deuxième catégorie de faits, le plancher pel-vien fait défaut, mais les ligaments ronds et utéro-sacrés ont une? tonicité qui suffit tout d'abord au maintien des organes; ou bien i il y a des adhérences, des rétractions pathologiques. Dans les deux s cas, l'utérus fixé par en haut, résiste aux tractions du vagin. Un i premier phénomène se produit alors : c'est le décollement desinsertions vaginales; le museau de tanche est comme dégainé el' s'efface, de même que les culs-de-sac. Le col, étant pour ainsi dire, devenu tout entier sus-vaginal, et se trouvant pris entre la puissance, représentée par le poids du vagin, et la résistance des moyens de suspension, s'allonge, au point de faire saillie à la vulve, sans qu'il y ait encore prolapsus marqué.
Tel est le mécanisme de la plupart des allongements du seg-' ment sus-vaginal du c ol décrits, comme primitifs, par Huguier.-
PROLAPSUS PËLVlEN. 321
Ces allongeinenis coïncident avec l'hypertrophie ou l'atrophie, suivant qu"il y a intervention marquée, ou non, de la congestion, de rinflanimation, ou suivant qu'on les examine à une période plus ou moins tardive. Ils constituent les cas de faux prolapsus, qu'il importe de distinguer du prolapsus véritable, au point de vue de la pathogénie et surtout du traitement.
c. Défection du plancher pelvien avec relâchement plus, ou moins tardif de la suspension normale ou pathologique. — Si, dans les conditions précédentes, les agents de la suspension normale ou pathologique viennent à céder, après une résistance plus ou moins longue, il est facile de comprendre que l'on aura, en même temps, prolapsus vrai et allongement du col.
d. Défection de l'appareil suspenseur sans lésions du plancher pelvien. — Dans d'autres cas enfin, le plancher pelvien étant in^ demne, ce sont les ligaments qui font défaut. Cet état résulte, soit de leur faiblesse congénitale, soit du tiraillement exercé par unë tumeur, soit enfin, d'une involution incomplète, sans traumatisme obstétrical, celui-ci intéressant toujours davantage le releveur anal ou le périnée (subinvolution post-aboiiive).
Dans ces conditions, l'utérus s'abaisse primitivement et se dévie en arrière en entrauiant avec lui les culs-de-sacs vaginaux (affaissement de l'utérus avec colpocèle supérieure) ; mais il se maintient toujours à une certaine distance au-dessus de la vulve.
Etiologie. — Le prolapsus, comme l'a fait observer Hart, peut être comparé aux hernies et reconnaît, comme elles, des causes prédisposantes et des causes efficientes.
I. Causes prédisposantes. — C'est dans la dernière période de la vie génitale et chez les multipares qu'il s'observe le plus fréquemment (99 fois sur 114, Scanzoni).
Toutes les causes de débilitation générale peuvent y prédisposer: telles sont les maladies consomptives (chlorose, anémie), l'onahisme, chez les jeunes filles (Martin), etc.
Les professions pénibles, les tumeurs abdominales, l'ascite, l'hématocèle, agissent, non seulement en augmentant la pression abdominale, mais en brisant la résistance des tissus.
La constipation, l'habitude qu'ont la plupart des femmès de résister au besoin de la miction, l'atrophie du vagin et la résorption du tissu graisseux, à la ménopause, sont autant de circonstances adjuvantes.
Enfin, il faut tenir compte d'une certaine prédisposition congénitale, héréditaire ou personnelle (Vignard). n. Causes efficientes. — Le prolapsus aigu reconnaît pour causes dt-
BoNNET ET Prtit. — Ovnécologie. 21
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rectes : un ell'ort violent et subit, une chute, une quinte de loux. surprenant brusquement les moyens actifs de fixité, chez une femme d'ailleurs prédisposée.
Les causes ordinaires du prolai^sus chronique aonl: les grossesses anormales ou trop répétées el, les suites de couches pathologiques.
La grossesse distend les ligaments et la paroi abdominale et augmente le poids de l'utérus; on comprend donc l'influence .de la gémellarité et de l'hydramnios.
L'accouchement naturel force le vagin et le plan musculaire de soutien, ouvre la vulve et compromet la solidarité des moyens de fixation. Toutes les causes de dystocie (volume exagéré du fœtus,présentations vicieuses, etc.) , et les interventions qu'elles entraînent, augmentent forcément ces désordres.
Les suites de couches pathologiques, en s'oppospait à la réunion primitive des déchirures et à l'involution des organes, constituent, en dehors des traumatismes accentués, le facteur éloigné le pluspuissant.
La déchirure du col joue, d'après Emmet, un rôle important, enii compromettant l'involution utérine. Nous nous sommes déjài expliqués à ce sujet.
L'addition d'une tumeur à l'organe agit en augmentant som poids.
Enfin la toux, la constipation, la reprise prématurée de la station debout, de la marche ou d'une occupation pénible, à la suites des couches, les efforts de toute nature, constituent l'ensembledes conditions accessoires, à l'occasion desquelles les lésionsdeviendront manifestes.
2° Prolapsus monorganiques. — A côté des cas de prolapsus multiple ou général, on peut en observei- qui ne portent que sur un organe, soit qu'ils soient au début de leur évolution, soit qu'ils relèvent d'une étiologie spéciale.
Prolapsus simple du vagin, total ou paktikl. — Le i^rolapsus oui décollement simple du vagin est propre aux nullipares. Favorisépar la béance ou la direction anormale de la vulve, il survient l'occasion de l'inflammation du conduit ou de sa distension pan une cause quelconque.
La chute du segment inférieur {colpoccle inférieure), ou supérieur {colpocèle profonde), ou de la totalité de l'une des parois du vagin (colpoccle antérieure ou postérieure), avec ou sans cystocèlc ou rorln cèle, ne représente généi'alement que le début du prolapsupelvien progressif, à développement asccndanl ou doscendanl.
PROLAPSUS PELVIEN.
Cependant la colpocèle profonde peut être due à des épancheinents intra-péritonéaux de nature diverse qui fuient devant le doigt explorateur. La chute de la paroi vaginale est parfois uni- ([uement dessinée d'un côté ou de l'autre de la colonne correspondante (prolapsus antéro-latéral droit ou gauche — postéro-latéral droit ou gauche). Cette particularité tient sans doute à un relâchement ligamentaire plus prononcé d'un côté que de l'autre.
Rectocéle pure. • — Les causes de la rectocélepure se résument dans le traumatisme ou l'inflammation, localisés à la paroi recto-vagiuale (rectite, constipation, coït trop brusque ou trop répété).
Cystocéle pure. — La persistance de la cijstocèle, à l'état isolé, ne peut guère se rapporter qu'à la résistance anormale des ligaments uléro-sacrés.
Uréturocéle. — L'uréthrocèle qui l'accompagne parfois, ou se présente seule à l'examen, serait, d'après Lawson Tait, d'origine congénitale. Duplay, qui en a fait une étude spéciale, n'y veut voir qu'un résultat de l'accouchement. La modalité sacciforme de la lésion est sans doute attribuable à une dilatation partielle ou à l éraillure de la muqueuse uréthrale.
Prolapsus de la muqueuse uréthrale. — Le prolapsus de la mulueuse uréthrale, assez rare, du l'este, coïncide, ou non, avec le prolapsus génital. 11 reconnaît, comme condition prédisposante, la faiblesse générale des tissus , faiblesse congénitale ou en rapport avec le jeune âge ou la vieillesse. 11 est déterminé par les efforts répétés (dysurie, coqueluche, etc.), par l'action permanente d'une tumeur intra-uréthrale, un coït anormal, la masturbation (Villar).
Prolapsus de la muqueuse vésicale. — Le prolapsus de la muqueuse vèsicale, malgré les assertions de Boyer, Patron, Rizzoli, est assez problématique.
Prolapsus du rectum. — Le prolapsus du rectum à travers son sphincter coïncide parfois avec la hernie des organes génitaux, et l'on doit tout d'abord l'attaquer par des cautérisations linéaires, avant d'entreprendre les opérations plastiques sur le vagin (Duplay).
Prolapsus des annexes. — Les annexes accompagnent généralement l'utérus dans sa descente. On les a cependant vues garder lour niveau normal alors que cette descente était complète (Duplay <:t Chaput). D'autre part, leur déplacement peut exister seul ou, du moins, prédominer.
L'msertion plus antérieure des ligaments infundibulo-pelviens,
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l'amaigrissemenl, la coiisLipalioii ik; jouent qu'un rôle prédisposant ou occasionnel.
Les causes réellement actives sont : la subinvolution de rap|)areil ligamentaire proi)i'(îà l'ovaire (Valiiu), l'augmentation de [xMs de l'organe du lait de l'inilammation ou de la congestion, enfin, les tumeurs pelviennes.
Il importe de distinguer, dans Vanatomie pathologique du prolapsus: les lésions causales ; les lésions propres, primitives ou co7isécutives; enfin, les lésions concomitantes.
Lésions causales. — Duplay et Chaput admettent qu'avec un périnée ayant moins de 1 centimètre et demi ou une vulve de plus de 3 centimètres et demi, le prolapsus est fatal. Comme nous l'avons vu, les déchirures du périnée peuvent n'intéresser que la peau de la fourchette ; s'étendre au transverse et à la clef de voûte des deux sphincters de la vulve et de l'anus ; atteindre ce dernier muscle {déchirure complète) ; ou enfin, s'élever jusqu'à une certaine hauteur de la cloison [déchirure totale).
Parfois les muscles, y compris le releveur ano-vaginal, sont déchirés ou atrophiés, alors que la peau reste intacte [périnée cutané).
Les ligaments ronds sont ordinairement relâchés, allongés et amincis, du moins à leur extrémité pubienne. Les ligaments utérosacrés sont tendus et durs comme des cordes, ou, au contraire, atrophiés et insaisissables.
Suivant les lignes de clivage qui séparent les parois vaginales du rectum et de la vessie, le tissu cellulaire est comme dissocié, et finit par se creuser de véritables cavités qui, mises au jour, pendant l'avivement de la colporraphie, ont pu en imposer pour • l'ouverture d'un cul-de-sac péritonéal.
Lésionspropres. — a. Primitives. — On peut admettre qu'il y apro-
lapsus utérin quand le museau de tanche est à moins de 6 cen- • timètres de la vulve.
Nous avons déjà insisté sur les modifications des segments vaginal ' et sas-vaginal du col. Il est probable que rallongement sus-vaginal f avec hypertrophie dépend, d'une part, de l'action mécanique du . vagin et, de l'autre, de la congestion ou de rinflammalion ; il repre- • sente sans doute, le premier stade de Vallongement alroph^que, . lequel peut aussi résulter des actions mécaniques et des troubles^ nutritifs qui en dépendent. Quoi qu'il en soil, Vallongement susvaginal peut atteindre jusqu'à dix ou ([uinze centimètres.
PROLAPSUS PELVIEN. 325
Le corps de l'utérus lui-même est rétroversé, plus rarement antéversé, avec ou sans flexion. Il peut être augmenté de volume ou, au contraire, atrophié, particulièrement chez les vieilles femmes.
La colpQcèle se traduit par un bourrelet qui fait saillie dans le vagin ou à la vulve, soit spontanément, soit à la faveur d'un simple écart des petites lèvres.
La vessie ne s'abaisse pas en totalité : sa paroi postéro-supérieure reste maintenue par ses moyens de fixité, mais la paroi inférieure suit la colpocèle, se dilate peu à peu et finit par former un large diverticule ou cijstocèle. L'organe présente ainsi la forme d'un sablier, ou mieux, d'un bissac. La poche supérieure conserve sa situation et se développe au-dessus, et même en arrière, de l'utérus, lorsque celui-ci s'abaisse en anléflexion. La poche inférieure, au contraire, doublée du vagin, descend entre la paroi vaginale antérieure et la partie correspondante du col. La dilatation progressive de ce diverticule peut atteindre l'orifice des uretères et gagner, de proche en proche, jusqu'aux calices. Sous l'influence de la stagnation urinaire, il se produit peu à peu de la cystite du bas-fond, de l'épaississement des parois et, parfois même, des calculs et des fongus. Les dimensions relatives de la cavité principale et de la cavité diverticulaire sont très variables. Dans un certain nombre de cas, la capacité du réservoir a été trouvée diminuée au lieu d'être augmentée. Il est exceptionnel qu'il soit extériorisé en entier.
Le prolapsus de Vurètkre {uréthrocélej se présente, soit comme une dilatation régulière de sa paroi inférieure, soit sous forme d'un sac qui lui est appendu et communique avec sa lumière par un orifice étroit.
^ Le prolapsus de la muqueuse urélhrule est réductible ou irréductible. Les tissus sous-jacents au revêtement muqueux présentent absolument la structure de l'angiome, ce qui s'explique facilement par les données embryogéniques. (Voir liv. IX.)
Xe rectum, dans sa partie supérieure, est lâchement uni au vagin, et peut ainsi échapper à sa traction. Dans sa moitié inférieure, ses connexions avec ce même organe, quoique plus étroites, ne le forcent généralement pas à le suivre. Néanmoins, sous l'influence de la parésie rectale et de la constipation habituelle, un diverticule peut se produire comme dans la vessie, entraînant avec lui jusqu'au tiers inférieur de la paroi rectale.
Les déplacements du péritoine sont commandés surtout par ceux de l'utérus. Le cul-de-sac de Douglas, plus protond et plus adhérent au col, descend toujours plus bas que l'antérieur, quelquefois
HERNIES PELVIENNES.
même jusqu'aux limites inférieures du prolapsus. Il n'est pas rare qu'il contienne des anses intestinales. Lorscjue la procidence est compliquée de flexions utérines, le [)éritoine peut suivre les trajets les plus bizarres.
Les ligaments larges sont tendus obliquement de la ligne innominée au fond de l'utérus et participent à l'invagination.
Les trompes et les ovaires occupent une situation variable : ordinairement peu déplacés, surtout lorsqu'ils sont sains, ils suivent j)arfois le corps de l'utérus et sont alors perceptibles dans le cul-desac de Douglas.
Les vaisseaux utéro-ovariens sont dilatés, leurs tuniques souvent sclérosées, et ces modifications expliquent les pbénomènes de stase déjà étudiés (livre VII).
La ptôse des viscères abdominaux suit toujours, dans une certaine mesure, celle des viscères pelviens.
b. Lésions consécutives. — Dans la procidence complète, la muqueuse génitale ne tarde pas à perdre son aspect normal : les replis du vagin s'effacent ; l'épithélium pavimenteux s'épaissit et prend les caractères de l'épidei-me ; il en est de même de l'épithélium endocervical, extériorisé par un cctropion des lèvres ; enfin, les éléments sous-épiihéliaux de la muqueuse s'hyperti'opliient, et il se produit une sorte de cutisation de tout le revêtement de la tumeur.
Ce revêtement est ordinairement blanchâtre ou violacé, lisse et légèrement œdémateux. Il présente souvent des excoriations plus ou moins étendues ou de véritables ulcérations, après sphacèle préalable ; il est rare toutefois, malgré les causes multiples d'irritation auxquelles elles sont exposées, que ces ulcérations subissent la dégénérescence maligne. La rétraction cicatricielle qui suit leur guérison donne parfois des aspects bizarres à la masse prolabée et s'oppose à sa réduction.
Le trajet cervical, quelquefois imperméable chez les vieilles femmes, est souvent dilaté, pour peu qu'il y ait eu lacération préalable, et au point même, parfois, d'admettre le pénis.
Lésions concomitantes. — Les lésions simplement concomitantes du prolapsus pelvien, et qu'il importe de distinguer pour leur appliquer le traitement qui leur est propre, consistent en lésions inflammatoires des annexes, tumeurs, éventration (prolapsus ahdomino-pelvien), etc.
PROLAPSUS PELVIEN.
Symptômes et diagnostic.
1° Prolapsus aigu.
Le prolapsus aigu, très rare, a été observé d'ailleurs, non seulement après l'accouchement, mais aussi chez des nullipares et même des vierges. Il consiste dans l'apparition subite d'une tumeur constituée par le vagin seul ou accompagné de l'utérus, sous l'influence d'un effort violent.
La syncope et le collapsus peuvent être la conséquence de la douleur éprouvée ou de la brusque déplétion de la cavité pelvi-abdominale.
2° Prolapsus chronique.
Le prolapsus chronique, incomparablement plus fréquent, se développe d'une façon graduelle.
A. Symptômes subjectifs et fonctionnels. — 1° Symptômes locaux. — Les premiers symptômes que détermine le prolapsus consistent : en une sensation de béance de la vulve, de pesanteur au périnée et de tiraillements sur les aines (ligaments ronds), sur les reins (ligaments utéro-sacrég) et sur l'ombilic (ouraque). La marche est hésitante, la malade se fatigue vite et surtout en montant; tout effort, pour soulever ou propulser un fardeau, devient pénible ou impossible.
La cystocèle détermine des besoins fréquents et pressants d'uriner, voire même de l'incontinence partielle, avec ou sans rétention : au moindre effort, sous l'influence du rire, de la toux, etc., la malade laisse échapper quelques gouttes d'urine. Parfois la miction n'est possible qu'après réduction de la tumeur.
Vurcthrocèle s'accompagne de troubles assez marqués : tiraillements du côté du canal, envies fréquentes d'uriner, quelquefois douleurs vives s'irradiant aux lombes, surtout quand la malade est debout (Robin).
Le symptôme dominant du prolapsus de la muqueuse uréthrale consiste en hémorrhagies; la malade se plaint aussi de douleurs plus ou moins fortes pour uriner et pour se moucher.
Lorsqu'il y a rectocèle, la constipation est fréquente. Les matières peuvent s'accumuler dans le diverticulc rectal et déterminer le catarrhe de la muqueuse; mais elles sont toujours retenues, sauf dans le cas de déchirure périnéale complète.
La colpocèle simple peut déterminer de la pesanteur, et même de la douleur, mais ne gène ni la miction, ni la défécation.
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Eu (lehoi's des syinplùinos j)r()|)rcs aux afrccLions douL Vutérus prolabéi)eul être le siège : hémorrhagies, leucorrhé»;, elc., la mens-trualion est ordinairement plus abondante, en raison de la congestion i)assive, liée à ral)aiss(!inenl.
La fréquence de la stérilité s'e.\|)li(pu' j)ai' la dispai-ilion du culde-sac postérieur {nidus se>7/im's) et par la déclivité de la pai'oi correspondante, déformations qui s'opposent à la rétention du sperme.
Le simple déplacement des awicxes ])araît suffire à provoquer des douleurs pendant la défécation et le coït, des symptômes nerveux, etc.
2° Symptômes généraux. — Le prolapsus s'accompagne souvent, en dehors de la sphère génitale, de troubles mécaniques ou sympathiques variés.
Le ballonnement abdominal est constant et s'explique, soit par un phénomène de compensation destiné à combler les vides et dépassant son but, soit par la parésie réflexe du sympathique abdominal. Cet état est souvent lié aux autres symptômes de Ventéroptose ou de la panoptose : tiraillements sur les fausses côtes; douleui's, parfois très vives, simulant la névralgie intercostale; dilatation de l'estomac, avec ses conséquences (dyspepsie, état nauséeux, vertiges, migraines, etc.) ; prolapsus modéré du foie, de la rate; déplacement parfois très marqué des reins (Tuffierj, d'où troubles circulatoires et douleurs du côté de ces organes.
D'autre part : ti'oubles cardiaques, pouvant aller jusqu'à l'asystolie, et probablement dus à l'action réflexe du plexus hypogastrique sur le sympathique pulmonaire ; perturbation profonde du système nerveux : le caractère devient difficile, ou bien il y a dépression mentale, inquiétude ou exaltation, pouvant aller jusqu'à la folie, pour peu qu'il y ait tare héréditaire.
Enfin, on a signalé, à titre exceptionnel, des faits de monoplégie, de paraplégie, d'épilepsie, de chorée, d'aphonie, d'asthme; toutes manifestations réflexes, ou de nature hystérique, qui ont cédé, tôt ou tard, au redressement de la rétrodéviation.
Tous ces troubles, locaux ou généraux, éminemment variables, suivant les malades, sont loin d'être toujours d'intensité proportionnelle au degré de la lésion et aux exigences p]iysi(jues de la ]irofession. 11 semble, au contraii-e, que l'assuétude s'établisse ])lus aisément pour les cas extrêmes que pour les simples al)aissemenls : telle malade, d'un rang social élevé, sera une infirme avec un prolapsus léger, alors qu'une femme du peuple exercera un métier fatigant, avec l'utérus entre les jambes ou mal contenu par une simple serviette.
PROLAPSUS PELVIEN.
B. Signes physiques. — On admcL généralement, pour la facilité de la description, trois degrés dans le prolapsus : V abaissement simple, \e prolapsus p)'oprement dit et la procidence complète.
a. Y.\RiÉTÉs CLINIQUES. — Mais ce qui existe, en réalité, ce sont des variétés cliniques, dépendant, tout à la l'ois, du stade évolutif des lésions et de leur point de départ.
Fig. 87. — Prolapsus génital: l" degré ou abaissement simple.
Les considérations pathogéniques sur lesquelles nous avons insisté nous permettront d'être brefs.
i° Abaissement simple. — Lorsqu'il a défection de l'appareil suspenseur, sans lésions marquées du plancher pelvien, on constate rabaissement simple. La vulve est ordinairement intacte et fermée. Les culsde-sac vaginaux sont affaissés dans leur ensemble, entraînant avec eux lutérus, qui est ordinairement en rétroversion légère;
HERNIES PELVIENNES.
mais le relâchemciiL des parois vaginales est assez modén'' et ne se révèle guère, au doigt ex[)lorateur, que dans la position debout, ou sous l'influence de l'effort (fig. 87).
2° Abaissement, avec allongement sus-vaginal du col. — La défection du plancher pelvien, coïncidant avec une suspension normale ou pathologiques des organes, se traduit par Vabaissement, avec allongement
Fig. 88. — Prolapsus génital : abaissement avec allongement du segment sus-vaginal du col (les deux culs-de-sac vaginaux sont effacés) ; cystocèle et rectocèle (d'aprôs Schrôder).
hypertrophique ou atrophique, du segment sus-vaginal du col (fig. 88). Nous figurons comparativement, d'après Schrôder (fig. 89), l'allongement du segment moyen (voir livre III).
3° Prolapsus proprement dit. — La défection totale des moyens de fixité se traduit, suivant le stade évolutif des lésions, par Vabaissement simple, le prolapsus proprement dit ou la procidcnce complète.
Dans le prolapsus, la vulve est plus ou moins béante et le col vient
PROLAPSUS PELVIEN. 331
affleurer son ouverture. 11 peut être invisible dans le clécubitus dorsal, mais il suffit d'un elTort, surtout dans la position debout, pour le faire apparaître. Les culs-de-sac vaginaux sont déplacés isolément, ou avec le rectum, la vessie, ou ces deux organes à la
Fig. 89. — Allongement du segment moyeu du col (le cul-de-sac vaginal postérieur est conservé) ; cyslocèle (d'après Schrôder).
fois, et correspondent à la partie moyenne, ou même au quart inférieur, de la paroi correspondante (fig. 90 et 91).
4° Procidence complète. — Lorsque la x>rocidence est complète, on constate, en dehors de la vulve, reposant sur la face interne des cuisses, une tumeur,. parfois plus grosse que le poing, et constituée par une portion ou par la totalité de l'utérus, engainé dans le sac
332 HERNIES PELVIENNES.
vaginal inversé. Il no faut pas oublier que celui-ci peut aussi contenir des (liverticules de la vessie, du reclum,\,[du péritoine, et. même plusieurs anses intestinales. ^1 Cette tumeur, plus ou moins réductible et piriforme, présente |l un sommet, creusé d'un orifice (celui du col), déjeté en bas ou eu haut, suivant le degré de la cystocèle ; une base, limitée par un
Fig. 90. — Prolapsus génital : prolapsus proprement dit avec colpocôle.
sillon compris entre l'orifice vulvaire et l'aponévrose inférieure du périnée; enfin, une surface, sèche, parcheminée, pâle ou violacée, parfois ulcérée, à peu près dépourvue de sensibilité, .et mobile sur son contenu (tig. 92).
b° Prolapsus ou procidence avec allongement sus-vaginal du col. — Si la défection générale des moyens de fixité a été précédée d'une période plus ou moins longue de résistance de la part des moyens de sus-
PROLAPSUS PELVIEN.
pension, on comproiul ([u"il puisse y avoir prolapsus ou procidence complète avec allongement sus-vaginal du col.
6" Enfin, à côté de ces prolapsus multiples ou généralisés, on peut encore observer les prolapsus monorganiqiies, permanents ou avec tendance extensive, dont nous avons déjà parlé.
b. Signes particllieks a chaque lésion. — Il importe de bien se
Fig. 91. — Prolapsus guiiUal : i)i'olapsus proprement dit avec cjstocÈle et rectocèle.
pénétrer de cette idée, que si les lésions du prolapsus sont faciles à reconnaître à une période avancée, elles se dissimulent, par contre, dans un bon nombre de cas, où les troubles fonctionnels sont déjà très manpiés.
Prolapsus utérin et allongemen t du col. — L'abaissement du museau de tanche p(;ut être dû soit à Vélongalion du col, i-oit au prolapsus utàin, soit à la combinaison des deux processus.
HERNIES PELVIENNES.
Dans le liremier cas, il s'agit ordinairement de riiyperlropliie, le plus souvent inflammatoire, du segment vaginal du col. J^o coi-ps utérin est à sa place et la jjroi'ondeur des culs-de-sac est consiM-vée,
Nous avons déjà étudié, en dehors de rabaissement, rallongement des segments sus-vaginal et moyen (voir livre 111). .
Fig. 92. — Prolapsus génilal . procidencc coniplùtc da l'ulérus ol du vagin avec cyslocflc.
Dans le second cas (prolapsus utérin sans élongalion du col), le palper combiné fait reconnaître l'aliaissement en masse de l'utérus et des culs-de-sacs vaginaux, et l'absence de modifications du côté du col.
Dans le troisième cas (prolapsus utérin avec élongation du col), le fond de l'utérus est encore abaissé ; mais, de plus, si l'allongoinonl du segment sus-vaginal se combine à l'hypertrophie, on perçoil, au
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travers de la voùle du vagin, une sorte de cylindre qui relie insensiblement le col au corps; si, au contraire, il y a atrophie, le cylindre est remplacé par un pédicule plus ou moins grêle qui suspend le col au corps, à la façon d'un battant de cloche.
L'hystérométrie, dans ces cas d'allongement sus-vaginal, peut accuser de 10 à 20 centimètres.
Colpocèle. — La colpocèle antérieure, lorsqu'elle est accentuée, se présente sous forme d'une tumeur plus ou «loins irrégulière et onduleuse, dont les plis jouent les uns sur les autres, sous l'action des doigts, et ne s'effacent point lorsque la vessie s'emplit.
La colpocèle postérieure a d'abord la forme d'un bourrelet transversal, également irrégulier et plissé, bridé par la cicatrice périnéale et faisant saillie au-dessus de celle-ci. Ses dimensions augmentent progressivement par décollement de la paroi, et elle finit par faire issue au dehors.
Lorsque les deux colpocèles sont très marquées, elles se montrent, à travers la vulve élargie, sous les apparences d'un double bourrelet transversal, séparé par une fente, et limité par deux petits bourrelets latéraux.
Cystocôle. — La cyslocèle a la forme d'une saillie arrondie, lisse, molle et dépressible.
En combinant le toucher au cathétérisme, on se rendra compte que la vessie a suivi la paroi vaginale et l'on pourra préciser le point où elle descend.
Uréthrocéle. — Vuréthrocùle se distinguera généralement, à première vue, de la cystocèle, par sa localisation et ses dimensions moindres. Déplus, le cathétérisme de l'urèthre démontrera la présence du diverticule, son indépendance complète, s'il est sacciforme, et la plus grande longueur de la paroi inférieure, s'il s'agit d'une simple inflexion de cette paroi (Robin). *
Ce même moyen d'exploration permettra de distinguer luré- Ihrocèle vraie d'un épaississement localisé de la paroi vaginale qui, du reste, coïncide souvent. ' ^ La confusion serait plus facile avec un kyste du vagin ouvert dans l'urèthre. Priestley avail même lait de ce processus l'origine ordinaire de l'uréthrocèle.
Rectocéle. — La rectocèle présente des caractères extérieurs analogues à ceux de la cyslocèle. En introduisant l'index dans le rectum ei le recourbant en avant, en crochet, on se rendra compte de la présence rlu diverticule dont l'ampleur ne saurait prêter à la confusion avec le cul-de-sac normalement situé au-dessus du sphincter opposant un doigl vaginal au doigt rectal, il sera facile de cons-
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taler que tous Uîs inouvemcnls imprimés au vagin se Lransmellcnl au rectum, ce ([ui n'a pas lieu dans la colpocèle pure.
Prolapsus tle la muqueuse uréthrale. — Le prolapsus de la muqueuse uréthrale est aisément reconnaissable, quand il est réductible.
Dans le cas contraire, il prend l'aspect d'une tumeur d'un rouge vineux, bosselée, fixée par une sorte de pédicule à l'emplacement même du méat, au-dessous du tubercule antérieur du vagin. Cette tumeur peut atteindre le volume d'une petite noix et prendre une consistance assez ferme, du fait d'hémorrhagies interstitielles. Elle est divisée en deux lèvres, séparées par une l'ente transversale qui donne accès dans le canal de l'urèthre (voir livre IX).
État des ligaments et des annexes. — Le palper combiné fera reconnaître l'atrophie et l'allongement des ligaments utéro-sacrés et de la sangle musculaire du releveur, ainsi que les déplacements et les lésions diverses des annexes.
Les ovaires peuvent être rencontrés, d'après Vallin, en dedans {prolapsus rétro-utérin), ou en dehors {prolapsus rétro-latéral) des ligaments utéro-sacrés, ou dans le cul-de-sac vésico-utérin {prolapsus ante-utérin) .
Prolapsus latent. — Comme nous l'avons déjà fait entendre, le prolapsus peut être assez accentué, sans qu'il y ait de saillie directement appréciable à la vue ou au doigt.
Si l'on a quelque raison de le soupçonner, la malade se trouvant dans le décubitus dorsal, on l'engagera à tousser ou à i'airë effort, comme pour accoucher; ou bien, on pratiquera le toucbef" dans la position verticale.
Instinctivement, ou par crainte d'une incontinence d'urine ou i de gaz, il peut arriver que la malade retienne l'effort et dissimuleainsi sa lésion. Mais qu'on abaisse le périnée, avec une valve de" Sims, et l'on verra la cystocèle se développer du fait seul de l'écar tement des deux parois vaginales.
Parfois aussi, la cystocèle est corrigée par la réti-oversion qui tend la paroi antérieure du vagin, et ne se manifeste qu'après redressement au cathéter. ,
Pour déceler la colpocèle postérieure, il suffit de relever la paroi antérieure du vagin avec une valve plate.
Enfin, si l'on écarte les deux parois avec des valteè indépendantes on détermine ainsi un vide dans lequel se précipite le toi insuffisamment soutenu.
Le périnée, dans ces cas, peut avoir conservé son iq)|)ar(Mico normale; mais, pour peu que la malade vienne à pousser, aussitôt. H bombe; déprime-l-ou la fourchette avec lè doipft, c'est à peme si
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l'on perçoit une résistance musculaire. Enfin, par le toucher rectovaginal, on apprécie directement l'atrophie des muscles de la région et même celle du releveur.
Le prola'psm aigu, nous l'avons dit, est très rare. Le prolapsus chronique affecte une marche progressive dont l'allure est subordonnée à l'état des forces de la malade, à sa condition sociale et aux soins dont elle est entourée.
Chez une femme jeune, à musculature puissante, les lésions peuvent être compensées durant un certain temps ; par conti'e, s'il s'agit d'une malade débile, amaigrie, condamnée à des travaux pénibles, elles peuvent aboutir rapidement à la chute complète.
A ce degré, la réduction se fait d'abord facilement, ou même spontanément, par le seul fait du repos au lit; puis elle devient de plus en plus difficile, ou même impossible.
Il ne faut guère compter sur l'arrêt définitif, ou même temporaire, du processus, sous l'influence d'un traitement palliatif, à moins qu'on ne s'y prenne très peu de temps après l'accouchement.
Les adhérences pelviennes ne peuvent retenir les organes qu'en accentuant les souffrances de la malade, et font plutôt obstacle à la réductibilité du déplacement.
La grossesse, qu'on évoquait volontiers autrefois comme moyen de traitement, étant la cause la plus ordinaire du prolapsus, ne peut le guérir. L'utérus gravide (en dehors des cas exceptionnels où la grossesse survient dans un organe irréductible), subit, il est vrai, un mouvement ascensionel, parallèle à son ampliation, et les malades éprouvent, au moins dans les premiers mois, un soulagement relatif. Mais, l'accouchement survenu, les parties se trouvent dans des conditions encore plus défavorables qu'auparavant, car il est illusoire de tabler sur une involution plus complète que les précédentes.
Pronostic.
Le pronostic est subordonné, avant tout, à la tolérance individuelle et aux exigences de la profession.
Absolument parlant, le prolapsus n'offre pas de gravité. Il faut cependant tenir compte des inconvénients sociaux et des troubles multiples qu'entraîne cette infirmité.
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HERNIES PELVIENNES,
Traitement.
