III. Traitement chirurgical

A. Méthodes palliatives. — Ce sont : la dilatation, les injections intra-utérines, le curettage, la section bilatérale haute du col, Vincision et les scarifications de la capsule, la castration. Cette dernière peut être cliniquement curative.

La dilatation, rapide ou lente, suffît parfois à arrêter les hémorrhagies et à diminuer les douleurs. Elle est surtout utile en cas de petites tumeurs interstitielles ou sous-muqueuses, situées au wisinage du col.

Les injections intra-utérines, précédées ou non de la dilatation, sont employées dans le but de modifîerla muqueuse (injections de •teinture d'iode, deperchlorure de fer), ou de l'aseptiser, en cas de suiTpuration ou de sphacèle.

Le curettage agit beaucoup plus eflicacement que les deux moyens précédents contre l'hyperplasie de l'endométrium et les hémorrhagies qui en dépendent. Il n'est guère applicable, comme eux, qu'aux petites tumeurs sous-muqueuses et ses effets ne se prolongent pas au delà de quelques mois. Laroyenne emploie de préférence le crayon de chlor. de zinc en évitant la sténose de loriflee interne par le tamponnement du col.

La section bilatérale haute du col, prolongée jusqu'à l'épanouissement de l'artère utérine (Doléris), est applicable aux petites tumeurs voisines du col. Quel qu'en soit le mécanisme, cette opération supprime souvent, au moins pour un temps, les douleurs et les hémorrhagies; elle favorise la pédiculisation des tumeurs et leur engagement dans le col.

L'incision de la capsule n'est ordinairement c[u'un premier temps opératoire destiné à favoriser l'énucléation de la tumeur. Comme les scarifications, elle peut suffire à modérer la douleur et les hémorrhagies. Ces deux moyens ne peuvent être employés que pour les tumeurs faisant saillie dans la cavité utérine et sous le couvert de l'antisepsie la plus minutieuse.

Ces diverses méthodes, employées seules ou associées, suffisent souvent, pour un temps, à pallier les symptômes douloureux ou à combattredeshémorrhagies inquiétantes, et permettent parfois d'attendre la ménopause ou le moment propice à l'opération l adicale.

Gastuation. — La castration est beaucoup plus active : elle a pour but de produire artificiellement la ménopause et de déterminer ainsi la suppression des hémorrhagies et l'atrophie des tumeurs.

Elle agirait, d'après Schrôder et Hégar, par la ligature des artères ovariennes, c'est-à-dire en diminuant l'apport du sang. Richelot a fait, à ce point de vue, un ingénieux rapprochement entre l'électricité et la castration, et on peut lui comparer, dans le même ordre d'idées, les ligatures alroTphiantes de von Antal et de Terrier et la section bilatérale haute du col. Hoffmeier et Rydygier émettent, de même, l'idée que la ligature des aiières ovariques suffirait peutêtre, sans résection des annexes.

La castration convient, dhine manière générale, chez les femmes jeunes, dans les cas de myomatose diffuse ou de fibromes multinodulaires, durs, interstitiels ou sous-péritonéaux, d'un volume petit ou moyen, c'est-à-dire ne dépassant pas l'ombilic) surtout s'ils ne peuvent être enlevés par la voie v^aginale), lorsque la malade est très débilitée et que le symptôme dominant est l'hémorrhagie menstruelle (Bouilly)* Terrillon précise et'veut que l'hystérométrie reste au-dessous de 0,1S cm. Hégar voudi-ait que, préalablement à l'opération, on reconnût le siège exact et les rapports des ovairesi. Point n'est besoin de dire que cette constatation est très souvent impossible.

L'opération est contre-indiquée, lorsque la tumeur est éaUcléable ou pédiculée, lorsqu'elle est très volumineuse, lorsqu'elle a subi la dégénéi^escence nécrobiotique ou kystique, lorsqu'elle est enclavée dans le bassin, ou développée sous la séreuse, lorsque loi* symptômes dominants consistent en phénomènes de compression, lorsque la malade a dépassé l'âge de la ménopause, enfin lorsque l'ablation des annexes doit être difficile et incomplète (annexes dis^ simulées, aplaties derrière la tumeur — elfacement des ailerons du hgament large). Il n'est guère possible de se rendre compte de ces deux dernières Conditions c^u'après laparotomie; aussi l'aut-il loujours être outillé pour l'éventualité d'une hystérectomie.

Il faut, de plus, tenir compte du rang social et des occupations dti la malade lorsque, à indications égales, on hésite entre la castration et l'hystéi-ectomie.

La castration, lorsqu'elle est facile, esl une opération relativement bénigne. Hégar, sur 3b opérations, a eu 6 morts. Tissier, sur

FIBROMES. 415

171 cas réunis parlai, a Irouvé 2S morts. L. Tait, dans une l'"" série de 1872 à 1888, a eu 12 décès; et sur 262, coliigés de 1880 à 1890, n'en a eu que 4, i; est-à-dire 1.23 p. 100 de mortalité ; Léopold, 1 1 p. 100 Bouilly, 3 décès sur 26 cas.

Quant aux résultais thérapeutiques, ils sont généralement bons. Dans 146 observations (Tissier), 89 Ibis la ménopause a été immédiate cl définitive; 21 l'ois, elle s'est produite après quelques hémorrhagies irrégulières. Chez 28 malades de Hégar, 20 fois, ménopause immédiate, et 4 fois, ménopause tardive. L. Tait, sans donner de chiffres, affirme que chez la plupart de ses opérées, les hémorrhagies ont immédiatement cessé. Dans une série de bO cas (188b), il signale 17 fois la disparition complète de la tumeur et 14 fois sa diminution rapide. Hégar et les autres opérateurs ont aussi constaté, le plus souvent, l'atrophie plus ou moins rapide du fibrome. Bouilly (1), sur 26 cas, a eu 4 insuccès, dont 3 morts, 4 succès incomplets et 18 guérisons, c'est-à-dire, suppression des hémorrhagies et des douleurs, diminution ou même disparition complète de la tumeur.

R. Méthodes curatives. — Les opérations curatives ont pour but d'enlever la tumeur seule ou avec l'utérus quand elle n'est pas isolable. Elles comprennent trois méthodes principales : résection, énucléation et hy stéréotomie, qui répondent aux trois conditions de fibrome pédiculé, énucléahle ou diffm, et se pratiquent par la voie vaginale ou la voie abdominale.

a. Résection. — 1" 'Résection par la voie vaginale. — C'est le traitement de choix des polypes.

Le pédicule est-il long et grêle, le fibrome peu volumineux et libre dans le vagin, le col suffisamment perméable, la tumeur est saisie dans une pince et quelques mouvements de torsion la détachent aisément, sans qu'on ait d'hémorrhagie à craindre. On peut encore, pour plus de sécurité, si le pédicule est assez gros, l'enserrer dans une ligature ou entre les mors d'une pince qu'on laissera en place vmgt-quatre heures, et réséquer au-dessous.

Les divers écraseurs sont d'un maniement plus difficile, exposent a la perforation de l'utérus dans le cas d'inversion méconyiue et sont généi aleirient abandonnés. Il en est à peu près de même de 1 anse galvanocaustique et dû serre-nœud.

Lorsque le polype est intra-utérin et le col fermé, on le rend accessible par la dilatation ou par l'incision bilatérale du col.

2° Résection par la voie abdominale. - La résection simple est encore applicable aux fibromes pédiculés, uniques ou multiples, à

(1) Congrùs français de chirurgie, 1893.

évolut ion abdominale. Il est, bien rare cependant qu'il n y ait pas, en même temps, des noyaux interstitiels apparents ou latent,s. Aussi est-il généralement prél'érable de combiner la résection de la tumeur à celle des annexes ou de praticpier d'emblée l'hystérectomie.

b. Énuclkaïion. — VcnuclécUion consiste dans l'exti'action de la tumeur hors de sa capsule, d'une seule pièce ou par morcellement.

1" Énucléation vaginale. — Uéniicléalion simple convient aux tumeurs sessiles, sous-muqueuses, uniques ou peu nombreuses, pouvant traverser le col et le vagin, siégeant sur le col ou sur le corps, à l'exclusion de l'isthme (portion la plus mince et la plus vasculaire de l'organe), et ne faisant |)as saiUie du côté de la surface péritonéale.

Le ?7iorceZ/emeni systématioiue, de Péan, s'applique à des tumeurs se présentant dans les mêmes conditions, mais beaucoup plus volumineuses, allant jusqu'à atteindre l'ombilic, et aux polypes qui l'emplissent complètement le vagin.

Dans ces diverses interventions, il faut toujours songer au danger de la septicémie et de l'inversion utérine.

2» Énucléation «rans-mf/ina/e. — Certains petits fibromes, siégeant sur la paroi externe de la portion sus-vaginale du col et faisant saillie dans le tissu cellulaire anté ou rétro-utérin, sont inaccessibles par la cavité utérine et trop peu volumineux pour justifier l'hystérectomie. On peut les atteindre en incisant le vagin à leur niveau et les énucléer par cette voie. . . ,

3° Énucléation trans-péritonéale. — Cette opération est indiquée en cas de fibromes sessiles, énucléables, uniques ou peu nombreux, qu'ils soient sous-péritonéaux ou interstitiels ou même sous-muqueux (Martin).

C'est une méthode efficace, ordinairement facile, relativement bénigne, et dont les suites sont bien moins pénibles que celles de l'hystérectomie avec pédicule externe. Elle conserve à la femme son intégrité génitale et représente l'opération de choix, dans les limites du possible, en cas de grossesse. Chevrier, sur 12:i cas. n a , trouvé que 20 morts, et 14 fois on a pu énucléer un ou plusieurs fibromes pendant la grossesse sans en compromettre la <hiree m

les suites (1). , .

Bien qu'employée avec , succès pour .les tumeurs multiples (6, dans un cas de Doléris), nous croyons ([u'il est préférable, ( ans ces cas, d'y joindre la castration ou de lui substituer cette opération

(1) Chevrier, Nouv. Archiv. d'obMque cl de gyn., 1871 ; S. Uonnct, Bull, de M Soc. obxt. cl i/yii., 1801, p. 101.

FIBROMES.

ou riiystérectomie. L'ouverture de la cavité utérine, souvent difficile à éviter, exige des précautions spéciales.

De l'énucléation il faut rapprocher la décoriication (Pozzi), manœuvre applicable aux tumeurs intra-ligamentaires (voir 2" parlie).

c. Hystérectomie. — L'hystérectomie est l'opération curative par excellence ; aussi beaucoup d'opérateurs tendent-ils à la généraliser comme méthode de choix. Cependant, malgré l'amélioration croissante de son pronostic et les perfectionnements quotidiens des procédés, la mortalité qui lui incombe est encore telle, que les opérations moins radicales, abstraction faite des chances de fécondation, conservent, jusqu'à nouvel ordre, toute leur valeur.

11 est bien difficile d'établir la proportion des cas auxquels convient l'hystérectomie : on peut dire, d'une manière très générale, qu'elle est applicable là où les autres méthodes sont jugées, après analyse scrupuleuse, impraticables ou insuffisantes ; c'est-à-dire, pour préciser, autant que possible : en cas de fibromes volumineux, enclavés, ne pouvant être pédiculisés ni énucléés, très vasculaires ou œdémateux, sphacélés, kystiques ou en dégénérescence maligne ; quand les annexes ne peuvent être isolées ; quand les symptômes dominants sont des phénomènes de compression.

L'hystérectomie pour fibromes comprend :

i° "L'hystérectomie abdominale partielle avec pédicule externe, interne onmixte, c'est-à-dire, extra-abdominal, intra-péritonéal ou, à la fois, intra-abdominal et extra-péritonéal ;

2° L'hystérectomie vaginale ipar morcellement;

3° L'hystérectomie totale abdominale, abdomino-vaginale ou vaginoabdominale (voir Hystérotomie et Hystérectomie, 2" partie).

Si l'hystérectomie vaginale est recommandable pour les tumeurs de petit et moyen volume, n'atteignant par l'ombific, surtout quand elles sont enclavées ou développées aux dépens du col, la voie abdominale est plus sûre dans les autres conditions.

La première hystérectomie sus-vaginale semble avoir été pratiquée par Kimball (1855). Kœberlé ensuite, puis Péan, ont systématisé l'opération qui est ainsi d'origine française.

Dans le principe, le pédicule était toujours traité par la méthode exira-péritonéale à laciuelle beaucoup de chirurgiens sont demeurés fidèles. Puis on a tenté de l'abandonner dans le ventre et, si cette manière de faire a d'abord donné des mécomptes, ses résultats s'équilibrent à peu près, aujourd'hui, avec ceux de la méthode précédente. Enfin l'opération idéale, consistant à se débarrasser complètement du pédicule, c'est-à-dire l'hystérectomie abdominale totale,

BoNîitT ET Petit. — Gynécologie. 27

en un seul ou en deux temps, gagne tous les jours de nouveaux partisans.

Ces diverses méthodes sont toutes sanctionnées par des succès; et l'on ne peut se déclarer en faveur de l'une, à l'exclusion des autres.

Nous croyons qu'on ne doit abandonner dans le ventre que les pédicules de petit volume. Le pédicule est-il trop court pour être fixé au dehors et trop large pour être laissé dans l'abdomen, sans crainte d'hémorrhagie et d'infection, on aura recours à l'un des procédés mixtes, ou mieux à Vhystércciomie totale.

Cette dernière méthode sera la meilleure en cas de fibromes cer- . vicaux et intra-ligamentaires, lorsque l'hystérectomie vaginale est contre-indiquée.

Traitement des fibromes compliquant la grossesse.

Il est bien difficile de formuler ici des indications précises; trop de conditions influent sur la conduite à suivre.

1° Pendant la grossesse. — Un fibrome développé sur le fond de l'utérus, surtout s'il est pédiculé, n'a généralement pas d'influence grave. De même, on peut espérer qu'un petit noyau interstitiel, pelvien ou cervical, ramolU par la gravi di té, se mobilisera ou s'aplatira au moment de l'accouchement, au point de ne pas gêner le travail ou de permettre les manœuvres obstétricales. Dans ces cas, on peut se borner à l'expectation armée.

On peut réséquer des polypes, énucléer des fibromes interstitiels du museau de tanche, sans compromettre la grossesse. Mais le contraire pouvant avoir lieu, il est préférable de ne point pratiquer ces opérations avant le septième mois, pour laisser plus de chances de survie à l'enfant.

Les gros fibromes à évolution intra-utérine interrompent en général la grossesse. Aussi est-on autorisé à provoquer l'avortement s'd existe deshémorrhagies graves ou d'autres phénomènes inquiétants.

Quant aux fibromes à évolution abdominale, ils mettent dans l'alternative de provoquer aussi l'avortement ou l'accouchement prématuré, ou bien de pratiquer une opération abdominale grave. La solution du problème exige une étude très circonstanciée de chaque cas particuUer. L'avortement provoqué, dans de telles conditions, n'est pas exempt de dangers et ne dispense souvent point, pour l'avenir, d'une opération qui pourra être aussi grave que pendant la grossesse; d'autre part, l'expectation peut être cause d'une rupture utérine.Ces alternatives et un nombre encourageant de succès autorisent à tenter la résection ou l'énucléation trans-peri-

CANCER. 419

tonéale, lorsqu'elle est possible et que la vie de la mère est en dano-er. Sur 17 cas de myomectomie pendant la grossesse, réunis par Pozzi, ily a eu 14 guérisons et la grossesse est parvenue à terme 8 fois.

Lorsque le fibrome ne peut être réséqué ni -énucléé, il faut préférer à l'opération césarienne l'amputation de Porro. Cette opération sera pratiquée aussi près que possible du terme, mais avant le début du travail.

■2» Pendant le travail. — Il faut attendre tant qu'on peut; ensuite, suivant les cas, tenter la réduction de la tumeur ou l'enlever par résection ou par énucléation ; si l'on ne peut agir sur elle d'une façon efficace, se conduire comme dans les rétrécissements du bassin (Charpentier).

3° Pendant les suites de couches. — L'iritervention est subordonnée à l'état de la tumeur, à la nature des complications et à l'état général de la femme. 11 vaut toujours mieux attendre le retour de couches pour intervenir et n'opérer immédiatement que s'il y a spha cèle de la tumeur, septicémie.