Période initiale

UhémorrhaQie initiale du cancer utérin peut n'être que l'indice d'une vascularisation exagérée et n'offre, en elle-même, rien de bien caractéristique. Signalonscependantsonirrégularité, l'influence ordinaire du coït sur sa production (Coe) ; peu abondante, lorsqu'il s'agit de cancer cervical, elle peut être, du premier coup, considérable, lorsque le corps est primitivement envahi (Emmet, Byrne). Après la ménopause, elle devient beaucoup plus significative, du fait même de l'époque de son apparition, surtout si la femme était généralement bien portante jusque-là et si elle ne présente ni tumeur pelvienne à évolution tardive, ni affection quelconque hémorrhagipare, en dehors de la sphère génitale.

Le cancer corporéal peut s'annoncer, non par des pertes sanguines, mais par une hydrorrhéc inodore, très abondante, qui affaiblit beaucoup les malades (Coutzarida).

Il faut évidemment tenir compte de Vhérédité et s'informer s'il y a eu, chez les ascendants, cancer de l'utérus ou d'autres organes.

Uapparence cachectique, la teinte jaune paille ne se dessinent que sur le tard; mais Vamaigri&sement peut être assez précoce et coïncider avec un aspect d'ailleurs florissant.

L'ulcère, dès qu'il est constitué, contraste par sa friabilité, avec l'induration des tissus périphérifiues : le doigt explorateur en détache, sans etTorts, de petits fragments, et ce traumatisme, si léger qu'il soit, détermine toujours un écoulement notable de sang. Cette double particularité, que l'on peut désigner sous le nom de signe de l'ongle (Laroyenne), aune grande importance diagnostique.

CANCER

Nous repoussons absolumenl toute tentative exploratrice basée sur l'emploi des modificateurs ordinaires des plaies, fer rouge et topiques divers, qui peuvent déterminer une poussée du côté du' néoplasme ou, tout au moins, faire perdre un temps précieux. 11 n'en faut pas moins tirer parti des indications fournies par une prati(iue erronée : progression très active d'une ulcération du col sous un pansement antiseptique; retour rapide des métrorrhagies à la suite d'un curettage méthodique qui a démontré l'hyperplasie de la muqueuse, sans qu'il y ait ni fibrome, ni lésions d'annexés.

A cette ])énode, V examen au sjjéculum ne peut qu'induire en erreur ou laisser dans le doute sur la nature inflammatoire ou néoplasique de la lésion.

Pour se faire une opinion précise, il faudra, le plus souvent, recourir au microscope et nous voudi'ions, à ce sujet, faire cesser un malentendu. Les modifications initiales des tissus, dans le cancer, sont encore à l'étude: les uns pensent qu'elles débutent par un apport de coccidies; d'autres, que ces soi-disant coccidies ne sont que des déviations de la cytodiérèse (Fabre). Cette période n'appartient pas encore à la clinique. Un peu plus tard, l'apparition d'un certain nombre des caractères liistologiques énumérés plus haut, sans pouvoir encore permettre l'affirmative, doit inspirer des doutes prudents qui se résoudront en une opération bénigne et conservatrice (curettage, amputation du col), suivie d'une surveillance très active. Enfin, à une période encore plus avancée, le microscope pourra donner une certitude, alors que le diagnostic clinique étant hésitant ou erroné, la malade se trouve encore dans de bonnes conditions opératoires. Telle est l'opinion qu'il faut se faire, si rares que soient malheureusement les occasions de la mettre en pratique, entre le scepticisme irraisonné des uns et la confiance exagérée de quelques autres.

IL Période d'état.

A la période d'état, les symptômes s'affirment :

Les hémorrhagies deviennent plus fréquentes, plus abondantes, et, dans l'intervalle, se produit un écoulement séro-sanguin et roussâlre, parfois séro-jnirident, d'une odeur repoussante et sui generis. .Plus tardif dans le sarcome, cet écoulement peut être à peu près nul pour l'ulcération d'origine parenchymateuse ou même, dans des cas exceptionnels, manque complètement, aussi bien que l'hémorrhagie, pendant toute la durée du processus.

Dans le cancer du col, les douleurs sont un signe d'extension au voisinage, vers le corps de l'utérus ou vers les tissus périmétritiqucs.

Bo.NXET KT pK-nr. — GynCcologie. 28

Dans le cancer du coi'ps, au conl raii'o, elles semblent bien avoir primilivemcnL pour siège l'organe malade el se présentent, avant la réaction péritonéale, sous forme de crises paroxystiques, parfoispcriodiques, qui sont dues, soit à l'évacuation des liquides pathologiques, soit à l'envahissement des nerfs de l'organe. Ces douleurs ne se rencontrent que dans la moitié des cas et sont assez tardives.

Même à la période d'état, l'examen au spéculum ne donne que des résultats incomplets, inférieurs à la réalité, et ne peut que compléter les renseignements fournis par le toucher.

L'ulcération cancroïdale est végétante, exubérante, au point de remplir parfois les culs-de-sac du vagin, irrégulière, très friable, el laisse aux doigts une odeur caractéristique.

L'ulcération d'origine nodulaire, parenchymaleuse, se présente comme une perte de substance irrégulière, peu profonde, superficiellement friable, à base indurée, entourée d'un rebord calleux, infiltré, Inégal et taillé à pic.

Quant au sarcome ducal, c'est généralement une tumeur en grappe, friable, appendue aux lèvres du museau de tanche, et dont on précisera la nature par l'examen histologique.

Pour reconnaître les fongosités du cancer cavUaire, on aura recours au toucher intra-utérin et au curettage, avec ou sans dilatation préalable, suivi ou non d'examen microscopique. Le cancer iVitra-cervical évide rapidement le col et le transforme en une caverne anfractueuse qui se dissimule derrière l'orifice externe. Le cancer corporéal détermine toujours une augmentation de volume notable du corps utérin qui peut atteindre les proportions d'un utérus gravide de quatre mois.

m. Période de cachexie.

Peu à peu, le néoplasme Continuant sa marche, l'amaigrissement s'accentue, la peau prend une coloration anémique ou jaunâtre, les fonctions digestives s'alanguissent, les douleurs s'accentuent, privant la malade de tout repos : la période de cachexie est constituée.

La déchéance générale qui la caractérise va s'accentuant jusqu'à la mort, en se compliquant de fistules diverses, dd phlegmatia alba dolens, de troubles urémiques dus à l'oblitération progressive des uretères.

A cette période, le toucher, la vue et l'odorat indiqueront rapide^ inent la nature du mah

CANCER

Marche et terminaison.

Les malades meurent le plus souvent d'urémie et, dans les autres cas, de péritonite, d'embolie ou de septicémie chronique. L'évolution est d'autant plus rapide que le sujet est plus jeune. La durée moyenne de l'épithélioma du col, à partir de l'apparition des premiers symptômes, varie entre 12 et 18 mois (Gusserow, Schrôder) ; mais il est des malades qui vivent beaucoup plus longtemps. Le cancer du corps aurait une durée presque double (33 mois, d'après Valot, sur une moyenne de 18 cas). Enfin, s'il faut en croire Terrilloa, les malades atteintes de sarcome vivraient rarementplus de deux ans.

Diagnostic.

L Diagnostic de la propagation.

La propagation du cancer utérin au voisinage de l'organe, si importante à reconnaître pour le choix du traitement, se traduit subjectivement : parla douleur, dans le cancer du col ; parle catarrhe vésical et la dysurie, si le néoplasme, primitivement développé dans le corps ou le col, gagne la vessie; par la constipation mécanique etlarectite, s'il gagne le rectum ; par la phlegmatia alba dolens, s'il se propage vers la veine iliaque; par l'urémie, quand l'uretère vient à être oblitéré... Mais ces ditTérents troubles sont toujours assez tardifs, et c'est à l'examen objectif seul qu'il faut s'en rapporter pour éviter un traumatisme inutile.

Par le palper bimanuel, le toucher recto-vaginal et l'abaissement du col, on arrivera à reconnaître, avec ou sans le secours de l'anesthésie, l'immobilisation absolue ou relative de l'organe et l'existence, à son pourtour, de masses indurées, en continuité directe ou indirecte avec lui. 11 est difficile de déterminer si ces indurations sont de nature néoplasique ou inflammatoire et, lors même que l'on a de bonnes raisons d'opter dans ce dernier sens, il est impossible d'exclure l'idée de colonisation microscopique à distance, au sein des tissus enflammés. L'existence d'intiltrations conjonctives sur les bords de l'utérus (Schrôder) ou de nodosités monihformes dans l'épaisseur des replis de Douglas (Schrôder, Hofmeier, Hégar et Kaltenbach) serait l'indice plus que probable de l'extension du néoplasme. En cas de doute et si l'induration est modérée, l'utérus suffisamment abaissable, nous admettrons, avec Hofmeier, qu'on puisse opter pour l'intervention radicale.

TUMEUKS IJK L'UTÉRUS.

On aura toujours soin (rexaminer les ganglions inguinaux el susclaviculaires.

Enfin, quand bien même le cancer parait exactement localisé au col, il est indispensable, avant de se décider à une opération partielle, de se rendre compte, aussi bien que possible, par le curettage et l'examen digital, de la non-existence, du côté du corps, de coulées néoplasiques reliées à l'ulcération cervicale ou de noyaux métastatiques.