II. Vaginisme

Le vaginisme est une affection caractérisée par Vhyperesthésie douloureuse et par la conlradure spasmodique de Vappareil vidvo-vaginal. Douleur el spasme, telleest la double caractéristique delafrection.

h'hypereslhésie sans contracture est un symptôme fréquent des affections, surtout inflammatoires, de la vulve et du vagin et diffère du vaginisme proprement dit : elle entre plutôt dans le cadre de la âyspareunie.

Simpson, Ilildebrandt, Budin, etc., ont décrit une contracture sans hyperesthésie, siégeant ordinairement au niveau des faisceaux inférieurs du releveur anal, exceptionnellement à l'orifice vulvaire, et capable de produire le phénomène connu et assez rare du pénis caplivus (Ilildebrandt). Ce phénomène, qui peut être produit volontairement et perfectionné par l'exercice, ne peut être considéré, non Xdus, comme du vaginisme.

Le syndrome vaginisme a été signalé dès 1824, ^tar Huguior. Simpson et surtout M. Sims, qui a donné à l'aflcclion le nom quelle porte (1862), en ont fait une description complète.

Étiologie et pathogénie. — Le vaginisme est une affection rola-

VàGINISME.

Livement IVéquontc, qui s'observe de préférence dans les classes élevées, chez les femmes hystériques ou simplement nerveuses, à tout âge, et môme chez les vierges ; cependant, elle débute rarement après la ménopause, tout en pouvant lui survivre, et c'est pondant toute la période génitale, en particulier au début du mariage, qu'on l'a rencontrée le plus souvent.

On a incriminé, dans quelques cas, le saturnisme (Neftel).

Les causes locales sont multiples, souvent légères et difficiles à découvrir.

('itons d'abord les lésions produites, au cours des tentatives de défloration, par la maladresse, la brutalité, ou l'impuissance du mari et qui, indépendamment des douleurs qui leur sont propres, exaspèrent l'état nerveux de lâ'jeune mariée. Ces lésions sont favorisées par Vanté- oii la rétro-position de la vulve qui fait porter à faux, sur la fourchette ou l'urèthre, les efforts du pénis; par la résistance ou la trop grânde ouverture de l'hymen qui, dans ce dernier cas, se laisse refouler ou distendre, sans se déchirer : mieux vaut un orifice hyménéal étroit et une déchirure franche. La membrane présente parfois une hyperesthésie congénitale excessive, localisée à une de ses faces, surtout l'antérieure (Richard, Sims). Mais le point de départ du réflexe réside bien plus souvent dans ses débris, les caroncules, qui sont excoriés ou simplement hyperesthésiques.

Le vaginisme peut encore dépendre : de la vulvo-vaginite et des érosions, ulcérations ou fissures causées par des exanthèmes divers (herpès, eczéma) ; de tubercules sous-cutanés douloureux (névromes) décrits par Sims; d'affections de la vessie, des annexes, de l'anus, de l urèthre (caroncules, polypes) ; de lésions spinales. L. Tait a décrit une atrophie progressive de la face interne des petites lèvres, précédée de taches vasculaires très douloureuses, atrophie qui surviendrait à la ménopause et se compliquerait souvent de vaginisme.

Existe-t-il un vaginisme essentiel, c'est-à-dire sans lésions organiques, sur place ou à distance '?

Sims,Guéneau de Mussy, Lorain semblent en avoir observé quelques exemples, qu'il faut accepter avec réserve, la lésion causale pouvant être assez minime ou éphémère pour passer inaperçue. (Cependant, dans les cas où le vaginisme coïncide avec la nymphomanie, ce qu'il nous a été donné d'observer, il est rationnel d'admettre, comme élément étiologi(iue, un état d'hyperexcitabilité médullaire causée par l'abus du coït.

Symptômes. — La douleur est le phénomène initial. Elle est dill'use ou localisée à toute l'étendue ou à un point déterminé de la face interne des petites lèvres, de la fourchette, des caroncules,

TROUBLES NERVEUX

du méat. Rarement spontanée, elle survient à l'occasion du coït, ou du simple contact d'un doigt, d'un stylet, d'un pinceau. Elle est subite, aiguë, intolérable, et va jusqu'à arracher des cris à la malade, à provoquer des défaillances, des syncopes. De durée variable, mais généralement courte, elle s'atténue peu à peu, puis disparaît. Toutefois, dans l'intervalle des crises, les malades éprouvent encore une sensation de pesanteur, de corps étranger, de ténesme vaginal, vésical ou anal, accompagné ou non de prurit. Le molimen menstruel accroît ou, au contraire, diminue momentanément l'hypwesthésie.

La contraction tétanique suit de près la douleur. Elle peut comprendre, non seulement le constricteur du vagin, mais tous les muscles du périnée. Verneuil considère même le transverse comme le véritable agent de la constriction. Le plancher périnéal est alors d'une dureté comparable à celle du bois, et le doigt, s'il a pénétré quelque peu dans le vagin, se trouve serré comme dans un étau. Le spasme peut s'étendre à l'anus, au col vésical, aux muscles adducteurs des cuisses, voire même à tout le corps. 11 est continu ou intermittent, exaspère la douleur qui l'a précédé et s'accroît avec elle si les tentatives d'exploration ou de coït sont continuées.

Quand le vaginisme dure depuis un certain temps, il occasionne de l'amaigrissement, une grande irritabilité nerveuse et une perturbation mentale qui peut aller, chez les prédisposées, jusqu'à la folie et au suicide (Hervez de Chégoin).

La leucorrhée, les troubles de la menstruation, coexistent souvent avec le vaginisme, qu'il y ait, ou non, relation de cause à effet.

La durée de l'affection est très variable : elle disparaît souvent avec sa cause, mais peut lui survivre.

Pronostic. — 11 est rare que la guérison survienne d'elle-même. Dans les formes atténuées, elle s'obtient assez facilement ; mais il est des cas rebelles à tout traitement et qui se prolongent pendant toute la durée de la vie génitale.

La fécondation a pu se faire grâce au sommeil anesthésique ou par simple dépôt du sperme à la vulve, sans intromission. Le vaginisme n'en est pas moins une cause puissante de stérilité.

Il peut aussi faire obstacle à l'accouchement.

La distension produite par le passage du fœtus entraîne souvent, mais non toujours, la guérison.

Enfin, il faut tenir compte des conséquences morales qu'entraîne, pour les deux conjoints, ce désappointement de la nature (Barnes).

VAGIiNISME.

Diagnostic. — La douleur au contact et le spasme consécutif, en dehors de toute malformation empêchant mécaniquement le coït, sont suffisamment caractéristiques.

h'imperf ovation de V hymen, Vatrésie du vagin, se reconnaissent à l'exploration directe; cette exploration ne doit produire ni douleur, ni spasme.

La névralgie vulvaire est assez rare ; ses accès sont spontanés, indépendants de tout contact, de toute lésion appréciable à l'examen.

Les douleurs symptomatiques des affections génitales peuvent être assez vives pour rendre le coït difficile ou impossible : elles peuvent même provoquer, en cas de lésions de l'utérus, et surtout des annexes, un certain degré de contraction dé/'e??siDe (du sphincter supérieur, en particulier). Mais il s'agit là de dyspareunie (voir livre II) et non de vaginisme. Dans ces cas, le toucher prudemment pratiqué est toujours possible et permettra délocaliser le point douloureux, soit sur le col, soit au niveau d'un ovaire prolabé, d'annexés enflammées, etc.

Les sensations accessoires de pesanteur hypogastrique,de ténesme anal ou vésical ne peuvent induire en erreur, si on a soin de les rapprocher des crises caractéristiques.

L'examen local dont dépend le diagnostic étiologique, indispensable au traitement, n'est souvent possible qu'avec le secours de la cocaïne ou de l'anesthésie chloroformique. Il faudra fouiller avec le plus grand soin tous les replis de la muqueuse, en particuher aux points d'élection, et explorer demême le petit bassin. Si l'on a découvert une ou plusieurs lésions, on en contrôlera facilement l'influence au réveil de la malade, le contact du point soupçonné devant alors déterminer une crise, s'il est vraiment le point de départ du réflexe. — En cas d'examen négatif, on sera en droit de supposer que le vaginisme est d'origine centrale ou qu'il survit à une lésion guérie.

Traitement. — A. Traitemeînt général. — Le traitement général est ordinairement insuffisant, mais toujours utile. On conseiUera l'abstention des excitations sexuelles et, suivant les indications, le bromure de potassium, l'hydrothérapie, les toniques, l'arsenic, etc. ; les distractions et les voyages.

B. Traitement local. — Le traitement local vise un double but : guérir la lésion causale, ce qui peut suffire, et vaincre le spasme, s'il persiste. Dans ce but, on recommandera : les bains de siège; les lavages à l'eau boriquée à 40 p. 1000, phéniquée à 1 p. 100, à l'eau blanche; les badigeonnages des fissures ou excoriations avec la so-

*'2 TROUBLES NERVEUX

lution (le nitrate d'argent à 1/20; les onclions avec la vaseline horiquée, phéniquéc à3 ]). iQO, saturnée, belladonéo; les tampons imprégnés de glycérine tannique à 3/10; les insufflations de poudn; d'iodoforme ; l'application ([uolidienne d'un suppositoire à la belladone, à la morphine, etc. La cocaïne n'a qu'un effet passagei-, mais ])ermet souvent le coït.

L'électricité a été employée avec succès (Lomer) (voir I, Prurit viilvaire).

Le traitement opératoire, beaucoup plus efflcace, consiste, suivant le cas, dans l'incision ou l'excision de l'hymen, des caroncules myrtiformes, d'un polype uréthral, d'un névrome superficiel, etc.

V opération de Sims (voir 2° partie) n'est plus guère employée. La dilatation graduelle est rarement praticable, le contact des agents dilatateurs suffisant souvent à déterminer une crise de vagini.sme qui s'oppose à leur introduction.

Il est préférable de recourir à la dilatation forcée, après anesthésie chloroformique poussée jusqu'à la résolution complète.

Tillaux a conseillé la section des fdets nerveux périvulvaires, et Simpson, la névrotomie du honteux interne.

m. Névralgies pelviennes.

Sous le nom de névralgies pelviennes, il faut entendre, avec Richelot {l), des doideurs pelviennes, permanentes et rebelles, sans Idsions appréciables pur Vexamen clinique ou même microscopique, ordinairement associées à un état 7iévropathiqiie qui en est la cause ou Veffet.

Étiologie et pathogénie. — Les observations l'apportées ont trait, soit à des cas d'hystérie ou de neurasthénie, avec localisation pelvienne des douleurs ; soit à des lésions minimes de l'utérus, des ovaires ou des trompes, consistant en sclérose, micro-kystes, adhérences, déplacements, anomalies de développement ; soit, enfin, à des cas où il n'existait ni troubles nerveux généraux, ni aucune lésion locale, macroscopique ou histologique, susceptible de les expliquer. Dans ces derniers cas, lorsqu'il s'agit de névralgies graves. Terrier a émis l'Iiypothèse de névrites ascendantes.

Symptômes. — La symptomatologie se résume dans le phénomène douleur, qui est essentiellement variable quant à son siège, son intensité et ses caractères.

(I) nnlliHin de In Soc. de c/iir., 10 et 23 novembre 1S92.

NÉVRALGIES PELVIENNES.

La douleur se localise de préférence au niveau du col, des culs-de-sac vaginaux (annexes), du fond de luLérus, et delà vessie. Elle peut s'irradier aux cuisses, aux lombes, au sacrum, à l'ombilic, etc. ; elle est continue ou intermittente et paroxystique, spontanée ou provoquée, et s'individualise avec chaque malade.

Diagnostic. — Nous pensons qu'il faut être extrêmement réservé dans l'emploi du mot « névralgie j^elvienne » et ne l'admettre, en principe, que dans les cas où il n'existe aucune lésion macroscopique.

L'étendre aux lésions légères, mais immédiatement reconnaissahles de l'œil ou du doigt, c'est remplacer, dans tous les cas difficiles, parla laparotomie exploratrice, l'examen clinique, îTi^rfica/, consacré par la tradition et dont le champ n'est limité que par l'expérience du gynécologue et les soins qu'il y apporte. Or une légèreté en entrahie une autre, et nous pensons qu'il est moins facile d'être conservateur si on ne cherche à serrer d'aussi près que possible le diagnostic, avant l'ouverture du ventre.

Pronostic. — Au point de vue du pronostic, les névralgies pelviennes peuvent être distinguées en névralgies légères et névralgies graves.

Les névralgies légères sont très communes chez les neurasthéniques ou les hystériques; signalons particuhèrement, en dehors de rot'ara?(/?e, beaucoup mieux comme,\aL sensibilité du fond de Vutêrus à la pression, sans phénomènes de métrite corporéale,les sensations de brûlure, de picotement, de téiiesme vcsical, éprouvées par les malades.

Si on met de côté, comme nous l'avons dit, les faits de petites lésions accompagnées de grandes doideurs, les névralgies graves doivent être considérées comme très rares.

Traitement. — Le traitement des névralgies Je(/èm se confond, le plus souvent, avec celui de la neurasthénie ou de Vhystérie.

Le traitement des névralgies graves et rebelles est encore très discutable. Il consiste, soit dans la laparotomie, soit dans l'hystérectomie vaginale, après une longue période d'observation et l'échec successif des divers traitements conservateurs, d'ordre médical ou chirurgical, qu'il aura paru rationnel de tenter.

On s'accorde généralement à reconnaître que l'ablation des organes douloureux ne donne, en l'absence de lésions évidentes, que des résultats très incertains. Elle serait même non seulement décevante, mais dangereuse chez les neurasthéniques (Reynier).

Nous avons déjà dit ce qu'il faut penser de l'opération de Battey (Voir : livre II, Dysménorrhée),

TROUBLES NERVEUX

Il n'est pas rare que l'ovaire le plus douloureux soit, enapparenco, le plus sain.

On donnera la préférence à Vhystérectomie vaginale si les douleurs sont manilestement utérines (liées ou non à un arrêt de développement), si elles s'accentuent beaucoup avec les règles, enlin.si elles n'ont pas cédé à la castration. Il est évidemment plus sûr d'enlever les annexes en même temps que l'utérus.