CHAPITRE PREMIER
ASEPSIE
MÉTHODES ET PROCÉDÉS
Les méthodes d'asepsie employées en gynécologie ne diffèrent que par des détails d'application de celles qui font loi en chirurgie générale. Elles sont basées sur l'emploi de la chaleur, des agents chimiques, ou de ces deux moijens réunis.
Chaleur. — La chaleur est utilisée sous forme sèche ou humide.
La stérilisation par la chaleur sèche comprend le flambage et le chauffage à Vair sec. Le flambage consiste à maintenir l'objet à stériliser dans une flamme quelconque, de préférence celle du gaz ou de l'alcool, pendant un temps assez long pour déterminer, au contact de l'objet, la volatilisation de quelques gouttes d'eau.
Les éluves à air sec, ordinairement employées, celles de 1 oupinel (fig. 142), de Ghantemesse, etc., sont constituées par des caisses à deux enveloppes, entre lesquelles circule un courant dair chaud obtenu par la flamme du gaz. Malgré l'adjonction d'un régulateur à mercure, il est difficile d'obtenir, avec ces appareils, une température constante et égale dans les différents points de la caisse. Aussi esl-il prudent de pousser, aulant (pie possildo. la
MÉTHODES ET PROCEDES
tempéralure de l'étuvc sèche, jusqu'à 200° cL de combiner son action à celle d'un autre procédé de stérilisation, eau bouillante, liquide antiseptique, etc. L'otuve de Sorel, avec régulateur au xylène, n'oiïVirait pas le même inconvénient.
L?L stéi'ilisation pur la chaleur humide comprend : 1° la stérilisation par vapeur sous pression surchauffée ; 2» la stérilisation par ébullition dans l'eau ou dans un liquide bouillant à une température supérieure à l'eau.
['i'^. I — Èluve sèche de Poupimel,
La vapeur sous 2'>ression surchauffée s'obtient à l'aide des autoclaves, qui ne sont que des marmites de Papin modifiées (fig. 143). Ces appareils permettent d'obtenir, sous une pression de 3 à 4 atmosphères, une température de 134» à 144° et offrent beaucoup plus de sûreté (jue l'étuve sèche.
V ébullition dans l'eau simple, durant dix minutes, suffit le plus souvent. Cependant, il vaut mieux la continuer durant une heure (Terrier et Peraire) ou mieux, durant une demi-heure, la veille et le matin même de l'opération. Et encore, ce procédé de stérilisation n'olTre-t-il les garanties voulues que pour les objets qui n'ont pas
ASEPSIE.
été en contact avec des substances septiques: en effet, la spore de la septicémie gangreneuse ne meurt pas dans l'eau bouillante et ne meurt qu'au bout de 10 minutes à 120'.
L'ébullilion dans une solution de carbonate de soude à 1 ou 2 p. 100 permet d'obtenir une température de 104°, 6 ; une solution de
Ki,,'. I I j. — A'.il.acluvj du Cliambei'huid.
carbonate de potasse do mémo lilre atteint 13S". Le bain d'buile donne 120" (appareil de Tripier) ; la glycérine bout à 280°, mais il faut se contenter de la maintenir entre 120° et lîi0°, Icmpérature à laquelle elle n'émet pas de vapeurs désagréables ; on peut s'en servir, sous le contrôle du thermomètro, dans un récipient ordinaire, ou mieux dans l'appareil de Mally (lig. 144).
MÉTHODES ET PROCÉDÉS
La slérilisalion pav ébuUition dans l'alcool sous pression, iinagi-nce, en 1891, par Powler, de New-York, s'obtient à l'aide de simples bocaux de verre trempé remplis d'alcool , bien bouchés et mis
Flg. 144. — Stérilisateur à la glyci'i'lne de F. Mally.
au bain-marie, ou à l'aide d'une marmite spéciale (fig. 145). Le contact des vapeurs d'alcool doit être continué pendant une heure.
l i,^'. liï>. — SL(''i'ilis!ileuf pour rébullilion dans 1 alcool sans [ircssion.
Agents chimiques. — Les agents chimiques les plus employés sont: la solution de suldimé corrosif à 1 p. 1000, la solution phéniquée à 50 p. 1000, le permanganate de potasse à 10 p. 1000.
ASEPSIE.
Terrillon cl ChapuL (1) conseillent, pour le lavage de la peau, un alcool antisp.ptique contenant, par litre :
Sublimé 2 grammes.
Thymol 1 —
Phénol 1 —
et, pour la conservation des fils et des tubes en caoutchouc, une solution renfermant, par litre :
Sublimé 2 grammes.
Thymol 1 —
Phénol 5 —
Alcool 20 —
Eau q. s. pour compléter le litre.
MODES D'APPLICATION
ï. Milieu opératoire.
On doit se garder d'exagérer le luxe de la salle opératoire et de compliquer ses aménagements. On obtiendra un bon éclairage avec une baie vitrée, s'ouvrant au plafond, et des fenêtres ordinaires, ou mieux, un large vitrage occupant tout un côté de la pièce.
Les parois de verre ou de faïence n'offrent aucune supériorité, au point de vue de l'asepsie, sur une bonne couche de peinture au vernis. Le sol sera, de préférence, en mosaïque ou en asphalte. Le vieux poêle en faïence vaut les poêles les plus perfectionnés : il est d'un réglage facile et donne une chaleur douce et constante (Lucas-Championnière) qu'on maintient au degré voulu, soit 25».
Pas de lavabos à évacuation centrale ou à renversement, d'un nettoyage impossible, mais de simples cuvettes et un évier bien siphonné, en faïence ou en tôle vernie.
Si l'on opère en ville, il faut faire enlever de la pièce dont on a fait choix, tous les objets inutiles, surtout les tentures et les meubles en tapisserie, et prescrire un nettoyage à fond. S'il s'agit dune intervention intra-péritonéale, on fera laver le planclier avec la solution de chlorure de zinc à 1/b et les murs, le plafond, avec la solution de sublimé à 1 p. 1000. On pourra môme recourir aux pulvérisations de sublimé, à la fumigation soufrée. En tout cas, il faut s'opposer absolument au nettoyage à sec de la dernière minute, qui soulève les poussières accumulées (Le Dentu).
(I) Terrillon et Ûliaput, Manuel d'antisepsie et d'asepsie chirurgicales, 1893.
MODES D'APPLICATION. îiO/ II, Matériel chirurgical.
1« Liquides aseptiques. — La stérilisation de l'oau s'obtient par le surchaufTage de la vapeur (appareil Sorel : passage dans un tube rougi de 180° à 200°), ou par la chaleur sous pression de i20 à 130° (appareil Genesle, Ilerscher et Rouart), ou, plus simplement, par la double ébullition d'eau filtrée au filtre Pasteur, pratiquée la veille et le matin môme de l'opération, durant une demi-heure. L'eau salée à 6 ou 7 p. 1000 donne plus de sécurité que l'eau simplement filtrée, mais altère les instruments. On la réserve pour les lavages intra-abdominaux et pour les injections vaginales quand il ne s'agit que d'entretenir l'asepsie relative des premières voies.
2° Récipients. — Après un lavage mécanique, les récipients en métaZ seront traités par le flambage à la flamme du gaz, ou mieux, d'une certaine quantité d'alcool versée à leur intérieur. Ceux qui ne peuvent supporter le feu seront lavés : 1° à la solution de carbonate de potasse chaude à20 grammes par litre ; 2° à l'eau bouilhe ; 3° à l'eau régale (mélange d'acide nitrique et chlorhydrique), ou simplement àFacide nitrique ; enfin, à l'eau bouillie qui enlèvera l'excès d'acide.
Les récipients de petit volume, bocaux, tubes de verre, etc., seront passés à l'étuve, ou bien bouiflis et ensuite lavés à l'eau régale. On n'emploiera que des bouchons de fer-blanc beaucoup moins dispendieux que ceux de verre et dont on assure la fermeture en les doublant de ouate, ou des bouchons de caoutchouc; pour asepsier ces derniers on les maintient quelque temps dans l'éther qui, en môme temps, enlève l'excès de soufre, et on les fait bouillir dans l'eau ou la glycérine. Terrillon recommande de recouvrir les bouchons d'un capuchon de papier pour éviter les poussières.
3° Éponges et compresses-éponges. — Les éponges doivent être, les unes, rondes et de dimensions moyennes ou petites; les autres, plates et assez larges.
Après les avoir débarrassées des particules minérales qui y sont incluses, à l'aide de ciseaux pointus et d'un battage au maillet, on les lave à grande eau, puis on les place dans une bassine émaillée où on leur fait subir la série des opérations suivantes : Séjour de 10 à 12 heures dans la solution de permanganate de potasse à -1 p. 1000. Lavage à l'eau bouillie. Décoloration par la solution saturée de bisulfite de soude du commerce, à laquelle on ajoute, au bout d'un certain temps, une solution d'acide chlorhydrique à 2 p. 1000 pour parfaire la décoloration. On laisse ces éponges 20 à 25 minutes dans ce mélange; puis on les lave plusieurs fois dans l'eau stérilisée, en les exprimant jusqu'cà ce (pie l'eau de lavage
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soit tout à fait claire, et on les immerge dans la solution de phénol à 50 p. 1000, où elles doivent demeurer durant au moins quinze jours. Avant de s'en servir, on les exprime el on les débarrasse de l'acide phénique par un lavage dans l'eau stérilisée (mode de préparation de la Salpôtrière).
Les c.nmpresses-éponges se préparent avec do la gaze sans apprêt ou de la gaze ordinaire du commerce, dégommée par ébullition, durant une heure, dans une solution de carbonate de soude à 20 p. 1000, puis essorée dans l'eau filtrée. On en forme des carrés de trente centimètres de côté environ, comprenant de quatre à huit épaisseurs de gaze et ourlés exactement à grands points sur les bords. Pour les stériliser, on les maintient dans l'autoclave à 130° durant une demi-heure; ou bien, on les cuit, pendant deux heures, dans une solution de sublimé à 1 p. 1000 ; on les conserve dans une solution du même titre et, avant de s'en servir, on a soin de les rincer plusieurs fois dans l'eau salée bouillie et chaude. Si on veut les avoir sèches, on les maintient, à la suite des manipulations précédentes, pendant une heure, dans l'étuve sèche, et on les conserve dans des flacons bien bouchés.
Ces compresses, plus faciles à désinfecter et d'un prix de revient inférieur à celui des éponges, les remplacent avantageusement dans tous leurs usages. Saisies entre les doigts ou avec des pinceslonguettes, par un bord, par un coin, ou après avoir été repliées plusieurs fois sur elles-mêmes, elles se prêtent, beaucoup mieux que les éponges, à toutes les modifications de forme et de volume que l'on peut désirer. Au cours des opérations intra-péritonéales, en particulier, elles s'insinuent et s'étalent très facilement autour de la tumeur à enlever, préservent suffisamment les viscères du traumatisme instrumental ou de toute cause de contamination, é tanchent parfaitement le sang et se moulent très bien dans les cavités où il s'agit de faire l'hémostase par compression ou du nettoyage.
Pour éviter de laisser dans le ventre des éponges ou des compresses, il est indispensable de les monter sur des pinces ou d'en connaître exactement le nombre.
4° Fils à sutures. — a. Catgut. — Un bon catgut Ao\i être souple, solide et se résorber complètement. Ce fil, formé d'inlestin de mouton, est difficile à stériliser, et l'on tend de plus en plus à le remplacer par la soie pour les sutures perdues. 11 est plus prudent de l'asepsier soi-même.
Le procédé le plus sûr est celui de Reverdin : on commence par dégi-aissor les fils i^éunis en écheveau, par un contact de 7 à (S heures avec l'étiier, suivi d'un lavr.ge dans ime nouvelle quantité de li-
MODES D'APPLICATION. '-00
quide; on les fait sécher complètement ; puis on les porte à l'éluvo sèche, après les avoir enroules sur des bobines que l'on renferme dans des lubes bouchés à l'ouate. Tubes et bobines doivent être absolument secs. Pour éviter de griller le catgut ou, tout au moins, de le rendre cassant, il faut élever très lentement la température de l'étuve : mettre une heure pour atteindre 1-00°, et une demi-heure pour atteindre 150°, température qui devra être maintenue durant deux heures. On laisse le fil se refroidir à l'étuve ; 8 à
10 jours après, on renouvelle la même opération, puis on fait séjourner le catgut 24 heures dans l'essence de bois de genévrier et on le conserve dans l'alcool absolu ou antiseptique.
A défaut d'étuve, on pourra recourir au procédé primitif de Lister que Lucas -Championnière considère encore comme le meilleur.
11 consiste à faire macérer la corde à boyaux, durant cinq ou six mois, dans le mélange suivant : acide phénique cristallisé, 20 ; eau, 2, et huile d'olive 100.
La préparation à l'essence de bois de genévrier donne un catgut très souple. Après avoir réuni les fils en un écheveau, on les lessive à fond dans le savon de potasse, en usant de la brosse ; on les fait séjourner une demi-heure dans l'éther et une heure dans le sublimé à 1 p. 1000 ; on les enroule sur des cadres ; on les maintient huit jours dans l'essence de bois de genévrier ; enfin, on les conserve dans l'alcool rectifié additionné de 1/10 d'essence de bois de genévrier. Au moment de s'en servir, on les immerge dans une^'solution aqueuse de sublimé à 1 p. 1000. Quel que soit le procédé employé, on choisira avec soin la matière première dont la qualité est très variable suivant la provenance.
b. Soie. — La soie doit être plate et tressée (soie de Czerny). Pour lastérihser, onlafaitbouilhr dans l'eau simple pendant 20 minutes; on l'enroule sur des rouleaux de verre; on la plonge dans le sublimé à 2 p. 1000, et on la maintient dans l'autoclave entre 120 et 125° durant une demi-heure. On peut encore se contenter de la faire bouillir, la veille et le matin même de l'opération, durant 20 minutes, dans la solution phéniquée à 50 p. 1000 de préférence à la solution de sublimé à 1 p. 1000, qui rend les fils plus cassants et expose à l'intoxication chez les prédisposées. On la conserve dans une solution identique.
Au bout de deux ébuUitions dans le sublimé et de deux ou trois ébuUitions dans l'eau phéniquée (1), la soie devient cassante. Il ne faut donc en faire bouillir, chaque fois, que la quantité jugée
(1) Tfirrinr cl r<5rairc, Manuel d'asepsie cl d'antisepsie chirurgicales (1893).
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nécessaire. Lucas-Championnière préfère la stériliser et la conserver, sans ébullilion préalable, dans une solution de sublimé à d p. 100 et, au moment de l'opération, il la plonge dans la solution antiseptique faible où baignent déjà les instruments.
Pour assurer la stérilisation, mieux vaut disposer tout d'abord le fil en éclieveau et ne l'enrouler sur des cylindres, oumieux,sur des cadres de verre, qu'au sortir de l'étuve ou de l'eau bouillante. Au moment de s'en servir, il est bon de les placer dans des récipients à large ouverture, des cristallisoirs, par exemple, qui permettent de les saisir sans les sortir du liquide antiseptique. On peut encore faire usage de boites spéciales qui mettent les bobines à couvert et ne livrent passage qu'à l'extrémité du fil qu'on résèque au moment même de l'opération.
c. Crins de Florence. — Les crins de Florence, après dégraissage dans l'eau de savon chaude, puis dans l'éther, sont stérilisés comme les soies. Les mômes remarques leur sont applicables au point de vue des effets de l'ébullition. Ils sont conservés, tout droits, dans des tubes de longueur suffisante, d'où ils sont extraits, un par un, avec des pinces flambées.
d. Fils d'argent. — Les fils d'argent, introduits par Sims dans la pratique gynécologique et le plus souvent remplacés, à l'heure actuelle, par les crins de Florence, sont stérilisés comme les instruments.
5° Instruments métalliques. — Les instruments proprement dits doivent être entièrement métalliques et nickelés, et présenter le moins possible de fentes, de rainures et d'aspérités.
Après l'opération, on les immerge dans l'eau froide qui facilite, beaucoup mieux que l'eau chaude, le détachement des caillots ; on les nettoie minutieusement à la brosse et avec des linges aseptiques ; on les fait bpuillir dix minutes ; on les égoutte ; on les dispose dans une boite métallique spéciale, à fermeture hermétique (fig. 146 et 147) ; on les flambe en mettant le feu à quelques grammes d'alcool projeté à leur surface ; enfin on les recouvre d'ouate hydrophile aseptique. On peut encore, après le flambage, les disposer dans une vitrine bien close.
Avant r opération, on les fait bouillir pendant une demi-heure, la veille au soir (faire suivre de flambage) et, le matin même, dans de l'eau filtrée. On les extrait finalement de l'eau bouillante avec des pinces flambées et on les immerge dans une solution antiseptique (acide phénique à 2 1/2 p. 100, par exemple), qui les préservera des poussières et facilitera la chute des caillots. Cette dernière manœuvre ne doit être faite qu'au moment même de l'opération ou
MODES D'APPLICATION
bien, si elle a lieu un peu avant, les plateaux seront recouverts de toile gommée aseptique. Le liquide antiseptique sera changé, au cours de Topération, à mesure qu'il deviendra trouble.
Le chauffage à l'étuve sèche, entre 180 et 200°, pendant trois quarts d'heure à une heure, est un procédé plus scientifique; mais l'ébullition, convenablement pratiquée, offre la même sécurité, sauf pour des instruments ayant servi dans des foyers septiques. En ce cas, à défaut d'étuve, on a la ressource du bain de glycérine, de
l-'ig. 1 i'j el 147. — Plaloaux imiir iiisLrunicnLs pouvant s'eiiiboitci- l'uu dans l'aiili'e.
la solution de carbonate de potasse, etc., ou du flambage. Ce dernier procédé expose à détremper les instruments.
L'eau bouillante et la chaleur sèche enlevant le fil de l'acier, il ne faut y recourir, pour les pointes et les lames, que si elles se sont attaquées à des tissus septiques, après quoi on les envoie au repassage. Autrement, on se contente de les conserver dans le chloroforme (Lucas-Ghampionnière), ou de les laver, au moment de s'en servir, avec un tampon d'ouate imbibé de ce liquide. On peut encore faire usage d'un mélange d'alcool absolu additionné de 1 p. 10 d'éther et de 1 p. 12 d'ammoniaque. Les aiguilles creuses, telles que celles de Rcverdin, doivent être conservées dans
