I. — ÂNESTHÉSIE GÉNÉRALE

La résolution musculaire est indispensable pour faire certains diagnostics d'affectiolis abdominales et la plupart des opérations gynécologiques.

A l'étranger, on emploie encore beaucoup l'élher; il en est de même à l'école de Lyon. En Allemagne, quelques laparotomistes mélangent le chloroforme à l'alcool. En Amérique, on a préconisé un mélange de chloroforme, d'alcool et d'éther. En France, le chloroforme est adopté par la majorité des chirurgiens, soit seul, soit associé à d'autres subtances.

(1) L'idée première de \a. pince irrigatrice revient à Berlin, de Nice; mais le modèle auquel nous nous sommes arrêtés offre beaucoup plus de commodité. U peut être manœuvré d'une seule main : l'index et lo médius prenant appui sur deux ailettes latérales, le pouce fait manœuvrer à volonté le robinet à poussette du tube à irrigation.

ANESTUÉSIE.

1° Chloroformisation simple.

Le chloroforme pur a une densité de 1,48; il ne doit ni rougir ni décolorer le papier de iournesol, ni j-éduire le nitrate d'argent. On le conserve à l'abri de l'air et de la lumière en petits flacons teintés et hermétiquement bouchés.

Modes d'administration. — Le chloroforme s'administre au moyen de masques et de cornets ou, simplement, avec une compresse ou un mouchoir.

Le cornet de Reynaiid, ou cornet de la marine (fig. 131), en carton doublé de flanelle, muni d'un diaphragme intérieur perforé au centre pour le passage de l'air, est un très bon instrument dont

les mérites sont bien établis [absence d'accidents mortels depuis quarante ans dans les hôpitaux de la marine (Rochard, Leroy de Méricourt, Bérenger-Féraud) (1)]. Poitou- Duplessy l'a heureusement perfectionné en permettant de le plier, de changer à A^olonté le diaphragme et en adaptant à celui-ci une petite cupule qui recueille directement le chloroforme au dehors. Cet appareil, non seulement assure le mélange intime des vapeurs chloroformiques avec un volume d'air considérable, mais permet de calculer à peu près la dose de chloroforme employée et réalise d'une façon pratique, suffisamment approximative , la méthode des mélanges titrés de Paul Bert.

Nous-nous contentons ordinairement d'un mouchoir plié que nous appliquons, sous forme de gouttière, sur le nez et la bouche, sans les obturer. Nous renfermons le chloroforme, au moment de nous en servir, dans un flacon muni d'un bouchon à stilligoutte ; ou bien nous pratiquons une fente latérale dans le bouchon en liège de la bouteille où il est conservé.

La malade à chloroformiser doit être à jeun, le thorax et le cou libres de toute constriction etla bouche débarrassée, s'il y a lieu, de

Fig. 151. — Cornet à chloroforme de la marine.

(1) Congrès de chirurgie, IStiC.

ÂNESTHÉSIE GÉNÉRALE. ^-^

loule pièce dentaire. On s'est renseigné sur l'état du cœur, des poumons et des reins.

Les altérations graves des reins sont une contre-indication. 11 en est de même des dégénérescences du myocarde ; par contre, dans les lésions orificielles, le chloroCorme doit être donné résolument et jusqu'à narcose complète (Ilart et Barbour, Terrier, Quénu). 11 vaut mieux endormir la malade dans son lit en lui évitant la vue des instruments et des préparatifs. Quand elle est sur la table opératoire, le chloroformisateur se place derrière sa tète ou à sa droite. Il a une main sur le pouls et ne perd pas de vue le visage et la région épigastrique, afin de surveiller la coloration des lèvres, le degré de dilatation des pupilles et les mouvements respiratoires. Au début, on tient la compresse assez éloignée du visage et on y verse quelques gouttes seulement de chloroforme afin de tâter la susceptibilité de la malade. Nous rejetons le procédé de sidération et n'employons que le procédé dosimétrique, c'est-à-dire des doses faibles et continues (1). Avec cette façon de procéder, la période d'excitation, surtout chez la femme, est supprimée ou se borne à un peu de loquacité; il se produit successivement : de l'engourdissement des membres; de l'auto-perception des battements du cœur et des carotides qui, d'abord accélérés et quelquefois irréguliers, se régularisent et se ralentissent bientôt; puis de l'obnulation progressive de l'intelligence et des sens, l'ouïe survivant ordinairement la dernière. L'anestliésie complète est caractérisée par la résolution musculaire, le ronflement, la contraction de la pupille et l'aboUtion du réflexe palpébral.

La durée de l'anesthésie et la quantité de chloroforme employée pour l'obtenir varient avec chaque malade. On peut admettre, pour le premier point, une moyenne de dix à vingt minutes; mais les alcoohques, les éthéromanes, etc., demandent beaucoup plus de temps.

Il n'est besoin, pour entretenir l'anesthésie, que de doses très faibles.

L'opération ne doit pas être commencée avant qu'elle soit complète, surtout s'il s'agit d'ouvrir le péritoine, de dilater le sphincter de l'anus ou celui de la vulve ; mais, quand il s'agit d'interventions de longue durée et peu douloureuses, nous nous contentons, à un moment donné, de maintenir la malade un peu en deçà de la période chirurgicale, en lui conservant le réflexe oculaire.

(1) Voir: Marcel Baudoin, Gaz. des Hop., 1800, n<" 63 et 68.

ANESTHÉSIE

L'attenlion la plus soutenue est de rigueur pendant toute la durée de la chloroformisation, car il est de fait que la plupart des accidents mortels ou des alertes coïncident avec une distraction de l'aide responsable.

Accidents de la chloroformisation. — Les accidents qui sont à craindre au début de la chloroformisation : suffocation, spasme laryngé et bronchique, s^jncope respiratoire et plus souvent cardiaque, relèvent de l'irritation des premières voies par un chloroforme impur ou donné à doses trop massives. Fr. Franck a conseillé de leur opposer la cocaïnisation préalable ; mais on les prévient d'une façon plus simple en commençant par de très faibles doses et en tenant, tout d'abord, la compresse assez éloignée du visage, de façon à établir graduellement l'accoutumance.

A la période d'ivresse chloroformique, on observe la syncope secondaire ou bulbaire (Duret), qui peut être 7^espiratoire ou cardiaque; cette dernière survient surtout par excitation périphérique (opération commencée trop tôt, mouvements brusques imprimés à la malade, tels que l'élévation soudaine de la tète et du tronc, pendant le transport du lit sur la table opératoire).

A la période d'anesthésie confirmée, la syncope respiratoire est toxique, paralytique, et précède, dans l'immense majorité des cas, l'arrêt du cœur. En général, elle ne survient pas brusquement, comme la syncope cardiaque, et s'annonce par la dilatation soudaine des pupilles, la pâleur ou, aù contraire, la cyanose de la face et surtout des lèvres, les modifications du pouls et de la respiration. Les indications que fournit le pouls, pour avoir moins de valeur que les anomalies de la respiration, ne sont pas à négliger : son accélération soudaine, son ralentissement au-dessous de 60, son irrégularité, doivent mettre le chloroformisateur sur ses gardes.

Si la syncope survient, il faut établir immédiatement un courant d'air et faire glisser la malade sur la table opératoire de façon à lui mettre la tète en bas. Tandis que le chloroformisateur la maintient et attire la langue au dehors, un aide flagelle la face, ou mieux, la région cardiaque, et un ou deux autres aides pratiquent la respiration artificielle [compression rythmée de la poitrine associée à l'élévation et à l'abaissement alternatif des bras (Sylvester), ou mouvements de traction rythmés imprimés à la langue (Laborde)]. Ces tentatives doivent être prolongées très longtemps (on a vu la respiration se rétablir au bout de deux heures d'effort). On pourra leur associer la faradisation des phréniques, les inhalations de nitrite d'amyle, et mieux, d'oxygène.

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La cyanose, si elle coïncide avec la dilalalion graduelle des pupilles, le retour du réflexe oculaire et des spasmes du diaphragme, indique l'imminence de vomissements. Il faut alors augmenter la dose de chloroforme.

La dilatation graduelle des pupilles, l'élévation, l'abaissement ou la divergence des globes oculaires, puis le retour du réflexe cornéen annoncent le retour de la sensibilité.

Le spasme du larynx et la procidence de la langue en arrière sont caractérisés par de l'apnée ou une respiration spasmodique, bruyante et irrégulière, avec cyanose des lèvres et delà face.llfaut alors élever le tronc au lieu de renverser la tète en bas, projeter en avant le maxillaire inférieur, en appuyant avec une main en arrière de l'une des branches montantes, et attirer la langue au dehors avec une pince. Nous nous servons de préférence d'une simple pince tire-balles qui ne produit qu'un traumatisme insigniflant. Au besoin, on aura recours à la respiration artificielle et même à la trachéotomie qui est ici particulièrement indiquée. Ces accidents sont certainement moins à craindre que la syncope ; cependant ils peuvent avoir une durée alarmante et môme se terminer fatalement.

S'il existe des mucosités abondantes qui gênent la respiration et se dénoncent par de gros râles humides, on en débarassera le fond de la gorge avec de petites éponges montées.

La syncope peut encore se produire, mais à titre exceptionnel, il est vrai, quelque temps après les dernières inhalations de chloroforme. Il est donc prudent de solliciter le réveil de la malade en lui flagellant légèrement la face, si l'état du pouls, du faciès, etc., inspirent quelques craintes. En tout cas, on laissera auprès d'elle, jusqu'au réveil spontané, un aide de confiance.

Il est des malades qui vomissent pendant vingt-quatre heures et plus après une chloroformisation de courte durée, et d'autres qui n'ont que quelques nausées après une ou deux heures d'anesthésie. L'état gastrique, le siège de l'opération , peuvent être pour quelque chose dans ces différences ; dans la plupart des cas, il s'agit d'une idiosyncrasie à peu près impossible à prévoir.

On a essayé, mais sans résultats constants, contre les vomissements dus au chloroforme, divers procédés. Le mieux parait être de maintenir l'opérée à la diète absolue, jusqu'à cessation des nausées, en lui permettant seulement, pour tromper la soif, de se rincer la bouche à l'eau froide.

Dès que les nausées auront cessé, on permettra d'abord un peu

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de grog IVoid, à doses fractionnées : on en donnera d'abord une cuillerée à dessert; si celte dose est gardée, on en donnera une autre, un quart d'heure après et ainsi de suite, en rapprochant et augmentant les doses à mesure que l'on sera plus assuré de la tolérance. Puis on passera au bouillon, aux potages. Si le liquide est vomi, on instituera de nouveau la diète pendant au moins deux ou trois heures. Si les vomissements sont encore très persistants au delà de dixhuit heures, on aura recours à l'injection sous-cutanée de chlorhydrate de morphine 1/2 centigramme et d'atropine 1 milligramme, aux pulvérisations d'éther, aux pointes de feu sur la région épigastrique. On soutiendra au besoin la malade par des lavements nutritifs.

S'il y a des efforts considérables n'arrivant à évacuer qu'un peu de mucus et donnant lieu à des évacuations franches de bile, Bantock conseille d'administrer un peu d'eau chaude. Si la coloration grise indique un long séjour de la bile dans l'estomac, il donne de l'eau bicarbonatée.

Presque toujours le chloroforme entraîne à sa suite une albuminurie transitoire (Terrier) et aggrave les lésions rénales.

2° Procédés mixtes.

Dès le principe, on a reconnu la nécessité de mélanger le chloroforme à une certaine quantité d'air. En dehors des appareils destinés à titrer le mélange (P. Bert, R. Dubois), les masques, les cornets, la compresse employée avec l'expérience voulue, réalisent suftisamment ce desideratum. Nous préférons, pour notre part, tenir la compresse soulevée par le bas, de faron à faciliter le mélange de l'air, au lieu de la tenir étroitement appliquée sur les orifices respiratoires.

Parmi les procédés mixtes proprement dits, celui de François Franck [cocaïnisation préalable des premières voies) ne vise que les accidents du début, qui sont suffisamment évités, comme nous l'avons dit, avec le procédé dosimétrique et lent.

h'injection de narcéine, recommandée par Laborde, n'a pas été suffisamment sanctionnée par la clinique.

Dastre et Morat conseillent d'injecter, un quart d'heure ou une demi-heure avant de commencer l'anesthésie, 1 à 2 centimètres cubes de la solution suivante : chlorhydrate de morphine 10 centigrammes, sulfate d'atropine '6 milligrammes, eau distillée 10 grammes. Ce procédé, expérimenté et discuté depuis 1883, nous semble très recommandable, surtout pour les opérations de