CHAPITRE III

RÉUNION ET HÉMOSTASE

Fig. 132. — Jeu d'aiguilles do Hagcdorn.

Fig. 153. — Porte-aigiiille à arrêt, de Pozzi, pour petites aiguilles plates (de Hagcdorn).

cales et les aiguilles de Hagedorn. Les aiguilles chirurgicales sont courbes suivant les faces, légèrement élargies en fer de lance vers la pointe et pourvues d'un chas allongé ouvert sur les faces. Celles qui servent le plus souvent sont courbées dans toute leur longueur et se rapprochent plus ou moins de la demi-

RÉUNION ET HÉMOSTASE.

circonférence ; mais, pour le col, il est préférable de recourir à des aiguilles couibées seulement du côlé de la pointe, en forme d'hameçon.

Les aiguilles de Hagedorn sont régulièrement plates, courbées selon

Fig. 134. — Porte-aiguille à arrêt, de Pozzi, pour grandes aiguilles plates (de Hagedorn).

Fig. 135. — Pince porteaiguille , de Martin , modifiée par Collin.

Fig. 156. — Porte-aiguille à arrôl pour aiguilles ordinaires, fermé et ouvert.

les bords et terminées en biseau à leur pointe (fig. 152). Elles sont plus pénétrantes et moins fragiles que les premières ; de plus, la petite plaie longitudinale qu'elles produisent est moins apparente et a moins de tendance à s'étendre sous l'action des fils. Les unes et les autres comprennent di.x à douze grandeurs diile-

r en tes. . , ,

B PoRTE-MGuiLLKS. - Quaud il s'agit de sutures exigeant plu^ de précision que de force, il est préférable de se servir de 1 un des nombreux porte-aiguilles à cran d'mrcH. Pour les aiguilles ordinaires, il en existe des modèles innombrables. On choisira les moins compliqués au point de vue de la manœuvre et du net-

RÉUNION

loyage (fig;. 156). Pour les aiguilles de Hagedorn, les meilleures paraissent être les deux modèles de Pozzi, l'un pour les petites aiguilles etl'autre pour les grandes (fig. 153 et 1S4).

Si l'on doit traverser de grandes épaisseurs de tissus, il vaut mieux se servir de la simple pince de Martin, modifiée par Collin (fig. 155). Blondel

lui a l'ait adapter un ressort qui maintient

Fig. I;j7. — Aiguille mowU-c à chas mobile, de Jacques Rcverdin.

Fig. 158. — Aiguille monti5c à chas mobile, d'Auguste Reverdin.

Fig. 139. — Aiguilles montées à chas écliancré.

les branches spontanément écartées dès que la main cesse de les comprimer, ce qui facilite beaucoup les manœuvres.

BoNNBT ET Pbtit. — Gynécologie- 34

830 RÉUNION ET HÉMOSTASE.

C. AiGuiLLKS MONTKKs. — Va.guUlc de Jacques lieverdin (fig. IST), dont on peut faire modifier, à volonté, les dimensions et la courbure, se nettoie très bien, après démontage (voir chap. i); elle est très pénétrante, saisit facilement et rapidement les fils et convient pour toutes les régions aisément accessibles.

Auguste Reverdin a fait construire un instrument similaire, mais d'orientation différente, qui peut être utilement employé pour les sutures cavitaires : il se compose d'aiguilles de divers modèles, à chas mobile, qui s'emmanchent à poste fixe, pour tout le temps désirable, perpendiculairement à l'axe d'un porteaiguille spécial et soit à droite, soit à gauche des mors. Au repos, l'aiguille est fermée : il suffit, pour l'ou- Jl'( vrir, d'une simple pression sur

un ressort (fig. 158).

On peut encore se servir d'aiguilles montées à chaséchancré (fig. 159) ou de V aiguille de Lamblin{Rg. 160), qui répondent aux mêmes indications que l'aiguille de J. Reverdin, sont d'un nettoyage plus rapide, mais accrochent plus facilement les tissus.

La grande aiguille montée courbe, d'Emmet (fig. 161), est très commode pour les sutures profondes, en particulier dans la périnéorrhaphie.

D. Fils a suture. — Le crin de Florence, imputrescible, parfaitement lisse, très solide sous un petit volume, est généralement préférable pour les i sutures amovibles. 11 remplace î avec avantage le fil d'argent.

Pour les sutures du col et du vagin, il offre l'inconvénient l d'être plus difficile à retrouver que les autres fils, quand il s agit de l'enlever. '

Fig. 160. — Aiguille montée de Lumblin.

Fig. IGl. — Aiguille nionlôc courbe d'Emnicl.

RÉUNION. S3l

Le catgut, non seulement se résorbe complètement dans les tissus, mais consolide la réunion immédiate en servant de gangue à une infiltration d'éléments jeunes : il s'organise (Lucas-Championnière). On l'emploie surtout pour les sutures perdues et pour les sutures continues. Mais, étant données les difiicultés de sa préparation, beaucoup de chirurgiens lui préfèrent actuellement la soie pour ces deux usages. La facilité avec laquelle il se relâche, la rapidité de sa résorptioa, doivent le faire rejeter pour les ligatures vasculaires auxquelles la soie convient bien mieux.

Nous employons surtout le catgut pour les opérations sur le col quand nous les combinons aux colporrhaphies, afin d'éviter les difficultés de l'enlèvement ultérieur des fils, après rétrécissement du vagin (1).

2° Modes de suture. — On doit toujours cherchera obtenir une réunion primitive : la première condition à réaliser, dans ce but, est l'asepsie de la plaie ; la seconde, l'affrontement exact des surfaces cruentées et le placement méthodique des sutures. Toute plaie opératoire doit être symétrique et taillée de telle sorte que ses bords puissent s'adapter régulièrement, sans excès de tension comme sans trop de laxité. Autrement, les tissus se sectionnent sur les fils, ou bien il se produit des espaces morts où s'accumulent les liquides : dans les deux cas, la réunion est compromise.

Toute aiguille courbe doit être enfoncée, non pas perpendiculairement au tissu à traverser, mais suivant une ligne qui prolonge virtuellement sa courbure. En effet, toute pression qui tend à rapprocher ou à éloigner ses extrémités, provoquera sa rupture ou gênera, tout au moins, sa progression.

A. Suture a POl^'TS séparés. — Les points séparés sont -profonds ou superficiels. Les points d'entrée et de sortie des premiers doivent être d'autant plus éloignés des bords de la plaie que la suture est plus profonde. Le fil chemine sous toute la surface cruentée, ou bien accroche seulement, de loin en loin, les tissus profonds et ressort, entre temps, à la surface de la plaie. Dans le premier cas, ' l'aiguille doit avoir des dimensions proportionnées à l'étendue de la plaie ; si elle n'y suffit pas, on la passe en deux temps, en la faisant sortir complètement au milieu du trajet.

Les points superficiels doivent être faits avec des aiguilles et des fils plus fins que ceux employés pour les points profonds, et s'interposer régulièrement à ceux-ci. Les fils pénètrent et sortent très près

(I) Voir los cxpfi'ipnrps dn Thomson sni' la rôsorbabilité dos fils, in Cenlr. f. i/yn., 1880, p. 409, fit Tli. Dumorcl, 188!). p. W.

RÉUNION ET HÉMOSTASE.

des bords de la plaie cl, ne comprennent que le légumenl, pean ou muqueuse, avec ou sans une faible épaisseur des tissus sous-jacents. Il est bon de placer d'abord les fils profonds, puis les superficiels et de nouer ceux-ci les premiers. On interpose som'ent aux fils profonds et superficiels des fils demi-profonds.

Les fils doivent être plus ou moins espacés suivant les cas. Ils doivent être modérément serrés et d'autant moins qu'ils sont plus superficiels : on les assujettit par un nœud du chirurgien (fig. 162, n° 1), renforcé d'un deuxième nœud ordinaire pour la soie et le crin de Florence, et d'un troisième pour le catgut qui a plus de tendance à se relâcher. Dans certaines opérations autoplastiques, comme celles des fistules, lorsqu'on craint de déchirer un lambeau très mince en nouant le fil, on en fixe les chefs dans un tube de Galli ou un disque de plomb qu'on aplatit ensuite au moyen d'une pince.

Pour les sutures de l'intestin, on se servira de soie fine passée avec l'aiguille petit modèle de Reverdin, ou avec des aiguilles fines et courbes arrondies.

Pour assurer la réunion, au moment où l'on serre les fils, on refoulera les tissus qui tendent à faire hernie avec une pince fermée, une sonde cannelée, ou bien, on mettra les deux bords de la plaie en contact avec le pouce et l'index de chaque main ou avec deux pinces.

B. Suture continue. — La suture continue simple n'a d'autre avantage que sa rapidité. La suture continue à étages trouve son emploi dans les cas où la plaie est trop large ou trop profonde pour être sûrement affrontée par des points amovibles. Mais elle peut toujours être remplacée par des points séparés perdus.

L'aiguille, enfilée d'un long fil, traverse d'abord un des angles de la plaie : on tire le fil et on le noue solidement en laissant un chef libre assez long pour être saisi dans une pince. Cette pince, confiée à un aide, servira à tendre les surfaces à réunir. L'aiguille pénètre alors en dehors du bord gauche de la plaie, ou en dedans, et à une distance variable, suivant que la suture est simple ou à étages, chemine dans la profondeur et ressort de l'autre côté. On tire le fil à fond, puis on continue de la même façon, par une série de tours de spire, passés comme un lacet dans les anneaux d'un corset, jusqu'à l'angle opposé de la plaie. La tension doit être suffisante pour assurer l'affrontement et assez modérée pour ne pas étrangler les tissus. Pour prévenir le relâchement des points de suture, l'aide doit tendre le fil au-dessous du point passé pendant que l'aiguille trace le point suivant. '(

RÉUNION

Dans le cas de suture continue simple, quand le fil a parcouru toute la longueur de la plaie, on TarrèLe au moyen d'un nœud, après avoir vérifié l'exactitude de l'atTrontement. S'il s'agit d'une suture à étages, on recommence les points par un trajet rétrograde, en piquant les tissus en dehors des points d'entrée du pre-

Fig. 162. — I, nœud du chirurgien; 2, ligalurc en cliaine à deux chaînons : enlre-croiseinent dés chefs correspondants de deux fds accolés et provenant de la section d une anse de fil dout on a traversé un pédicule; 3, nœud de Bantock ; 4, nœud de Lawson Tait (Staffordshire Knot) ; 5, suture continue à étages superposés.

mier plan : on fait ainsi deux ou trois plans de sutures qui rapprochent de plus en plus les hords de la plaie (fig. 102, n° 5). Lorsque ceux-ci se trouvent amenés à une distance telle qu'ils puissent être affrontés sans tension exagérée, on assure leur coaptation par un dernier surjet continu ou par des points séparés [suture mixte),

RÉUNION ET HÉMOSTASE.