V. — PÉRINÉORRHAPHIE

Appareil instrumental. — Ciseaux courbes et ciseaux coudés, pinces à disséquer, porle-aiguilles et aiguilles courbes, grandes et petites,

(1) Tillaux, Artnalcs de gynée., avril 188G.

PÉRINÉORRïïÂPriIE. S67 aiguilles montées d'Emmet, de Reverdin, appareil à irrigation continue. Comme fils : crins, catgut ou fil d'argent, suivant les cir-

constances.

Périnéorrhaphîe immédiate.

Il faut d'abord s'orienter de façon à rapprocher de l'œil et des doigts les lèvres divergentes de la déchirure, ce qui exige une certaine attention, étant donnés la déformation et le déplacement des parties. On procédera ensuite à l'asepsie et à l'excision des lambeaux qui paraîtront trop grêles ou trop contus pour offrir des garanties suffisantes de vitahté. Cette précaution est indispensable pour obtenir la réunion primitive.

Si l'on opère immédiatement ou peu après l'accouchement et qu'il ne s'agisse que d'une déchirure incomplète, on peut se passer de l'anesthésie.

a. Suture à points séparés. — Pour les déchirures superficielles ou plus profondes, mais incomplètes, le mieux nous paraît être de recourir aux points séparés au crin de Florence.

b. Suture à étages. — Pour les déchirures complètes, il est préférable d'employer le surjet de catgut, à étages superposés, tel que l'a recommandé Doléris.

A l'aide du premier plan, le plus profond, on fermera de haut en ba& la paroi rectale proprement dite, sans traverser la muqueuse, et de façon à la recroqueviller en dedans, comme dans la suture de Lembert. Le second plan de sutures, au début de sa course, ira chercher les deux bouts du sphincter divisé et devenu transversal, pour les rapprocher l'un de l'autre. On fera, au besoin, un troisième et un quatrième plan et l'on terminera par des points séparés, superficiels, au crin de Florence.

2» Pérînéorrhaphie tardive.

La périnéorrhaphic tardive a pour but de restaurer les déchirures périnéales cicatrisées. Ici, la régularisation des surfaces est remplacée par un avivement que l'on s'efforcera défaire symétrique et que l'on prolongera au delà des limites de la déchirure, sans se préoccuper, du reste, d'en suivre les contours.

Les soins préliminaires consistent surtout à assurer la déplétion de I intestm au moyen d'un purgatif administré l'avant-veille et a un lavement la veille au soir.

Deux méthodes principales sont en présence : dans l'une, l'avive-

ment se lail en nirfacc et, par excision; dans l'autre il se fait par dédoublement de tissus. Cette dernière métiiode, ou méthode à lambeaux, préconisée par Lawson Tait, est ceiiainemcHt la meilleure.

Les quatre procédés suivants suffisent, selon nous, pour toutes les variétés de déchirures périnéales et l'emportent, sur tous les procédés similaires, par la simplicité et la rapidité de leur exécution et par la sûreté de leurs résultats ; ce sont :

1° Le procédé à valve semi-lunaire de Tait, qui convient aux cas de simple insuffisance du péiunée, sans rupture musculaire importante, extérieure ou sous-cutanée et sans colpocèle, circonstances rares. — 2° Ce môme procédé, modifié par Doléris, sous le nom de colpopéinnéoplastie par glissement, pour les cas de rupture incomplète du périnée, avec colpocèle inférieure, accompagnée ou non de rectocèle , et sans affaissement marqué du plancher pelvien. — 3° La colpopérinéorrhaphie de Hégar (que nous décrirons au chapitre des opérations vaginales), applicable aux déchirures incomplètes avec colpocèle étendue. — 4° Le procédé à double lambeau de Tait, le meilleur pour les déchirures complètes avec rupture plus ou moins élevée de la cloison recto-vaginale.

A. Méthode à lambeaux.

A. Procédé à valve semi-lunaire de Tait. — Ce procédé est généralement décrit, dans nos traités de gynécologie, avec les modifications que lui a fait subir Sànger. Voici, d'après VuUiet, comment Tait lui-même le pratique : L'index et le médius de la main gauche étant introduits dans le rectum, bien nettoyé au préalable, tendent transversalement la région ano-vulvaire ; les aides écartent la fourchette dans le même sens à l'aide d'un doigt. Le champ opératoire se trouve, de la sorte, bien étalé et tendu, et un guide sûr est offert à l'instrument coupant. On fixe, au moyen de pinces à griffes, les limites supérieures de l'incision qui varieront suivant le degré de rétrécissement vulvaire qu'on veut obtenir. Ces pinces concourent en même temps à la tension des tissus.

Ceci fait, l'opérateur, tenant de la main di-oite une paire de ciseaux coudés, comme ceux de Roux, enfonce la plus aiguë des deux lames dans l'épaisseur et sur le milieu du septum ano-vulvaire, à une profondeur d'au moins 1 centimètre (fig. 183), puis dirige le tranchant de côté et, de préférence, à gauche. Les doigts qui sont dans le rectum guident la pénétration de l'instrument dans l'interstice de la cloison et l'y maintiennent par la suite. La

PÉRINÉORRIIÂPIIIE.

• main droite, d'aulre pari, en s'inclinant convenablement en supination, lui donne la direction voulue pour suivre de bas en haut, jusqu'au point indiqué par la pince correspondante, les contours de la vulve.

Pour .éviter de faire ressortir la lame une fois qu'elle estengagée,

Fig. 183. — Procédé à \alve semi-luuaire de Tait : introduction des ciseaux dans la cloison

recto-vaginale.

il faut la pousser dans la direction de l'incision projetée et trancher à petits coups, sans fermer complètement l'instrument.

Quand on a fini la seclion du côté gauche, on procède de même du côté droit, en renversant la main en pronation.

Le lambeau vaginal, ainsi détaché, se rétracte et surmonte une plaie semi-lunaire qui s'étale plus qu'on ne saurait croire vers le bas, la commissure n'étant plus sustendue par le vagin.

f)70 OPÉRATIONS SUR LES ORGANES GÉNITAUX EXTERNES.

On réunit alors transversal ornent et de bas en haut les bords courbes, droit et gauche, de la plaie, à l'aide de points séparés.

Lawsou Tait se sert de lils d'ai'gent et fait pénétrer l'aiguille, non dans la peau, mais exactement à la limite externe de l'avivement. Il supprimerait ainsi les douleurs locales et favoriserait

Fig. 184. — Procédé à -valve semi-lunaire de Tait (modifié) : passage des sutures.

la réunion au lieu de la compromettre, étant donné qu'il assure le drainage de la sérosité.

Nous préférons cependant employer le crin de Florence et fermer complètement la plaie (fig. 184). D'autre part, au lieu d'abandonner le lambeau vaginal à lui-même, nous le réséquons après avoir appliqué un point de suture en bourse qui assure à lui seul l'occlusion du côté du vagin. Ce fil terminal pénètre et sort à un demi-centimètre des angles supérioui'^ de l'avivement et accroche, en i^lusicurs

PÉRINÉORRIIAPHIE.

points, sur tout son pourtour et à peu de distance de la future ligne d'excision, la face crucntée de la languette, en pénétrant ou non dans le vagin (lig. 185).

Cette opération peut se pratiquer en quelques minutes.

Doléris lui a reproché : de ne reconstituer le périnée que sur

Fig. i85. — Procédé à valve semi-lunaire do Tait (modifié): suture terminale en bourse.

une épaisseur insuffisante; de ne diminuer en rien la surabondance de la paroi vaginale, et môme de l'augmenter ; de constituer, derrière l'opercule incomplet de néoformation, un sinus plus ou moins profond, nuisible à la coaptation des deux parois du vagin. D'où les modifications suivantes qui ont pour but de tendre le vagin et d'épaissir le périnée à l'aide des tissus vaginaux attirés de haut en bas vers l'anus .

I). Colpopérinéoplastie par glissement (Doléris). — Doléris,

après avoir incisé les tissus à la façon de Tait, décolle lé lan)])eau vaginal, avec l'index droit, à une hauteur telle, qu'en rapprochant le milieu de sa hase du iniliiMi (hi reiioi'd cutané de l'incision première, il puisse : 1° tendre sutiisamment le vagin; 2" donner au périnée une hauteur surtisante et l'étoll'er comme il convient.

L'opérateur ayant, à un moment donné, besoin de ses deux

Fig. i86. — Colpopérinéoplastie par glissement : Irajol des fils profonds (Doléris).

mains, ne met pas, autant que possible, les doigts dans l'anus. Le décollement étant amorcé avec les ciseaux ou le bistouri, il fait relever et tendre le bord libéré de la muqueuse avec une pince en cœur. Saisissant alors cette même lèvre de la main gauche, audessous de la pince, le pouce du côté de la face cruentée, l'index et le médius du côté du vagin, il poursuit le décollement avec l'index droit, en s'aidant au besoin des ciseaux et du bistouri pour retrouver le plan de clivage.

PÉRÏNÉORRnAPlIlE.

Les sutures se font au crin de Florence. Le premier fil est le plus médian, il forme l'anse la plus longue et la moins large. « L'aiguille pénètre latéralement à gauche de l'anus, chemine proi'ondénient dans la cloison recto-vaginale, et vient accrocher le lambeau vaginal tout près du point extrême du décollement. Puis l'ai-

Fig. 187. — Colpopériiiéoplastic' par glissement : tous les fils sont serrés (Doléris).

guille suit un trajet invei'se et symétrique qui la ramène sur le côté droit de l'anus. On peut se dispenser de pénétrer dans le vagin et se contenter d'accrocher la face profonde du lambeau vaginal. L'anse du premier fil, une fois serrée, devra ramener la paroi vaginale vers la commissure vulvaire, en môme temps qu'elle servira à affronter les rebords opposés de la lèvre cutanée de l'incision. Un deuxième et un troisième fil sont placés d'une façon analogue et

plus en dehors (lig. 18(5). » (IJoléris.) Puis ou les serre de bas en haut (fig. 187).

Après résection du lambeau, on peut, comme il a été dit, passer un lil en bourse ([ui assure la fermeture de la plaie vers le haut et reconstitue la fourchette. Si l'on craint d'exagérer ainsi le rétrécis-

Fig. 188. — Péi-inéoiTliapliie pour rupture complète, procédé à double lambeau do Tait : tracé de l'iucision (Paul Petit et S. Bonnet).

sèment de la vulve, on réunit par une suture continue les deux lèvres, muqueuse et cutanée, de la plaie restante.

G. Procédé à double lambeau, de Tait. — Pour bien faire comprendre ce procédé qui nous paraît le plus apte à assurer la restauration des déchirures complètes, nous le décrirons, d'après le manuel opératoire que nous avons vu suivre par Pozzi, en dislinguant deux cas, suivant la profondeur de la déchirure. ^ l'^'Cas • Déchirure complète du périnée, sans participation notable de

PÉRINIllORRIIAPIIIE.

la cloison. — On fait une incision en H(rig.l88) : la branche transversale suit le bord delà cloison et se recourbe un peu en bas à ses extrémités, pour atteindre les lignes verticales qui passent à l'union des grandes et des petites lèvres. Les branches supérieures contournent la vulve, comme dans le procédé à lambeau unique. Les

Fig. 189. — Périnéorrhaphic pour rupture complète, procédé à double lambeau de Tait trajet des sutures (Paul Petit et S. Bonnet) (1).

branches inférieures se dirigent vers les extrémités divisées du sphmcter qui sont situées transversalement, de chaque côté de l'anus, et se reconnaissent parfois à une légère fossette.

L'incision tracée, on entaille les tissus de façon à obtenir deux lambeaux (fig. i89). Le lambeau supérieur, B'ABCDG", entièrement muqueux, est obtenu par simple dédoublement de la cloison, comme il a

hlli^^Z^J^T «"'•'•f P°°dait à BC avant le dédoublcnenl, et s'est rétracté du fait de rap'poH a BG " """" """^ '"'^^ "''P'""-^ ' ^ ^C; B'C par

ôLôdiL plus haut, saiiCqu'il csL peul-iHro préierabh! de le coiiiiTicncer non aux ciseaux, mais au bistouri, on s aidant d'une pince en cœur, appliquée sur la languette vaginale. Le lambeau inléi-ieur, amorcé en son milieu BC, par ce dédoublement, est pj-olongé sur les côtés BE et CF (lig.188), par une entaille profonde de la peau et du tissu, cellulaire sous-cutané.

Le lambeau supérieur est rabattu en haut. Le lambeau Inférieur est tendu, jusqu'àla fm de l'opération, vers le bas, au moyen d'une pince et le débridement latéral en BE, CF, doit être assez profond pour que le bord inférieur B'C se mette facilement de niveau avec le demi-anneau B'BC, constitué par le sphincter divisé. Ceci fait, on place, avec la grande aiguille d'Emmet, le fil le plus profond (un gros fil d'argent) de façon à accrocher l'arête de la cloison BC. On passe ensuite de gros crins dans l'épaisseur de la cloison BADC, qui formera la moitié supérieure du périnée (la commissui-e sera formée par la réunion des points A etD) ; des crins plus petits à travers les bords de la languette AB"C"D, qui demeurera intravaginale ; de gros crins dans l'épaisseur du lambeau inférieur B'EBCFC. Les aides rapprochent alors les cuisses de la malade et l'on serre d'abord les fils superflciels intra-vaginaux, compris dans l'aire AB"C"D, puis les fils profonds, du côté du périnée. Le fil le plus inférieur doit être placé assez bas et en dehors pour accrocher les bouts du sphincter et les ramener en avant une fois qu'il est serré. Tous les fils doivent être placés de telle sorte que l'on puisse coapter, avec la plus grande exactitude, les points symétriques. L'action des fils profonds sera soutenue par des fils demi-profonds et superficiels.

Il faut enfin s'appliquer à ourler très exactement l'hémi-circonférence antérieure de l'anus de nouvelle formation en affrontant le point a, par exemple, avec le point y. Quand l'ourlet est terminé, et seulement à ce moment, on enlève la pince qui maintenait le bord inférieur du lambeau rectal au niveau voulu.

2"^ Cas : Déchirure complète du •périnée avec section profonde de la cloison. — Dans ce cas, la cloison divisée s'est rétractée en s'étalant à sa base, tandis que la partie supérieure de la section se présente sous forme d'une encoche ordina!irement traversée par une ou plusieurs brides cicatricielles.

On commence par sectionner ces brides. Quant à l'encoche, disons de suite, pour faciliter la description, qu'après dédoublement de la cloison et avant le placement des lils profonds, elle doit être fermée par un surjet de catgut, aussi bien sur le lambeau vaginal que sur le lambeau rectaU

PÉHINÉORRIIÂPIIIE.

Dans le cas envisagé, le dédoublement delà cloison (deux travers de doigt suffisent ordinairement) et surtout les incisures latérales doivent être poussés beaucoup plus profondément si l'on veut abaisser, sans trop de traction, au niveau de l'anus, la lèvre inférieure du lambeau rectal qui doit en reconstituer l'hémi-circonférence antérieure. Pozzi insiste particulièrement sur ce dernier point. De plus, il faut employer le fil d'argent, gros et moyen, pour toutes les sutures profondes, la tension des tissus étant ici beaucoup plus considérable. On écrase des grains de plomb perforés sur les extrémités des fils d'argent pour éviter qu'ils ne piquent la peau.

Fig. 190. — POriiiéorrhapliic pour rupture complôto, avec déchirure profonde de la cloison recto-vaginale : procédé de Doléris ; 1" et 3" temps.

On peut s'en tenir, en pratique, aux trois procédés que nous venons de décrire et à la colpopérinéorrhaphie d'Hégar.

Nous donnerons cependant un aperçu du procédé de Doléris pour les déchirures complètes et des procédés classiques d'Emmet et d'Hégar.

D. Procédé de Doléris pour la déchirure complète. — Ce procédé a été imaginé pour un cas de déchirure très profonde de la cloison, qui semblait échapper à la technique de L. Tait.

L'angle supérieur de la déchirure est fixé par une pince à verrou et deux serres fortes sont accrochées de chaque côté de la vulve, aux

Bonnet et Petit. — Gynécologie. 37

points qui dovronl, con osporulro à la foiirr.liollc. Dans un im'm'wf temps, on dessine au hislouri (lig. i'.)0) le Lracé d'une jnai-j/e de 0 à 8 millimèlres de largeur, loul le long de la déchirure, depuis le sommet de l'angle jusqu'à l'orifice anal, en respectant seulement 3 à 4 centimètres de son rebord postérieur.

Fig. 191. — Périnéorrhaphic pour rupture complclc, avec décliirurc profonde diî la cloison rccto-raginale : procÉdô de Doléris; i° temps.

Dans un! deuxième temps, on dissèque, de dehors en dedans, cette bande marginale ; au lieu de la détacher jusqu'au bord libre, on la laisse adhérente sur une largeur de 1 à 2 millimètres, de telle sorte qu'en la renversant en dedans on obtient une surface d"avivement double de celle qui eût existé si la dissection avait été poussée jusqu'au bout.

Dans un troisième temps, à l'aide d'une solide suture continue

PÉRINÉORRnAPniE.

au calguf, on réunit, d'un bord àTaulrc! cl, do l'angle profond delà déchirure à l'anus, les deux bandelelLcs résullanl de la dissection précédente en renversant leur bord interne vers le rectum (fig. 190). L'affrontement est consolidé par un second plan de sutures allant, de l'anus, rejoindre le point de départ du fil.

L'avivenient est alors complété de chaque côté (au delà des lignes pointillées de la figure 191) de façon à prendre la configuration de la colpopérinéorrliaphie d'Hégar. On doit faire descendre l'avivenient de chaque côté de l'anus, jusqu'au niveau de son rebord postérieur.

Fig. 192. — l'LTinûorrliapliio pour rupture complète, avec déchirure profonde de la cloison reclo-vaglnale ; procédd- de Doléris ; 5» et 6° temiJS.

Enfin, l'on afi'rontc la partie vaginale de l'avivenient par des points séparés transversaux, et les ailes, à l'aide de fils dirigés à la façon des fils profonds de la colpopérinéoplastie (fig. 192).

B. Méthode de l'avivement simple.

a. Procédé d'Emmet pour la déchirure complète. — Dans le procédé d'Emmet pour la déchirure complète, on fait un aviveinont par excision forme de pa|)illon (fig. 193). Le corps du pa|)illon s'élève sur une hauteur plus ou moins grande de la cloison recto-vaginale, son axe antéro-postérieur correspondant à la ligne médiane.

580 OPÉRATIONS SUIi LES ORGANES GENITAUX EXTERNES.

Le bord ariLéricur des ailes moiiLe j)1ms on moins Jiuut, oniiiiairement jusqu'au quart inférieur des grandes lèvres ; leur Ixjrd jiostérieur contourne lalimiLo antérieure de l'anus; les bords latéraux rejoignent les extrémités des doux premiers.

Les parties à avivcr étant tendues par l'index et le médius d'un

Fig. 193. — Périnéorrhaphic pour rupture complèle : procOdé d'Emnicl.

aide introduits dans l'anus et par des pinces fixées sur les parlics latérales, on commence par tracer au bistouri les limites do l'avivement qui doivent dépasser celles de la cicatrice. On avive aux ciseaux courbes sur la partie moyenne, en détachant le tissu par longues bandelettes : pour cela, il faut avoir soin de ne pas trancher entièrement le pli formé par la pression des branches des ciseaux et de le reprendre toujours un peu plus avant, après avoir entamé

PÉRINÉORRHAPIIIE.

la section. Les ailes latérales sont ensuite avivées de la même manière, ou bien avec le bistouri, qu'on fait agir de la périphérie au centre.

Le premier fil, qui a le plus d'importance, est introduit à un centimètre en arrière de l'extrémité gauche du sphincter divisé et devenu tranversal, chemine dans l'épaisseur des tissus en accrochant fortement la cloison au passage et suit de près le contour cicatriciel de l'anus pour ressortir du côté opposé, en un point symétrique.

\]n certain nombre d'autres fils sont introduits de la même façon, au-dessus du premier et à un centimètre de distance, en décrivant une courbe à concavité inférieure (sauf le plus haut placé qui assure la fourchette), de façon à attirer les tissus vaginaux vers l'anus et à renforcer de la sorte le plan périnéal.

Les fils sont noués de bas en haut, en commençant par le premier placé, qui doit reconstituer le sphincter anal. Ce fil ne doit pas être trop serré, de façon à permettre une issue facile aux gaz : on s'en assure en introduisant l'index dans le rectum après l'opération.

b. Procédé Simon-Hégar. — Les fils, au lieu d'être liés exclusivement du côté du périnée, sont liés: 1" du côté du vagin (fils correspondant à la tête du papillon) ; 2° du côté du périnée (c'est la plus grande masse des fils profonds) ; 3° enfin, du côté du rectum. Ces derniers pénètrent du rectum dans la plaie avivée, à 2 ou 3 millimètres de ses limites, puis sont inti'oduits de haut en bas, du côté opposé, pour ressortir dans le rectum en un point symétrique du point d'entrée. On lie successivement les fils intra-vaginaux, les fils intra-rectaux et les fils périnéaux.

Ce procédé est plus compliqué et moins sûr que celui d'Emmet.

3° Soins consécutifs à la périnéorrhapliie.

Après avoir mastiqué la ligne de sutures avec de l'iodoforme pulvérisé, on la protège à l'aide de deux doubles de gaze iodoformée qu'on fixe dans l'ouverture vulvaire ; on lie les jambes de la malade et, une fois qu'elle est couchée, on lui place un coussin sous les genoux. Dans la suite, on évitera de laver la plaie et on y insufflera de la poudre d'iodoforme, deux fois par jour, jusqu'à formation d'une croûtelle protectrice.

Dès le cinquième jour, on enlèvera until ou deux en choisissant ceux qui ont tendance à sectionner les tissus. Du septième au huitième jour, tous les fils devront être enlevés. On fera bien, pour éviter la désunion, de ne supprimer ceux delà fourchette qu'après

o82 OPÉRATIONS SUR LES ORGANES GÉNITAUX EXTERNES, avoir renouvelé pour la (lou\iùme l'ois le pansemenl vapinal et de laisser cnsuilc eu place ce nouveau pansenienl duraiil li-ois oti quatre jours.

En constipant les malades, comme on le i'aisait naguère, on risque de dcnsifler lapremière garde-robe au point quVdle puisse provoquer la désunion, soit par elle-même, soi! par les manœuvres d'évacuation qu'elle nécessitera. Dès le troisième jour, nous donnons généralement un laxatif et un lavement et, le surlendemain, avant l'enlèvement des premiers fils, un deuxième lavement. Dans la suite, on tâchera d'obtenir une selle, au moins toutes les quarante-huit heures, jusqu'au dixième ou onzième jour : à cette époque, on donnera une véritable purgation, soit 30 grammes d'huile de ricin.

Doléris va plus loin encore dans la mélhode des évacuations précoces et conseille, dès le premier jour, l'emploi d'un laxalil' administré au repas du soir.

On ne laissera pas la malade se lever avant un mois.

VI. — TRAITEMENT OPÉRATOIRE DE LA COCCYCODYNIE 1° Myotomie et ténotomie sous-cutanée.

Il suffit parfois de faire la section du grand fessier, d'un seul ou des deux côtés, au moyen d'un fort ténotome, ou d'inciser l'insertion du sphincter anal : pour cela, le ténotome est introduit immédiatement en avant de la pointe du coccyx (Simpson, Bryant,etc.).

2'^ Résection du coccyx.

Une incision cutanée est tracée sur toute la haulcur de l'os ; on le dénude en disséquant les deux lèvres de la plaie; on le saisit avec de fortes pinces; on le libère des parties molles en rasani sa surface avec le bistouri ou une petite rugine, et on le désarticule. Il est plus sûr d'exiirper le coccyx en totalité que d'enlovor seulement les deux vertèbres inférieures, comme Ta fait Simpson. On termine l'opération en suturant le plan cutané (Nott, Simpson. Hégar, etc.).