II. — TAMPONNEMENT VAGINAL 1° Tamponnement porte-topique

Les tampons de pansement sont généralement faits d'ouate hydrophile, aseptique, qu'on roule et qu'on tasse légèrement en forme de boule en l'entourant, ou non, d'une enveloppe de gaze. Pour permettre aux malades de les retirer, on tortille l'ouate en un point et l'on fixe, sur le pédicule ainsi obtenu, un fil solide de 20 centimètres de long environ. Les tampons cylindriques et ficelés par le milieu sont moins souples et s'appliquent moins bien sur le col. Quand le médecin doit retirer lui-même le pansement, il vaut mieux se servir de tampon sans ficelle ou de bandes de gaze.

Les tampons ainsi préparés sont porteurs de topiques antiseptiques, hydragogucs, révid>ifs, caustiques, astringents, etc. Si le topique est liquide, on en imprègne le tampon qu'on essore ensuite au degré voulu. S'il est pulvérulent, on l'incorpore par simple pression, à sec ou en facilitant l'adhérence à l'aide d'un peu de glycérine ou de vaseline ; ou encore, on creuse le tampon d'un godet qui reçoit une certaine quantité de la poudre. Les topiques onctueux ont généralement pour véhicule l'huile, le rétinol, la vaseline et surtout la glycérine. L'huile, le rétinol facilitent beaucoup la pénétration del'épithéliumpar la substance active. La vaseline convient surtout à la vulve, en cas d'excoriations. La glycérine, préconisée par Marion Sims, détermine, grâce à son pouvoir dialyseur, des écoulements profus de liquide, d'où résultent des ell'els autiphlogistiques très puissants. Elle doit être chimiquement neutre, sous peine de provoquer la desquamation du vagin.

Le spéculum étant mis en place, on saisit le tampon avec une longue pince à pansement, on le porte jusqu'au contact du col et on l'y maintient appliqué avec la pince ou le doigt , tandis (lu'on retire les valves. S'il s'agit d'un pansement cervical, le tampon devra être appuyé directement sur l'orifice du museau de lanclie qu'on aura préalablement orienté comme il convicnl . S'il s'agit d'un pansement vaginal, on introduira toute une série de tampons, ou

TAMPONNEMENT VAGINAL.

mieux, on se servira de gaze ; nous agissons de même quand nous voulons obtenir du pansement glycérine, sur l'utérus ou les annexes, le summum de ses elTcts.

On a imaginé hou nombre d'instruments pour permettre à la malade de placer elle-même son pansement. A ceux de Thomas, Byrne, Munde, etc., nous préférons celui de Barnes, en forme de dilatateur à gants. Une fois qu'il est place dans le vagin, la malade y introduit le tampon qu'elle pousse et maintient ensuite avec une lige quelconque, tandis qu'elle retire le spéculum.

2° Tamponnement compressif.

Le tamponnement compressif, ou tam\)onnement proprement dit, se fait avec des tampons saiîs ficelle, du volume d'une noix environ. 11 exige l'intervention du médecin et s'applique, de préférence, avec les valves de Sims. On doit tout d'abord évacuer la vessie et le rectum.

Le tamponnement compressif sert à des usages divers : comme hémostatique, comvaB pessaire , comme modificateur de la circulation pelvienne {columnisation du A'agin), comme dilatateur du vagin, comme réducteur de l'utérus inversé, comme soutien des tentes ulérines.

Pour rendre les tampons hémostatiques moins perméables au sang, on les imbibe d'une solution antiseptique faible et on les comprime sous forme de disques. 'Puis on les superpose aussi étroitement que possible, en comblant successivement les culs-de-sac postérieur, latéraux et antérieur et le reste du conduit, jusqu'à la vulve. Pendant qu'on retire les valves, on maintient fermement, avec les doigts ou les pinces, la colonne de tampons ainsi consti tuée et l'on ajoute, s'il est nécessaire, quelques disques supplémentaires pour combler le vide laissé par les instruments. Un bandage en T maintient l'appareil. 11 faudra, par la suite, veiller à la miction et pratiquer au besoin le cathétérisme.

Quand il s'agit de maintenir la réduction d'un utérus dévié, on comble successivement, avec des tampons ordinaires, les culs-desac antérieur et postérieur, puis on applique sur le col un tampon plat cl, i)ar-dessus, un long taiTqjon cylindrique.

La. columnisation du vagin, analogue, comme mode d'application, au tamponnement hémostatique, a été conseillée pour la première fois par Bozemann pour le traitement des exsudais jielviens. Taliaferro qui, dans la suite, a vulgarisé ce procédé, conseille l'emploi de la laine asepsiée comme étant plus élastique que le colon.

OPÉRATIONS SUR LE VAGIN

III. — OPËRyVTIONS POUR PROLAPSUS VAGINAL 1° Colporrhaphic (ou Élythrorrhaphic).

A. Colporrhaj)hio en géiiéral.

a. Appareil instuumi' vr.\i.. — Sonde vésicale, rasoir, valve de Simon, écarteurs, quatre pinces à ahaissenienl., doux serres-fortes de Doléris, pinces à dissé(iuer à grilles, spalule, aiguilles coui-Les, moyennes et petites, porte-aiguilles, aiguilles montées de J. Reverdin, crins de Florence gros et moyen, une pince à forcipressure en cœur et douze petites pinces à forcipressure ordinaires, ])inc('S à pansement, pince irrigatrice avec appareil iujecteur de ciii(| à six litres rempli d'une solution antiseptique faible (eau bouillie salée ou napMolée à 0,20/1000), canule vaginale en verre avec second appareil laveur de deux litres au moins.

b. Aides. — Ti^ois aides sont indispensables: un pour l'anesthésie, deux à la vulve pour aider dii'ectement ; un quatrième, préposé aux fils et aux instruments, sera d'une grande utilité.

c. Soins puÉLiMiisAmES. — La malade étant mise en position dorsosacrée, on se rend d'abord compte des dimensions à donner à Favivement :

i° De haut en bas : on amène le prolapsus apparent à ce qull doit être (à certains moments du moins), en réalité, par une traction légère exercée sur l'utérus avec une pince à abaissement, jusqu'à manifestation de la résistance de ses ligaments. Suivant que le vagin est ou non décollé de la surface du col, le prolapsus plus ou moins accentué, on laisse la pince sur le c.ol, ou bien, on la reporte i)lus ou moins bas.

2" De droite à gauche : on déterminé , après tâtonnements, les dimensions à donner à l'avivement en jalonnant les bords de future incision avec des pinces symétriquement placées: lespinc opposées, rapprocliées jusqu'au contact, doivent donner le rétrécissement voulu, sans tendre trop fortement les tissus, sans ([uoi ceuxci seraient sectionnés par les fils et se désuniraient. Cet accident est plus à craindre pour la colporrhaphie antérieure qui supporte une partie de l'cU'ort abdominal et la prc'ssion de la vessie distendues 11 faut vciiller aussi à l'c^xacle symétrie des i)inces-jalons el en augmenter au besoin le noml)i'e, ])oui' obtenir, ])ai' leur écartenifiit, la leiision nécessaire à riiicisioii correcte et jjronqtle des contours de l'avivement.

OPÉRATIONS POUR PROLAPSUS VAGINAL.

(1. Avn'EMENT. — L'incision délimlLanLc cloiL être perpendiculaire à la muqueuse et comprendre toute son épaisseur. Une fois qu'elle est tracée, en totalité ou en partie, on détache le segment de muqueuse qu'elle circonscrit , soit par petits fragments, avec les ciseaux, soit en un ou plusieurs temps, par décollement.

Avivement aux ciseaux. — Uavivement aux ciseaux courbes, pouvant être très superficiel, ne détermine qu'une hémorrhagie capillaire ; l'opérateur suit donc facilement les contours de l'incision première qui, d'ailleurs, s'offre plus complètement à l'œil que dans les manœuvres de décollement; de plus, il n'a point à craindre de pénétrer dans le rectum ou la vessie. Il en résulte une grande rapidité d'exécution, pour peu que l'instrument convienne et que la muqueuse soit bien tendue. Elle doit être détachée en bandelettes étroites et assez longues.

Un autre avantage de l'avivement superficiel aux ciseaux parait être au premier abord, d'obtenir une cicatrice mieux doublée et qui s'opposera, par suite, plus efficacement, à l'inversion de la paroi vaginale. Mais en réalité, cette économie de tissus portant sur un derme muqueux plus ou moins décollé, ne fait que favoriser la récidive de la colpocèle.

L'avivement aux ciseaux expose, d'autre part, à l'inclusion d'îlots d'épithélium passés inaperçus et qui pourront nuire à la réunion ou devenir le point de départ de petits kystes, comme nous l'avons \u dans un cas. Pour éviter cet inconvénient, on veillera à ne pas abandonner tel segment en cours d'avivement sans être absolument sûr de l'avoir complètement dépouillé de sa muqueuse.

Avivement par décollement. — Ce procédé nous semble préférable au précédent. — On amorce le décollement avec le bistouri et la pince à griffes, puis, saisissant le lambeau par son extrémité avec une ou deux pinces à pression ou avec les doigts , on continue à le détacher avec la spatule ou l'index; on fouille les tissus, d'une part, dans la profondeur et, de l'autre, vers l'incision limitante qui n'est généralement pas assez profonde pour tomber sur le plan de clivage sousmuqueux; il faut donc complétera ce niveau, d'un coup de ciseaux, le détachement du lambeau, pour transformer la poche du décollement en deux surfaces planes : surface à suturer et surface cruentée du lambeau. 11 est bon de ne pas faire cette section au ras même du décollement, de façon à pouvoir reconstituer les colonnes vaginales et à faciliter l'affrontement.

Pour acbever la séparation des tissus sur les bords delapoche, une paire de ciseaux fermés convient mieux encore que le doigt. Quand on a perdu le plan du clivage, ou bien, si les tissus sont trop

^92 OPÉRATIONS SU II LE VAGIN

IViables, il faut se résigner à détacher la muqueuse au bistouri en ayant soin d'en diriger le tranchant vers le lamheau.

Si l'on opère vit(!, il n'est pas nécessaire; d'employer des lif^atures, ni même la l'orcipressure, pour l'aire l'hémostase. Du reste, l'hémorrhagie viendrait-elle à être trop abondante par suite du grand développement des plexus veineux, le mieux serait de procéder au décollement par étapes et de suturer au fur et à mesure.

e. Suture. — Nous préférons de beaucoup au surjet de catgut à étages, qui peut donner des mécomptes, la suture à points séparés, au crin de Florence, moins sujet que la soie à s'infecter et à sectionner, par suite, les tissus.

La suture à points séparés comprend des lils profonds et des fils superficiels.

Les premiers doivent être placés à un centimètre d'intervalle et pénétrer la muqueuse à un demi-centimètre au moins de ses bords.

Il est de règle, après l'avivement par décollement, de faire cheminer l'aiguille dans la4)rofondeur de la plaie jusqu'au voisinage de la ligne médiane et de lui faire parcourir, de l'autre côté, un trajet symétrique et en sens inverse. On a pour but, en procédant ainsi, d'éviter tout espace mort où puissent s'accumuler les liquides. Si l'avivement a été fait superficiellement aux ciseaux, cette précaution est inutile. Les fils profonds seront serrés tout juste assez pour assurer la coaptation. Pendant que l'opérateur noue les fils, les aides préviennent le recroquevillement des lèvres de la plaie, soit en les accrochant avec des ténaculums, soit en les soulevant avec une sonde cannelée ou les mors d'une pince longuette. Les fils superficiels ne doivent comprendre que les lèvres de la plaie et les traverser à très peu de distance de leurs bords. On obtient peut-être plus facilement la coaptation en ne serrant chaque fil profond qu'après avoir serré les deux fils superficiels situés l'un au-dessus et l'autre au-dessous. On évitera de trop multiiîlier les points de suture, dans la crainte du sphacèle.

Pendant toute la durée de l'opération, l'irrigation continue doit être prête à fonctionner. Il appartient aux aides de juger de son opportunité. Au cours de l'avivement aux ciseaux, il est i)eut-èlre préférable d'assécher le champ opératoire au moyen de tampons montés ; mais, avant de serrer chaque fil profond, il faut irriguer.

f. Soins consécutifs. — Après la colporrha])hie aniérieuro, le cathétérisme de la vessie doit généralement être continué durant cinq ou six jours. Les pansements ne seront renouvelés que tous les quatre ou cinq jours, afin d'éviter, autant que possible, le liraillement des fils ; ceux-ci peuvent être laissés en placejusqu'au quinzième

OPÉRATIONS POUR PROLAPSUS VAGINAL. 593

jour, s'il s'agit de crins de Florence ; jusqu'au dixième jour seulement, si l'on a emi)loyé la soie. La malade peut se lever au commencement de la (lualrièmo semaine, mais on ne la laissera pas sortir avant un mois.

Les détails qui précèdent nous permettent de décrire en peu de mots les divers procédés de la colporrhaphie et les particularités propres à ses localisations.

Quand on doit rétrécir le vagin à la fois en avant et en arrière, il est plus commode de commencer par la paroi antérieure.

B. Colporrhaphie antérieure.

On donne généralement à l'avivement la forme ovalaire, de Simon, en le terminant en pointe en haut et en bas (fig. 200).

La pointe inférieure devra être assez étroite et assez longue pour que l'incision limitante se tienne à une distance convenable des pubis, au voisinage desquels la muqueuse est adhérente et ne se laisse guère distendre.

Le plus grand diamètrci de l'avivement doit correspondre à la zone du plus grand relâchement: il en résulte, au cas où cette zone correspond à l'espace précervical, que l'avivement, d'ovalaire, doit devenir l7'iangulaire à base supérieure (lig. 201).

Pour jalonner l'incision limitante, on tixe une pince à griffes

Bo.NXET ET PliiiT. — Gynôcologic. 38

S94 OPERATIONS SUR LE VAGIN

en bas, à 2 centimètres du méat; une autre pince en haut, sur la lèvre antérieure du col, ou un peu au-dessous s'il s'agit d'une colpocèle incomplète ; enfin, deux serres-fortes saisissent la muqueuse à égale distance des deux pinces. Si l'avivement doit être triangulaire, il faut encore ajouter deux pinces aux deux angles supérieurs. Nous conseillons de l'aire le décollement eu deux

Fig. 201. — Colporrhapliie antérieure : avivement triangulaire ; trajet des sutures qui ferment les trois angles BAC, BDE, CFG (Doléris).

étapes : la première, de la pince inférieure aux serres-fortes ; la seconde, des serres-fortes à la base du lambeau (fig. 202).

SchrOder ne met pas plus de trois fils profonds pour un avivement assez étendu ; ce nombre nous paraît insuffisant, car, si l'un des trois fils vient à sectionner les tissus, la désunion secondaire est fatale. Il vaut mieux placer les fils de haut en bas, c'est-à-dire du col vers le méat, et les scri'er à mesure, si l'avivement est ovalaire.

OPÉRATIONS POUR PROLAPSUS VAGINAL. S95

On les placera, au contraire, du méat vers le col, si l'avivement est triangulaire. A mesure que l'on se rapproche de la base du triangle, le milieu de cette hase se coude du fait de la constriction des lîls, de telle sorte que la plaie se rapproche de plus en plus de la forme du X grec (fig. 203). Suivant qu'on désire rétrécir plus ou moins le cul-de-sac vaginal, on multiplie ou, au contraire, on arrête plus tôt les sutures qui rapprochent les deux lèvres de la branche

Fig. 202. — Golporriiaphio antérieure : avivement ovalairo par décollement et suture, on

deux étapes.

La partie supérieure de l'avivement est suturée ; l'index gauche de l'opérateur, vu par transparence entre les deux serres-fortes, fouille les tissus à la rencontre de l'incision limitante. (Paul Petit et S. Bonnet.)

inférieure du à, puis on rapproche, de chaque côté, les deux lèvres des branches supérieures. On termine par une suture en bourse en u xy r (fig. 203).

G. Opération de l'uréthrocèle.

La cure radicale de Vuréthrocèle a sa place tout indiquée à côté de la colporrhaphie antérieure.

Pour pratiquer cette dernière opération, Pozzi, au lieu de s'attarder à pratiquer le décollement ou l'avivement aux ciseaux, formp un pli longitudinal de la muqueuse à l'aide de^ plusieurs pinces

OPÉKATIONS SUH LE VAGIN.

tire-balles, place, à la base de ce pli, une ou deux pinces courb(îs et, après avoir passé préalablement sous ces pinces les iils à

suture, il excise tout ce qui l(;s dépasse.

Ce procédé n'est, en réalité, applicable à la colporrbaphie que dans les cas où la muciueuse est nettement détachée des plans sous-jacents, ce qui est loin d'être constant, sans quoi l'on court le risque d'ouvrir la vessie. 11 convient au contraire très bien à l'uréthrocèle, sauf qu'ici on cherche à saisir la paroi de l'urèthre en même temps que la muqueuse. Il n'y a donc pas de traction pi'éalable à exercer avec des pinces dans le but d'isoler ces deux couches.

D. Colporrhaphie postérieure.

La colporrhaphie^postérieure se combine ordinairement à la.pénnéorrhaphie.

A elle seule, elle n'a guère sa raison d'être que dans le cas de colpocèle localisée au cul-desac postérieur. L'avivement a, dans ce cas, les mêmes formes que dans la colporrhaphie antérieure.

On trouvei*a dans la description qui suit les détails techniques propres à l'opération.

Fig. 203. — Colporrapliie antérieure, aprùs avivenienl Iriangiilairo ; suture en bourse terminale (Doléris).

E. Colpopérinéorrhaphie.

La colpopérinéorrhaphie se pratique ordinairement suivant le procédé d'Hégttr légèrement modifié.

L'avivement d'Hégar a la forme d'un triangle dont le sommet correspond au voisinage du col et la base, au périnée. L'incision limitante dessine d'abord, au sommet du triangle, un angle aigu

OPÉRATIONS POUR PROLAPSUS VAGINAL.

plus ou moins clévé suivant la hauteur que doit avoir l'avivement. Elle se prolonge ensuite vers le bas et, à mi-chemin du sommet de l'angle et de la vulve, commence à décrire, de chaque côté, une courbe à convexité interne pour s'éloigner des branches du pubis où les tissus, adhérents à l'os, manquent de laxité : elle se

Fig. 204. — Colpopérinéorrliapliic, procédé de Hégar. (S. Bonnet et Paul Petit.)

relève ensuite pour gagner, de part et d'autre, un point de l'orifice vulvaire déterminé d'avance et plus ou moins éloigné de la commissure. Ces deux points doivent être symétriques et à une distance telle, une fois juxtaposés, que les tissus ne soient pas trop tendus, la vulve convenablement rétrécie et le périnée suffisamment allongé. De plus, les deux angles inférieurs doivent être assez allon-

OPÉRATIONS SUR LE VAGIN

gés et assez aigus pour éviter la formation d'une poche vaginale au-dessus du périnée (Schroder).

Le Jalonnement et la tension des tissus s'obtiennent à l'aide de six pinces : la première est placée au sommet du futur avivement; une deuxième, en regard de celle-ci, au niveau de la commissure (elle facilitera beaucoup la pose symétrique des fils périnéaux);

Fig. 205. — Colpopérinéorrliapliie, procédé de Martin.

deux autres (ou deux serres-fortes), aux deux extrémités de la base du triangle; les deux dernières (ou deux serres-fortes), au milieu de ses côtés latéraux. Il est utile, pour opérer ce jalounemenl, de placer deux écarteurs sur les parois latérales du vagin et un troisième sur la paroi supérieure. Ce dernier seul sera copservé dans la suite de l'opération.

OPÉRATIONS POUR PROLAPSUS VAGINAL. 599

Si l'on opère par décollement, il faut s'attendre à plus de difficultés que pour la colporrhaphie antérieure, vu l'étendue plus grande de la surface à aviver, ses vallonnements, le rétrécissement déjà produit par la colporrhaphie antérieure, la minceur de la cloison et l'effusion plus abondante du sang.

Lorsque le vagin présente des diverticules multiples et prononcés, le mieux est de procéder par étapes successives (trois ou quatre environ), de haut en bas. S'il s'agit, au contraire, d'une colpocèle de degré moyen, si l'avivement ne doit pas s'élever très haut, on a tout avantage à décoller de la vulve vers le col, comme dans la colpopérinéoplastie. Seulement, on pousse le décollement plus loin et, au lieu d'abraser transversalement le lambeau, on le sectionne aux ciseaux suivant les deux courbes indiquées plus haut.

L'avivement se fait assez rapidement de bas en haut, avec les ciseaux, pour peu qu'on accentue la tension de la muqueuse, au début, avec l'index et le médius gauches placés dans le rectum et le pouce dans le vagin ; à la fin, avec l'index et le médius gauches déprimant les surfaces déjà avivées.

On passe les crins transversalement et de haut en bas et on les noue à mesure jusqu'au milieu de la courbe décrite par les bords latéraux de l'avivement. Puis on passe, avec l'aiguille d'Emmet, des fils profonds, crins forts ou fils d'argent, destinés à reconstituer le périnée. Ces fils pénètrent dans la peau à 1 centimètre et demi des bords de la plaie et décrivent une courbe à convexité supérieure, comme dans le procédé de périnéorrhaphie d'Emmet. Le plus élevé pénètre au-dessous et à peu de distance des angles latéraux de l'avivement et s'élève jusqu'au deuxième changement de direction des bords latéraux. Les autres se rapprochent de plus en plus de l'anus. Trois ou quatre suffisent. Une pince à forcipressure est placée sur chacun des chefs de ces fils. Puis on leur superpose, de haut en bas, d'autres fils vaginaux qui ne doivent comprendre que les lèvres de la plaie et qu'on serre à mesure jusqu'au voisinage de la fourchette. Les plus inférieurs de ces fils sont relevés, sans être serrés, avec des pinces à forcipressure (une pince pour les deux chefs d'un seul fil).

On noue alors les fils périnéaux de bas en haut. Il faut tendre au préalable chacun d'eux pour rapprocher les tissus profonds de la peau, et assurer la coaptation superficielle à l'aide de pinces à verrou.

Enfin, l'on serre les derniers fils vaginaux donc le plus inférieur reconstitue la fourchette.

600 OPÉRATIONS SUR LE VAGIN

Le jirocùAddecolpopérinéorrhaphie de Martin diiïôre du précédent surtout par le dédoublement do la colporrhaphie. L'avivement du vagin, au lieu d'être d'un seul tenant, est séparé en deux par la colonne postérieure que l'on ménage intentionnellement. De plus, l'avivement périnéal ne se fait qu'après la fermeture des plaies vaginales (fig. 205), La conservation de la colonne postérieure du vagin n'a qu'une minime importance; mais si l'on a recours, comme Martin, au surjet de catgut, on aura tout avantage, pour

Fig. 206. — Cloisonnement du vagin, de Lo Fort. — R, Rectum ; UR, Urèllire ; A, Avivement antérieur ; B, Avivement postérieur ; U, Utérus ; V, Vessie.

éviter la désunion, à adopter son procédé qui rompt en trois tronçons la continuité de la suture.

2° Cloisonnement du vagin.

Ce procédé, imaginé par Le Fort, n'est plus guère employé. Il consiste à aviver deux surfaces rectangulaires, l'une sur la paroi antérieure, l'autre sur la paroi postérieure du vagin, et à les réunir par deux rangées de sutures adossées par leurs anses et nouées latéralement (fig. 206 et 207).

3° Vaginofixation.

Pour pratiquer cette opération, Péan saisit les cloisons recto

COLPOHYSTÉROPEXIE SOUS-PÉRITONÉÂLE.

et vésico-vaginalcs avec quatre pinces qu'il place sur leurs bords et de manière à les limiter exactement. De chaque côté, un des mors de la pince inférieure est introduit dans le rectum et l'autre dans le vagin, tandis que, pour la pince supérieure, une des branches, plus flexible, pénètre dans la vessie, et l'autre dans le vagin. Il traverse avec son aiguille chasse-fl^, aussi profondément que possible d'avant en arrière, puis d'arrière en avant, en dehors des pinces, la paroi latérale du vagin, en comprenant, dans l'anse du fll, une grande épaisseur des tissus souS-muqueux. Plusieurs fils sont ainsi placés, à 2 centimètres d'intervalle, sur toute la hauteur du vagin, comme les barreaux d'une échelle dont les deux pinces du même côté forment, avec leurs deux mors en continuité, les montants. Les parois vaginales sont de la sorte suturées fortement aux parois correspondantes du bassin;

les fils, laissés en place, coupent les tissus et il doit en résulter des brides cicatricielles qui rendent la fixation définitive.

g. 207. — Cloisonnement du- vagin, de Le Fort. — A, Surface avivée sur la paroi antérieure du vàgin ; B, Surface avivée sur la paroi postérieure; ce, Un fil du côté gauche ; DD', Fil du côlé droit.