IV. — COLPOHYSTÉROPEXIE SOUS-PÉRITONÉÂLE

Lsicolpohystéropexie consiste dans la fixation de l'utérus par l'intermédiaire du vagin. C'est une méthode assez médiocre en raison de l'insuffisance du point d'appui.

i° Fixation du col par plissement du vagin,

Amussat cautérisait au fer rouge la paroi vaginale opposée à la déviation utérine; la bride cicatricielle qui en résultait devait ramener l'organe en bonne position.

Sims, au lieu de cautériser, suture un pli transversal du vagin.

OPÉRATIONS SUR LE VAGIN

De ces petits procédés peut se rapprocher V extension pré-cervicale ou rétro-cervicale de la colporrhaphie, conseillée par Doléris, à titre d'adjuvant.

2° Colpoliystéropexie proprement dite.

A. Colpohystéropexie postérieure. — a. Opkration de Sanger, — Sânger place et noue, de chaque côté de l'a lèvre postérieure du col,

Fig. 208. — Colpol)ysl(5ropexie vaginale (proc(5dô de Nicolétis). — 1, Ulérus en rétroversion ; ab, ligne sur laquelle doit porter la section ; crf, parois vaginales. — 2, Moignon utérin vu de face après l'amputation sus-vaginale, passage des trois fils médians ; a, paroi vaginale: 6, bord antérieur du moignon; c, orifice utérin. — 3, Fixation de la paroi vaginale postérieure à l'orifice utérin, passage des deux fils latéraux. — 4, Fixation de la paroi vaginale postérieure au bord antérieur du moignon. — 5, Utérus redressé;

a, insertion des deux parois vaginales sur le bord antérieur du moignon. — 0, Suture complète.

deux fils longitudinaux en anse qui passent successivement dans cette lèvre , au-dessus du cul-de-sac vaginal et enlln dans ce cul-de-sac.

b. COLPOHYSTÉUOPEXIE APUÉS IIYSTÉRECTOSUE CERVICALE. — Cette

opération, exécutée sur le cadavre par Nicolétis (1887), a été mise en pratique par Richelot (1889).

Le -premier temps est représenté par Vamputation siis-vaginale circulaire du col (fig. 208, n» 1).

Le deuxième temps, par la fixation de la paroi postérieure du vagin au bord antérieur du moignon cervical. On passe d'abord trois fils de catgut médians, de la lèvre postérieure de l'incision vaginale, a, dans la moitié postérieure du moignon cervical, bc, de manière à les faire ressortir par l'orifice utérin (fig. 208, n° 2). De chaque côté, un autre fil, passé de même à traversla lèvre postérieure de l'incision vaginale, pénètre dans le bord antérieur du moignon (fig. 208, n" 3); en serrant ces derniers fils, on recouvrira les parties latérales du moignon avec la muqueuse vaginale (fig. 208, n° 4). L'affrontement des deux lèvres de la muqueuse vaginale est alors complété par des points superficiels (fig. 208, n" 6). L'insertion de la paroi vaginale postérieure, ainsi reportée en avant du moignon, tire sur lui, par une sorte de mouvement de sonnette (fig. 208, n° 5), et doit, théoriquement, faire basculer en avant le fond de l'utérus.

c. Opération de Byford. — Elle agit d'une façon analogue à la précédente et consiste à suturer, après avivement, la paroi antérieure du col avec la paroi postérieure du vagin. On ne peut évidemment y recourir qu'après la ménopause.

B. Colpohystéropexie antérieure. — Piabenau sépare la paroi antérieure de l'utérus, de la vessie, l'e'xcise sur une hauteur de 4 cent., et suture la surface de section à la tranche du vagin.

C. Colpohystéropexie double. — Jacobs (1) combine la colpohystéropexie postérieure de Siinger à la colpohystéropexie transpéritonéale de ce même auteur (2), sauf qu'il n'ouvre pas le péritoine.

1° Opérations pour fistules uro-génitales. A. Méthodes directes.

a. Fistules vésico et uréthro-vaginales.

1° Cautérisation. — Elle se fait avec le nitrate d'argent ou d'autres caustiques chimiques, avec le thermo-cautère ou, mieux encore, avec l'électro-cautère introduit à froid et chauffé sur place, dans le trajet.

2» Réunion immédiate secondaire. — La cautérisation est pratiquée comme ci-dessus et on la renouvelle au besoin. Après la chute des eschares, c'est-à-dire vers le douzième jour (Amabile), on réunit les bords bourgeonnants au moyen de sutures (Verneuil)

(1) Septième congr. frunç. de chir., 1893.

(2) Voir Livre 111.

OPÉ HATIONS SUR LE VAGIN.

ou avec les griffes en râteau d'Amabile, qu'on laisse en place de cinq à huit jours.

3° Réunion primitive par avivement et suture. — A. Tiuitkment PRÉPAiiATOiRE. — Tout Is secrel, de la léussite, dans le traitement des fistules par la réunion primitive, réside dans le traitement préparatoire. ■

Si le vagin est rétréci, induré, et la fistule immobilisée par des tractus cicatriciels, on peut faire la dilatation extemporanée (Simon, Hégar) en ' sectionnant les brides et en introduisant des sondes ou des spéculums cylindriques de calibre progressif. Mais la dilatation graduelle et lente, préconisée par Bozeman (1886), modiliée et adoptée par Bandl, Pawlik, Ilolîmeier, etc., assouplit les tissus d'une façon plus durable, s'ils sont profondément altérés, et permet d'éviter le danger de rupture. Elle consiste, après section, s'il y a lieu, des brides cicatricielles, à maintenir le canal béant au moyen de boules sphériques, ovoïdes ou cylindi'iques de diamètre croissant, en caoutchouc durci (Bozeman), ou en verre (Sims), ou encore et plus simplement, à l'aide d'épongés préparées ou d'un tamponnement méthodique à la gaze iodoformée.

On continuera la dilatation graduelle pendant longtemps, voire plusieurs' semaines, et on y joindra des injections antiseptiques chaudes, à chaque changement d'appareil.

Si Vurèthre est rétréci, on lui rendra son calibre à l'aide du calhétérisme et en usant, au besoin, deladivulsion. S'il est oblitéré, on fera une uréthrotomie externe et on reconstituera le canal aux dépens de la muqueuse vaginale libérée et suturée au-dessous d'une sonde à demeure ; ou bien, on établira un nouveau canal juxta-uréthral au moyen d'un drain conduit jusque dans la vessie (B. Brown, L. Tait).

Dans tous les cas, il faut, par des injections, des lotions, des topiques appropriés, traiter préalablement les excoriations, les érythèmes, la cystite, et assurer l'asepsie du vagin. On conseillera aussi un traitement tonique général et l'ingestion de cachets de salol, afin de rendre, autant que possible, l'urine aseptique. Un purgatif est administré l'avant-veille, et un grand lavement la veille au soir.

B. Opération. — Elle comprend trois temps : découverte de la fistule, avivement et suture.

Il n'est pas d'opération pour laquelle on ait imaginé une inslrumentation aussi variée; mais on peut simplifier considérablomcnt le nombre et la nature des instruments et se servir d'une table opératoire quelconque.

OPÉRATIONS POUR FISTULlîS GÉNITALES. ,603

a. Découverte de la fistule. — La malade est placée dans la position qui expose le mieux, le champ opératoire : position génu-pectorale, si la fistule siège très haut (Bozeman, Neugehauer), latérale (Sims), position de la taille. Cette dernière est la moins pénihle et convient à la généralité des cas. Deux aides, placés latéralement, déprimeront le périnée au moyen d'une valve de Simon, écarteront les parois du vagin, aideront à tendre les hords de la fistule et maintiendront les fils. Une sonde vésicale fera saillir la fistule (Hégar). L'abaissement du col est presque toujours d'une grande utilité. Si l'on n'opère pas sous une irrigation continue, un troisième aide sera chargé d'étancher le sang au moyen de petits tampons d'ouate trempés dans une solution antiseptique faible, bien exprimés et montés sur des pinces.

L'opération n'est pas très douloureuse et peut, à la rigueur, se faire après anesthésie locale à la cocaïne; mais la chloroformisation assure beaucoup mieux l'immobilité de la malade.

b. Avivement. — 11 peut se faire suivant deux procédés : par excision conoïde d'une collerette de muqueuse vaginale autour de l'orifice fistuleux, lorsque celui-ci est de petites dimension et présente des bords épais et vasculaires ; par dédoublement, lorsque la perforation est large, le- vagin étroit et résistant, et lorsque les bords de la fistule sont scléreux et peu vasculaires.

Excision simple. — On trace au bistouri une incision circulaire, à 4 ou b millimètres et même, s'il y a sclérose, à 2 ou 3 centimètres du pourtour de la fistule [avivement en cône à base large — procédé américain (Bozeman, Sims].

Un bistouri droit à long manche, à lame fine et parfaitement tranchante, coudé si la fistule est difficilement accessible, est introduit par l'incision qu'on vient de dessiner, pénètre obliquement et par transfixion sous la muqueuse vaginale et sort sur le bord de la fistule à l'union des deux muqueuses (fig. 209).

Ce bord étant bien tendu au moyen de petits crochets ou de pinces à mors fins, on excise à longs traits toute la collerette conoïde limitée, en dehors, par l'incision qu'on a tracée et qu'on suit fidèlement, en dedans, par la ligne de réunion des deux muqueuses; on enlève soigneusement tout le tissu cicatriciel. Si l'excision a été faite par lambeaux détachés et qu'on ait laissé quelques îlots de muqueuse, on les excisera avec de fins ciseaux coudés : ceux de Simon sont plus utiles pour cet usage que pour pratiquer la totalité de l'aviveinent.

Sans attacher autant d'importance que les Américains à la blessure de la muqueuse vésicale, il vaut mieux, contrairement à la

606 OPÉRATIONS SUU LE VAGIN

façon de faii-o de Simon, éviter de la sectionner, parce qu'elle saigne abondamment.

Si la Jistulo siège au voisinage du triangle de Lieutaud, on évitera d'intéresser l'urèthre.

Si elle est juxta-cervicale superficielle, l'avivement portera, dans sa moitié antérieure, sur la cloison vaginale et, dans sa moitié postérieure, sur le tissu même de la lèvre antérieure du col ; il

Fig. 209. — Avivement d'une fistule vésico-vaginale par excision.

devra'ôtre fait très largement sans économiser les portions do tissu scléreux qu'on rencontre.

Les fistules sont-elles multiples, on les avivera séparément en respectant les ponts de tissus qui les séparent, s'ils sont suffisamment larges et vivaces. Dans le cas contraire, on commencera par les réunir en une perforation unique.

D'une manière générale, on s'efforcera de diriger le grand axe de l'avivement perpendiculairement à celui du vagin, afin de réduire au minimum la tension des fils. Si la listule est circulaire et petite, l'avivement sera prolongé transversalement à ses deux ex( rémités, de manière à figurer une ellipse. Si elle est irnUjulibre ci large, il

en suivra les bords ; la ligne de suture aura en ce cas une ligure assez irrégulière, celle d'un Y (fig. 210), d'un X, par exemple.

L'hémorrhagie se borne généralement à un suintement en nappe ; si une artériolc vient à donner, on la comprime provisoirement avec un petit tampon et la suture assurera son occlusion définitive. Une pince à forcipressure meurtrirait ou arracherait les bords de l'avivement et encombrerait le champ opératoire.

On peut encore, comme pour la colporrhaphie, faire l'avivement en plusieurs temps et suturer au fur et à mesure.

Dédoublement autoplastique. — Pratiqué pour la première fois par Blasius (1839), puis par Collis (t86t), L.Tait (1881), Von Herff(1887), il est très usité en Allemagne (Sânger, Fritsch, Walcher, etc.), et doit être employé, de préférence, toutes les fois que la perte de sub-

Fig, 210. — Fistule vésico-vaginale très étendue de forme quadrangulaire, après l'avivement et la suture.

stance est très large ou entourée de tissus raréfiés et peu extensibles, surtout si elle siège au niveau de l'urèthre.

Ce procédé consiste à fendre les bords de la fistule sur tout son pourtour, afin de dédoubler la cloison vésico-vaginale en deux feuillets égaux (Collis). L'étendue à donner au dédoublement est subordonnée aux dimensions de la fistule, à l'état plus ou moins scléreux de ses bords et à la laxité des tissus voisins.

De cette façon, il n'y a pas de perte de substance et, en cas d'échec, le malade ne se trouvera pas dans des conditions pires qu'avant son opération, comme il arrive après l'excision.

c. Suture. — On se servait exclusivement, autrefois, de fils d'argent qu'on passait avec des aiguilles spéciales (Sims, Simpson, Neugebauer, etc.) et dont on assurait la striction au moyen d'un grand luxe de tord-fils, de fulchrums, de pinces à verrou, de pla-

608 OPÉRATIONS SUR LE VAGIN

ques perforées en plomb, un ivoire, de grains ou de lulxîs en plomb, etc. La soie line et plaie el le crin de Florence sont d'un maniement plus facile. Le catgut, employé par Ilofmeier, s'infecte plus aisément et se résorbe souvent trop t(jt. (lonnne aiguilles, on se servira de fines aiguilles courbes, rondes ou plates, montées sur un porte-aiguille quelconque, à cran d'arrêt et à manche suflisainment long.

Quand l'avivement a été fait par excision, une série de poijits séparés, profonds, ou sutures libératrices, pénètrent à 5 ou G milli-. mètres (Simon) en dehors de l'avivement, cheminent au-dessous de la surface, cruentée, sortent à la limite de la muqueuse vésicale, sans l'intéresser, puis suivent un trajet symétrique en sens inverse. Ces points alternent avec des sutures d'affrontement qui pénètrent

Fig. 211. — Suture de la fistule vésico-vaginale après avivement par excision ; N° 1, fils profonds et superficiels en place ; N° 2, les fils sont serrés.

très près du bord de la plaie et suivent le même trajet. Ils doivent être distants seulement de 3 à S millimètres; les deux points extrêmes seront placés en dehors de l'avivement pour relâcher les tissus.

La direction générale des sutures doit être, autant que possible, perpendiculaire au grand axe de l'avivement et transversale par rapport au vagin, mais dépendra surtout du sens de la moindre tension.

Si la tension est extrême, on pourra recourir à la suture en (échelle imao-inée par Doléris (1). Elle consiste en une série bilatérale de points verticaux, croisant perpendiculaircmentles points de réunion dont ils maintiennent les anses.

On facilite le passage des fils en tendant le vagin au moyen do

(1) Voir Nouv. archio. d' obstétrique et de gynécologie, 1888, p. 339.

pinces à mors ténus; on évitera de les faire pénétrer dans la vessie. On peut encore, à l'exemple de Simon, se servir d'un fil armé de

Fig, 212. — Opération tic la fistule vésico-vaginale par dédoublement (Walclier).

deux aiguilles qu'on passe de chaque côté, de dedans en dehors.

Tous les fils, une fois passés, sont saisis à mesure dans des pinces à forcipressure, pour n'être point confondus ; puis on les serre suc-

B'j.i.^KT ET Pktit. — Gjiiôcologiu. 39

OPERATIONS SUft LE VAGIN.

cessivcmoiit, sous un courant d'eau aseptique, en commençant par les points extrêmes et en veillant de très près à la coaptation. Si l'on ne craint pas de déclarer les tissus, on serrei'a d'abord les points d'affrontement, et ensuite, les points de j'elâcheinent.

La suture faite, on pratique dans la vessie une injection de 200 à 300 centimètres cubes, pour contrôler l'exactitude de l'oblitération ; on cimente d'iodoforme la ligne de suture et on termine par un tamponnement vaginal à la gaze iodol'ormée.

Lorsqu'on a pratiqué le dédoublement des lambeaux, on peut suturer isolément la muqueuse vésicale avec du catgut fin et la muqueuse vaginale, à points séparés, au crin de Florence ou à la soie (flg. 212). Gollis l'ait une suture en surjet à deux plans. On peut encore se contenter d'adosser à elles-mêmes les deux nmqueuses vésicale et vaginale, par un seul plan de sutures, en faisant sortir les fils au sommet de l'angle dièdre formé par le dédoublement.

G. Traitement CONSÉCUTIF. — Sims, Bozemann, Heinricius, etc., ont recours à la sonde à demeure jusqu'au douzième jour après l'ablation des fils. Pozzi ne la laisse en place que quarante-huit heures. D'autres, comme Simon, font uriner la malade spontanément ou par le cathétérisme répété toutes les deux ou trois heures. Nous croyons que, si l'occlusion est parfaite et la tension modérée, on peut adopter cette dernière façon de faire et que, dans les conditions inverses, il vaut mieux laisser en place, pendant quatre ou cinq jours, une sonde sigmoïde de Sims, ou mieux, celle de Malécot (I); on combattra le catarrhe, s'il y a lieu, par des injections boriquées.

On ne renouvellera le tamponnement vaginal que tous les trois ou quatre jours et avec beaucoup de précautions.

Les fils seront enlevés le huitième jour, en totalité ou en partie, suivant l'état de la réunion. En tout cas, on n'en laissera pas au delà du dixième jour. S'il persiste un petit pertuis, on le touchera au nitrate d'argent et, si la désunion est plus grande, on pourra tenter la réunion immédiate secondaire.

La malade sera nourrie légèrement; dès le troisième jour, on lui donnera un laxatif et on assurera, par la suite, une garde-robe quotidienne. On lui permettra de se lever du douzième au quinzième jour.

h. Fistules vésico-cervicales.

Les soins préliminaires sont les mômes que précédemment. Le procédé opératoire varie suivant l'accessibilité et les dimensions de la fistule.

(1) Malccot, 6" Congrès français de chirurgie, 1892.

Fistule accessible et large. — L'avivemenl se fera sur sou pourtour, eu foriuc! do cône, de la cavité cervicale vers la vessie. La suture sera identique à celle des fistules vésico-vaginales (lig. 213, A).

Fistules peu accessibles. — On y accédera en dilatant préalablement le col, ou en l'ouvrant à l'aide de deux incisions latérales qu'on suturera ensuite; puis on procédera comme ])]us haut. Si la fistule

Fig. 213. — A, Fistule juxla-cervicale superficielle ; avivement et trajet des fils B, Fistule juxta-cervicalo profonde ; avivement et passage des fils.

siège latéralement, on peut comprendre lepertuisdans l'incision, en réséquer les bords et suturer comme dans la trachélorrhaphic d'Emmet (Sanger, Schrôder, Philimanoff, etc.). Si elle est médiane et très élevée, on disséquera la cloison vésico-vaginale jusqu'audessus de l'orifice fistuleux, on avivera et on suturera isolément les deux orifices, vésical et utérin (Follet, Wolfier, Cliampnoys). Ou

OPÉIUTIONS SUR LE VAGIN

encore, on incisera direcLemcnt la lèvre antérieure jusque sur la iistule, on avivera ses bords et on suturera comme dans la trachélorrhaphie (von Herfi").

c. Fistules uretéro-vaginales simples.

Premier temps. — On crée d'abord une fistule vésico-vaginale artiliciellc près de l'orifice uretéro-vaginal. Pour cela, on excise un petit lambeau ovale de la cloison vésico-vaginale et on sutuie les deux muqueuses l'une à l'autre.

Deuxième temps. — Il comporte plusieurs procédés : i° PRociiDÉ DE Simon (1). — En se guidant sur une sonde introduite par la fistule dans le bout supérieur de l'uretère, on incise l'extrémité intra-pariétale de ce conduit, de manière à le transformer en gouttière et à remonter ainsi son orifice au-dessus de la fistule. On traite, dans une seconde opération, la fistule ainsi transformée en fistule vésico-vaginale.

2° Procédé dk Landau (2), Bandl (3). — Une sonde est introduite dans l'uretère par la fistule artificielle, ramenée dans la vessie au moyen de pinces, puis on la fait ressortir par l'urèthre : l'écoulement de l'uretère étant ainsi reporté à l'extérieur, ia fistule est assimilée à la variété vésico-vaginale et traitée comme telle en plaçant les fils perpendiculairement à la sonde qu'on laisse quelques jours en place.

3° Procédé de Schede (4),. Trélat (5). — Il consiste à exciser une collerette péri-fistulaire de la muqueuse vaginale, en respectant une zone de 3 ou 4 millimètres, immédiatement concentrique à l'orilice fistuleux. On suture face à face les deux surfaces avivées : l'orifice, s'ouvrant sur la gouttière que lui forme la muqueuse vaginale conservée, l'urine se trouve ainsi reportée dans la vessie. Schede a pratiqué préalablement, comme dans le procédé de Landau, une ouverture vésicale et le cathétérisme de l'uretère. Ces deux temps de l'opération sont inutiles (Trélat).

4° Procédé de Pozzi (6). — Pozzi dédouble transversalement les bords postérieur et antérieur de la fistule et suture les deux lambeaux alTrontés par leur surface cruentée.

Lorsque le bout de l'uretère est facilement accessible, on peut, comme Hergott (7), le disséquer par dédoublement sur une cer-

(i) Simon, Wien mcd. Wochr., 1876, p. 602. (i!) Landau, Arch. f. gyn., 1870, \>. 426.

(3) Uaiitll, Wien. mcd. Woch., J877, u°» 30 ol 32.

(4) Schede, Centr. f. f/i/nec, 1881, n" 23.

(5) Trélat, liulletins de la Soc. de chirurgie, 23 février 1887. (0) Pozzi, Soc. de chirurgie, 13 février 1887.

(7) llergotl, Am. de gynécologie, juin 1888.

faino hanlonr, do manière à 1o rendro flnllanl o( à lo reporter dans la vessie, pnis suturer le lambeau postérieur de ce dédoublement, à la lèvre antérieure de la fistule, après l'avoir simplement avivée.

On peut appliquer tous ces procédés aux fistules vésico-utérovaginales, en les modifiant suivant les cas.

Pronostic des méthodes directes.

Dans les cas, d'ailleurs les plus fréquents, de fistules vésîco et uréfhro-vao:inales, les opérations précédentes sont d'un pronostic bénin et atteignent ordinairement le but qu'elles se proposent.

Il est toujours facile de se rendre maître de VMmnrrhagtP. primilive. L'hémorrhagie npcondaire, qui peut survenir du troisième au cinquième jour, s'arrête en général par le tamponnement; si elle se fait dans la vessie et en assez grande abondance, il faut sacrifier la suture et rechercher le vaisseau intéressé.

La liqatiire dhin uretère se signale par les symptômes de l'hydronéphrose aiguë et nécessite la section des fils placés à son niveau.

Les complications infectieuses sont actuellement exceptionnelles.

\J in continence d'iirine peut persister plus ou moins longtemps, surtout dans les fistules anciennes, en raison de la parésie du sphincter et de la rigidité du réservoir.

On lui opposera, suivant les cas, l'extrait d'hydrastis (Martin), la faradisation de l'urèthre, les courants continus, les injections dilatatrices (Hégar), la création d'un sphincter artificiel, le rétrécissement ou la déviation de l'urèthre (opérations de Winckel et de Pawlik; voir": liv. II,' chap. i)."

B. Méthodes indirectes.

a. Ilystéro-cléisis (oblitération du museau de tanche).

i° Dans le cas de fistule v^sico-cervicnle proprement dite, on suture, après avivement, la surface infra-cervicale des deux lèvres du museau de tanche et l'on agrandit au besoin le trajet fistuleux, pour permettre le passage du sang menstruel dans la vessie.

2" Dans le cas de fistule résico-cervicnle profonde, avec destruction de la lèvre antérieure du col, on suture, après avivement, le bord vaginal de la fistule avec le bord libre de la lèvre postérieure du col (fig. 213, B).

OPÉRATIONS sru LE VAGIN.

1). Clolpocléisis (Simon, H(''gar, olc.) (ol)lil(;ral,ioii du vap:in).

L'opération comj)oi l(', coinmc. priimicr temps, la formation (ruru; fistule 'ûésico-vaginale ariificielle (Simon), lorsqu'il s'agit d'uni! fistule iiretéro-cervicale ou vésico-cervicale étroite et inaccessible;, ou d'une fistule U7'etéro-vaginalemo\)(\rah]o. directement. S'il s'agit d'une fistule vésico ou uréthro-vaginale dcî petites dimensions, on l'agi-andit, au

besoin, pour permettre le libre écoulement du^sang et le retour de l'urine.

Dans un second temps, on ex'cise au-dessous de la fistule, aussi haut que possible (pour permettre le coït), une bandelette circulaire de muqueuse vaginale, ayant 1 centimètre et demi à 2 centimètres de hauteur. Puis on place des sutures qui pénètrent de bas en haut, pour la moitié antérieure de l'avlvement et de haut en bas, pour sa moitié postérieure. En serrant les lils, on affronte les surfaces avivées correspondantes (lig. 214).

c. Épisiorrhaphie.

L'épisiorrhaphie n'est que le colpocléisis reporté à la vulve. Elle consiste dans l'avlvement et la suture du pourtour vulvaire. On y a recours lorsque la fistule siège très bas.

d. Opération de Rose.

L'opération de Rose (1878), déjà pratiquée par Baker Brown et Maisonneuve, applicable, comme ressource extrême, lorsque le sphincter vésical est lésé, a pour but de dériver l'écoulement de l'urine par l'anus et exige le fonctionnement régulier du sphincter anal.

Dans une première opération, on crée une fistule recto-vaginale artilicielle en incisant la cloison et en suturant ensemble les muqueuses vaginale et rectale. Au bout de quelques semaines, on oblitère la vulve et l'urèthre. L'urine et le sang menstruel se déversent alors dans le rectum en passant par le vagin.

Enfin, on pourrait exceptionnellement oblitérer l'urèthre et créer une fistule vésico-abdominale, plus facile à obturer au moyen d'une pelote.

Ces diverses opéi'ations ne sont justifiées que comme pis aller, car elles présentent beaucoup d 'inconvénients et de dangers : rétrécissements des orifices artificiels et accidents dus à la rétention de l'urine ou du sang menstruel ; accidents d'infection ascendante du côté des voies urinaires et génitales, du fait de la pénétration des matières et des gaz dans le vagin (opération de-Rose); formation de calculs vaginaux ; stérilité ; impossibilité du coït, etc.

Pour la. néphreclomic, voiries traités spéciaux.

2° Opérations pour fistules recto-veginales.

Traitement préparatoire. — On tâchera de réaliser le mieux possible l'asepsie du terrain opératoire : du côté du vagin, par les injections et pansements ordinaires; du côté du rectum, par un ou plusieurs purgatifs suivis de grands lavages et de l'administration de .naphtol durant huit à dix jours; immédiatement avant l'opération, on fera un lavage à l'acide borique.

La chloroformisation est nécessaire.

OPÉRATIONS sua LE VAGIN.

A. Méthodes de colpo-périnéorrhaphie (\uir:liv. Il, chap. i.)

Colpo-périnéorrhaphie d'Hégar. — On peul pialiqucr Vavivrmenl trianguhiire d'Hégar, en le poussant au delà des limites de la fistule (Bouilly, Segond, 1890) et, avant de suturer comme à 1 ordinaire, fermer la perforation reclalo par la suture perdue de Lauenstein, analogue à celle de Lembert pour l'inteslin.

Dédoublement de bas en haut. — Le procédé du dédoublemciil de bas en haut (L. Tait) est aduellement le procédé de clioiv (A. Guérin, Verneuil, Quénu, Desprès, Félizet, etc.).

1" Cas. — La fistule ne siège pas très haut. — Si le périnée esl suffisamment étoffé et la fistule peu élevée, on se contentera de dédoubler la paroi recto-vaginale, à la façon de Tait, et l'on placera les sutures comme dans le procédé à lambeau unique de Tait, ou la périnéoplastie de Doléris, en ayant soin de fermer isolément l'orifice rectal au catgut perdu, et l'orifice vaginal à la soie fine. Si le périnée est déjà profondément déchiré, on le sectionne jusqu'à la fistule et l'on procède comme dans le cas de déchirure complète.

2"'= Cas. — La fistule est très élevée. — On poursuit encore le dédoublement jusqu'au-dessus de la fistule, mais l'on bourre la plaie de gaze iodoformée au lieu de chercher à la suturer. A. Guérin suture de plus, isolément, le rectum et le vagin. Quénu fait de ■même et relâche le sphincter anal en l'incisant en arrière.

Félizet ne suture jias l'orifice vaginal et sectionne la paroi rectale depuis l'orifice jusqu'au sphincter inclusivement.

B. Méthodes d'oblitération directe.

a. Oblitération directe par le vagin.

1" Avivement avec perte de substance. — La technique est analogue à celle que nous avons indiquée pour les fistules urinaires.

Pour tendre les bords de la fistule, ou y fixera des pinces, ou bien, l'on introduira dans le rectum un tampon de gaze, un pelit ballon de Petersen ou l'index gauche revêtu d'un doigt de caoulchouc (Le Dentu). On avivera largement le pourtour de Torilice et on le fermera au moyen de deux plans de sutures à ])oiuls alternés: points de reldchcmenl eljwints d'affrontement. Ca» derniers ne doivent comprendre que la muqueuse vaginale et sont serrés les premiers ; les autres cheminent sous toute la largeur de la sur-

OPÉUATIONS POU II FISTULES (iÉNlTÂLES.

face cruentée en respectant la muqueuse rectale. On se servira, comme lils, de crins di! IHorénce ou de minces fils d'argent réunis par des lubes de Galli. La direction à donner aux fils sera indiquée par le sens de la moindre tension.

2° Procédés d'autoplastie. — Ils ne peuvent faire l'objet d'une description générale. Nous ne citerons qu'à titi-e d'indication les procédés : du dédoublement, tel qu'il a été décrit pour les fistules vésico-vaginales d'après Walclier, et modifié par Siinger (1), qui pratique à la soie la suture isolée et soigneuse de la muqueuse rectale; Vautoplasiie par glissement, de Fritsch (2), et Vautoplastie par glissement à lambeaux superposés et à disposition valvidaire de Le Dentu (3).

b. Oblitération directe par le rectum.

Cette voie n'a guère été suivie que par Simon et Emmet, et dans des cas exceptionnels. La section du sphincter est inutile, grâce à l'anesthésie qui Je relâche et permet d'y placer des écarteurs comme dans le va^in.

La malade est placée dans la posilion latérale ou genu-pectorale et la listule bien éclairée. L'avivement est pratiqué sous le contrôle d'un doigt introduit dans le vagin pour faire saillir la fistule. Les sutures, au fil d'argent, sont placées de telle sorte qu'elles comprennent plus de tissu du côté du vagin que du côté du rectum ; on les serre dans des tubes de Galli et on les recouvre d'une bandelette de gaze iodoformée.

Ce procédé permet d'atteindre des fistules très élevées; par contre, l'hémorrhagie est beaucoup plus abondante, les vomissements chloroformiques peuvent produire la désunion et le retrait des Jils est difficile.

Soins consécutifs. — Les pansements consistent en un tamponnement modéré à la gaze iodoformée sèche, comme pour les listules vésico-vaginales.

On constipait autrefois les malades pendant dix ou douze jours : tous les chirurgiens ne sont pas encore unanimes sur le moment où on devra provoquer la première évacuation intestinale. On tend cependant à adopter la pratique d'Iiégar qui nourrit légèrement ses opérées les trois premiers jours et administre, dès le quatrième, du calomel et des laxatifs, de manière à provoquer des

H) Sîingcr, Duffalo med. and surg. J., juin 1801. (:;) Fritsch, Cent.r. /'. ijyn., 1888, p. 804.

(:)) Le Deutu, Bulletins et mévwires de la Soc. do chirurgie, 1800, l. XVI, p. 500.

618 OPÉRATIONS SUR LE VAGIN

selles quolidicnnes, mais nuii diarrhéiques. On facilitera, au besoin, la première évacuation par un lavement donné prudemment.

Les fils de soie seront enlevés dès le huitième jour. Les crins de Florence et les lils d'ai'yent, qui sectionnent moins les tissus, peuvent l'ester en place jusqu'au douzième jour.

Pronostic opératoire. — Les opérations pour fistules rectovaginales sont bénignes : on ne court le danger de blesser le péritoine que dans les fistules irès élevées. Grâce à mie aniiscpsic rigoureuse, les succès sont inconq)arablement plus noml)ieu.\ qu'autrefois. Néanmoins les procédés d'avivement simple, en raison du peu d'épaisseur de la cloison et des chances d'infection, échouent plus souvent que pour les tistules vésico-vaginales. Les procédés de périnéorrhaphie éludent ces inconvénients et doivent toujours être préférés quand ils sont applicables.

3° Opérations des fistules entéro-vagiuales.

A. Fistules, proprement dites.

a. Cautérisation. — Au nitrate d'argent ou au thermo-cautère.

b. Avivement et suture. — On procède, comme dans les fistules recto-vaginales, soit par avivement avec perte de substance, en avivant au besoin la lèvre postérieure du museau de tanche; soit par dédoublement des bords et suture isolée des deux muqueuses, en évitant de blesser le péritoine.

c. Autoplastie. — Au moyen d'un lambeau pris sur la muqueuse vaginale (Heine).

d. Laparotomie. — Libération de l'anse intestinale et oblitération de l'orifice au moyen de la suture de Lembert.

B. Anus vaginal contre nature.

a. Transformation de l'anus vaginal en fistule proprement

dite. — Le premier temps de l'opération consiste à délruire l'éperon et à rétablir la continuité du tube digestif. Pour cela, on applique sur l'éperon un entérotome de Dupuytren (0. Weber) dont les mors sont chaussés d'un tube de caoutchouc (Pozzi), au lieu dos pinces à longs mors (Verneuil). Au bout de quatre à six jours, .. l'éperon est sectionné; on retire l'entérotome et on peut lenlor l'oblitération directe de la fistule persistante.

b. Anastomose du bout supérieur avec le rectum. — Applicable lorsque le bout inférieur est oblitéré.

OPÉRATIONS POUR TUMEURS DU VAGIN. «ilO

|o Procédk ni: .Toiii;kt, — Le segmoni, siipéripur do l'inleslin os(. détaché de son adhérence vaginahi et suluré à une bouLonnière pratiquée sur la cloison recto-vaginale. (Procédé théorique que n'a sanctionné, à notre connaissance, aucun succès.)

2o Procédé de Casamajor (1829). — Introduclion, par le vagin, dans le bout supérieur de l'intestin, de l'une des branches d'une longue pince à courbure concentrique au sacrum ; l'autre branche est placée dans le rectum à travers la cloison. La constriction détermine l'adhérence des deux portions, et la chute de l'eschare produit une large communication entre elles. Mais, dans le cas de Casamajor, la fistule ne put être obUtérée.

Verneuil a proposé de faire cette section au moyen d'un tube de caoutchouc suivant la môme voie que les branches de la pince.

3» Laparotomie. — Les deux bouts de l'intestin sont isolés de leurs adhérences, avivés et suturés l'un à l'autre. Si le bout inférieur est trop rétréci, on abouchera le supérieur à la portion la plus voisine du gros intestin (Roux).

Ce procédé est seul applicable au cas de fistule entéro-utérine.

4° Procédé de Simo?<. — Il consiste à créer une large fistule rectovaginale et à faire au-dessous le colpodéisis.