III. — PANSEMENTS UTÉRINS 1". — Pansements extra-cervicaux

A. Cautérisation ignée. — La cautérisation ignée, de même que la .cautérisation chimique, n'est plus guère employée, à l'heure actuelle, que pour le traitement palliatif du cancer.

On la pratique ordinairement avec le thermo-cautère de Paquelin, en choisissant de préférence un cautère cylindro-conique d'un certain volume, qui garde bien la chaleur. Si l'on n'a pas sous la main de spéculum cylindrique en bois, en ivoire ou en caoutchouc durci, on peut fort bien se servir d'un spéculum métallique ordinaire, à condition de faire suivre chaque application du cautère d'un jet d'eau froide.

Pour les cautérisations de longue durée, Wilson a imaginé d'entourer la tige et le manche du thermo-cautère d'un fourreau métallique dans lequel passe un courant continu d'eau froide. La cautérisation terminée, on fait une large irrigation vaginale, puis un tamponnement serré avec de la gaze antiseptique si l'on a quelques raisons de craindre une hémorrhagie secondaire. On devra toujours éviter d'intéresser la muqueuse vaginale, surtout au niveau du cul-de-sac postérieur, voisin du péritoine.

B. Application des topiques liquides. — L'application des topiques liquides est temporaire et consiste en badigeonnages avec des tampons montés sur pinces; ou permanente, et comporte alors un tamponnement à demeure (voir liv. II, chap. n).

S'il s'agit de topiques escharotiques ou cathérétiques, on prendra le soin de préserver le cul-de-sac postérieur à l'aide d'un tampon.

et il vaudra généralernenl inicux recourir à des spéculums inaltérables, en verre, en bois ou en ébonite.

C. Application des topiques pulvérulents. — Les topiques pulvérulents s'apj)li([ueiitsur le col à l'aide d'un tampon placé à demeure ou secoué comme uneliou|)|)e à poudre, ou mieux, avec un inmffluteur. Pour que les appai'eils de ce genre, en général assez défectueux, remplissent leur but, il est nécessaire que la substance employée soit très sèche et finement pulvérisée.

2°, — Pansements intra-utérins.

Ces pansements exigent une certaine perméabilité du canal cer- ' vico-utérin qu'on réalise préalablement, s'il est nécessaire, par la dilatation rapide ou lente.

A. Badigeonnages intra-utérins. — Quand l'utérus est largement dilaté, les badigeonnages intra-utérins peuvent se faire avec un tampon monté sur une pince à pansement, une bandelette de gaze iodofoi-mée appliquée sur les mors d'une pince longuette, ou encore, un écouvillon doux.

Quand l'utérus est peu perméable, on se sert des applicateurs

[ Fig. 224. — Applicaleur pour pansements inlra-ut(5rins.

(fig. 224). Ce sont des tiges flexibles assez minces pour pouvoir être introduites dans la cavité utérine après avoir été garnies d'une couche d'ouate de plusieurs millimètres d'épaisseur. L'instrument de ce genre, le plus pratique, se compose d'une tige en laiton nickelé, c'est-à-dire malléable, un peu plus mince qu'un hystéromèire, munie d'unmanche cylindrique ou en forme d'anneau, et terminée, à l'autre extrémité, sur une hauteur de 4à S centimètres, par un pas de vis ou des encoches. 0 n eni'oule en ce point une bandelette d'ouate après avoir mouillé la tige pour faciliter l'adhérence.

Il faut que cette garniture d'ouate ne soit ni trop mince, ni trop épaisse, ni trop tassée, ni trop lâche, qu'elle tapisse la tige sur une hauteur de 6 à 7 centimètres et recouvre très exactement son extrémité sans trop la dépasser. A défaut d' applicaleur s, on peut se servir de petites tiges d'osier qu'on garnit d'encoches à l'une de leurs extrémités.

Avant d'employor l'applicateur, il osl indispensable» de se rendre compte, par le cathélérisnie, de la direction et des dimensions de la cavité utérine, pour juger de la courbure à donner à l'instrument et de l'épaisseur d'ouale dont on peut l'entourer. Une fois qu'il est garni, on le plonge dans le topique liquide ou onctueux qui a été choisi et, après avoir essoré convenablement l'ouate, on le fait glisser dans l'utérus. Si le topique est caustique (chlorure de zinc âh, par ex.), il détermine généralement la contraction de l'organe sur le cylindre d'ouate et s'assure de luimême une action suffisante. S'il est simplement cathérétique, antiseptique, il faut imprimer à la tige un mouvement de rotation ou de va-et-vient, pour bien imprégner tous les replis de la muqueuse.

S'il y a du catarrhe cervical, il faut tout d'abord débarrasser la muqueuse endo-cervicale du mucus très adhérent qui la recouvre et l'isole, 'soit en l'essuyant avec de l'ouate sèche, ou imprégnée d'une solution de bichromate de potasse à 1/8, soit en la lavant avec une solution de carbonate de soude à 1/100 (Schultze).

Si l'on veut éviter que l'ouate ne s'exprime dans le col au point d'y épuiser son action, il faut dilater la cavité cervicale si elle est étroite et introduire l'instrument d'emblée, jusqu'au fond de l'utérus, afin d'éluder la contraction de l'orifice interne.

Le badigeonnage une fois fait, on retire rapidement l'instrument. S'il est retenuparune contraction, on attend qu'elle ait cessé.

Ces apphcations sont parfois assez pénibles, surtout chez les nullipares et les nerveuses ; . mais la douleur dépend beaucoup moins de l'attrition de la muqueuse malade que de la contraction utérine ; elle est beaucoup moindre quand on fait préalablement la dilatation progressive et ne survit guère au retrait de l'instrument.

B. Introduction des crayons médicamenteux. — Les tentes sohtbles, ou cratjons médicamenteux, sont des bâtonnets cylindriques, composés d'un véhicule soluble, au moins en partie (gomme adragante, glycérine et poudre de guimauve, par ex.), auquel est incorporée une substance active, caustique (chlorure de zinc, sulfate de cuivre, etc.), ou antiseptique (iodoforme, salol, naplitol, ichtyol, etc.) (1). Ces bâtonnets s'introduisent de la môme façon que les laminaires (voir chap. ni, n° 4).

(1) Crayons de Von Hacker;

Iodoforme pulvérisé 20 grammes.

Gomme arabique 1

Glycérine [ aà 2 grammes.

Amidon '

F. s. a. des crayons du môme calibre que les crayons ordinaires de nitrate d'argent.

G. Injections intra-utérines. — Les unes ont uniquement pour l)ut une action modificalrice ; ce sont des injections de faible volume ou même des însiilla lions. Les autres visent en même (enips à une

action délerdve cl anlisep tique ; ce sont des injections de grand volume, de véritables irrigations.

a. Injections modh-icatricks. — Les injections modificatrices se font ordinairement avec des seringues de faible capacité et pourvues d'une longue canule.

La plus connue est celle de Braun. Le corps de pompe est en verre et d'une capacité de 3 centimètres cubes; la monture est en vulcanite; il en est de même de la canule qui se termine par une olive percée d'un trou très petit et à direction récurrente, de telle façon que le liquide ne puisse être projeté vers l'orifice des trompes (fig. 225).

Pour assurer le retour du liquide, on doit veiller à ce que cette canule puisse pénétrer librement dans la cavité utérine.

Enfin, s'il y a flexion de l'utérus, il est facile de la courber comme il convient après l'avoir ramollie dans l'eau bouillante.

Le col étant bien exposé, fixé et débarrassé de ses mucosités, un tampon est placé dans le cul-de-sac postérieur, ou bien l'on dirige sur l'orifice du museau de tanche une irrigation continue. L'instrument est chargé et expurgé d'air, puis l'on inti^oduit la canule jusqu'au fond de l'utérus et on la Fig. 223. — Seringue de Braun. retire plus OU moins vite tandis qu'on

pousse l'injection.

Dans les utérus suffisamment dilatés, nous nous servons d'un appareil greffé sur la sonde à lavage de Bozemann-Fritsh (fig. 227). Au tube irrigateur qui traverse le manchon d'évacuation, nous avons accolé un autre conduit de dimensions moindres, se terminant, du côté du manche, par un ajutage auquel se visse une poire

PANSEMENTS UTÉRINS. fi35

en caoutchouc. Dans le but d'éviter l'action des causticiues, la surface de l'instrument est platinée et le tube irrigateur seul est muni d'un robinet. La poire en caoutchouc étant chargée du liquide modificateur et fixée à sa place, on ouvre le robinet irrigateur; quand l'utérus est bien expurgé du sang ou des mucosités, on ferme le robinet, puis l'on pousse l'injection caustique et on la fait immédiatement suivre d'un nouveau lavage.

Cet instrument permet de réduire autant qu'on veut le contact du liquide modificateur avec l'utérus et d'en éviter l'action sur le vagin.

b. Injections détersives et antiseptiques. — A la suite de l'accouchement ou de l'avortement, ces injections sont parfois suivies d'accidents toxiques ou septiques, de simples phénomènes d'irritation péritonéale, d'embolies, de troubles nerveux (Mangin) qui seraient dus au passage du liquide dans les sinus veineux de l'aire placentaire, ou dans le péritoine, par la trompe. En dehors de la période puerpérale, cette dernière voie peut seule être suivie; encore faut-il des conditions très particulières, telles que la dilatalion de l'ostium uteriiium ou l'existence de diverticules utérins déterminés par des fibromes sous-muqueux.

Pour éviter ces accidents, on se servira de sondes à double courant. De plus, en cas d'accouchement ou d'avortement récent : 1° On aura soin de ne pas élever l'appareil laveur au-delà de 40 centimètres, hauteur correspondant à la pression veineuse. Si, malgré cette précaution, il y a menace de rétention, en même temps qu'on suspend l'injection, il faut abaisser le récipient au-dessous du plan du lit. 2° Si l'on croit devoir recourir aux antiseptiques, il faut donner la préférence aux antiseptiques non toxiques: naphtol [5 à 0,40 par litre d'eau bouillie, par ex., s'il s'agit d'antisepsie préventive; sulfate de cuivre à 1/100, justement préconisé par Charpentier, s'il s'agit d'antisepsie curative. Si, malgré les faits nombreux d'intoxication grave ou mortelle qu'il a occasionnés dans ces circonstances, on croit devoir recourir au sublimé, au moins faut-il faire suivre son action d'un simple lavage aseptique. Ces précautions sont particulièrement nécessaires en cas d'altération des émonctoires (peau, rein, foie), ou de mauvais état général (anémie quantitative, état de collapsus).

Dans les difierents modèles de sonde intra-utérine, le retour du liquide est assuré, soit par le simple écartement des branches, soit par des conduits spéciaux creusés dans l'épaisseur ou sur les parois latérales de l'instrument.

Le type des premières est la sonde de Doléris (Hg. 226), formée

OPÉRATIONS SUH L'UTÉRUS, de deux branches creuses s'écarLariL grâce à l'action d'une vis niobil,. que 1 on doit faire glisser au préalable jusqu'au voisinage du col' i3eux orifices d écoulement sont percés sur la face interne des bran-

Fig. 226. — Sonde intra-utérine Fig. 227. — Sonde de Bozemann-Fritscli. - A, Sonde de Doléris. montée. — B, C, Les deux parties de la sonde dé-

montée.

ches, à 1 centimètre environ de leur extrémité. Cette sonde a été modifiée de différentes façons : Pichevin, Gaches-Sarraute, ont eu surtout en vue la facilité du nettoyage. Dans une sonde consti'uito par Mathieu, les branches s'engahient l'une dans l'autre à leur

extrémité ; d'autre part, à I aide d'une vis à crémaillière, on obtient un écartement elliptique dont le plus grand axe transversal correspond à peu près à l'orifice interne, et un écoulement de liquide d'autant plus abondant que l'écartement est plus considérable, etc.

Les sondes de ce genre conviennent bien pour les utérus dilatés et, en général, pour toutes les irrigations cavitaires : poches d'hématocèle, de kyste, d'abcès salpingiens ou autres, etc.

La sonde de Bozemann-Fritscli passe facilement là où les précédentes ne sauraient être introduites (utérus modérément dilaté par l'inflammation) (fîg. 227).

Dans la sonde de Budin, excellente pour les usages obstétricaux, le retour du liquide se fait par une simple gouttière creusée sur l'une des faces de l'instrument (fig. 228). Olivier se sert d'une sonde analogue, cannelée sur tout son pourtour.

Fi". 228. — Sonde intra-uIxTinc de Budin {Maliiicu).

Schultze emploie un jeu de sondes de calibre progressif (la plus petite ne dépasse pas le volume d'un hystéromètre), à courant unique, simplement formées de tiges parfaitement cylindriques, lisses et creuses, munies d'orifices d'évacuation multiples et très petits. Ces sondes sont d'un maniement très facile et on peut les employer sans crainte, en dehors de la période puerpérale, pour peu que l'on choisisse parmi elles celle qui peut pénétrer sans frottement.

On introduit ces divers instruments comme le cathéter, soit en les guidant sur le doigt, soit en s'aidant du spéculum et de l'abaissement.

D. Drainage de l'utérus. — On a conseillé, pour le drainage de la cavité utérine, des cylindres rigides en verre (Fehling), en métal (Sevastopoulo), en caoutchouc durci (Ahlfeld Miede, Schede, etc.), des mèches de verre pilé (Schwartz), des tubes de caoutchouc (Bonnaire, Verchère), des faisceaux de crins de Florence (Chéron), etc.

On se sert, le plus ordinairement, de la gaze iodoformée ou de

OPÉRATIONS SUR L'UTÉRUS, tubes en caoulcliouc. L(; drainage à la gaze iodorormée a été surtout recom.naudé par FritscJi. Aj)rès avoir li.xé le col, ou" saisit une longue bandelette de gaze à l'aide d'une piiice longuette très étroite et courbe, ou bien on en coifl'e, en la repliant plusieurs lois sur elle-même, un liystôromètre ordinaire, le tasseur de bkutscli ou un instrument similaire; ])uis on la porte jusqu'au fond de l'utérus et on la tasse jusqu'à l'orilice du col, mais très modérément, aliii de permettre le libre écoulement des sécrétions. On laisse pendre son extrémité dans le vagin et on la renouvelle au bout d'un ou deux jours. Au second pansement, l'utérus est plus souple, plus perméable et admet aisément une bande plus volumineuse. La gaze peut être imprégnée de glycérine iodoformée, créosotée à 1/3, etc.

Si l'utérus est suffisamment dilaté, on peut y introduire un tube flexible de caoutchouc, en croix, perforé ou non de trous latéraux, et à travers lequel il sera possible de pratiquer des injections. Des tubes de gros cahbre, construits sur le modèle de la sonde à demeure de Pezzer ou de Malécot, sont encore préférables (Verchère). Ils sont plus faciles à introduire et mieux tolérés.