IV. - FÉCONDATION ARTIFICIELLE

Pour pratiquer la fécondation artificielle, il faut : fAsepsier et alcaliniser le milieu vaginal par des injections appropriées ;

2° Recueillir le sperme émis dans le cul-de-sac vaginal avec un spéculum de Fergùsson ou de Sims chauffé à la température du corps ;

3° Faire pénétrer quelques gouttes du sperme recueilli dans la cavité utérine. On peut se servir, à cet effet, des seringues deRou-

Fig. 229. — Seringue de Pajot pour la fécondation artificielle.

baud, de Courty, deBraun, de Pajot (fig. 229) ou, plus simplement, de l'hystéromètre ou d'un applicateur entouré d'ouate aseptitiue. L'un ou l'autre de ces instruments, stérilisé par la chaleur et porté ' à la température du corps, est chargé du liquide séminal et introduit dans la cavité utérine suivant le manuel opératoire d« l'hystérométrie. Un tampon aseptique constitue tout le pansement et la malade garde le repos pendant quelques heures.

1°. — Uivulsîon.

La divulsion, ou dilatation forcée, s'obtient au moyen d'instruments de modèles variés, mais dont le mécanisme est à peu près

Fig. 230. — Dilalaleur utériu à trois Vig. 231. — Dilalateur utérin à deux

branches, de Siins. branches, de CoUin.

le même. Ils se composent essentiellement d'une ou plusieurs branches ou valves t[ui s'introduisent, rapprochées, dans le canal utérin et le dilatent en s'écartant sous l'action de leviers puissants.

Les modèles les plus nombreux sont à deux valves ou branches arrondies sur leur lace extérieure et à écartement paï all.Me où divergent. Les plus connus sont ceux d'Ellinger, Pajot, Schult/.e, Suedoy, Palmer, Bail, Gollin (lig. 231), Mathieu, etc. Ceux de Hugu.cr, bcanzoni, Sinis (lig. 230), Bossi, sont à trois branches. Celui de Leblond est à quatre bi-anclies. Celui de Segond en compte u n plus grand nombre encore et se trouve disposé, en même temj)s, pour l'Irrigation intra-utérine, etc. (fig. 232).

Nous nous servons de préférence du dilatateur de Sims, qui est très puissant et bien en inain. Ses trois branches, légèrement incurvées, s'écartent en divergeant grâce à un mode particulier d'articulation ; ce mouvement est commandé par la pression de la main sur les deux bras de levier qui servent en même temps de manches, ou mieux, par la mise en jeu d'une manivelle qui progresse sur un pas de vis. Le renflement circulaire qu'on ajoute parfois à 5 centimètres de l'extrémité des branches en limite beaucoup trop Tintroduction.

Le col étant fixé et mis à découvert, on introduit l'inslrument fermé dans l'utérus, à la profondeur voulue, et on l'ouvre lentement. Pour éviter qu'il ne dérape, en déchirant parfois les tissus, il est bon, en même temps qu'on maintient le col, d'abaisser le fond de l'utérus avec la main gauche appuyée sur l'hypogastre.

11 est bien difficile d'obtenir ainsi, en dehors de la période puerpérale-, une dilatation suffisante pour le passage du doigt.

De plus, la divulsion est douloureuse au point de provoquer parfois la syncope; elle peut produire des déchirures, surtout dans le cas de tumeur mafigne; enfin, son action ne porte que sur des points limités. Aussi ne s'en sert-on guère que sous le chloroforme et pour faciUter rapidement le passage d'une tente ou d'un instrument dans l'utérus.

2°. — Dilatai! ou rapide projçressive.

Elle est basée sur la même méthode que la dilatation de l'urèthre chez l'homme et se fait au moyen de bougies de calibre gradué. Ces bougies sont en métal, en vulcanite ou en verre. Peaslee semble être le premier qui en ait fait construire (1870); les siennes étaient en acier et se sériaient au nombre de cinq. Ilancks en réunit deux sur le même manche et porta la série à huil. Il a fait aussi construire des dilatateurs creux et de forme olivaire, en caoutchouc durci, qui comportent dix numéros dilTérents et jieuvent se visser sur un même manche. Ces instruments ont pour but de

remplacer le ballon de Barnes dans les cas post-obsLélricaux. Les

dilatateurs de Fritsch ressemblent à de longs cautères.

On se sert surtout des bougies d'Ilégar (fig. 233) ; elles sont

pleines, parfaitement lisses, très légèrement courbes, cylindriques,

ot se terminent, d'un côté, par une extrémité faiblement conique,

Fig. 232. — Soiido dilatatrice de Segond. Fig. 233. — Bougie d'Hôgar.

de l'autre, par un manche aplati en forme de spatule. On en fait en vulcanite, en verre, en aluminium, en cuivre, en acier nickelé. On peut les réunir deux par deux aux extrémités d'un même i)iancbe,^our (iu diminuer le nombre. Elles mesurent de 12 à 14 cenlWnètr(!s de longueur, et comportent vingt-six numéros et plus. La plus petite a un diamètre de 2 millimètres, et les

Bonnet et Petit. — Gynécologie. 41

OPÉRATIONS SUR L'UTÉRUJ5.

numéros suivants augmentent chacun de i millimètre sUi- celui qui le précède.

Ces tiges, étant lisses, sont faciles à asepsier par immei'sion {)i'olongée dans une solution de sublimé, si elles sont en caoutchouc durci ; par ébullition ou llainbage, si elles sont en verre ou en métal. Les bougies en vulcanite présentent l'avantage de devenir malléables dans l'eau bouillante et de gai'der,après ijnmersion dans l'eau froide, la courbure qu'on leur a imprimée. On peut ainsi les adapter aux coudes de flexion qui compliquent si fréquemment les sténoses.

Après avoir flxé le col de l'utérus avec une pince à griffes et le fond avec une main posée à plat sur l'hypogastre.on enduit de vaseline la bougie dont on va se servir et on l'introduit comme l'bysléromètre, qui a dû indiquer la voie à suivre. On commence' i)ar introduire une sonde, de calibre tel, qu'elle passe à frottement doux : on la laisse un instant à demeure, puis on la retire et on la îemplace aussi vite que possible par le numéro suivant.

On continue de même en sautant, entre temps, un numéro, si l'introduction est facile; dans le cas contraire, on suit rigoureusement la série.

Le temps exigé pour mener l'opération à bien varie nécessairement suivant la dilatabilité du col et le calibre qu'on veut obtenir.

Plusieurs séances sont parfois nécessaires.

Enfin, il faut ou non, suivant les cas, recourir à l'anesthésie.

Avec un utérus rigide, on peut obtenir en un quart d'heure une dilatation de 6 à 8 millimètres, suffisante pour faciliter l'écoulé-ment menstruel ou le passage des spermatozoïdes ; mais, pour atteindre l'ouverture nécessaire au passage du doigt, il faut au moins une heure et le secours du chloroforme. Dans la période post-obstétiùcale, on peut espérer ce dernier résultat en un temps trois ou quatre fois moindre.

En partant de ces données, la dilatation par les bougies semble! surtout recommandable, en cas de sténoses et de flexions, pour' compléter la dilatation commencée par la laminaire et i)our la maintenir.

On peut rapprocher de ce procédé ceux de L. Tait et de Moleisworth.

Le dilatateur à traction élastique, de Tait, se compose : i° de quatre bougies coniques de calibre gradué et limilées par une collerette en relief, qu'on visse successivement sur un même support; 2° de fils élastiques qu'on fixe, d'une part, sur l'extrémité libre de la tige etj de l'autre, sur une ceinture. Dès que la bougie n" 1 est

cnli-ée dans l'utérus jusqu'à la coUcreLle, on la remplace par le n»2, et ainsi de suite. La malade reste couchée et l'on obtiendrait ainsi, en vingt-quatre ou trente-six heures, sans danger et sans douleur, une dilatation très prononcée.

L'appareil de Molesworth n'est qu'un perfectionnement, ou une complication, des dilatateurs en caoutchouc. Il se compose d'une série de quatre tubes de cette substance qu'on introduit avec un mandrin creux et malléable dont on se sert ensuite pour les remplir d'eau. Emmet a imaginé un instrument analogue.

3° Dilatation lente progressive.

Elle se fait au moyen de corps poreux et turgescibles auxquels on a donné le nom de tentes utérines. Simpson, dès 1844, avait employé l'éponge comprimée. Sloan, en 1862, préconisa la laminaire, qui fut bientôt adoptée par Simpson, Wilson, C. Braun et la majorité des gynécologues. On s'est encore servi déracine de gentiane (Wincliel, 1867), de guimauve, d'écorce d'orme rugueux, d'ivoire décalcifiée, de tupelo {Nyssa cujiiatica, Sussdorf, 1877), etc.

De ces différentes substances, deux seulement sont d'un usage courant : la laminaire et l'éponge préparée (1).

A. Dilatation par la laminaire. — La malade étant dans le décubitus dorsal, on met le col à découvert au moyen de deux valves et on l'abaisse avec une pince-érigne fixée sur la lèvre antérieure.

La malade peut tenir elle-même cette pince si l'on n'a pas d'aide sous la main.

Sur les indications données par l'hystéromètre, on choisit une laminaire d'un calibre approprié, on modèle sa courbure suivant celle du trajet intra-utérin et on lui donne une longueur telle qu'elle doive déborder légèrement l'orifice externe, une fois mise en place. On la ramollit au besoin dans de l'eau chaude et aseptique et on l'enduit de vaseline, ou mieux, d'axonge phéniquée ou naphtolée. Le sublimé peut être inégalement réparti dans le corps gras et donner lieu à des accidents. On saisit ensuite la tige avec une pince à pansement, par une de ses extrémités, ou par le milieu si elle est trop flexible, et on la pousse doucement jusqu'au fond de l'utérus. Le col étant fortement relevé par la pince lixatricc, on bourre de tampons iodoformés le cul-de-sac vaginal postérieur et l'on recouvre l'orifice utérin, dirigé dès lors dans l'axe du conduit, avec un gros tampon, puis l'on achève le tamponnement du vagin.

(1) Pour la préparation des laminaires cl des éponges, voir : livre I, cliapilrc i.

En procédaiil de la sorte, on peut être sûr que la tige ne sortira pas trop tôt de l'utérus et ne viendra pas ulcéier la cloison rectovaginale.

La force d'expansion des laminaires est considérable (200 livres par centimètre carré, M. Duncan). Elles mettent environ douze à dix-huit heures à atteindre leur maximum de turgescence.

Les sensations qu'elles provoquent sont très varial)les. Cei-taines malades, multipares ou peu nerveuses, éprouvent à peine une pesanteur, mie douleur légère et sourde ; d'autres, surtout les nullipares atteintes de conicité du col et d'antéllexion, ont des coliques violentes accompagnées parfois de vomissements et de lipothymie.

En général, l'introduction de la première laminaire est suivie, au bout de une à quatre heures, de douleuj-s expultrices qui durent seulement quelques heures et sont suflisamment calmées par un lavement laudanisé, un cataplasme, ou un suppositoire à la morphine.

Les applications suivantes sont généralement beaucoup mieux supportées. Cependant, si on prolonge la dilatation au delà de trois ou quatre jours, les malades se plaignent souvent d'un énervement pénible.

Il est certainement recommandable de maintenir les malades au lit ou sur une chaise longue, pendant toute la durée de la dilatation ; mais,conliants dans l'antisepsie, nous avons souvent agi tout autrement sans avoir eu à le regretter.

Quand, au bout de vingt-quatre heures, on enlève le tamponnement vaginal, la laminaire, lubréliée par les sécrétions utérines et augmentée de volume dans tous les sens, sous forme d'un cyhndre très régulier, s'échappe généralement d'elle-même. Dans le cas contraire, on l'extrait avec des pinces, et très facilement d'ailleurs, sauf, pourtant, dans deux cas :

1° La tige peut être enclavée au-dessus de Vorifice externe. Il faut alors dilater le museau de tanche avec les mors d'une pince à pansement, faire glisser ces mors, aussi haut 'que possible, entre les parois de l'utérus et la tige, et saisir celle-ci, comme une tète dans un forceps, en la repoussant légèrement en haut pour la désenclaver. Si cette manœuvre ne réussit pas, on peut recourir au débridement bilatéral du col.

2° Quand l'anneau musculaire de l'orifice interne n'a pas cédé à la dilatation, la tige se trouve étranglée à ce niveau, tout en étant dilatée au-dessus et au-dessous.

Dans ce cas, il faut la saisii' aussi haut et aussi largement que

possible et l'extraire lentement, par un mouvement de torsion, en s'aidant de contre-pression sur le col.

L'extraction étant faite, il est bon de débarraser la cavité utérine de ses sécrétions au moyen d'une infection ou d'un essuyage.

Une première laminaire assouplit les tissus de telle sorte qu'il est facile, dès le second jour, d'en introduire une beaucoup plus grosse ou plusieurs réunies en faisceau.

Puis l'on passe aux éponges préparées.

B. Dilatation par l'éponge préparée. —Après avoir choisi l'éponge, on la trempe dans l'éther iodoformé et l'on attend,, avant de l'introduire, qu'elle soit bien sèche, surtout si l'éther, de prépax^ation déjà ancienne, a pris une teinte brun foncé due à une certaine quantité d'iode libre. Autrement, indépendamment du goût cCéther qui poursuit parfois les malades pendant plusieurs heures, on court le risque de produire, sur le col et le vagin, des exulcérations douloureuses et assez longues à disparaître. L'éponge étant solidement saisie entre les mors d'une pince, ou l'enrobe d'axonge antiseptique et on l'introduit rapidement jusqu'au fond de l'utérus. Si l'on tâtonne, la tente, s'imprégnant rapidement des liquides qu'elle rencontre, se gonfle, perd sa rigidité et ne peut être employée.

On recommande généralement de ne point laisser les éponges plus de dix à douze heures dans l'utérus. Il est certain qu'au bout de ce temps elles ont acquis leur maximum d'expansion ; mais il n'y a nul inconvénient à les laisser séjourner davantage si elles sont rigoureusement désinfectées et si les sécrétions ne sont pas trop septiques.

On les extrait par un mouvement de vrille après les avoir saisies assez haut, dans l'intérieur du canal cervical, et en exerçant une contre-pression sur le col. De cette façon, on triomphe aisément des adhérences qu'elles ont pu contracter avec la muqueuse, et l'on risque moins de les déchirer ou de violenter les ligaments utérins.

L'éponge est à la fois un excellent moyen de dilatation et un très bon porte-topique. Elle distend très régulièrement la cavité utérine, étale la muqueuse en s'insinuant dans tous ses replis, la draine et la liquétie en quelque sorte, à tel point, qu'après avoir constaté l'existence de fongosités épaisses, on est tout surpris de ne ramener, par le curettage, qu'une bouillie rosée, peu abondante, qui se mélange au sang. Enfin, c'est un bon moyen d'attente contre les hémorrhagies d'origine utérine. A ce point de vue, on obtient parfois, en dehors du résultat immédiat dû à la compression des surfaces saignantes, certains effets secondaires relevant probablement de la distension du muscle et de ses nerfs : ainsi, une

dilatation à l'éponge ou à la laminaire, cessée au moment des règles, pourra en diminuei- nolahleinent l'abondance.

La dilatation à l'éponge est généralement sunisanle, au liout de trois ou quatre jours, pour l'exploration digitale. On peut, du reste, la compléter et la régulariseï- avec les derniers numéros des ])ougies d'IIégar. Lorsqu'on veut provoquer des modifications circulatoires et nutritives sur le tissu utérin ou sur les tissus voisins, on la prolonge durant huit à (|uinze jours.

Nous avons déjà envisagé ses indications et contre-indications (Voir : l'^ partie). Quant aux accidents qu'elle peut déterminer, en dehors de phénomènes réflexes el douloureux, assez rares ou très lolérahles, ils se résument, en somme, dans Vinfection; or, avec les précautions que nous avons indiquées, l'infection n'est pas à craindre.

C. Procédé de Vulliet. — Le procédé de Vulliet (1886) consiste à bourrer la cavité utérine de boulettes de coton, trempées préalablement dans une solution d'éther iodoformé puis séchées et flxées à un long 111. Ces boulettes, du volume d'un pois à celui d'une amande, sont introduites de la façon suivante : la malade est placée de préférence dans la position genu-pectorale ; mais Vulliet admet aussi la position de la taille. Le col étant anesthésié à la cocaïne et déjà dilaté, si besoin est, par l'application pi'éalable d'une laminaire ou de bougies, on engage un tampon dans le col et on le pousse au fond de l'utérus avec une sonde rigide ; on continue de même jusqu'à obturation complète delà cavité utérine. Ce premier tamponnement reste à demeure durant deux jours et, au bout de ce temps, on lui en substitue un autre plus volumineux. Au bout de six à huit obturalions successives, réparties en quinze à vingt jours, on obtient une dilatation telle que l'endoscopie de toute la cavité utérine devient possible.

Mais c'est là un mince avantage à côté des multiples reproches qu'on peut adresser à ce procédé, entre autres, la lenteur de son application et les souffrances qu'il provoque. On peut cependant l'utiliser pour l'hémostase et pour le pansement du cancer utérin.