VI. — CURETTAGE DE L'UTÉRUS

A. Moment de l'opération. — A moins d'urgence, il vaut mieux ne pas opérer au moment même des règles ou à leur ajjproche, mais, de préférence, une semaine envii-on ajjrès leur cessation.

(1) Voir, pour l'historique el l'exposé délaltlé do l'opération, l'excellente revue do Pirlic in, ia Gax. des hâp., 5 avril 1890.

CURETTAGE DE L'UTÉRUS. 647 B. Soins préliminaires.

a. Dilatation préalable. — La dilatation préalable est nécessaire toutes les fois que le canal utérin n'admet pas facilement le passage des instruments. '

Quand nous pouvons attendre et que la malade s'y prête, nous préférons généralement, à la dilatation rapide par les divulseurs et les bougies, la dilatation lente par la laminaire et l'éponge, qui étale les tissus à abraser, les aseptise et prépare, ou môme commence leur détachement.

b. Anestiiésie. — Si la malade est courageuse, peu nerveuse, si l'utérus est suffisamment ouvert de lui-même et peu. sensible, si les annexes ne sont pas enflammées, on peut se passer de l'anesthésie ou ne recourir qu'aux badigeonnages à la cocaïne. Mais, avec la narcose, on est beaucoup plus, sûr de faire un curettage complet.

c. Choix des aides et des instruments. — En dehors de l'aide chargé de l'anesthésie, un seul suffit, à la rigueur, si la malade, une fois placée dans la position sacro-dorsale, a les jambes maintenues par un appareil.

On réunira les instruments suivants: un dépresseur périnéal (valve de Sims ou de Simon), un écarteur, une pince à abaissement du col, un hystéromètre, une sonde à irrigation intra-utérine avec appareil laveur, une pince à pansement, un dilatateur mécanique ou les bougies d'Hégar si la dilatation préalable n'a pas été faite, un ou deux écouvillons (fîg. 234), enfin, des curettes (fig. 235, H). On

Fig. 234. — Ecouvillou de Doléris.

aura le choix entre des modèles très variés : curettes en forme de gouttière (Récamier, Roux, Martin, Pozzi) (fig. 235 : 2 et D), de cuiller (fig. 235 : 1) ou de cupule (Simon) (lig. 235 : A, C, C), de boucle plus ou moins allongée et incurvée (Sims) (fîg. 235 : 3 et E, F, G), à manche flexible (Tliomas, Sims, Simpson), etc.

Pour le curettage des muqueuses hyperplasiques, on se servira de préférence, sur les différentes faces de la paroi utérine, de curettes en cuiller ou en boucle assez large et, au niveau des cornes, d'une curette à boucle étroite, du modèle Sims, à tranchant perpendiculaire (fig. 235 : E). Pour le curettage obstétrical, les curettes en gouttières longues et larges sont celles qui conviennent géné-

ralemenl le mieux. Poui- le curellage du cancer du col, on se servira, tout d'abord, d'une large cuillère de Simon.

La plupart des opérateurs, et nous sommes du nombre, préfèrent aujourd'hui les curettes tranchantes aux curelles moussea. 11 n'y a

Fig. 235. — Modèles divers do curettes.

aucun inconvénient, au point de vue physiologique, à cnlamcr superficiellement la paroi musculaire du cor])s de l'ulérus. Dans le col, il faut même enlever des copeaux de 2 à ;i millimètres d'épaisseur, si on veut arriver à triom[)lier d'un catarrhe tenace sans recourir au bistouri: nous nous servons, à rel eirel, d'une curclli' à

CURETTAGE DE L'UTÉRUS.

boucle très tranchante qui, au point de vue de l'asepsie, est traitée comme un bistouri. S'il y a danger do perforation (utérus cancéreux, utérus subinvolué et infecté), il est prudent tic se servir de curettes à large surface ; mais il est au moins inutile qu'elles soient mousses, car c'est beaucoup plus par pression que par section que l'on risque de traverser la paroi.

Dans tous les cas, il faut que la curette soit bien en main et de dimensions appropriées.

C. Technique. — Lamalade est dans la position de la taille, surune table opératoire, ou simplement, en travers de son lit. On découvre le col avec une valve périnéale large et courte et un écarteur appliqué sur la paroi vésico-vaginale. On fixe une pince à griffes sur la lèvre antérieure, et à un centimètre au moins du bord libre du col si les tissus sont ramollis par un néoplasme, par l'accouchement ou la dilatation artificielle, on retire l'écarteur et on abaisse modérément l'organe. La pince est alors confiée à l'aide afin qu'on puisse, au besoin, contrôler l'action de la curette avec une main portée sur la paroi abdominale.

On s'assure, avec l'hystéromètre, de la direction et de la profondeur de la cavité utérine et, si elle n'est pas suffisamment perméable, on la dilate au moyen d'une dilatateur mécanique ou des bougies dllégar.

a. CuRETTAGE POUR IIYPERI'LASU-: SIMPLE DE l'eXDOMÉTRIUM. — La CU-

rette est introduite doucement et prend le contact du fond de l'utérus. Puis on racle la cavité de haut en bas, en agissant successivement sur les parois antérieure et postérieure, sur les bords et sur la voûte ; on continue méthodiquement cette manœuvre tant que la curette ramène des fragments muqueux. On est averti que la paroi musculaire est mise à nu par une sensation de résistance plus ou moins accentuée, suivant que le muscle est ramolli ou scléreux. Dans ce dernier cas, il peut se produire un bruit spécial et nettement perceptible pour l'opérateur et ses assistants : c'est le cri utérin. On termine en fouillant les cornes avec une curette plus petite.

En cas de flexions et de versions, on devra insister particulièremont au niveau des coudures et des parties déclives, la muqueuse y étant généralement beaucoup plus épaisse.

Dans la métrite chronique, non compliquée de suppuration pelvienne, on ne peut guère perforer futérus, à moins d'une grande inexpérience ou de violences excessives. En efl'el, la paroi est épaisse et résistante et se durcit encore sous l'action de la curette. Elle peut môme se contracter au point de rendre difficiles les

650 OPÉRATIONS SUI{ L'UTÉliUS.

mouvemonls do va-eL-vicnl do l'insLrumonl : on dovia, on co eus, on prondro vin moins large ou user de iiouvoau du dilatateur.

Si l'organe est atone, ramolli parla subinvolution ou la dilatation ])rolongéo, il s'allonge sous les pressions exercées à son intérieur. Ou bien, tandis que la curette est nettement arrêtée; à pijtite distance, au niveau d'une corne, elle s'enfonce parfois très loin, au point symétrique, dans un canal infundibuliforme qui ne peut être qu'une corne anormale ou la trompe : nous avons eu plusieurs fois cette sensation. Enlin, une muf|ueuse très épaisse, doublée de caillots, donne une sensation de mollesse qui inspire quelques craintes aux débutants. ■

Ces différentes éventualités étant bien connues n'arrêteront pas la main de l'opérateur, mais exigeront quelques précautions supplémentaires : on se servira, de préférence, de curolti.'s larges ; on agira uniquement en surface, sans exercer de pression avec l'extrémité de l'insti-ument ; enfin, on contrôlera son action avec une main placée sur l'hypogasLre.

b. CuRETTAGE OBSTÉTRICAL. — î^ouv Vctidoméfrite sepHqiie puve, sans rétention des membranes, compliquant les suites de couches, on fera le curettage comme précédemment, en veillant de près à ne pas produire de pèrforation.

S'il y a rétention de membranes, et que la sonde ou la curette ne renseignent pas suflisamment sur le siège des produits retenus, on commencera parfaire l'exploration digitale.

Si la masse est volumineuse, on en extrait tout d'abord la plus grande partie par morcellement, avec les doigts ou des pinces à faux germe; puis on use de la curette.

S'agit-il de caillots fibrineuxou de fragments placentaires qui ne demandent qu'à se détacher, on peut, si l'on veut, se servir d'une curette mousse. Mais, si l'adhérence est plus intime, la curette tranchante est nécessaire ; on choisira de préférence, comme nous l'avons dit, une curette on forme de gouttière longue et large et portée sur un manche de dimensions suffisa'ntes. Avec le doigt introduit dans l'utérus, on se rend compte de temps en temps du travail accompli et du poirrt sur lequel on doit porter rinslrunienl. En même temps, un aide maintient par l'abdomi^n le glol)e utérin et renseigne au besoin l'opérateur sur les sensations qu'il éprouve : inversion delà paroi, existence ou non du contact médiat de la curette, etc.

On continue ainsi, en atteignant le curettage avec loxploralion digitale et les irrigations iiilra-ulérines, jus(]u"à évacuation complète de la cavité.

CURETTAGE DE L'UTÉRUS. 651

Il faut agir vite, car la malade est souvent épuisée déjà par l'héniorrhagie et, tant qu'il resle des débris placentaires, l'écoulement sanguin est assez abondant.

Dans les cas, très rares du reste, d'adhérence vraie du placenta, la curette tranchante deviejit insuffisante et il faut procéder à son morcellement avec des pinces à griffes guidées sur le doigt, en ayant bien soin de s'arrêter aux limites de la paroi utérine.

c. CuRErr.vGE POUR TUMEURS MALIGNES OU spiiACÉLÉES. — Pour le canccî' du col, on commence par abraser les bourgeons fongueux avec une cuillère de Simon large et tranchante et l'on résèque, au bistouri ou aux ciseaux, les débris flottants qui lui résistent; puis, avec une curette plus petite, en cuillère ou en boucle, on fait la toilette complète des anfractuosités, de façon à mettre partout à nu le tissu de sclérose qui entoure les masses iléoplasiques. Ici, comme précédemment, il faut opérer très rapidement en vue de l'hémorrhagie, et se rendre compte, de temps à autre, de la marche de l'opération, soit en touchant, soit en s'éclairant avec des tampons montés ou des douches d'eau chaude.

Si les cloisons recto et vésico-vaginale sont envahies, il vaut mieux éviter d'y passer la curette, même sous le contrôle d'un doigt dans le rectum ou d'une sonde dans la vessie, et se contenter d'agir ultérieurement en ces points avec le thermo-cautère.

S'il y a cancer du corps, cancer par propagation ou cancer primitif, il faut user de toutes les précautions déjà indiquées pour éviter la perforation de la paroi utérine, surtout en avant, au niveau de la vessie et des uretères. On comprend que la perforation intra-péritonéale soit ici d'une gravité extrême en raison de la septicité des sécrétions ; mais elle est moins à craindre qu'on ne le pourrait croire, en raison des adhérences protectrices qui environnent l'organe.

On agira sur les tumeurs sphacélées comme sur les fragments de placenta, en employant alternativement des curettes, des pinces à morcellement et de larges irrigations intra-utérines.

D. Soins complémentaires et consécutifs. — 1° A la suite du curettage pour hyperplasie simple de la muqueuse utérine ou pour accidents septiques, il est bon de faire une copieuse injection dans l'utérus pour entraîner les caillots et les débris de tissus (sublimé à i/3000, en dehors de la période puerpérale; acide phénique à 1/100, naphtol à 0,40/1000, etc. au cours du pucrperium). On termine par l'application de solutions cathérétiques (glycérine créosotée à 1/3, chlorure de zinc à 1/10, etc.), sous forme de badigeonnuge, d'injection

(voir 11" 111) ou par l'inlonnédiairo de VôcouviUo7maye qui complt.ld à merveille l'action de la curclLe.

Vécouvillon {Dolérh) osL un inslruinenl analogue au rince-bouleilles, forméd'unc lige iiiéLa!]i(|ue llcxiblc, garnie, sur une certaine hauteur, de crins solides, de longueur et de rigidité variables, coupés au mC'me niveau. On le choisit d'un volume convenable,' on l'assouplit, s'il est besoin, par hnmersion dans l'eau chaude et on l'introduit jusqu'au fond d(î l'utérus, en lui imprimant un mouvement de vrille. Puis on h' fait tourner un ceilain nombre defois sur lui-même pour bien balat/er toute la cavité utérine, et on le retire par un mouvement analogue au mouvement d'introduction.

On se contentera généralement, comme pansement, d'un simple tamponnement du vagin à la gaze iodoformée. Le tamponnement intra-utérin sera réservé aux cas de septicémie et de subinvolulion de l'utérus, pour assurer le drainage des liciuides et solliciter les contractions de l'organe. Nous n'avons jamais eu à l'employer, pour obtenir l'hémostase, qu'après avoir poursuivi les glandes intracervicales jusque dans l'épaisseur du muscle.

Les douleurs post-opératoires sont nulles si l'on s'est contenté, après le curettage, de badigeonner ou d'écouvillonner à la glycérine créosotée, à la créosote pure, au chlorure de zinc à 1/10 ; elles sont parfois assez vives, et peuvent s'accompagner de rétention d'urine, à la suite de l'injection de perchlorure de fer. Le tamponnement intra-utérin détermine souvent des coliques peu intenses, mais assez durables. Dans tous les cas, il est facile de soulager la malade avec un cataplasme ou une injection sous-cutanée d'atropomorphine.

Durant les premiers jours, il se produit un écoulement séreux, d'abord teinté de sang et bientôt incolore. Nous savons déjà à quelles causes attribuer le retour du catarrhe (voir : Ir^ partie, liv. V, chap. m).

Le pansement vaginal doit être renouvelé tous les deux ou trois jours, suivant l'abondance des sécrétions. Au bout de huit ou dix ' jours, on peut faire lever la inalade et substituer au pansement à la gaze des injections antiseptiques, bi-quotidiennes, qui devront être continuées jusqu'aux prochaines règles.

La reprise des rapports conjugaux n'aura lieu qu'après leur ces- * sation.

Les règles sont parfois retardées de 15 jours, d'un mois, ou même davantage, ce qui s'explique par la profondeur plus ou moins grande de l'abrasion ou par l'époque où l'on a opéré, relativement à la dernière menstruation ; mais jamais nous n'avons vu l'amé-

IIYSTÉROTOMIE SOUS-PÉRITONÉALE.

norrhée définitive résulter d'un curettage. Enfin, tout le monde est aujourd'hui tl'accord pour en faire le traitement le plus eflicace de la stérilité relevant de lésions de l'endométrium.

2° A la suite du curettage pour cancer du col, on cautérise au fer rouge (voir : Pansements cermcaux, n° III) le cratère formé par la curette et on le bourre de tampons imprégnés d'une solution caustique (chlorure de zinc à 1/2 ou 1/5, de préférence). Puis l'on applique un pansement vaginal susceptible, tout à la fois, d'assurer l'antisepsie et de neutraliser le caustique employé (voir : partie, liv. IX, chap. n).