VII. — HYSTÉROTOMIE SOUS-PÉRITONÉALE

La malade est placée dans la position de la taille ; le périnée est déprimé avec la valve de Simon, et le col abaissé. Au besoin,. les parois latérales du vagin sont écartées avec des valves et l'on use de l'irrigation continue. .

1° Hystérotomie cervicale

A. Scarifications du col

A. Scarifications externes. — 1° Scarifications déplétives. — Pour pratiquer la saignée locale du col, il est inutile de recourir à des appareils spéciaux (cylindres à lames cachées, ventouses artificielles, lames tranchantes de formes diverses). Un bistouri ordinaire, à lame convexe, est très suffisant.

Après avoir fait une injection antiseptique, on pratique, tout autour de l'orifice externe, un certain nombre d'incisions radiées de 3 à 4 millimèti'es de profondeur et de 1 /2 centimètre de longueur environ, qui doivent donner, en moyenne, de 15 à 20 grammes de sang. On les fait suivre d'un pansement antiseptique et on les renouvelle d'abord tous les quatre jours, puis, dès qu'une amélioralion s'est manifestée, toutes les semaines seulement, jusqu'à guérison (Terrillon).

L'écoulement de sang s'arrête spontanément, à moins qu'on n'ait ouvert une veine variqueuse; en ce cas, il suffit de faire, sur l'incision qui donne, une compression un peu prolongée avec un tampon monté sur pince, ou de recourir au crayon de nitrate d'argent, au thermo-cautère, et de serrer davantage la gaze du pansement.

2" Ouverture des kystes folliculaires. — Pour ouvrir les kystes

folliculaires de leclropion, on remplacera les incisions par de simples imnclioas suivies d'attouchements avec la teinture d'iode ou le nitrate d'argent.

B. Scarifications intra-cervicales. — Les scarifications intra-cervicales ont pour but d'ouvrir les culs-de-sac intra-musculaii es qui échappent à l'action de la curette. On les fera, de préférence, avec

Fig. 236. — Herse de Doléris.

la herse de Doléris (fig. 236) qu'on promènera de haut en bas, de l'isthme vers l'orifice externe, en exerçant la pression nécessaire à la pénétration des dents coupantes de l'instrument.

B. Discisioa (ou dilatation sanglante) du col

a. Discision de l'orifice externe.

On peut la pratiquer avec les divers métrotomes, avec un bistouri ordinaire ou boutonné, avec les ciseaux de Kuchenmeister

Fig. 237. — iN" I. Discision biIut(';nilo do l'oi iCcc externe. — X" 2. Discision bilalùralc de l'orifice interne et du canal cervical : procédé de Simpson. — N° 3. Discision anl6ro-postérieure de l'orifice interne et du canal cervical (opération de Sinis).

(fig, 237, n" 1), dont l'une des lames se termine par un crochet qui empêche l'instrument de glisser. Mais des ciseaux ordinaires suffisent.

HYSTÉROTOMIE SOUS-PÉRITONÉÂLE.

Le col élauL maintenu de la main gauche avec une pince à abaissement, on se borne à entamer la commissure, à droite et à gauche, jusqu'à une hauteur de 1 /2 à 1 centimètre ; ou bien, comme le recommande Munde, on jaint à ce dêbridement bilatéral une section analogue sur la partie moyenne des deux lèvres {incision cruciale). Fritsch enlève alors avec les ciseaux les quatre lambeaux triangulaires ainsi délimités et bourre de gaze iodoformée la plaie infundibuliforme qui en résulte.

Il n'y a nul avantage à faire les incisions multiples, rayonnantes, de Kehrer.

L'incision terminée, on brise la résistance des fibres musculaires au moyen d'un dilatateur mécanique ; on touche les surfaces avivées avec un caustique ou le thermo-cautère, dans le but d'empêcher leur réunion primitive et de faire l'hémostase ; puis on place un tampon intra-cervical de gaze iodoformée qu'on renouvellera jusqu'à cicatrisation.

b. Discision de l'orifice interne et du canal cervical.

1° Discision bilatérale. — C'est à cette opération que sont surtout destinés les divers métrotomes, instruments de diérèse à lame cachée, unique (Collin, Simpson, Sims) ou double (Greenhalg, Peaslee), que l'on fait saillir de la largeur voulue.

Opération de Simpson. — L'ins.trumentest introduit fermé, comme un hystéromètre, jusqu'au-dessus de l'orifice interne. On règle alors, au moyen d'une vis placée sur le manche, le degré de saillie qu'on veut donner aux lames, et l'incision se fait sur toute la hauteur du canal cervical, en même temps qu'on retire l'instrument (fig. 237, n" 2). Si le métrotome est à lame unique, on répète la même manœuvre du côté opposé.

Opér.\tion de Peaslee. — La trachélotomie de Peaslee consiste à inciser seulement l'orifice externe et l'orifice interne, de manière à leur donner respectivement 6 et 5 millimètres d'ouverture. Le métrotome de Peasle, dont les lames tranchantes, arrondies et mousses à leur extrémité, ont une largeur calculée en conséquence, coupe de bas en haut.

2" Discision antéro-postérieure (opération de Sims). — Cette opération s'adresse aux flexions de l'utérus. On incise, avec des ciseaux, la lèvre postérieure du col, en deux moitiés latérales, jusqu'à l'insertion du vagin. L'orifice utérin se trouve ainsi reporté en haut et en arrière. A travers cette ouverture, on pratique alors l'incision plus ou moins profonde des tissus de l'angle de flexion,

en avant ou en aniùrc, suivant ([ue la flexion est antérieure ou postérieure. La courbure de la cavité ccrvico-utérine se frouve ainsi redressée. Sims se sert, pour ces discisions, de sou iiiétrotonie qui n'est qu'un bistouri à long manche et à lame articulée de manière à pouvoir prendre la direction et l'inclinaison nécessaires.

On substituera avec avantage aux niéti-otomcis, dont l'action est assez aveugle, un bistouri boutonné à lame longue et étroite. Il faut seulement savoir que, dans la discision bilatérale, Ja profondeur de l'incision doit augmenter de liant en bas et de telle sorte que, limitée à 2 ou 3 millimètres au niveau de l'orifice interne, elle doit atteindre jusqu'à 1 centimètre au niveau du museau de tanche. On peut s'aider aussi de la dilatation préalable au moyen d'une tige de laminaire.

Soins consécutifs. — La discision étant pratiquée, on fait la dilatation mécanique du trajet suivi par l'instrument tranchant et l'on maintient le calibre obtenu au moyen d'un tube de verre ou de caoutchouc, de 6 à 7 centimètres de longueur et de diamètre approprié (Sims, Thomas), ou au moyen du tamponnementiodoformé. Ce dei^nier moyen est préférable en cas d'hémorrhagie de quelqu'importance. On renouvellera le pansement tous les deux jours, et la cicatrisation secondaire devra être achevée au bout de deux à quatre semaines.

Pronostic. — Sur 3 bOO discisions quelconques, Munde a trouvé 7 cas de mort et 20 p. 100 d'accidents consistant en hémorrhagiesou en inflammations du paramétrium. On a encore signalé deshémorrhagies tardives, l'ouverture du tissu cellulaire, du péritoine, d'un uretère, la paramétrite. Mais ces données n'ont plus qu'une valeur très relative. 11 en est ainsi, du reste, pour l'opération elle-même. Ses résultats éloignés, au double point de vue de la dysménorrhée et de la stérilité, sont le plus souvent incertains ou négatifs, la ténose tendant à se reproduire, et plus étroite encore, au bout de peu de temps.

G. Hysiérotomie cervicale profonde Infra-vaginale,

La section bilatérale profonde du col se pratiquera, de préférence, avec de forts ciseaux droits, ou mieux, coudés à angle obtus au niveau de l'articulalion. Lestâmes sont introduites (hins le })lan transversal et médian, Vnne dans la cavité cervicale, l'autre en dehors et pou.sséc jusqu'au niveau de l'insei-lion «lu \agin. On sectionne franciuimcnt et d'un seul couji tout le lissu interposé.- La même manœuvre sera répétée de l'autre côté (hi coL

UYSÏÉROTOMIE SOUS-PÉRITONÉALE. 6b7

Pour répou(li-e à des indications particulières (exploration de la cavité du corps, section de polypes peu accessibles, etc.), il faut pousser l'incision plus haut. On écarte alors les deux lèvres du col et l'on procède, de bas en. liant, à petits coups de ciseaux ou de bistouri portant seulement en dedans sur le tissu utérin.

On peut inciser ainsi jusqu'à l'orilice interne en évitant d'atteindre, en dehors, les limites de la paroi utérine ; on agrandira, au besoin, la voie d'exploration avec un dilatateur mécanique.

Si la section ne dépasse pas l'inseilion du vagin, elle saigne peu ; lorsqu'elle remonte plus haut, elle peut intéresser l'artère utérine ou l'une de ses branches et déterminer une hémorrhagie plus considérable.

Pour prévenir cette hémorrhagie, on pourra, à l'exemple de Martin, faire la ligature médiate provisoire des utérines, en enfonçant profondément une grande aiguille courbe, armée d'une soie forte, à travers chaque cul-de-sac latéral du vagin et au ras du col. Mais, si la section doit être réparée, l'hémostase préventive est superflue.

Deux ou trois points de suture suffisent pour réunir les surfaces cruentées. On veillera surtout,au point de vue del'hémostase définitive, à l'aflrontement exact du vagin dans les parties profondes de la plaie.

Si l'on veut empêcher la réunion spontanée des lèvres, tout en assurant l'hémostase (mode de traitement des hémorrhagies fibromateuses, de lastérilité), onaurarecours àl'un des procédés suivants :

1° Toucher les surfaces avivées par l'instrument tranchant avec le fer rouge ou un caustique (acide phénique, chlorure de zinc, acide nitrique, etc.).

2° Faire une suture continue en surjet sur chacune des quatre surfaces de section (Macan de Dublin, Doléris). Pour faciliter leur réunion indépendante, Pozzi a imaginé de les évider (1).

3» Introduire transversalement, entre les deux plaies angulaires, une sorte de mors, formé d'un petit tube à drainage ou d'une mèche de gaze iodoformée, et passer deux i)oints de suture, l'un audessous du drain, pour son maintien, l'autre au-dessus, pour l'hémostase. Ce petit appareil est retiré au bout de deux ou trois jours et l'on touche, parla suite, les surfaces avivées, tous les deux jours, avec l'acide phénique (Doléris).

4» Faire la section au thermo-cautère au lieu d'employer l'instrument trancliant.

(1) Po/.zl, Soc. de chir., S f6v. 1893. — Wm. S. Uagol, ilo Duiivor (Colorado), a i-cvcnfliqu*;, depuis, la priorité, au sujet de celle inodilîcaliou. (Noiiti. Arch. d'Obst. et de.Gym'e., 25 sept.. 1893.)

BoNHET BT I'etit. — Gynécologie.

OPÉIIATIONS SUR L'UTÉUUS.

2» llyMlérotoinic du col et du coi-pn.

L'opéralion comporte plusieurs temps :

1° Section bilatérale de Ici portion vaginale. — Comme ci-dessus.'.

2" Incision vaginale. — On (îirconscrit le col par une incision courbe intéressant toule réi)aisseur de la niuqueuse vaginale et passantà quelques millimètres au-dessus de son insertion au col (on la fera passer plus haut, silebut de l'opération comporte la résection d'une partie des parois vaginales exubéivantes). Si l'irrigation chaude ou la pression momentanée d'un tampon ne suffit pas à l'iiémo-^tase, on a recours à la forcipressure ou à la toi'sion (h^s ailériolcs qui donnent.

3° Libération du col. — Avec les doigts, une spatule, les ciseaux fermés, etc., on dilacère le tissu cellulaire en avant et en I arrière du col, de manière à le libérer jusqu'au-dessus de l'orifice in- 1 terne, en veillant à ne pas ouvrir les culs-de-sac péritonéaux et sui - 1 tout la vessie. La désinsertion du col, lorsque la muqueuse vaginale a été complètement incisée, se fait facilement et sans i)erle notable de sang.

4° Prolongement de li section 6?7a^er«/e. — Se faitpar petits coups de ciseaux ou de bistouri, et jusqu'au-dessus de l'orifice interne. La partie inférieure de l'utérus se trouve ainsi divisée en deux valves dont l'écartement permet le libre accès de sa cavité.

5° Le but de l'opération étant rempli (exploration, myomeclomie, etc.), on procède, sauf indication contraire, à la suture des plaies utérine et vaginale. Les deux lèvres du col étant saisies isolément dans des pinces à grifles, sont attirées à droite par l'aide de droite, et l'on réunit l'incision de gauche au moyen de points séparés au catgut ; on procède de même pour le côté di'oil.

On termine en rétabhssant l'insertion du vagin, tout autour du col (Péan et Secheyron).

3" Ilystérotomîe sous-pérîtouéale dans le traîteinent

des fibromes.

A. Excision des polypes.

a. Excision simple. — 1" Si la tumeur (>st moulée sur un ])é(licule très mince, il suffit de la saisir avec une |)ince à griffes e( de lui imprimer quelques mouveiuenls de torsion ])our la délaclier sans hémoi-i'hagie notable. Dans le cas où le pédicule, s'insérani

HYSTÉROTOMIE SOUS-PÉRITONEALE. 6b9

assez haut, vient à se rompre dans sa continuité, il est facile d'en extraire les débris avec la curette tranchante ou des pinces.

2° Si le pédicule est assez volumineux pour résistei- à la torsion, mais s'implante assez bas pour être accessible jusqu'à sa base, on le sectionne aux ciseaux courbes après l'avoir étreint, pour plus de sécurité, dans une ligature ou dans une pince cour])e qu'on laissera en place pendant vingt-quatre à trente-six heures. S'il s'insère au-dessus de l'orifice interne et que celui-ci ne soit pas suffisamment dilatable, on pratiquera tout d'abord une large dilatalion avec la laminaire et l'éponge, puis l'on fera l'excision comme plus haut.

L'instrumenttranchant remplace avantageusement le serre-nœud de Maisonneuve, l'écraseur de Chassaignac et l'anse galvanocaustique. Ces instruments n'avaient d'autres raisons d'être que les difficultés inhérentes au grand volume de la tumeur, difficultés dont on triomphe aujourd'hui avec beaucoup plus de sécurité, à l'aide du morcellement.

Si cependant on veut y recourir, on procédera de la façon suivante :

La tumeur, saisie avec des pinces à griffes, est fortement abaissée ; avec une sonde, ou mieux un doigt, on explore toute la surface du pédicule, on reconnaît exactement son point d'insertion et l'on s'assure, autant qu'il est possible, de l'absence d'inversion de la paroi utérine.

L'anse de l'instrument adopté est alors passée autour de la tumeur et conduite avec le doigt jusqu'à la base du pédicule. Puis l'on fait jouer progressivement le mécanisme constricteur (vis du serre-nœud, crémaillère de l'écraseur, etc.), en contrôlant avec un doigt la direction et les progrès de la section jusqu'à son achèvement. Au fur et à mesure qu'elle se resserre, l'anse tend à se redresser et à mordre sur la paroi utérine. Pour éviter le mieux possible ce danger, on fixera, au sommet de l'anse métalhque, un gros lil de soie qu'on maintiendra tendu au dehors (Guéniot).

b. Allongement opératoire et morcellement. — Si le volume du polype est tel qu'on ne puisse atteindre son pédicule ou lui faire franchir la vulve, on aura recours à Vallongeinent opératoire ou au morcellement qui rend(înt inutiles les débridements de la fourchette pratiqués par H. Smith, Barnes, etc.

Le iibrome étant solidement saisi avec une pince à mors, on pratique à sa surface une série d'incisions parallèles en escalier (Simon), ou une incision spiroïde pénétrant jusqu'au milieu de la tumeur (Hégar) {allongement opératoire), ou mieux, on en détache

un ou plusieurs morceaux, en i)lein tissu, pai- dvidemenl conoïde.

On n'emploie acLuellemenl, comme instruments actifs, que le bistouri cL les ciseaux. La pince céphalotribe de Fj'anckenhausen, Ja pince-lorceps de Martin, le lérébraleur de Segond, etc.,, sont inutiles.

La tumeur, une fois allongée ou amoindrie, laisse, entre elle et les parois vaginales, un libre accès au doigt ou aux inslrumenls jusqu'à son pédicule. Celui-ci est alors traité, comme précédemment, par torsion et section au ras d'une pince qui l'enserre à sa base.

On terminera l'opération par un coup de curette tranchante destiné à abraser la muqueuse généralement hypertrophiée et à niveler la surface d'exérèse.

B. Énucléation des fibromes sous-muqueux ou interstitiels.

Cette méthode préconisée dès 1833 par Velpeau et vulgarisée surtout par Amussat (1840-42) ne résista pas longtemps, en France, aux méfaits delà septicémie. Conservée en Allemagne et surtout en Amérique, elle nous est revenue réhabilitée par l'antisepsie, et ses résultats, entre les mains de Péan, ïerHllon, Bouilly, Lucas-Championnière. Terrier, Doléris, Segond, etc., ont fait oublier les insuccès d'autrefois.

Énucléation simple. — Uénucléatmi simple s'applique à des tumeurs d'un volume tel qu'elles puissent être accouchées dans leur intégrité.

I. Énucléation simple en une seule séance. — 1° Découverte de la tumeur. — Si le col n'est pas effacé et la tumeur facilement accessible, on a recours, préalablement, à la dilatation pi'ogressive à laquelle on ajoute, ou non, la section bilatérale du museau de tanche. Il faut que l'utérus soit assez ouvert pour livrer passage simultanément à l'index de l'opérateur et aux instruments.

2° Incision de la muqueuse et de la capsule. — L'index de la main gauche reconnaît le siège, la saillie et les limites de la lumeur.ji;. Le long de ce doigt, resté en place comme guide prolecteur, on introduit l'utérotome à lame cachée de Vulliet, ou mieux, un])islouri boutonné à long manche, et l'on incise la capsule formée de la muqueuse seule (A sous-muqueux) ou doublée de tissu utérin (f. interstitiel) sur toute la hauteur de la saillie. Si cette saillie esl très prononcée, on remplacera avec avantage l'incision longitudinale par vme incision circulaire à sa base.

3° Décorlicaiion de la tumeur. — La tumeur fail aussilùl saillie à

UYSTÉROTOMIE SOUS-PÉRITONÉALE. 661

travers la plaie. On la saisit alors avec de fortes pinces de Museux ou de Simon en faisant écarter, au besoin, les lèvres de l'incision avec d'autres pinces à grifl'es. Puis on l'abaisse autant que possible et on l'isole de la capsule, soit simplement avec le doigt, si elle est peu adhérente et facilement accessible, soit, dans le cas contraire, avec une spatule montée, une curette, l'extrémité de ciseaux mousses ou des éuucléateurs de modèles divers (Pozzi, Sims, Simpson, Emmet, G. Thomas). Les brides résistantes sont sectionnées avec de longs ciseaux courbes guidés sur le doigt.

On facihte beaucoup ces manœuvres en imprimant des mouvements de torsion à la pince fixée sur la tumeur. En même temps, l'un des aides, tenant une main appliquée sur la paroi abdominale, fixe et abaisse l'utérus et surveille le travail qui se fait, pour prévenir la perforation ou l'inversion de la paroi utérine. Mais l'opérateur doit se mettre lui-même à l'abri de ces accidents en suivant constamment ses manœuvres du doigt.

Quand l'énucléation aura atteint la base de la tumeur, un ou deux mouvements de torsion achèveront de détacher celle-ci. Il faut agir vite, en vue de l'hémorrhagie qui peut être assez abondante, et n'exercer que des tractions modérées, sous peine d'invei^ser et de blesser l'utérus. Quand l'énucléation simple est trop laborieuse, il ne faut pas hésiter à passer au morcellement ou même, suivant les cas, à l'hystérectomie totale. Cette dernière opération s'impose en cas de perforation, si la solution de continuité ne peut être facilement réunie.

4" Accouchement de la tumeur. — La tumeur, une fois détachée, est entraînée au dehors, soit en entier, soit par morceaux, suivant son volume. Il est arrivé que, faute d'exécuter un morcellement suffisant, on a rupturé l'utérus, le périnée, le cul-de-sac postérieur du vagin et môme le cul-de-sac de Douglas.

II. Énucléatiox simplu en plusieurs séances. — A. On pratique d'abord une incision profonde de la capsule et on enlève ce qu'on peut de la tumeur; au bout de quelques jours, grâce à la rétraction et à la contraction utérines, les portions restantes seront devenues plus facilement énucléables, et l'on achèvera l'ablation (M. Duncan, Sims, Martin).

P>. Ou bien, on pratique seulement (Atlee, Vulliet), tout d'abord, l'incision de la capsule, on insti tue un traitement propre à favoriser l'énucléation [électricité, ergotine (Vulliet)] et, au bout de deux jours à trois semaines, on active le travail spontané d'expulsion.

Ces deux procédés, engendrés par les difficultés de l'énucléation, sont péniblement supportés par les malades et exposent beaucoup

OPÉIIATIONS bUIl L'UTÉRUS, à riMr(H-(.i()ii. Jls ne sont même plqs disculahles devant les laeilitcactuelles du morcellement. On peut en rapprocher, en les réprouvant encore plus et pour les mêmes raisons :

C. Les scart/îcaiîons faites, plus ou moins nombreuses et profondes à lasurlace delà tumeur, dans un])uthémostatique(B.Brown, Martin);

D. La méthode de destruction partielle et de segmentation de la tumeur, de B. Brown etKœberlé : elle consiste à inciser la capsule, a isoler autant que possible la tumeur, puis à la lacérer et môme a en enlever des fragments au moyen de ciseaux tranchants sur leuiboixl externe ou d'un térébrateur. On compte sur l'élimination ultérieure par gangrène et suppuration.

Traitement co>{sÉcuTn^ a l'énucléation. — L'énucléation étant achevée, on résèque aux ciseaux courbes les lambeaux qui flottent dans la cavité cruentée, on curette la muqueuse environnante et, après avoir irrigué l'utérus avec une solution faiblement antiseptique, mais très chaude, on le bourre de gaze iodoformée,ou mieux, salolée, si la cavité du fibrome est très largo et la malade très anémi'ée ou atteinte de lésions rénales.

Si le fibrome était sphacélé, le pansement sera renouvelé tous les jours et précédé chaque fois d'une large irrigation antiseptique. Sinon, on pourra le laisser en place trois ou quatre jours et le changer ensuite tous les deux jours en prenant régulièrement la température de la malade, afin d'intervenir au premier symptôme d'infection. Lorsqu'on a laissé une partie de la tumeur, on doit multiplier les pansements et les lavages et redoubler de précautions antiseptiques jusqu'à ce que Téhinination soit achevée.

La rétraction du tissu utérin est généralement très rapide. On l'activera avec l'ergot oul'ergotine et, si la loge déshabitée est ti-ès large, il sera utile de comprimer le ventre.

Pronostic opératoire de l'énucléation. — Les statistiques de Lomer, de Gusserow, etc., accusent de 14 à 16 p. 100 de mortalité ; mais Léopold n'a eu qu'une mort sur 28 cas, et cette proportion semble beaucoup plus d'accord avec les conditions créées par l'antisepsie et les indications beaucoup plus limitées de l'opération.

G. Morcellement intra-utérin.

Instituée depuis une dizaine d'années par Péan, cette mélhode a été exposée, dans diverses publications, par l'auteur lui-même et surtout par son élève Sécheyron (1). Ici le morcellement est prali-

(1) Sûcheyron, D'i l'hystérotomie vaginale, Thèse Paris 1888, et Traité d'hystérotomie et d'hystereclotnie par la voie vaginale. Paris, 0. Doin, 1880.

IIYSTÉROTOMIE SOUS-PÉRITONÉA.LE. 663 que, syslé.natiquement et d'emblée, comme manœuvre essentielle et iiou plus comme moyen adjuvant.

L'opération comporte plusieurs temps :

10 Libéralion du col de ses insertions vaginales (voir p. 658).

Incision bilatérale du col et du segment inférieur de Vutérus

Fig. 238. — Pinces pour lo morccUoiiient des fibromes inti'a-utérins.

jusqu'aux corps fibreux (voir p. 658). — On pourrait la remplacer très avantageusement, dans certains cas, par la section médiane de Quénu-Muller (1) (voir liv. IV, chap. n).

3" Morcellement de la tumeur. — Péan a l'ait construire par Mathieu

(1) Bouilly, communie, or.

OPIÎHATIONS SUR L'UTÉRUS, loulo une sôrio do pinces, droiles et courbes, à mors dénié. cannelés, ronds, carrés, fenôLrés ou non (/i.. 2: 8) pour Ja m l., s.on de la hnneur. On peut aussi seservir a. ^^Zn^Z^ - 'o'ine de raleaux, àdeux ou j.lusieurs dénis, dont nous pi W plus exphcilementau sujet de l'J.ystéreclon.ie vaginale tota

Fig. 239. — Morcellement dos fibromes intra-utérins (Péan).

^ On place deux rétracteurs dans le vagin et deux autres, plus étroits, dans l'utérus, et l'on s'aide au besoin d'une lampe électrique (Péan) pour découvrir la tumeur.

Si on ne peut la voir, on la perçoit au moins du doi-l. On la saisit avec des pinces solides à mors dentés, on l'abai'sse avec vigueur et on l'incise profondément, au ras de la pince. On prolonge l'incigion autant que possible, suivant le grand axe de la

HYSTÉROTOMIE SOUS-PKRITONÉALE.

tumeur, et l'on place une seconde pinco sur celle de ses deux lèvres qui est libre. Le manche de cette seconde pince estdéjetéde côté, de telle façon qu'il s'elTace devant l'instrument tranchant, et on le confie, dans cette position, à la main d'un aide. On excise alors, aussi largement que possible, les tissus sous-jacents à la première pince. On incise de nouveau le tibrome au-dessus de la seconde pince, et ainsi de suite, en veillant toujours à faire de Vdvidcment central, c'est-à-dire à morceler le fibrome en son milieu et aussi loin que possible des ligaments larges. En agissant de la sorte, on opérera presque cà blanc, carie tissu même de la tumeur est à peu près exsangue. Si l'on rencontre des noyaux fibreux, on les énuclée d'une pièce pour aller plus vite. On remplace, entre temps, le bistouri par les ciseaux s'ils paraissent d'un usage plus commode. A mesure que l'on progresse, on arrive à enlever des morceaux de plus en plus volumineux et, à un moment donné, le culot de la tumeur, excédant parfois en volume toute la masse déjà enlevée, sera extirpé, souvent d'un seul morceau, grâce à une traction modérée aidée ou non de mouvements de torsion.

4° Toilette de l'utérus. Excision ou suture du col. — La toilette et l'hémostase du champ opératoire demandent beaucoup de soins. De petites éponges ou des tampons montés étanchent les parois rmentées et découvrent les points saignants qui sont saisis dans des pinces longuettes; on en place ainsi, au besoin, jusqu'à une vingtaine et on les laisse à demeure de trente-six à quarante-huit heures.

Si les manœuvres opératoires ont amené l'ouverture des culs-desac péritonéaux ou de la paroi utérine, il vaut beaucoup mieux terminer l'opération par l'hystéreclomie totale; dans le cas contraire on suture les lèvres du col ou on les excise si elles sont trop contuses, et l'on réunit les lèvres de l'incision vaginale.

Soins consécutifs (voir : Énucléation).

Pronostic opératoire. — Celte méthode, d'une application beaucoup plus restreinte que Vhyslércctomie totale par morcellement, a donné de beaux succès à Péan, Tcrrillon, Bouilly, Pozzi, etc.

D. Énucléation trans-vaginale.

C'est une opération exceptionnelle, applicable à des fibromes peu volumineux développés au-dessus de l'insertion vaginale du col et dans le tissu cellulaire péri-utérin.

On incise le vagin au niveau de la tumeur (S. Sutton, Van Derwer, Wallace, Czerny, Olshausen), quelquefois aussi le col

utérin (Bœckel); on ouvre la capsule et on énuclée la tumeur en la morcelant, au hosoiii.

L'ouverture du ])éritoiii(' est une complication fâcheuse qu'il faudra traiter plutôt par le drainage que par la suture.

Greenhalg, dans trois cas de ce géni e, a incisé le vagin et la capsule au fer rouge dans le but d'oblcvnir l'élimination de la tumeur par suppuration. (k>s tentatives ont été deux fois suivies de mort, ce qui n'est pas surprenant.