VIII. — HYSTÉRECTOMIE CERVICALE

La malade est placée dans la position de la taille. On déprime le périnée avec une valve courte de Simon et on abaisse le col avec une pince à traction. A moins d'une grande étroilesse des voies génitales, de difficultés marquées à abaisser le col, il est inutile de placer des écarteurs sur les parois latérales du vagin. Le doigt d'un aide introduit de chaque côté, un peu en arrière de la base des petites lèvres, suffit à découvrir le champ opératoire.

Nous n'avons jamais recours à l'hémostase préventive (ligature élastique, tourniquet utérin d'Emmet, ligature médiate de l'utérine, etc.). L'hémostase provisoire s'obtient très suflisamment en exagérant la tension des tissus et, au lieu de s'encombrer de pinces à forcipressure, si des artérioles viennent à donner, il faut s'efforcer d'en arriver très rapidement à la réunion, en commençant par les points les plus saignants.

L'irrigation continue est des plus utiles. On se servira, soit d'une canule ou d'une valve irrigatrice, soit, de préférence, de la pince irrigatrice (voir hv. I", chap. i"""). On en règle le fonctionnement de façon à obtenir un jet modéré, au moment des incisions, et un jet plus fort quand il s'agit de déblayer les surfaces d'avivement ou de chasser les caillots accumulés dans le fond du vagin.

On aura généralement quatre aides : un pour l'anesthésie, deux autres pour aider directement, un quatrième pour enfiler les aiguilles et passer les instruments.

1° llystérectomie cervicale infra-vagiualc A. Trachélorraphie.

La trachdorrcqjhie (de rçoiyrXo:, col , et paœvî, de paiîteiv, coudre) a pour (»l»j(ît la réparation des déchirures du col.

Elle exige des soins préparatoires d'asepsie qui visent parliculiè-

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roinenl la mt'lrile du col (dilalaliou oL pansemeiiLs, cureUage, hersage, excision de la miuiueuse).

L'opération étant peu douloureuse et assez courte, l'anesthésie locale par la cocaïne peut, à la rigueur, suffire.

Une pince à abaissement est fixée sur chacune des lèvres du col. En rapprochant ces deux pinces, on se rend compte de l'étendue à donner à l'avivement pour que le col reprenne à peu près sa forme' et pour que l'orilice néoformé, tout en étant bien central, soit un peu plus large qu'à l'état normal.

S'il existe un noyau cicatriciel au niveau de l'angle de la déchirure, on commence par l'enlever. Puis, les deux lèvres du col étant écartées au maximum avec les pinces qui les .fixent, on procède à l'avivement et à la suture.

a. Procédé d'Emmet. — Les tissus étant un peu plus difficiles à aviver au niveau de l'angle cicatriciel, on remplace celui-ci, tout d'abord, par un angle cruenté en agrandissant la déchirure d'un léger coup de ciseaux. Puis on circonscrit la bandelette cicatricielle qui borde chaque lèvre par une incision peu profonde et on la détache avec un bistouri à lame fine ou avec les ciseaux coudés d'Emmet.

Pour la suture, du côté gauche, le col est attiré a droite; l'aiguille pénètre dans la lèvre postérieure, à 2 millimètres du bord externe de l'avivement, chemine au-dessous de la surface cruentée et ressort à un millimètre en dedans ou en dehors du bord interne; efie suit un trajet semblable, niais en sens inverse, dans la lèvre antérieure. On place ainsi,: deux à quatre points de suture (fig. 240, n" 1), suivant la hauteur de la déchirure, en procédant de haut en bas; puis on .noue les fils en dehors, en les serrant modérément.

Pour la suture du côté droit, le col est attiré à gauche ; les lils suivent le même trajet, mais passent dans la lèvre antérieure, d'abord, de dehors en dedans, puis dans la lèvre postérieure, de dedans en dehors.

On s'assure de la perméabilité du canal cervical avec l'hystéromètre et, s'il semble trop étroit, on supprime le point de suture le plus inférieur.

Il est bon de maintenir dans le canal un drain de verre ou de caoutchouc ou, plus simplement, une mèche de gaze, jusqu'à la cicatrisation.

b. Trachélorraphie par dédoublement. — Siinger (1), à la suite de Eritsch (2), de Sutton (3) etc., décolle de dehors en dedans sans

(1) SUngcr, Ccntr. f. Gyn., 1888, p. 7G9.

(2) Frilacli, Ibid. p. 804.

(3) S. Sutton, Amer. J. of obst., oct. 1886.

les oxcisor, les handelcllcs cioalricielhïs qui se con-espondciil sur chaque lèvre et les afTronle en jnème temps que les lèvres ellcs- Jiièmos ({\<r. 240, n" 3).

Dùrhssen (1) l'ait une incision d'un demi-conlimèlre de j)rofondeur tout le long et au milieu de la surface cicati-icielle des

Fig. 240. — Tracliclorrapliic : i, Proct'dô trEiiimcl. — 2, Procdo ilc iJ.'.ilibscn. — 3, Proccdû de Siiiiger. — 4, Sclicma figurant l'une dos I6vi>es du col eu coupe Iransversale, avec l'excision d'Emmcl sur l'un descôlés, A, et ravivcniont par dédoublement de Diirlisscn et Sanger sur l'auti-e côtû, B.

deux lèvres. Par leur écartement spontané ou provoqué, 1rs deux lèvres de cette incision s'étalent en une surface angulaire, dont la moitié supérieure est réunie à l'inférieure par les sutures d'Emmet. Si la déchirure n'est pas trop profonde, on peut se conlenlcr d'un seul lit qui chemine au-dessous de l'angle dièdre de la plaie (fig. 240, n° 2).

(1) Diii'lissen, Vado-mec. de gyn., p. 8".

IIYSTÉRECTOMIE CERV1CA.LE. 659 • Ces procédés ne sont applicables qu'cà des déchirures non compliquées de sclérose.

B. Amputation de la portion vaginale du col.

Les procédés d'exérèse du col" par l'écrascur, le Lhermo-caulère (Kœberlé), ou l'anse galvano-causlique (Grimcwald, Spiegelberg, etc.), ne donnent que des moignons informes, exposent aux héinôrrhagies, à l'infection et à la sténose, et ne sont plus usités.

a. Procédé de Sims. — Ce procédé mérite d'être encore cité, à l'heure actuelle, en ce sens qu'il a marqué un grand progrès : la suture du moignon. Après incision bilatérale remontant plus ou moins haut, suivant la profondeur des lésions, Sims réséquait perpendiculairement chacune des lèvres, après quoi il réunissait la muqueuse vaginale de la lèvre antérieure à celle de la lèvre postérieure,

Fi". 241.— Le moignon après l'ampulation circulaire du col. Lambeaux rdunis pardes sutures

suivant le procédé de Sims.

par deux ou plusieurs points de suture latéraux, en laissant au milieu un espace libre correspondant au canal cervical (fig. 241).

b. Procédé d'Hégar. — Hégar a perfectionné le procédé de Sims en aflVontant la muqueuse vaginale à la muqueuse endocervicale tout autour de l'orilice du col.

Mais cette façon de faire est encore inférieure aux deux suivantes qui suffisent à tous les cas ;

c. Procédé de Schrôder [umpuiation cunéiformp. de chaque lèvre). — Nous croyons utile d'insister sur cetle opération, d'un usage courant en gynécologie (1).

Les instruments nécessaires pour la pratiquer sont les suivants : Une valve de Simon, deux écarteurs assez longs pour pénétrer jusqu'au fond des culs-de-sacs vaginaux, étroits, et légèrement con-

(1) Paul Petit : Noln sur l'amputation snus-vaginole du col par le. proa'dii de Sc/irôder : Nouv. Arch. d Obsl. et de Gijn., 1891.

670 OPIÏKATIONS SUR L'UTÉRUS.

caves en dedans, de laroii à mieux s'cîfi'acer dcvani le bislouri cl les pinces; noire pince iirigaU'ice ou Lel autre insliumeni pouvant servir à l'irrigation continue; deux pinces à abaissement; deux bistouris à lame courte et convexe, fraîchement aiyuisés; une

Fig. 242. — Ampulalion de la portion vaginale du col suivant le procédé do Schrôder 1" temps do l'incision de la lèvre postérieure (notre junce irrigatricc est fixée sur la lèvre supérieure du col) (Paul Petit et S. Bonnet).

paire de forts ciseaux droits; des pinces à dissection à grilles; une douzaine de petites pinces à forcipressure ; des pinces à pansement; un hystéromètre ; deux récipients à injection, dont l'un, destiné à l'irrigation continue, sera d'une contenance minima de Tj litres; un porte-aiguilles; des aiguilles spéciales, plates et courbées en forme d'hameçons. Le catgut n° 2, à l'essence de genévrier, très souple, est préférabh; au crin de Florence et à la soie don! l'ex-

IIYSTÉUECTÛMIE ClîllVlCALE. 671

traclion lu'ccssilo parfois clcîs recherches assez pénihles cL qui exposent à la clésuuion.

Le col, étant solidement abaissé par un aide qui appuie le bord cubital de la main sur le pubis, on le sectionne bilatéralement jusqu'à la hauteur voulue en entamant le tissu utéi'in plus loin que

Fig. 243. — Ampulalioii Jo la poi'Uon vaginale du col suivant lo itiocétli; de Sclirudcr : le bislouri achève le délacliemenl d'un segment cunéiforme sur la lôvre postérieure (S. Boimet et Paul Petit).

le vagin; l'aide relève alors fortement la lèvre antérieure, en même temps qu'il l'abaisse vers la vulve, de façon à bien dégager la lèvre postérieure; on saisit celle-ci assez avant, avec des pinces à disséquer tenues [)rès des nioi's, et l'on fait, à parlii' de Tini (h-s angles de la section bilatérale, une incision légèrement courbe, à convexité antérieure, qui va aboutir à l'angle opposé (lig. 242). La profondeur de cette incision varie suivant le degré des lé-

sions (profoiub^iir des kysles l'oUicuIairus, volume du col, etc.)

De r une à l'aulre de ses exLrémilés, on Iraccî uik; iricisioii doinicirculaire, prolbude de quelques luilliiuèU'es et qui suit le contour du inuseau de tanche. (Pour éviter les échappées, il est commode de l'aire passer la lame du histouri entre les mors mêmes des pinces à disséquer.)

Une pince à traction étant tixée sur la lèvre inlei'ieure de l'incision, de façon à tendre les tissus, on la confie à un aide; puis l'on saisit la lèvre opposée avec la pince à disséquer et, replaçant le histouri dans le sillon, on se porte progressivement et à petits coups

Fig. 244. — Aini)ulalion do la porUoii vaginale du col suivant le procédé de Sclin'ider : passage d'un fll à sului-e à li-avcrs l'éperon et le lambeau (Paul Petit et S. Bonnet).

à la rencontre de l'incision première, en aj^issant, de préférence, de droite à gauche et d'avant en arrière. Dès ([ue les deux incisions se sont rencontrées sur toute leui- longueur, le segment en forme de coin, qu'on se proposait de ré.sé([uer, se détache (fig. 243). De cette façon se trouve constituée une large surface d'avivement se terminant dans la profondeur par un coude à angle à peu près droit, ouvert en avant.

On fait saillir cette sorte d'éperon, d'ahord à l'aide d'une pince à griffes fixée au-dessous ou au-dessus et, ])lus tard, à Faido des ))renii(Ms fils placés. Les aiguilles, enfoncées à un (Icini-ccnliMièlre

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au moins au-dessus do lui, ('heminenl au-dessous de la surl'ace oruiMitéo, irssorteut au-dessus iVvWv, au Hors supérieur du grand lambeau, et Iraversent déliuiLivemeuL celui-ci à sou tiers inférieur, pour sortir sur sa l'ace vaginale, 9. quelques millimètres de son bord libre ((ig. 244).

Pour passer commodément les aiguilles, il faut les saisir avec le

Fig. 24a. — Amputation de la portion vaginale du col suivant le procédé de Schrôder : sutures latérales (notre tube irrigaleur en étain est fixé sur le pénil) (S. bonnet et Paul Polit).

porte-aiguille au-dessous du chas, les introduire un peu obliquement par rapport au plaii antéro-postérieur ou se placer soi-même de côté et debout, leur imprimer un mouvement qui corresponde bien à leur courbe et les faire arriver en deux temps, comme nous l'avons dit, à destination. 11 est préférable de placer d'abord le fil médian, puis les fils latéraux. En général, trois suffisent. Au moment où on les lie, on fait rabattre, au besoin, le lambeau vers

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