É1UTI0.NS SUR L'UÏÉHCH

l'éperon avec une jiiiice à disséquei-, de inaniôre à bien assuror radVonUMiionLlVlais, si les fils sorlont, à una dislancc sunisanlc du Lord lii)ro, (;cLle niaiiœuviu! csl giMiéralemcnl suixîrlliie : l'adVonli;ment se fait de lui-même.

Les lils, une fois liés, sont réunis en un faisceau et saisis dans une pince à forcipressure (|u'on abandonne à elle-même.

La lèvre antérieure est alors résé(piée suivant les mêmes ir^lcs, sauf qu'il est plus commode, pour traccu- les contours du lamix^au, de remplacer la pince à disséqu(îr par la pince à traction déjà en place. Lorsqu'il y a dégainement prononcé du col, il faut veiller de près à ne pas blesser la vessie. On foj'a bien, dans ce but, d'y

Fig. 246. — Schéma figuraiil le col en coupe verticale el antL'ro-postéi'ieure vue de côW, et l'amputation cunéiforme de Sclirodur : 1. ABC, A'B'C, surface cruenléc des lambeauv taillés sur les doux lèvres ; AF, A'F', passage des lils; UEF, D'E'F', tracé de l'incision supra-vagiuale. 2, Afl'rontement du lambeau.

maintenir une sonde d'homme tandis que le bistouri passe à son voisinage.

Les deux Lèvres étant suturées, l'un des aides attire vers lui, en les écartant l'un de l'autre, les deux faisceaux de fils supérieur et inférieur, de façon à mettre sous les yeux de l'opérateur les deux boi'ds d'une incision latérale (lig. 245). Au besoin, on use d'unécarleur pour refouler la paroi correspondante du vagin. Puis, l'avivcment étant régularisé aux ciseaux, on suture, en ayant bien soin de comprendre, dans chaque fil, les quatre épaisseurs de tissu qui se présentent : les deux ti-anclies vaginales en dehors, les deux tranches utérines en dedans (lig. 245). Il est préférable de placer tout d'abord, sans le serrer, \i\ lil commissural, c'est-à-dire le plus inférieur, puis rdii conlinue la suiure de liaul en bas en veillaiil

IIYSTÉREGTOMIE CERVICALE.

soigneusement àTalTronLenient elàI'h6mostase,parliculièremenLau niveau de l'angle delà section, surtout quand celle-ci empiète notai)lenionl sur le vagin. Le côté opposé est traité de la même manière.

Pour obtenir la réunion immédiate et pour prévenir l'atrésie : 1° il est indispensable que les deux lèvres, antérieure et postérieure , soient très exactement bordées par la rencontre des deux muqueuses, cervicale et vaginale, et qu'il n'y ait point, dans l'intervalle des points de suture, de parties cruentées faisant hernie et susceptibles de se souder, dans la suite, d'une lèvre à l'autre ; 2° il est bon de faire l'orifice externe un peu plus large que nature et d'introduire jusqu'à l'orifice interne, une fois l'opération terminée, une petite mèche de gaze iodoformée.

En prenant ces précautions, on n'aura à craindre, dans la suite, ni l'atrésie ni même la sténose; Doléris estime qu'elles sont particulièrement utiles lorsqu'il s'agit de cols envoie de sclérose active, du fait, par exemple, d'un traitement intempestif par les caustiques.

d. Procédé de Simon Markwald (1), — [AmjnUation biconique, ou mieux, à deux lambeaux égaux sur chaque lèvre). Le col étant abaissé comme Fig. 247. — Schéma ngurani le col en précédemment, on saisit la lèvre pos- T"''*' antéro-postérieur

'■ vue de coto et 1 amputation à deux

téncure près de son bord lllire et on lambeaux égaux de Simon Markwald.

l'incise obliquement de bas en haut,

de la muqueuse intra-cervicale vers la profondeur du tissu ; puis on la relève et l'on fait, en partant de la muqueuse cervico-vaginale, une incision semblable, mais en sens inverse, qui rencontre la première à angle aigu. Ainsi se trouve intercepté et excisé un fragment en forme de coin à base inférieure. Les deux lambeaux résultant de cette excision sont affrontés et suturés au catgut à l'aide de fils ([ui cheminent sous la surface cruentée (fig. 247). Les mêmes manceuvres sont prati(juées sur la lèvre antérieure, et l'on termine en let mant les sections latérales comme dans l'opé* ration de Schroder.

Pansement et soins consécutifs à l'hystérectomie infra-vaginale,

(I) Markwald, Arch. f. gyn., 187S, t. VIII, p. 48.

— S'il n'y a pas de suintement, le pansement à la gaze iodoformce ne sera renouvelé que tous les dois ou quatre jours. La malade pourra se lever du douzii-me au quinzième jour. On surveillera avec soin le retour possible du catarrhe utérin, s'il existait auparavant, et on le combattra, s'il se jiianil'este, par des pansements intra-utérins quotidiens. A la sténose, suite de fautes opératoires, on opposera la dilatation progressive ou l'électrolyse négative à la dose de 20 à 40 miiliami)ères (uiviron.

Pronostic opératoire. — L'hystérectomie infra-vaginale ne comprend que des opérations bénignes. Il est toujours facile de se rendre maître de Vhémorrhagie. Véchec de la réunion provient du placement défectueux des sutures ou de l'insuflisance des soins préalables d'antisepsie. On préviendra le sphacèle, toujours très limité d'ailleurs, en ne multipliant pas trop les sutures et en évitant de les trop serrer.

2° Hystérectomîe cervicale supra-vaginale.

A. Procédé de Huguier (Amputation conoïde). — Dans ce procédé, très en vogue autrefois, après avoir incisé le vagin en avant et en arrière du col, et détaché la vessie sur une certaine hauteur, on incise le tissu cervical obliquement, de bas en haut et de dehors

Vig. 248. — Fragmeni du col provenanl d'une ampulalion conoïde, suivanl le procédé de

Huguier .

en dedans, de façon à en détacher un fragment en forme de cône dont la base répond à l'orifice externe (fig. 248).

Procédé de Schrôder. — Ce procédé est de beaucoup préférable au précédent.

Après avoir incisé le vagin en avant et en arrière, on sépare le

RACCOURCISSEMENT DES LIGAMENTS RONDS. 677 col ^ur une étendue suffisante, de la vessie en avant et du cul-de-sac péi'itonéal enamère.On réunitrune àl'autrcdes deux côtés les deux incisions vaginales et l'on dégage le col, en ces points, en appliquant une ou doux ligatures à la base-" des ligaments larges. Puis, on divise le col à la hauteur voulue (fig. 245, n" 1 ), en deux valves, l'une antérieure et l'autre postérieure, et on les résèque. On passe alors des fils à travers le lambeau vaginal antérieur et on les fait cheminer le long de la paroi postérieure de la vessie et à travers la paroi antérieure de l'utérus pour les faire ressortir dans le canal cen ical En serrant ces fils, on s'efforce d'affronter la muqueuse va-inaleàla muqueuse endocervicale. On agit de même en arrière et "l'on termine par des sutures latérales comme dans l'amputalion in fr a- vaginale. ^

Cette opération ayant pour but principal de ménager le péritoine, on doit refermer celui-ci par des sutures s'il vient à être ouvert.

Si l'opérée a dépassé la ménopause et que l'on doute de l'asepsie du champ opératoire (cancroïde végétant), on pourra, comme nous l'avons vu faire par Terrillon, se borner, après résection du col, à pratiquer le tamponnement à la gaze iodoformée sans avoir recouvert le moignon.